直腸癌（直腸癌低位前切除術(shù)）臨床路徑

直腸癌（直腸癌低位前切除術(shù)）臨床路徑（一）適用對象。第一診斷為直腸癌（ICD-10：C20），行直腸癌低位前切除術(shù)（ICD-9-CM-3：48.62或48.63）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《NCCN直腸癌臨床實踐指南》《中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）結(jié)直腸癌診療指南》等。1.癥狀：便血，膿血便，排便習(xí)慣改變，里急后重，下腹墜痛等。2.體格檢查：（1）一般情況評價：體力狀況評估、是否有貧血、全身淺表淋巴結(jié)腫大；（2）腹部檢查：是否看到腸型及腸蠕動波、觸及腫塊、叩及鼓音、聽到高調(diào)腸鳴音或金屬音；（3）直腸指檢：明確腫瘤位于直腸壁的位置，下極距肛緣的距離；占腸壁周徑的范圍。腫瘤大體類型（隆起、潰瘍、浸潤），基底部活動度及與周圍臟器的關(guān)系，了解腫瘤向腸壁外浸潤情況。觀察是否有指套血染。3.實驗室檢查：糞常規(guī)+糞潛血；血清腫瘤標(biāo)記物CEA和CA19-9，必要時可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。4.輔助檢查：術(shù)前腫瘤定性及TNM分期，指導(dǎo)選擇正確的術(shù)式。（1）結(jié)腸鏡取活檢，病理檢查明確腫瘤組織類型（腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同時性結(jié)直腸多原發(fā)癌?？墒褂靡覡罱Y(jié)腸鏡確定直腸腫瘤位置（低位、中位、高位）。（2）術(shù)前應(yīng)當(dāng)明確腫瘤分期。行盆腔MRI或CT明確腫瘤與周圍臟器和盆壁的關(guān)系，或行直腸腔內(nèi)超聲內(nèi)鏡，診斷腫瘤浸潤腸壁深度及周圍淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。5.鑒別診斷：必要時需行經(jīng)肛門直腸壁穿刺活檢病理，并請相關(guān)科室會診。（1）其他常見的結(jié)直腸疾?。何改c道間質(zhì)瘤（GIST）、炎性腸疾病、淋巴瘤、寄生蟲感染、息肉等；（2）腹腔其他臟器疾病累及直腸：婦科腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥及男性前列腺癌累及直腸等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《NCCN直腸癌臨床實踐指南》《中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）結(jié)直腸癌診療指南》等。1.直腸癌低位前切除術(shù)。2.抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。3.術(shù)前臨床分期為cT3、T4，或cN+的中下段直腸癌患者可接受術(shù)前新輔助治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日14-16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C20直腸癌疾病編碼。2.術(shù)前評估臨床分期為cT3、T4，或cN+的患者可先行術(shù)前新輔助治療后再次評估，符合手術(shù)條件者可以進(jìn)入路徑。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）3-5天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+糞潛血；（2）凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖，血清腫瘤標(biāo)志物，血型，感染性疾病篩查，心電圖檢查；（3）結(jié)腸鏡；（4）胸部X線檢查或胸部平掃CT，必要時強(qiáng)化；（5）腹部B超2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查：（1）腹部CT。（2）盆腔MRI或直腸腔內(nèi)超聲。（3）疑似膀胱或尿道受累者酌情行膀胱鏡檢查；疑似陰道受累者酌情行陰道鏡檢查，必要時取組織活檢。疑似骨轉(zhuǎn)移酌情行全身ECT骨掃描檢查。（4）高齡、危重患者酌情行血氣分析、肺功能及超聲心動圖檢查。（5）合并其他疾病酌情行相關(guān)檢查，如心肌酶、血糖等。（6）考慮遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移酌情行PET-CT。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院≤第7天。1.麻醉方式：全身麻醉或靜脈復(fù)合連續(xù)硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式：直腸癌低位前切除術(shù)。3.術(shù)中腹腔或胃腸道內(nèi)置物：胃管、腸內(nèi)營養(yǎng)管和腹腔引流管等。4.手術(shù)耗材：術(shù)中使用超聲刀、電刀、吻合器、閉合器、荷包縫合器、血管夾、切口皮膚組織牽開擴(kuò)張器，根據(jù)術(shù)中具體情況酌情使用防粘連材料、止血材料、可吸收縫線、切口皮膚粘合劑等耗材。5.術(shù)中用藥：抗菌藥物、麻醉常規(guī)用藥及視情況使用局部用藥等。抗菌藥物：酌情選用廣譜抗生素（一、二代頭孢菌素類），手術(shù)時間超過3小時使用第二劑抗生素。麻醉用藥：必需使用（1）吸入麻醉藥；（2）靜脈麻醉藥；（3）局麻藥；（4）肌松藥；酌情使用（1）心血管活性藥；（2）激素類藥；（3）其他搶救藥品。術(shù)中根據(jù)病情酌情使用：腹腔內(nèi)化療藥物等。6.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。7.病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查（建議各組淋巴結(jié)分別取檢），必要時行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤10天。1.術(shù)后病理：病理學(xué)檢查與診斷包括（1）切片診斷（分類分型、分期、切緣、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)數(shù)目）；（2）免疫組化；（3）必要時分子生物學(xué)指標(biāo)；（4）可選擇的項目：分子靶向檢測：KRAS、NRAS、BRAF、MSI等。2.選擇復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、消化道腫瘤標(biāo)志物、B超、胸片、CT等。3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。4.根據(jù)病情，按照《國家基本藥物》目錄要求選擇：制酸劑、止吐藥、止痛藥、止血藥、化痰藥、營養(yǎng)藥物、促胃腸動力藥、免疫藥物等。5.根據(jù)患者病情，盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。6.監(jiān)測胃腸道功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。7.觀察傷口情況，定期換藥，愈合不良者可酌情應(yīng)用外用藥促切口愈合。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.引流管拔除、手術(shù)切口愈合良好（或者門診可以處理的情況可酌情出院）。2.可進(jìn)食半流食，肛門排氣排便，無需依賴靜脈營養(yǎng)支持。3.不需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前存在對手術(shù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響的疾病，如嚴(yán)重的心腦血管及肺部疾病、腸梗阻、腹腔感染等，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.圍手術(shù)期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時間XX、費用增加。?二、直腸癌（直腸癌低位前切除術(shù)）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為直腸癌（）行直腸癌低位前切除手術(shù)（ICD-9-CM-3：48.62或48.63）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日

