心房顫動(dòng)卒中預(yù)防指南解讀課件

心房顫動(dòng)卒中預(yù)防指南解讀首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院

心房顫動(dòng)卒中預(yù)防指南解讀首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院房顫卒中預(yù)防---薈萃分析阿司匹林vs安慰劑華法林vs安慰劑100%50%0-50%6試驗(yàn)n=29008試驗(yàn)n=4876治療好治療差A(yù)nnInternMed2007;146:85764%22%房顫卒中預(yù)防---薈萃分析阿司匹林vs安慰劑華法林vs安慰劑小劑量阿司匹林預(yù)防低危房顫卒中

療效及安全性均不優(yōu)于對(duì)照組

Stroke2006;37:447治療組：426例對(duì)照組：445例由于兩組主要終點(diǎn)事件無(wú)差異，試驗(yàn)提前結(jié)束JapanAFStrokeTrial

小劑量阿司匹林預(yù)防低危房顫卒中

療效及安全性均不優(yōu)于對(duì)照組

阿司匹林預(yù)防高危房顫卒中

丹麥隊(duì)列研究(n=132,172)(1.73–1.90)(1.06–1.23)(1.78–1.95)ThrombHaemost2011;106:739阿司匹林預(yù)防高危房顫卒中

丹麥隊(duì)列研究(n=132,172)全球房顫REGISTRY研究47個(gè)國(guó)家；163個(gè)中心；15174例患者=參與的國(guó)家2011ESC全球房顫REGISTRY研究47個(gè)國(guó)家；163個(gè)中心；15ESC2011有房顫史，CHADS2≥2OAC使用率*P≤0.005vs.北美*****全球房顫REGISTRY研究ESC2011有房顫史，CHADS2≥2OAC使用率*不同地區(qū)的INR達(dá)標(biāo)情況P≤0.005vs.北美******ESC2011*全球房顫REGISTRY研究不同地區(qū)的INR達(dá)標(biāo)情況P≤0.005vs.北美***卒中合并AF入院時(shí)抗凝率（加拿大）

Stroke2009;40:235僅39%使用華法林，有卒中史者54%使用華法林，INR控制在治療范圍內(nèi)低于10%—15%卒中合并AF入院時(shí)抗凝率（加拿大）

Stroke2009IntJStroke2011;10:1747中國(guó)卒中合并AF抗栓治療現(xiàn)狀

ChinaQUEST研究

62個(gè)中心,4782例卒中,10%合并AF,平均72歲OAC服用率未卒中8%卒中住院11%出院3月13%出院12月10%IntJStroke2011;10:1747中國(guó)卒不同指南目標(biāo)INR不同指南目標(biāo)INR高危因素：

卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狹窄，人工瓣中危因素：≥75歲、高血壓、心衰、LVEF≤35%、糖尿病低危因素：女性、65~74歲、冠心病、甲亢無(wú)危險(xiǎn)因素：ASA81-325mg

1個(gè)中危因素：ASA81-325mg或華法林1個(gè)高?；?gt;1個(gè)中危因素:華法林房顫的抗栓治療2011ACC/AHA/HRS指南高危因素：無(wú)危險(xiǎn)因素：ASA81-325mg房顫卒中危險(xiǎn)分層

CHADS2積分JAMA2001;285:2864CHADS2≥2需OAC預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥?房顫卒中危險(xiǎn)分層

CHADS2積分JAMA2001;28ACCP9

CHADS2

積分和抗栓Chest2012;141;7SACCP9CHADS2積分和抗栓Chest2012;2010ESC指南OAC應(yīng)用范圍擴(kuò)大

2010ESC指南OAC應(yīng)用范圍擴(kuò)大

2010ESC指南OAC應(yīng)用范圍擴(kuò)大

CHADS2-VASc積分抗栓建議≥2OAC1OAC或者阿司匹林；首選OAC0阿司匹林或不需抗栓；首選不需抗栓2010ESC指南OAC應(yīng)用范圍擴(kuò)大

