早產(chǎn)兒出院后管理講義課件

早產(chǎn)兒出院后管理

早產(chǎn)兒出院后管理主要內(nèi)容

?早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的必要性

?早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的方式

?早產(chǎn)兒管理中需注意的問題

?早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)

主要內(nèi)容?早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的必要性?早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的方式?圍產(chǎn)期諸多因素、新生兒嚴重疾病和早產(chǎn)是造成腦癱、智力落后等殘疾的重要原因。

?高危兒的系統(tǒng)管理和早期干預是NICU工作的延續(xù)

?搶救存活只是成功的第一步，全面改善預后才是最高境界

早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的必要性

?圍產(chǎn)期諸多因素、新生兒嚴重疾病和早產(chǎn)是造成腦癱、智力落后等早期干預降低腦癱發(fā)生率的臨床研究

?2001-2004年：全國29家醫(yī)院，2684例早產(chǎn)兒

?1歲時腦癱發(fā)生率：

n腦癱數(shù)（‰）

輕

中

重

干預組139013(9.4)562常規(guī)組129446(34.0)

41923早期干預降低腦癱發(fā)生率的臨床研究?2001-2004年：早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的目的

?盡早識別及處理高危因素，避免不良結(jié)局

?及早發(fā)現(xiàn)體格、運動和智力的發(fā)育異常，及早糾正

?及時發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥

?對家長進行咨詢、指導和健康教育

?反饋有關(guān)信息給產(chǎn)兒科大夫

早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的目的?盡早識別及處理高危因素，避免不良結(jié)局早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的方式

?圍產(chǎn)討論：遇高危分娩由產(chǎn)兒科共同討論母嬰的風險和處理方式；高危分娩必須到場參與復蘇和轉(zhuǎn)運；每月一次例會反饋住院高危兒的結(jié)局。

?出院前家長會：有病房主管、經(jīng)治醫(yī)生和負責隨診的三線醫(yī)生共同參加。使家長了解孩子目前的狀況和出院后可能出現(xiàn)的問題，進行喂養(yǎng)和護理相關(guān)知識及早期干預重要性的指導，增加隨診的依從性。

早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的方式?圍產(chǎn)討論：遇高危分娩由產(chǎn)兒科共同討論早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的方式

?定期隨診：由專人（三線醫(yī)生）負責定期的隨診。半年內(nèi)每月一次，半年后根據(jù)情況1-2個月一次，一年后3-4個月一次不等。

?協(xié)和貝貝俱樂部：會員制形式，提供更細化和優(yōu)質(zhì)的服務。內(nèi)容包括生長發(fā)育監(jiān)測、喂養(yǎng)及早期教育指導、心理行為發(fā)育測評、

就診優(yōu)先、熱線咨詢、家長課堂和活動等。

早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的方式?定期隨診：由專人（三線醫(yī)生）負責定期重點管理對象

?低體重早產(chǎn)兒，尤其VLBW、ELBW，但晚期早產(chǎn)兒也不容忽視

?有圍產(chǎn)期缺氧、宮內(nèi)感染史

?嚴重并發(fā)癥，如IVH、敗血癥、BPD等

?呼吸機、吸氧時間較長

?腸外營養(yǎng)時間較長

?宮內(nèi)外生長遲緩

重點管理對象?低體重早產(chǎn)兒，尤其VLBW、ELBW，但晚期隨診內(nèi)容

?體格發(fā)育和營養(yǎng)狀況評價：根據(jù)校正月齡

?并發(fā)癥的治療恢復情況，如貧血、膽汁淤積

?NBNA、神經(jīng)運動檢查、CDCC?特殊檢查，如眼底檢查、聽力評估、頭顱超聲、心臟超聲等

?咨詢和早期干預指導

隨診內(nèi)容?體格發(fā)育和營養(yǎng)狀況評價：根據(jù)校正月齡?并發(fā)癥早期干預的方法

?營養(yǎng)指導：指導正確的喂養(yǎng)方法，適時添加輔食，培養(yǎng)良好的飲食習慣，適時進行發(fā)育及營養(yǎng)狀況評價

?視聽訓練：注視及追蹤紅球、黑白圖片，與嬰兒說話，聽音樂等

早期干預的方法?營養(yǎng)指導：指導正確的喂養(yǎng)方法，適時添加輔食早期干預的方法

?運動訓練：被動運動—撫觸、按摩、嬰兒操

主動運動—俯臥抬頭、翻身、抓握

坐、爬、站立和走等

?強化和康復訓練:對出現(xiàn)姿勢異常和運動發(fā)育落后者進行相應的強化和康復訓練

早期干預的方法?運動訓練：被動運動—撫觸、按摩、嬰兒操早期干預的方法

?生活能力的訓練

?社會適應性的鍛煉

?品質(zhì)和人格的培養(yǎng)

?家長的教育

早期干預的方法?生活能力的訓練?社會適應性的鍛煉?品質(zhì)協(xié)和貝貝俱樂部

?服務對象：0～3歲嬰幼兒及其家長

?服務內(nèi)容：生長發(fā)育監(jiān)測

喂養(yǎng)及早期教育指導

心理行為發(fā)育測評

就診優(yōu)先

熱線咨詢

家長課堂

協(xié)和貝貝俱樂部?服務對象：0～3歲嬰幼兒及其家長?隨訪頻率：出院后

?6個月：每月一次

6個月

?12個月：每兩個月一次

1～2歲：每三個月一次

?評估標準：2歲以內(nèi)按照校正年齡進行評估

早產(chǎn)兒出院后如何定期隨訪？

?隨訪頻率：出院后?6個月：每月一次早產(chǎn)兒隨診中需注意的問題

?程序：驗收→咨詢和指導→提出要求

?內(nèi)容：全方位的檢查和指導

?注重對家庭成員的教育：強調(diào)“父母是第一責任人”