標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-16

天時間入組第1天入組第2-3天入組4天（手術(shù)準(zhǔn)備日）主要診療工作□詢問病史與體格檢查□上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估□完成上級醫(yī)師查房記錄□確定診斷和手術(shù)日期

□上級醫(yī)師查房□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估□根據(jù)體檢、檢查等結(jié)果，進(jìn)行術(shù)前分期，制訂手術(shù)方案

□簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書□麻醉科醫(yī)師看患者并完成“麻醉前評估”□向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項重

點

醫(yī)

囑長期醫(yī)囑：□外科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□飲食臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查□胸片、心電圖、腹盆腔CT□病理檢查□肺功能、超聲心動圖、PET-CT（必要時）長期醫(yī)囑：□外科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□飲食□患者既往疾病基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□結(jié)腸鏡和/或鋇劑灌腸造影□術(shù)前營養(yǎng)支持（營養(yǎng)不良或消化道梗阻患者）□明晨禁食水□當(dāng)晚次日晨腸道準(zhǔn)備各一次

長期醫(yī)囑：□外科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理臨時醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑：□常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下行◎直腸癌根治術(shù)◎腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)◎造口手術(shù)□明晨禁食水□明晨留置胃管、尿管□常規(guī)皮膚準(zhǔn)備□當(dāng)晚次日晨腸道準(zhǔn)備各一次□抗菌藥物□補(bǔ)液主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境及相關(guān)制度□入院護(hù)理評估□指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查□告知特殊檢查（如結(jié)腸鏡、下消化道造影等）注意事項□入院第二日晨空腹留取化驗□實施相應(yīng)級別護(hù)理□飲食指導(dǎo)□相關(guān)治療配合及用藥指導(dǎo)□腸道準(zhǔn)備□告知患者檢查日晨禁食水□手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、配血、抗菌藥物皮試□手術(shù)前腸道準(zhǔn)備及物品準(zhǔn)備□手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)相關(guān)知識的指導(dǎo)□告知患者術(shù)日晨禁食水病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名