CHADS2-VACHADS2和CHA2DS2-VASc積分

SPORTIF試驗(yàn)抗凝治療的AF患者7,329例Stroke2010;41:00CHADS2和CHA2DS2-VASc積分

SPORTIF試華法林初始劑量5-10mg,隨后根據(jù)INR調(diào)整首次服用華法林后2-3天查INR不推薦藥物基因檢測(cè)指導(dǎo)華法林劑量INR值穩(wěn)定的患者，至少4周查一次

INR監(jiān)測(cè)頻率：抗血栓治療指南ACCP8th華法林初始量10mg×2dINR值穩(wěn)定的患者，建議12w查一次不推薦常規(guī)藥物基因檢測(cè)指導(dǎo)華法林劑量INR在治療范圍外0.5以內(nèi)波動(dòng)，不建議調(diào)整劑量，1-2w后復(fù)查ACCP9thChest2012;141;7S華法林初始劑量5-10mg,隨后根據(jù)INR調(diào)整

INR監(jiān)測(cè)頻華法林過量時(shí)的處理

ACCP9抗栓指南INR4.5<10，無(wú)出血，停華法林，不建議常規(guī)用VitKINR≥10，無(wú)出血，停華法林，建議應(yīng)用VitK華法林相關(guān)的大出血首選凝血酶原復(fù)合物，其次血漿輸注VitK5-10mg緩慢靜注，并補(bǔ)充凝血因子Chest2012;141;7S華法林過量時(shí)的處理

ACCP9抗栓指南INR4.5<10，抗血小板藥物＋華法林

---增加出血并發(fā)癥FFAACS(FrenchFluindione,FibrillationAuriculaire,AspirinetContrasteSpontane)有卒中史、>65歲的房顫患者157例華法林（INR2.0～2.6）＋安慰劑VS.

華法林＋阿司匹林100mg/d嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生率華法林＋阿司匹林組：13.1%華法林組：1.2%研究?jī)H進(jìn)行了0.84年提前結(jié)束Thérapie,2000,55:681抗血小板藥物＋華法林

---增加出血并發(fā)癥FFAACS(PCI合并AFPCI術(shù)后的房顫患者，短期內(nèi)華法林、阿司匹林75-100mg、氯吡格雷75mg聯(lián)合應(yīng)用金屬裸支架患者三藥聯(lián)用至少1個(gè)月植入西羅莫司支架者三藥聯(lián)用至少3個(gè)月紫杉醇支架三藥聯(lián)用至少6個(gè)月長(zhǎng)期穩(wěn)定患者僅應(yīng)用華法林應(yīng)盡量避免應(yīng)用藥物洗脫支架，除非考慮到臨床或血管病變的原因（IIa，C）EurHeartJ2010;31:2369PCI合并AFPCI術(shù)后的房顫患者，短期內(nèi)華法林、阿司匹林7Stroke1991;22:98360歲后房顫每10歲增加1倍9%0.5%年齡每增加10歲，房顫發(fā)生率增加1倍

---Framingham心臟研究Stroke1991;22:98360歲后房顫每10歲增老年房顫患者服華法林出血發(fā)生率高13.1%4.7%嚴(yán)重出血多發(fā)生于服藥的90天內(nèi)