?建立互動和信任的關(guān)系

早產(chǎn)兒隨診中需注意的問題?程序：驗收→咨詢和指導→提出要求?早產(chǎn)兒未成熟腦的可塑性是進行早期干預的物質(zhì)基礎(chǔ)

?“永不放棄”是我們兒科醫(yī)生的座右銘

?以家庭為中心的全面早期干預是提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量、改善其預后的有效方法

?早產(chǎn)兒未成熟腦的可塑性是進行早期干預的物質(zhì)基礎(chǔ)?“永不放如何指導

出院后早產(chǎn)兒的科學喂養(yǎng)？

如何指導出院后早產(chǎn)兒的科學喂養(yǎng)？出院后繼續(xù)營養(yǎng)支持的重要性

?早產(chǎn)兒的出院標準是體重達2000g左右并持續(xù)增長，完全經(jīng)口喂養(yǎng)，在室溫下體溫和各項生命體征維持穩(wěn)定。

?此時大多數(shù)胎齡小的早產(chǎn)兒還未到預產(chǎn)期（胎齡40周），有些并發(fā)癥多的早產(chǎn)兒由出生時的適于胎齡兒成為小于胎齡兒，即發(fā)生EUGR。

?這種不理想的生長狀態(tài)將影響遠期健康和增加成人期慢性疾病發(fā)生的風險。

出院后繼續(xù)營養(yǎng)支持的重要性?早產(chǎn)兒的出院標準是體重達200宮外生長遲緩（EUGR）

Clark和Thomas等提出，它是相對于IUGR而言的，其定義是出生后的體重、身高或頭圍低于相應胎齡的第10百分位。

宮外生長遲緩（EUGR）Clark和Thom美國：1600例出生體重500～1500克的早產(chǎn)兒

美國：1600例出生體重500～1500克的早產(chǎn)兒國內(nèi)外早產(chǎn)兒

宮外生長遲緩發(fā)生率比較

ClarkRH,etal.Pediatrics.2003;111(5):986-990.單紅梅,蔡威,孫建華等.中華兒科雜志.2007;45(3):183-188.早產(chǎn)兒營養(yǎng)調(diào)查協(xié)作組.中華兒科雜志.2009;47(1):12-17.研究發(fā)現(xiàn)：中國早產(chǎn)兒宮外生長遲緩發(fā)生率較高

國內(nèi)外早產(chǎn)兒宮外生長遲緩發(fā)生率比較ClarkRH,e

生長發(fā)育遲緩

早期營養(yǎng)不良

神經(jīng)預后不良

成年慢性疾病

營養(yǎng)債難以償還！

早期營養(yǎng)決定生命質(zhì)量

生長發(fā)育遲緩早產(chǎn)兒出院時存在的問題

?大多數(shù)小早產(chǎn)兒尚未成熟

?營養(yǎng)物質(zhì)的累積欠缺

?對蛋白質(zhì)和能量關(guān)注較多，對礦物質(zhì)、鐵、

LCPUFA和維生素D關(guān)注較少

早產(chǎn)兒出院時存在的問題?大多數(shù)小早產(chǎn)兒尚未成熟?營養(yǎng)物質(zhì)?生長發(fā)育低于正常水平

?生長障礙

?神經(jīng)精神發(fā)育受限

?骨礦物質(zhì)含量低

早產(chǎn)兒出院后問題

?生長發(fā)育低于正常水平?生長障礙?神經(jīng)精神發(fā)育受限?骨體重

Caseyetal.,1990早產(chǎn)兒出院后問題-生長障礙

體重Caseyetal.,1990早產(chǎn)兒出院后問題-身長

Caseyetal.,1990早產(chǎn)兒出院后問題-生長障礙

身長Caseyetal.,1990早產(chǎn)兒出院后問題-頭圍

早產(chǎn)兒出院后問題-生長障礙

Caseyetal.,1990頭圍早產(chǎn)兒出院后問題-生長障礙Caseyetal.,早產(chǎn)兒出院后問題

——神經(jīng)精神發(fā)育受限

Brandt,JPediatr2003;142:463-468早產(chǎn)AGA、SGA有頭圍加速生長

與SGA無頭圍加速生長的DQ/IQ比較

CU=CatchUp早產(chǎn)兒出院后問題——神經(jīng)精神發(fā)育受限Br101.795.194.981.9020406080100120MDIPDIMaintain%ileLost%ileLatal-Hajnaletal.,2003p<0.05VLBW2歲時根據(jù)體重的發(fā)育商結(jié)果

94.981.9Maintain%ile:≥10th%ileatbirthand>10th%ileatage2Lost%ile:≥10th%ileatbirthand<10th%ileatage2p<0.001早產(chǎn)兒出院后問題

——神經(jīng)精神發(fā)育受限

101.795.194.981.90204060801001?

早產(chǎn)兒出院時骨礦物含量較低，可持續(xù)至學齡期，發(fā)生骨礦化不良風險高

?