醫(yī)師簽名

時間

入組第5天（手術(shù)日）入組第6天（術(shù)后第1天）入組第7天（術(shù)后第2天）主要診療工作□術(shù)中分期，根據(jù)分期決定手術(shù)范圍□確定有無麻醉并發(fā)癥□上級醫(yī)師查房□確定有無手術(shù)并發(fā)癥□向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項□上級醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染□完成術(shù)后病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄

□上級醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染□完成術(shù)后病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄□根據(jù)引流情況決定拔除引流管

重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□禁食水□胃腸減壓接負(fù)壓吸引□記出入量□腹腔/骶前置引流管接無菌袋□留置尿管接無菌袋臨時醫(yī)囑：□測BP、P□吸氧□手術(shù)中標(biāo)本送病理檢查□抗菌藥物□補(bǔ)液長期醫(yī)囑：□同前臨時醫(yī)囑：□測BP、P□補(bǔ)液□抗菌藥物□根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等□止痛（必要時）長期醫(yī)囑：□同前臨時醫(yī)囑：□測BP、P□補(bǔ)液□根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、CT檢查并行引流等相應(yīng)處理□抗菌藥物：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整□根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等主要護(hù)理工作□術(shù)日晨完成術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備□置胃管、尿管，術(shù)前半小時靜脈輸注抗菌藥物□全麻復(fù)蘇物品準(zhǔn)備□執(zhí)行一級護(hù)理□觀察患者情況□書寫重癥護(hù)理記錄□準(zhǔn)確記錄出入量□各種引流管的觀察與護(hù)理□腹壁造口患者執(zhí)行造口護(hù)理常規(guī)□評估患者疼痛等級，實施疼痛護(hù)理□執(zhí)行一級護(hù)理□禁食水□半臥位□觀察患者病情變化□書寫重癥護(hù)理記錄□準(zhǔn)確記錄出入量□各種引流管的觀察與護(hù)理□協(xié)助患者床上活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生□用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)

□執(zhí)行級別護(hù)理□禁食水□觀察患者病情變化□書寫重癥護(hù)理記錄□準(zhǔn)確記錄出入量□各種引流管的觀察與護(hù)理□協(xié)助患者床上活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生□用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)□心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理

病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名

醫(yī)師簽名

時間入組第8-10天（術(shù)后第3-5天）入組第11-12天（術(shù)后第6-7天）主要診療工作□上級醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染□根據(jù)引流情況決定拔除胃、尿管□根據(jù)引流情況決定拔除引流管□上級醫(yī)師查房，手術(shù)效果評估□根據(jù)引流情況決定拔除引流管重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□外科二級護(hù)理常規(guī)□飲食（酌情）臨時醫(yī)囑：□測BP、P□拔胃管□拔尿管□補(bǔ)液（逐步增加經(jīng)口進(jìn)食量，減少腸外營養(yǎng)，直至完全停止）□根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、CT檢查并行引流等相應(yīng)處理□抗菌藥物治療（酌情）□根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等長期醫(yī)囑：□外科三級護(hù)理常規(guī)□飲食（逐步恢復(fù)）臨時醫(yī)囑：□測BP、P□拔除引流管□拆線

主要護(hù)理工作□執(zhí)行級別護(hù)理□飲食指導(dǎo)□觀察患者病情變化□準(zhǔn)確記錄出入量□協(xié)助患者床上活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生□觀察患者排便情況□用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)□心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理□執(zhí)行級別護(hù)理□飲食指導(dǎo)□觀察患者病情變化□協(xié)助患者活動，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生□觀察患者排便情況□用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)□心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名