21%因安全性停藥缺血性卒中高危的患者華法林致嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)更高

Circulation2007:2689老年房顫患者服華法林出血發(fā)生率高13.1%4.7%嚴(yán)重出血多老年房顫卒中預(yù)防：BAFTA研究華法林優(yōu)于阿司匹林Lancet；2007老年房顫卒中預(yù)防：BAFTA研究華法林優(yōu)于阿司匹林Lanc老年患者房顫抗凝強(qiáng)度（INR達(dá)標(biāo)）2006ACC/AHA/ESC指南年齡≥75歲的老年房顫患者華法林抗凝，INR達(dá)標(biāo)值為1.6~2.5（Ⅱb,C）2010ESC指南老年房顫患者華法林抗凝，使用較低的INR靶目標(biāo)值缺乏大規(guī)模臨床研究數(shù)據(jù)支持，故不建議INR<2.02011ACCF/AHA/HRS指南老年房顫抗凝強(qiáng)度（INR靶目標(biāo)）沿用2006年指南標(biāo)準(zhǔn)，未作修改老年患者房顫抗凝強(qiáng)度（INR達(dá)標(biāo)）2006ACC/AHA/房顫（>48h）復(fù)律的抗凝治療傳統(tǒng)抗凝前三后四，INR2.0-3.0電復(fù)律前后，未抗凝者栓塞率5.3％；抗凝0.8％TEE指導(dǎo)下復(fù)律無(wú)血栓：復(fù)律前普通肝素至華法林達(dá)標(biāo)(INR2.0-3.0)；復(fù)律后繼用華法林至少4周有血栓：抗凝３周后TEE血栓溶解TEEvs.前3后4抗凝：卒中率0.81%VS.0.50%NEJM2001;344:1411房顫（>48h）復(fù)律的抗凝治療傳統(tǒng)抗凝NEJM2001;3妊娠合并房顫妊娠合并房顫指南關(guān)于AF復(fù)律前的抗栓治療AF持續(xù)時(shí)間≥48h，復(fù)律前應(yīng)服華法林維持INR至少3w；復(fù)律后繼服用至少4w（IB）AF持續(xù)48h之內(nèi)，復(fù)律前抗凝與否應(yīng)基于患者卒中風(fēng)險(xiǎn)（IIa,C）復(fù)律前食道超聲檢查替代抗凝（IIa,C）,復(fù)律后抗凝至少4周（INR達(dá)標(biāo)，LWHF過度）Circulation2011.123:104

指南關(guān)于AF復(fù)律前的抗栓治療AF持續(xù)時(shí)間≥48h，復(fù)律前應(yīng)服外科圍術(shù)期AF抗栓（ACCP9）Chest2012;141;7S牙科小手術(shù)，充分口腔內(nèi)止血或停用華法林2～3d皮膚科小手術(shù)，充分止血而不用停用華法林；白內(nèi)障手術(shù)，不需停用華法林冠心病雙聯(lián)抗血小板，CABG術(shù)前不需停阿司匹林，術(shù)前5天停氯吡格雷PCI術(shù)后二聯(lián)抗血小板，外科手術(shù)最好在裸支架術(shù)后至少6周或藥物支架術(shù)后至少6月之后進(jìn)行；若必須手術(shù)者圍術(shù)期不?？寡“逋饪茋g(shù)期AF抗栓（ACCP9）Chest2012;141外科圍術(shù)期AF華法林的應(yīng)用

（ACCP9）Chest2012;141;7S外科圍術(shù)期AF華法林的應(yīng)用

（ACCP9）Chest201新型抗凝藥物XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原TTP889TFPI(tifacogin)NAPc2口服直接Xa因子抑制劑利伐沙班阿哌沙班DU-176bYM150注射間接Xa因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉Idraparinux達(dá)比加群APCsTM(ART-123)新型抗凝藥物XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVNOAC與華法林對(duì)比研究

NOAC與華法林對(duì)比研究

RELY:達(dá)比加群降低栓塞風(fēng)險(xiǎn)NEJM2010;363:1875RELY:達(dá)比加群降低栓塞風(fēng)險(xiǎn)NEJM2010;363:14.7416.56事件/數(shù)量:1754/60151993/60762166/6022達(dá)比加群

110mgBID達(dá)比加群

150mgBID華法林01025總體出血事件(%/年)2015518.37RR0.78(95%CI:0.73–0.83)P<0.001(Sup)RR0.91(95%CI:0.85–0.96)P=0.002(Sup)RRR22%RRR9%NEJM2009;363:1875RELY:達(dá)比加群降低出血事件14.7416.56事件/數(shù)量:1754/60151993/ROCKET-AF:

利伐沙班降低栓塞風(fēng)險(xiǎn)No.atrisk:利伐沙班

69586211578654684406340724721496634華法林

70046327591155424461347825391538655華法林HR(95%CI):0.79(0.66,0.96)P（非劣性）:<0.001天事件發(fā)生率(%)利伐沙班NEJM2011;365:88321%RRRROCKET-AF:利伐沙班降低栓塞風(fēng)險(xiǎn)No.atriARISTOTLE:阿派沙班降低栓塞風(fēng)險(xiǎn)

阿派沙班212pts,1.27%peryear華法林265pts,1.60%peryearHR0.79(95%CI,0.66–0.95);P(superiority)=0.011No.atRiskApixaba9120 8726 8440 6051 3464 1754Warfarin9081 8620 8301 5972 3405 1768P(非劣效)<0.00121%RRRNEJM2011;365:981ARISTOTLE:阿派沙班降低栓塞風(fēng)險(xiǎn)

阿派沙班212AmJCardiol2012EpubNOAC好華法林好NOACvs.華法林所有卒中缺血性卒中出血性卒中AmJCardiol2012EpubNOAC好華法林0369121821ASAApixabanP＜0.001月ASA27912720254121241541626329Apix28092761256721271523617353

54%AVERROES研究阿哌沙班預(yù)防栓塞優(yōu)于阿司匹林NEJM2011,364:806

0369121821ASAApixabanP＜0.001HR=1.1395%CI=0.74-1.75P=0.57 AVERROES研究

大出血NEJM2011;364:806HR=1.13 AVERROES研究

大出血NEJM201年致命出血率

華法林vs.達(dá)比加群vs.ASA1.NEJM2011;364:8062.NEJM2009;360:1;3.Circulation2011;123:2363注意：非華法林、達(dá)比加群和阿司匹林之間直接比較年致命出血率

華法林vs.達(dá)比加群vs.ASA1.NEJM不同NOAC間接比較

主要終點(diǎn)：卒中和體循環(huán)栓塞JACC2012;59:1413不同NOAC間接比較

主要終點(diǎn)：卒中和體循環(huán)栓塞JACC2不同NOAC間接比較

安全終點(diǎn)：大出血JACC2012;59:1413不同NOAC間接比較

安全終點(diǎn)：大出血JACC2012;華法林在亞洲人群中的應(yīng)用(亞洲vs全球）

ThrombHaemost2012Epub華法林在亞洲人群中的應(yīng)用ThrombHaemost201NOAC在亞洲人群中的應(yīng)用

(亞洲vs全球）

ThrombHaemost2012EpubNOAC在亞洲人群中的應(yīng)用ThrombHaemost20臨床試驗(yàn)中NOAC停藥率依然較高DatafromRELY,Rocket-AFandARISTOTLEstudy臨床試驗(yàn)中NOAC停藥率依然較高DatafromRELYNOAC還是導(dǎo)管消融？NOAC還是導(dǎo)管消融？總結(jié)卒中并發(fā)癥是房顫患者致死致殘的主要原因合理的抗凝治療降低卒中發(fā)生、改善預(yù)后國(guó)內(nèi)房顫抗凝現(xiàn)狀堪憂建立系統(tǒng)、規(guī)范的抗凝管理和隨訪系統(tǒng)新型口服抗凝藥不劣于甚至優(yōu)于華法林，對(duì)提高OAC的覆蓋率和依從性將起到推動(dòng)作用總結(jié)卒中并發(fā)癥是房顫患者致死致殘的主要原因謝謝！謝謝！心房顫動(dòng)卒中預(yù)防指南解讀首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院

心房顫動(dòng)卒中預(yù)防指南解讀首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院房顫卒中預(yù)防---薈萃分析阿司匹林vs安慰劑華法林vs安慰劑100%50%0-50%6試驗(yàn)n=29008試驗(yàn)n=4876治療好治療差A(yù)nnInternMed2007;146:85764%22%房顫卒中預(yù)防---薈萃分析阿司匹林vs安慰劑華法林vs安慰劑小劑量阿司匹林預(yù)防低危房顫卒中