早產(chǎn)兒機體總骨礦物含量至校正年齡1歲提高3倍,但仍落后于足月兒

BW=1154±239gGA=30W±3Wn=24BW=1029±371gGA=29W±3Wn=22BW=866±169gGA=26W±1.5Wn=18正常足月兒

ReginaldC.Tsangastheauthor.NutritionofthePretermInfant:ScientificBasisandPracticalGuidelines.SecondEdition.早產(chǎn)兒出院后問題

——骨礦物質(zhì)含量不足

?早產(chǎn)兒出院時骨礦物含量較低，可持續(xù)至學齡期，發(fā)生骨礦化不

科學的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)體系

生長不足的早產(chǎn)兒出院后需要繼續(xù)強化營養(yǎng)支持

喂養(yǎng)策略

院內(nèi)強化

出院后過渡

常規(guī)營養(yǎng)

喂養(yǎng)方案

母乳+母乳強化劑或院內(nèi)專用配方

母乳+母乳強化劑或

出院后專用配方

母乳或

足月兒配方

喂養(yǎng)目的

達到宮內(nèi)生長速率

幫助實現(xiàn)追趕性生長

支持正常生長發(fā)育

科學的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)體系生長不足的早產(chǎn)兒出院后需要繼續(xù)強?早產(chǎn)兒出院后繼續(xù)強化營養(yǎng)的目的是幫助早產(chǎn)兒達到理想的營養(yǎng)狀態(tài)，滿足其正常生長和追趕性生長兩方面的需求。

?早產(chǎn)兒出院后繼續(xù)強化營養(yǎng)的目的是幫助早產(chǎn)兒達到理想的營養(yǎng)狀早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)

?母乳：對于出生體重>2000克、無營養(yǎng)不良高危因素的早產(chǎn)兒，母乳仍是出院后首先的選擇。要注意母親的飲食和營養(yǎng)均衡。

?母乳+母乳強化劑：極（超）低出生體重兒和出院前評價營養(yǎng)狀況不滿意者需要繼續(xù)強化母乳喂養(yǎng)至胎齡40周。此后母乳強化的熱卡密度應較住院期間略低，如半量強化，根據(jù)生長情況而定。

早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)?母乳：對于出生體重>2000克、無營養(yǎng)不早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)

?早產(chǎn)配方奶：人工喂養(yǎng)的極（超）低出生體重兒需要喂至胎齡40周；如母乳喂養(yǎng)體重增長不滿意或母乳不足可混合喂養(yǎng)，早產(chǎn)配方奶不超過每日總量的1/2，作為母乳的補充。

早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)?早產(chǎn)配方奶：人工喂養(yǎng)的極（超）低出生體重早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)

?早產(chǎn)兒出院后配方奶（PDF）：適用于人工喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒或母乳不足時混合喂養(yǎng)，作為母乳的補充。

早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)?早產(chǎn)兒出院后配方奶（PDF）：適用于人工早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)

?嬰兒配方奶：適用于出生體重>2000克、無營養(yǎng)不良高危因素、出院后體重增長滿意、人工喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒或作為母乳不足時的補充。

早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)?嬰兒配方奶：適用于出生體重>2000克、

不同配方奶的主要成分（每100ml）

營養(yǎng)成分

嬰兒配方奶

早產(chǎn)兒配方奶

早產(chǎn)兒出院后配方奶

能量（kcal）

67.2～68.080.0～81.072.0～74.0蛋白質(zhì)（g）

1.45～1.692.20～2.401.85～1.90蛋白/能量（g/100kcal）

2.22.52.8脂肪（g）

3.5～3.64.1～4.33.4～4.1碳水化合物（g）

7.3～7.68.6～9.07.7～8.0鈣（mg）

51～53134～14677～90磷（mg）

28～3667～7346～49鐵（mg）

1.0～1.21.2～1.41.3～1.4鈉（mmol）

0.71～1.171.3～1.51.0～1.1鉀（mmol）

1.74～1.892.1～2.71.9～2.2氯（mmol）

1.13～1.441.9～2.01.5～1.7VitA（IU）

200～204250～1000330～340VitD（IU）

40.5～41.070.0～192.052.0～59.0VitE（IU）

1.35～1.363.2～5.02.6～3.0VitK（μg）

5.4～5.56.5～9.75.9～8.0不同配方奶的主要成分（每100ml）營養(yǎng)成分

出院后強化營養(yǎng)的對象

?極（超）低出生體重兒

?有宮內(nèi)外生長遲緩表現(xiàn)

?出生后病情危重、并發(fā)癥多

?出生體重<2000g而住院期間純母乳喂養(yǎng)者

?完全腸外營養(yǎng)>4周

?出院前體重增長不滿意[<15g/（kg·d）]《中華兒科雜志》編輯委員會

中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組

中華醫(yī)學會兒科學分會

兒童保健學組.早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議,《中華兒科雜志》2009;47:508-510出院后強化營養(yǎng)的對象?極（超）低出生體重兒?有6項RCT研究薈萃分析

?出院后給予強化營養(yǎng)>6個月的早產(chǎn)兒有較好的體重增長和線性生長，至糾正月齡18個月時身高顯示出明顯優(yōu)勢。

?在強化營養(yǎng)9個月的隊列，研究中止時兩組的體重分別位于第25和第10百分位，身高分別位于第50和第25百分位。

?在神經(jīng)運動發(fā)育方面兩組無明顯統(tǒng)計學差別，對骨代謝的影響似乎對男嬰更有利。

HendersonG.CochraneDatabaseSystRev.2005Apr18;(2):CD004696.6項RCT研究薈萃分析?出院后給予強化營養(yǎng)>6個月的早產(chǎn)兒個體化的出院后營養(yǎng)管理策略

?嬰兒的正常生長軌跡受遺傳學和性別的影響，而追趕性生長則取決于胎齡、出生體重、疾病程度、住院期間的營養(yǎng)和出院前的生長狀況等多種因素，個體之間的差異很大，因此出院后的營養(yǎng)管理策略是個體化的。

個體化的出院后營養(yǎng)管理策略?嬰兒的正常生長軌跡受遺傳學和性個體化的出院后營養(yǎng)管理策略

?出院后強化營養(yǎng)能保證早產(chǎn)兒良好的生長和神經(jīng)系統(tǒng)預后，但過度喂養(yǎng)反而會引起將來的肥胖以及成年慢性疾病，如何在兩者之間掌握平衡是目前仍有爭議、尚未解決的問題。

個體化的出院后營養(yǎng)管理策略?出院后強化營養(yǎng)能保證早產(chǎn)兒良好如何運用生長曲線進行評估？

?WHO兒童生長曲線

?2006年頒布

?人群樣本：美國、巴西、挪威、加納、阿曼和印度7個國家

?中國兒童生長曲線（2005）

?9城市：北京、哈爾濱、西安、上海、南京、武漢、廣州、福州、昆明

?樣本人群符合實際需求

如何運用生長曲線進行評估？?WHO兒童生長曲線?2002030405060708090100Postconceptionnalage(weeks)02000400060008000100001200014000Body

weight

in

boys

(g)Fenton+CDCWHO20062030405060708090100Postconcep?出院后早產(chǎn)/低出生體重兒的追趕性生長常表現(xiàn)在1歲以內(nèi)，尤其前半年

?校正6個月以內(nèi)理想的體重增長水平應在同月齡標準的第25百分位

?也有認為生長曲線的百分位達到出生時的百分位為宜（IUGR除外）

?頭圍的增長對神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育評估尤為重要，頭圍的追趕最早出現(xiàn)，其次是體重，身長最后

如何運用生長曲線進行評估？

?出院后早產(chǎn)/低出生體重兒的追趕性生長常表現(xiàn)在1歲以內(nèi)，尤其如何運用生長曲線進行評估？

?早產(chǎn)兒本身的生長曲線至少應該維持和標準生長曲線呈平行趨勢，否則要考慮是否有攝入奶量不足或營養(yǎng)以外的其他原因存在

?注意身高別體重的指標，反映生長的勻稱程度

如何運用生長曲線進行評估？?早產(chǎn)兒本身的生長曲線至少應該維1214例26-29周早產(chǎn)兒出院時的評估

1214例26-29周早產(chǎn)兒出院時的評估早產(chǎn)兒出院后應達到以下要求

?體重增長

校正月齡<3個月20～30克/日

3～6個月15克/日

6～9個月10克/日

?身高增長>0.8cm/周

或

≥25百分位

?頭圍增長

校正月齡<3個月>0.5cm/周

3～6個月>0.25cm/周

早產(chǎn)兒出院后應達到以下要求?體重增長校正月齡<3個月出院后強化營養(yǎng)的時間

?根據(jù)目前循證醫(yī)學的原則，大多數(shù)專家推薦應用至校正月齡3個月到6個月。理想的目標是所有生長參數(shù)（包括體重、身長和頭圍）均達到校正月齡的第25百分位，即可轉(zhuǎn)換為純母乳或嬰兒配方奶喂養(yǎng)。

出院后強化營養(yǎng)的時間?根據(jù)目前循證醫(yī)學的原則，大多數(shù)專家推出院后強化營養(yǎng)的時間

?要考慮到每個早產(chǎn)兒出生時的胎齡和體重、有無宮內(nèi)外生長受限和慢性疾病等多種因素。

?要在醫(yī)生指導下，根據(jù)早產(chǎn)兒出院后定期隨訪中營養(yǎng)狀況及其體格發(fā)育監(jiān)測指標包括體重、身長、頭圍的生長曲線和營養(yǎng)生化指標是否正常等進行判斷，充分考慮個體差異。

出院后強化營養(yǎng)的時間?要考慮到每個早產(chǎn)兒出生時的胎齡和體重關(guān)于PDF使用時間的建議

?胎齡<34周的嬰兒:出院后使用PDF喂養(yǎng)，并持續(xù)至3-6個月

?胎齡34-36周的嬰兒

出院后使用PDF喂養(yǎng)直至胎齡40-50周

關(guān)于PDF使用時間的建議?胎齡<34周的嬰兒:出院后使用如何轉(zhuǎn)奶——PDF轉(zhuǎn)為足月兒配方

?建議用替換頓數(shù)的方法

?每增加一頓新配方（減少一頓老配方）觀察1-2天，了解有無不良反應如嘔吐、腹瀉、便秘

?如反應良好，則按此步驟繼續(xù)增加

如何轉(zhuǎn)奶——PDF轉(zhuǎn)為足月兒配方?建議用替換頓數(shù)的方法?小于胎齡兒的喂養(yǎng)

?出生時的小于胎齡兒（出生體重低于同胎齡的第十百分位）而出生后生長迅速者更容易發(fā)生成年慢性疾病，因此足月小樣兒、早產(chǎn)小于胎齡兒與早產(chǎn)適于胎齡兒不同，在幫助他們實現(xiàn)追趕生長時不能操之過急。

小于胎齡兒的喂養(yǎng)?出生時的小于胎齡兒（出生體重低于同胎齡的小于胎齡兒的喂養(yǎng)