療效及安全性均不優(yōu)于對(duì)照組

Stroke2006;37:447治療組：426例對(duì)照組：445例由于兩組主要終點(diǎn)事件無(wú)差異，試驗(yàn)提前結(jié)束JapanAFStrokeTrial

小劑量阿司匹林預(yù)防低危房顫卒中

療效及安全性均不優(yōu)于對(duì)照組

阿司匹林預(yù)防高危房顫卒中

丹麥隊(duì)列研究(n=132,172)(1.73–1.90)(1.06–1.23)(1.78–1.95)ThrombHaemost2011;106:739阿司匹林預(yù)防高危房顫卒中

丹麥隊(duì)列研究(n=132,172)全球房顫REGISTRY研究47個(gè)國(guó)家；163個(gè)中心；15174例患者=參與的國(guó)家2011ESC全球房顫REGISTRY研究47個(gè)國(guó)家；163個(gè)中心；15ESC2011有房顫史，CHADS2≥2OAC使用率*P≤0.005vs.北美*****全球房顫REGISTRY研究ESC2011有房顫史，CHADS2≥2OAC使用率*不同地區(qū)的INR達(dá)標(biāo)情況P≤0.005vs.北美******ESC2011*全球房顫REGISTRY研究不同地區(qū)的INR達(dá)標(biāo)情況P≤0.005vs.北美***卒中合并AF入院時(shí)抗凝率（加拿大）

Stroke2009;40:235僅39%使用華法林，有卒中史者54%使用華法林，INR控制在治療范圍內(nèi)低于10%—15%卒中合并AF入院時(shí)抗凝率（加拿大）

Stroke2009IntJStroke2011;10:1747中國(guó)卒中合并AF抗栓治療現(xiàn)狀

ChinaQUEST研究

62個(gè)中心,4782例卒中,10%合并AF,平均72歲OAC服用率未卒中8%卒中住院11%出院3月13%出院12月10%IntJStroke2011;10:1747中國(guó)卒不同指南目標(biāo)INR不同指南目標(biāo)INR高危因素：

卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狹窄，人工瓣中危因素：≥75歲、高血壓、心衰、LVEF≤35%、糖尿病低危因素：女性、65~74歲、冠心病、甲亢無(wú)危險(xiǎn)因素：ASA81-325mg

1個(gè)中危因素：ASA81-325mg或華法林1個(gè)高危或>1個(gè)中危因素:華法林房顫的抗栓治療2011ACC/AHA/HRS指南高危因素：無(wú)危險(xiǎn)因素：ASA81-325mg房顫卒中危險(xiǎn)分層

CHADS2積分JAMA2001;285:2864CHADS2≥2需OAC預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥?房顫卒中危險(xiǎn)分層

CHADS2積分JAMA2001;28ACCP9

CHADS2

積分和抗栓Chest2012;141;7SACCP9CHADS2積分和抗栓Chest2012;2010ESC指南OAC應(yīng)用范圍擴(kuò)大

2010ESC指南OAC應(yīng)用范圍擴(kuò)大

2010ESC指南OAC應(yīng)用范圍擴(kuò)大

CHADS2-VASc積分抗栓建議≥2OAC1OAC或者阿司匹林；首選OAC0阿司匹林或不需抗栓；首選不需抗栓2010ESC指南OAC應(yīng)用范圍擴(kuò)大

CHADS2-VACHADS2和CHA2DS2-VASc積分

SPORTIF試驗(yàn)抗凝治療的AF患者7,329例Stroke2010;41:00CHADS2和CHA2DS2-VASc積分

SPORTIF試華法林初始劑量5-10mg,隨后根據(jù)INR調(diào)整首次服用華法林后2-3天查INR不推薦藥物基因檢測(cè)指導(dǎo)華法林劑量INR值穩(wěn)定的患者，至少4周查一次