?小于胎齡兒常有喂養(yǎng)方面的問題，早期喂養(yǎng)不耐受，出院后也會出現(xiàn)喂奶困難、易嘔吐、消化功能紊亂等情況，從而影響其生長速度。

?目前不建議對足月小樣兒使用強化營養(yǎng)的配方，如早產(chǎn)兒出院后配方奶或強化母乳喂養(yǎng)，避免過度追趕生長的弊端。

小于胎齡兒的喂養(yǎng)?小于胎齡兒常有喂養(yǎng)方面的問題，早期喂養(yǎng)不

其他食物的引入

?早產(chǎn)兒引入其他食物的年齡有個體差異，與其發(fā)育成熟水平有關(guān)。

?胎齡小的早產(chǎn)兒引入時間相對較晚，一般不宜早于校正月齡4個月，不遲于校正月齡6個月。

?引入的順序介于校正月齡和實際月齡之間。

《中華兒科雜志》編輯委員會

中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組

中華醫(yī)學會兒科學分會

兒童保健學組.早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議,《中華兒科雜志》2009;47:508-510

其他食物的引入?早產(chǎn)兒引入其他食物的年其他食物的引入

?加輔食過早會影響奶量，或?qū)е孪涣迹砑舆^晚會影響多種營養(yǎng)素的吸收和造成進食困難。

?添加輔食的原則是循序漸進，從一種到多種，從少到多，從稀到稠。

?在1歲以內(nèi)，奶是主食，輔食量不能過多，但花樣要多，按照不同月齡的營養(yǎng)需求逐漸添加輔食種類，這樣才能得到充足和均衡的營養(yǎng)物質(zhì)，養(yǎng)成不挑食的好習慣。

其他食物的引入?加輔食過早會影響奶量，或?qū)е孪涣迹砑?/p>

維生素D的補充

?根據(jù)我國《維生素D缺乏性佝僂病防治建議》，早產(chǎn)/低出生體重兒生后即應補充維生素D800?1000U/d，3個月后改為400U/d，直至2歲。

?該補充量包括食物、日光照射、維生素D制劑中的維生素D含量。

《中華兒科雜志》編輯委員會

中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組

中華醫(yī)學會兒科學分會

兒童保健學組.早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議,《中華兒科雜志》2009;47:508-510

維生素D的補充?根據(jù)我國《維生素D缺乏性佝僂病

鐵劑的補充

?早產(chǎn)/低出生體重兒鐵儲備低，生后2周需開始補充元素鐵2?4mg/（kg·d），直至校正年齡1歲。

?該補充量包括強化鐵配方奶、母乳強化劑、食物和鐵制劑中的鐵元素含量。

《中華兒科雜志》編輯委員會

中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組

中華醫(yī)學會兒科學分會

兒童保健學組.早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議,《中華兒科雜志》2009;47:508-510

鐵劑的補充?早產(chǎn)/低出生體重兒鐵儲備低，生后早產(chǎn)兒出院后管理

早產(chǎn)兒出院后管理主要內(nèi)容

?早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的必要性

?早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的方式

?早產(chǎn)兒管理中需注意的問題

?早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)

主要內(nèi)容?早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的必要性?早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的方式?圍產(chǎn)期諸多因素、新生兒嚴重疾病和早產(chǎn)是造成腦癱、智力落后等殘疾的重要原因。

?高危兒的系統(tǒng)管理和早期干預是NICU工作的延續(xù)

?搶救存活只是成功的第一步，全面改善預后才是最高境界

早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的必要性

?圍產(chǎn)期諸多因素、新生兒嚴重疾病和早產(chǎn)是造成腦癱、智力落后等早期干預降低腦癱發(fā)生率的臨床研究

?2001-2004年：全國29家醫(yī)院，2684例早產(chǎn)兒

?1歲時腦癱發(fā)生率：

n腦癱數(shù)（‰）

輕

中

重

干預組139013(9.4)562常規(guī)組129446(34.0)

41923早期干預降低腦癱發(fā)生率的臨床研究?2001-2004年：早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的目的

?盡早識別及處理高危因素，避免不良結(jié)局

?及早發(fā)現(xiàn)體格、運動和智力的發(fā)育異常，及早糾正

?及時發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥

?對家長進行咨詢、指導和健康教育

?反饋有關(guān)信息給產(chǎn)兒科大夫

早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的目的?盡早識別及處理高危因素，避免不良結(jié)局早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的方式

?圍產(chǎn)討論：遇高危分娩由產(chǎn)兒科共同討論母嬰的風險和處理方式；高危分娩必須到場參與復蘇和轉(zhuǎn)運；每月一次例會反饋住院高危兒的結(jié)局。

?出院前家長會：有病房主管、經(jīng)治醫(yī)生和負責隨診的三線醫(yī)生共同參加。使家長了解孩子目前的狀況和出院后可能出現(xiàn)的問題，進行喂養(yǎng)和護理相關(guān)知識及早期干預重要性的指導，增加隨診的依從性。

早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的方式?圍產(chǎn)討論：遇高危分娩由產(chǎn)兒科共同討論早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的方式

?定期隨診：由專人（三線醫(yī)生）負責定期的隨診。半年內(nèi)每月一次，半年后根據(jù)情況1-2個月一次，一年后3-4個月一次不等。

?協(xié)和貝貝俱樂部：會員制形式，提供更細化和優(yōu)質(zhì)的服務。內(nèi)容包括生長發(fā)育監(jiān)測、喂養(yǎng)及早期教育指導、心理行為發(fā)育測評、

就診優(yōu)先、熱線咨詢、家長課堂和活動等。

早產(chǎn)兒系統(tǒng)管理的方式?定期隨診：由專人（三線醫(yī)生）負責定期重點管理對象

?低體重早產(chǎn)兒，尤其VLBW、ELBW，但晚期早產(chǎn)兒也不容忽視

?有圍產(chǎn)期缺氧、宮內(nèi)感染史

?嚴重并發(fā)癥，如IVH、敗血癥、BPD等

?呼吸機、吸氧時間較長

?腸外營養(yǎng)時間較長

?宮內(nèi)外生長遲緩

重點管理對象?低體重早產(chǎn)兒，尤其VLBW、ELBW，但晚期隨診內(nèi)容

?體格發(fā)育和營養(yǎng)狀況評價：根據(jù)校正月齡

?并發(fā)癥的治療恢復情況，如貧血、膽汁淤積

?NBNA、神經(jīng)運動檢查、CDCC?特殊檢查，如眼底檢查、聽力評估、頭顱超聲、心臟超聲等

?咨詢和早期干預指導

隨診內(nèi)容?體格發(fā)育和營養(yǎng)狀況評價：根據(jù)校正月齡?并發(fā)癥早期干預的方法

?營養(yǎng)指導：指導正確的喂養(yǎng)方法，適時添加輔食，培養(yǎng)良好的飲食習慣，適時進行發(fā)育及營養(yǎng)狀況評價

?視聽訓練：注視及追蹤紅球、黑白圖片，與嬰兒說話，聽音樂等

早期干預的方法?營養(yǎng)指導：指導正確的喂養(yǎng)方法，適時添加輔食早期干預的方法

?運動訓練：被動運動—撫觸、按摩、嬰兒操

主動運動—俯臥抬頭、翻身、抓握

坐、爬、站立和走等

?強化和康復訓練:對出現(xiàn)姿勢異常和運動發(fā)育落后者進行相應的強化和康復訓練

早期干預的方法?運動訓練：被動運動—撫觸、按摩、嬰兒操早期干預的方法

?生活能力的訓練

?社會適應性的鍛煉

?品質(zhì)和人格的培養(yǎng)

?家長的教育

早期干預的方法?生活能力的訓練?社會適應性的鍛煉?品質(zhì)協(xié)和貝貝俱樂部

?服務對象：0～3歲嬰幼兒及其家長

?服務內(nèi)容：生長發(fā)育監(jiān)測

喂養(yǎng)及早期教育指導

心理行為發(fā)育測評

就診優(yōu)先

熱線咨詢

家長課堂

協(xié)和貝貝俱樂部?服務對象：0～3歲嬰幼兒及其家長?隨訪頻率：出院后

?6個月：每月一次

6個月

?12個月：每兩個月一次

1～2歲：每三個月一次

?評估標準：2歲以內(nèi)按照校正年齡進行評估

早產(chǎn)兒出院后如何定期隨訪？

?隨訪頻率：出院后?6個月：每月一次早產(chǎn)兒隨診中需注意的問題

?程序：驗收→咨詢和指導→提出要求

?內(nèi)容：全方位的檢查和指導

?注重對家庭成員的教育：強調(diào)“父母是第一責任人”

?建立互動和信任的關(guān)系

早產(chǎn)兒隨診中需注意的問題?程序：驗收→咨詢和指導→提出要求?早產(chǎn)兒未成熟腦的可塑性是進行早期干預的物質(zhì)基礎(chǔ)

?“永不放棄”是我們兒科醫(yī)生的座右銘

?以家庭為中心的全面早期干預是提高早產(chǎn)兒生存質(zhì)量、改善其預后的有效方法

?早產(chǎn)兒未成熟腦的可塑性是進行早期干預的物質(zhì)基礎(chǔ)?“永不放如何指導

出院后早產(chǎn)兒的科學喂養(yǎng)？

如何指導出院后早產(chǎn)兒的科學喂養(yǎng)？出院后繼續(xù)營養(yǎng)支持的重要性

?早產(chǎn)兒的出院標準是體重達2000g左右并持續(xù)增長，完全經(jīng)口喂養(yǎng)，在室溫下體溫和各項生命體征維持穩(wěn)定。

?此時大多數(shù)胎齡小的早產(chǎn)兒還未到預產(chǎn)期（胎齡40周），有些并發(fā)癥多的早產(chǎn)兒由出生時的適于胎齡兒成為小于胎齡兒，即發(fā)生EUGR。

?這種不理想的生長狀態(tài)將影響遠期健康和增加成人期慢性疾病發(fā)生的風險。

出院后繼續(xù)營養(yǎng)支持的重要性?早產(chǎn)兒的出院標準是體重達200宮外生長遲緩（EUGR）

Clark和Thomas等提出，它是相對于IUGR而言的，其定義是出生后的體重、身高或頭圍低于相應胎齡的第10百分位。

宮外生長遲緩（EUGR）Clark和Thom美國：1600例出生體重500～1500克的早產(chǎn)兒

美國：1600例出生體重500～1500克的早產(chǎn)兒國內(nèi)外早產(chǎn)兒

宮外生長遲緩發(fā)生率比較

ClarkRH,etal.Pediatrics.2003;111(5):986-990.單紅梅,蔡威,孫建華等.中華兒科雜志.2007;45(3):183-188.早產(chǎn)兒營養(yǎng)調(diào)查協(xié)作組.中華兒科雜志.2009;47(1):12-17.研究發(fā)現(xiàn)：中國早產(chǎn)兒宮外生長遲緩發(fā)生率較高