INR監(jiān)測(cè)頻率：抗血栓治療指南ACCP8th華法林初始量10mg×2dINR值穩(wěn)定的患者，建議12w查一次不推薦常規(guī)藥物基因檢測(cè)指導(dǎo)華法林劑量INR在治療范圍外0.5以內(nèi)波動(dòng)，不建議調(diào)整劑量，1-2w后復(fù)查ACCP9thChest2012;141;7S華法林初始劑量5-10mg,隨后根據(jù)INR調(diào)整

INR監(jiān)測(cè)頻華法林過量時(shí)的處理

ACCP9抗栓指南INR4.5<10，無(wú)出血，停華法林，不建議常規(guī)用VitKINR≥10，無(wú)出血，停華法林，建議應(yīng)用VitK華法林相關(guān)的大出血首選凝血酶原復(fù)合物，其次血漿輸注VitK5-10mg緩慢靜注，并補(bǔ)充凝血因子Chest2012;141;7S華法林過量時(shí)的處理

ACCP9抗栓指南INR4.5<10，抗血小板藥物＋華法林

---增加出血并發(fā)癥FFAACS(FrenchFluindione,FibrillationAuriculaire,AspirinetContrasteSpontane)有卒中史、>65歲的房顫患者157例華法林（INR2.0～2.6）＋安慰劑VS.

華法林＋阿司匹林100mg/d嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生率華法林＋阿司匹林組：13.1%華法林組：1.2%研究?jī)H進(jìn)行了0.84年提前結(jié)束Thérapie,2000,55:681抗血小板藥物＋華法林

---增加出血并發(fā)癥FFAACS(PCI合并AFPCI術(shù)后的房顫患者，短期內(nèi)華法林、阿司匹林75-100mg、氯吡格雷75mg聯(lián)合應(yīng)用金屬裸支架患者三藥聯(lián)用至少1個(gè)月植入西羅莫司支架者三藥聯(lián)用至少3個(gè)月紫杉醇支架三藥聯(lián)用至少6個(gè)月長(zhǎng)期穩(wěn)定患者僅應(yīng)用華法林應(yīng)盡量避免應(yīng)用藥物洗脫支架，除非考慮到臨床或血管病變的原因（IIa，C）EurHeartJ2010;31:2369PCI合并AFPCI術(shù)后的房顫患者，短期內(nèi)華法林、阿司匹林7Stroke1991;22:98360歲后房顫每10歲增加1倍9%0.5%年齡每增加10歲，房顫發(fā)生率增加1倍

---Framingham心臟研究Stroke1991;22:98360歲后房顫每10歲增老年房顫患者服華法林出血發(fā)生率高13.1%4.7%嚴(yán)重出血多發(fā)生于服藥的90天內(nèi)

21%因安全性停藥缺血性卒中高危的患者華法林致嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)更高

Circulation2007:2689老年房顫患者服華法林出血發(fā)生率高13.1%4.7%嚴(yán)重出血多老年房顫卒中預(yù)防：BAFTA研究華法林優(yōu)于阿司匹林Lancet；2007老年房顫卒中預(yù)防：BAFTA研究華法林優(yōu)于阿司匹林Lanc老年患者房顫抗凝強(qiáng)度（INR達(dá)標(biāo)）2006ACC/AHA/ESC指南年齡≥75歲的老年房顫患者華法林抗凝，INR達(dá)標(biāo)值為1.6~2.5（Ⅱb,C）2010ESC指南老年房顫患者華法林抗凝，使用較低的INR靶目標(biāo)值缺乏大規(guī)模臨床研究數(shù)據(jù)支持，故不建議INR<2.02011ACCF/AHA/HRS指南老年房顫抗凝強(qiáng)度（INR靶目標(biāo)）沿用2006年指南標(biāo)準(zhǔn)，未作修改老年患者房顫抗凝強(qiáng)度（INR達(dá)標(biāo)）2006ACC/AHA/房顫（>48h）復(fù)律的抗凝治療傳統(tǒng)抗凝前三后四，INR2.0-3.0電復(fù)律前后，未抗凝者栓塞率5.3％；抗凝0.8％TEE指導(dǎo)下復(fù)律無(wú)血栓：復(fù)律前普通肝素至華法林達(dá)標(biāo)(INR2.0-3.0)；復(fù)律后繼用華法林至少4周有血栓：抗凝３周后TEE血栓溶解TEEvs.前3后4抗凝：卒中率0.81%VS.0.50%NEJM2001;344:1411房顫（>48h）復(fù)律的抗凝治療傳統(tǒng)抗凝NEJM2001;3妊娠合并房顫妊娠合并房顫指南關(guān)于AF復(fù)律前的抗栓治療AF持續(xù)時(shí)間≥48h，復(fù)律前應(yīng)服華法林維持INR至少3w；復(fù)律后繼服用至少4w（IB）AF持續(xù)48h之內(nèi)，復(fù)律前抗凝與否應(yīng)基于患者卒中風(fēng)險(xiǎn)（IIa,C）復(fù)律前食道超聲檢查替代抗凝（IIa,C）,復(fù)律后抗凝至少4周（INR達(dá)標(biāo)，LWHF過度）Circulation2011.123:104