國內(nèi)外早產(chǎn)兒宮外生長遲緩發(fā)生率比較ClarkRH,e

生長發(fā)育遲緩

早期營養(yǎng)不良

神經(jīng)預后不良

成年慢性疾病

營養(yǎng)債難以償還！

早期營養(yǎng)決定生命質(zhì)量

生長發(fā)育遲緩早產(chǎn)兒出院時存在的問題

?大多數(shù)小早產(chǎn)兒尚未成熟

?營養(yǎng)物質(zhì)的累積欠缺

?對蛋白質(zhì)和能量關(guān)注較多，對礦物質(zhì)、鐵、

LCPUFA和維生素D關(guān)注較少

早產(chǎn)兒出院時存在的問題?大多數(shù)小早產(chǎn)兒尚未成熟?營養(yǎng)物質(zhì)?生長發(fā)育低于正常水平

?生長障礙

?神經(jīng)精神發(fā)育受限

?骨礦物質(zhì)含量低

早產(chǎn)兒出院后問題

?生長發(fā)育低于正常水平?生長障礙?神經(jīng)精神發(fā)育受限?骨體重

Caseyetal.,1990早產(chǎn)兒出院后問題-生長障礙

體重Caseyetal.,1990早產(chǎn)兒出院后問題-身長

Caseyetal.,1990早產(chǎn)兒出院后問題-生長障礙

身長Caseyetal.,1990早產(chǎn)兒出院后問題-頭圍

早產(chǎn)兒出院后問題-生長障礙

Caseyetal.,1990頭圍早產(chǎn)兒出院后問題-生長障礙Caseyetal.,早產(chǎn)兒出院后問題

——神經(jīng)精神發(fā)育受限

Brandt,JPediatr2003;142:463-468早產(chǎn)AGA、SGA有頭圍加速生長

與SGA無頭圍加速生長的DQ/IQ比較

CU=CatchUp早產(chǎn)兒出院后問題——神經(jīng)精神發(fā)育受限Br101.795.194.981.9020406080100120MDIPDIMaintain%ileLost%ileLatal-Hajnaletal.,2003p<0.05VLBW2歲時根據(jù)體重的發(fā)育商結(jié)果

94.981.9Maintain%ile:≥10th%ileatbirthand>10th%ileatage2Lost%ile:≥10th%ileatbirthand<10th%ileatage2p<0.001早產(chǎn)兒出院后問題

——神經(jīng)精神發(fā)育受限

101.795.194.981.90204060801001?

早產(chǎn)兒出院時骨礦物含量較低，可持續(xù)至學齡期，發(fā)生骨礦化不良風險高

?

早產(chǎn)兒機體總骨礦物含量至校正年齡1歲提高3倍,但仍落后于足月兒

BW=1154±239gGA=30W±3Wn=24BW=1029±371gGA=29W±3Wn=22BW=866±169gGA=26W±1.5Wn=18正常足月兒

ReginaldC.Tsangastheauthor.NutritionofthePretermInfant:ScientificBasisandPracticalGuidelines.SecondEdition.早產(chǎn)兒出院后問題

——骨礦物質(zhì)含量不足

?早產(chǎn)兒出院時骨礦物含量較低，可持續(xù)至學齡期，發(fā)生骨礦化不

科學的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)體系

生長不足的早產(chǎn)兒出院后需要繼續(xù)強化營養(yǎng)支持

喂養(yǎng)策略

院內(nèi)強化

出院后過渡

常規(guī)營養(yǎng)

喂養(yǎng)方案

母乳+母乳強化劑或院內(nèi)專用配方

母乳+母乳強化劑或

出院后專用配方

母乳或

足月兒配方

喂養(yǎng)目的

達到宮內(nèi)生長速率

幫助實現(xiàn)追趕性生長

支持正常生長發(fā)育

科學的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)體系生長不足的早產(chǎn)兒出院后需要繼續(xù)強?早產(chǎn)兒出院后繼續(xù)強化營養(yǎng)的目的是幫助早產(chǎn)兒達到理想的營養(yǎng)狀態(tài)，滿足其正常生長和追趕性生長兩方面的需求。

?早產(chǎn)兒出院后繼續(xù)強化營養(yǎng)的目的是幫助早產(chǎn)兒達到理想的營養(yǎng)狀早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)

?母乳：對于出生體重>2000克、無營養(yǎng)不良高危因素的早產(chǎn)兒，母乳仍是出院后首先的選擇。要注意母親的飲食和營養(yǎng)均衡。

?母乳+母乳強化劑：極（超）低出生體重兒和出院前評價營養(yǎng)狀況不滿意者需要繼續(xù)強化母乳喂養(yǎng)至胎齡40周。此后母乳強化的熱卡密度應較住院期間略低，如半量強化，根據(jù)生長情況而定。

早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)?母乳：對于出生體重>2000克、無營養(yǎng)不早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)

?早產(chǎn)配方奶：人工喂養(yǎng)的極（超）低出生體重兒需要喂至胎齡40周；如母乳喂養(yǎng)體重增長不滿意或母乳不足可混合喂養(yǎng)，早產(chǎn)配方奶不超過每日總量的1/2，作為母乳的補充。

早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)?早產(chǎn)配方奶：人工喂養(yǎng)的極（超）低出生體重早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)

?早產(chǎn)兒出院后配方奶（PDF）：適用于人工喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒或母乳不足時混合喂養(yǎng)，作為母乳的補充。

早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)?早產(chǎn)兒出院后配方奶（PDF）：適用于人工早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)