指南關(guān)于AF復(fù)律前的抗栓治療AF持續(xù)時(shí)間≥48h，復(fù)律前應(yīng)服外科圍術(shù)期AF抗栓（ACCP9）Chest2012;141;7S牙科小手術(shù)，充分口腔內(nèi)止血或停用華法林2～3d皮膚科小手術(shù)，充分止血而不用停用華法林；白內(nèi)障手術(shù)，不需停用華法林冠心病雙聯(lián)抗血小板，CABG術(shù)前不需停阿司匹林，術(shù)前5天停氯吡格雷PCI術(shù)后二聯(lián)抗血小板，外科手術(shù)最好在裸支架術(shù)后至少6周或藥物支架術(shù)后至少6月之后進(jìn)行；若必須手術(shù)者圍術(shù)期不?？寡“逋饪茋g(shù)期AF抗栓（ACCP9）Chest2012;141外科圍術(shù)期AF華法林的應(yīng)用

（ACCP9）Chest2012;141;7S外科圍術(shù)期AF華法林的應(yīng)用

（ACCP9）Chest201新型抗凝藥物XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原TTP889TFPI(tifacogin)NAPc2口服直接Xa因子抑制劑利伐沙班阿哌沙班DU-176bYM150注射間接Xa因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉Idraparinux達(dá)比加群APCsTM(ART-123)新型抗凝藥物XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVNOAC與華法林對(duì)比研究

NOAC與華法林對(duì)比研究

RELY:達(dá)比加群降低栓塞風(fēng)險(xiǎn)NEJM2010;363:1875RELY:達(dá)比加群降低栓塞風(fēng)險(xiǎn)NEJM2010;363:14.7416.56事件/數(shù)量:1754/60151993/60762166/6022達(dá)比加群

110mgBID達(dá)比加群

150mgBID華法林01025總體出血事件(%/年)2015518.37RR0.78(95%CI:0.73–0.83)P<0.001(Sup)RR0.91(95%CI:0.85–0.96)P=0.002(Sup)RRR22%RRR9%NEJM2009;363:1875RELY:達(dá)比加群降低出血事件14.7416.56事件/數(shù)量:1754/60151993/ROCKET-AF:

利伐沙班降低栓塞風(fēng)險(xiǎn)No.atrisk:利伐沙班

69586211578654684406340724721496634華法林

70046327591155424461347825391538655華法林HR(95%CI):0.79(0.66,0.96)P（非劣性）:<0.001天事件發(fā)生率(%)利伐沙班NEJM2011;365:88321%RRRROCKET-AF:利伐沙班降低栓塞風(fēng)險(xiǎn)No.atriARISTOTLE:阿派沙班降低栓塞風(fēng)險(xiǎn)

阿派沙班212pts,1.27%peryear華法林265pts,1.60%peryearHR0.79(95%CI,0.66–0.95);P(superiority)=0.011No.atRiskApixaba9120 8726 8440 6051 3464 1754Warfarin9081 8620 8301 5972