?嬰兒配方奶：適用于出生體重>2000克、無營養(yǎng)不良高危因素、出院后體重增長滿意、人工喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒或作為母乳不足時的補充。

早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)?嬰兒配方奶：適用于出生體重>2000克、

不同配方奶的主要成分（每100ml）

營養(yǎng)成分

嬰兒配方奶

早產(chǎn)兒配方奶

早產(chǎn)兒出院后配方奶

能量（kcal）

67.2～68.080.0～81.072.0～74.0蛋白質(zhì)（g）

1.45～1.692.20～2.401.85～1.90蛋白/能量（g/100kcal）

2.22.52.8脂肪（g）

3.5～3.64.1～4.33.4～4.1碳水化合物（g）

7.3～7.68.6～9.07.7～8.0鈣（mg）

51～53134～14677～90磷（mg）

28～3667～7346～49鐵（mg）

1.0～1.21.2～1.41.3～1.4鈉（mmol）

0.71～1.171.3～1.51.0～1.1鉀（mmol）

1.74～1.892.1～2.71.9～2.2氯（mmol）

1.13～1.441.9～2.01.5～1.7VitA（IU）

200～204250～1000330～340VitD（IU）

40.5～41.070.0～192.052.0～59.0VitE（IU）

1.35～1.363.2～5.02.6～3.0VitK（μg）

5.4～5.56.5～9.75.9～8.0不同配方奶的主要成分（每100ml）營養(yǎng)成分

出院后強化營養(yǎng)的對象

?極（超）低出生體重兒

?有宮內(nèi)外生長遲緩表現(xiàn)

?出生后病情危重、并發(fā)癥多

?出生體重<2000g而住院期間純母乳喂養(yǎng)者

?完全腸外營養(yǎng)>4周

?出院前體重增長不滿意[<15g/（kg·d）]《中華兒科雜志》編輯委員會

中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組

中華醫(yī)學會兒科學分會

兒童保健學組.早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議,《中華兒科雜志》2009;47:508-510出院后強化營養(yǎng)的對象?極（超）低出生體重兒?有6項RCT研究薈萃分析

?出院后給予強化營養(yǎng)>6個月的早產(chǎn)兒有較好的體重增長和線性生長，至糾正月齡18個月時身高顯示出明顯優(yōu)勢。

?在強化營養(yǎng)9個月的隊列，研究中止時兩組的體重分別位于第25和第10百分位，身高分別位于第50和第25百分位。

?在神經(jīng)運動發(fā)育方面兩組無明顯統(tǒng)計學差別，對骨代謝的影響似乎對男嬰更有利。

HendersonG.CochraneDatabaseSystRev.2005Apr18;(2):CD004696.6項RCT研究薈萃分析?出院后給予強化營養(yǎng)>6個月的早產(chǎn)兒個體化的出院后營養(yǎng)管理策略

?嬰兒的正常生長軌跡受遺傳學和性別的影響，而追趕性生長則取決于胎齡、出生體重、疾病程度、住院期間的營養(yǎng)和出院前的生長狀況等多種因素，個體之間的差異很大，因此出院后的營養(yǎng)管理策略是個體化的。

個體化的出院后營養(yǎng)管理策略?嬰兒的正常生長軌跡受遺傳學和性個體化的出院后營養(yǎng)管理策略

?出院后強化營養(yǎng)能保證早產(chǎn)兒良好的生長和神經(jīng)系統(tǒng)預后，但過度喂養(yǎng)反而會引起將來的肥胖以及成年慢性疾病，如何在兩者之間掌握平衡是目前仍有爭議、尚未解決的問題。

個體化的出院后營養(yǎng)管理策略?出院后強化營養(yǎng)能保證早產(chǎn)兒良好如何運用生長曲線進行評估？

?WHO兒童生長曲線

?2006年頒布

?人群樣本：美國、巴西、挪威、加納、阿曼和印度7個國家

?中國兒童生長曲線（2005）

?9城市：北京、哈爾濱、西安、上海、南京、武漢、廣州、福州、昆明

?樣本人群符合實際需求

如何運用生長曲線進行評估？?WHO兒童生長曲線?2002030405060708090100Postconceptionnalage(weeks)02000400060008000100001200014000Body

weight

in

boys

(g)Fenton+CDCWHO20062030405060708090100Postconcep?出院后早產(chǎn)/低出生體重兒的追趕性生長常表現(xiàn)在1歲以內(nèi)，尤其前半年

?校正6個月以內(nèi)理想的體重增長水平應在同月齡標準的第25百分位

?也有認為生長曲線的百分位達到出生時的百分位為宜（IUGR除外）

?頭圍的增長對神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育評估尤為重要，頭圍的追趕最早出現(xiàn)，其次是體重，身長最后

如何運用生長曲線進行評估？

?出院后早產(chǎn)/低出生體重兒的追趕性生長常表現(xiàn)在1歲以內(nèi)，尤其如何運用生長曲線進行評估？

?早產(chǎn)兒本身的生長曲線至少應該維持和標準生長曲線呈平行趨勢，否則要考慮是否有攝入奶量不足或營養(yǎng)以外的其他原因存在

?注意身高別體重的指標，反映生長的勻稱程度

如何運用生長曲線進行評估？?早產(chǎn)兒本身的生長曲線至少應該維1214例26-29周早產(chǎn)兒出院時的評估

1214例26-29周早產(chǎn)兒出院時的評估早產(chǎn)兒出院后應達到以下要求

?體重增長

校正月齡<3個月20～30克/日

3～6個月15克/日

6～