晚期直腸癌的治療課件

晚期直腸癌的治療萬德森（中山大學腫瘤醫(yī)院，廣州510060）1晚期直腸癌的治療萬德森1

目前直腸癌外科治療效果提高療效的措施

“三早”

擴大手術范圍綜合治療（放療，化療）2目前直腸癌外科治療效果2外科治療效果仍不夠理想美國癌癥協(xié)會（1940~1960）

25000例結直腸癌外科治療結腸癌5年生存率48%→56%

直腸癌5年生存率44%→50%英國牛津大學臨床試驗中心（1960~1987）

32000例結直腸癌外科治療結腸癌5年生存率56.1%

直腸癌5年生存率45.1%3外科治療效果仍不夠理想美國癌癥協(xié)會（1940~1960）英國歐洲國家直腸癌平均5年生存率外科治療5年生存率（%）男性女性瑞典5057芬蘭4346荷蘭4147德國4042法國3945丹麥3741英國3636西班牙3536意大利3536愛沙尼亞3039英格蘭3135波蘭1526摘自BerrineF.etal.IARCScientificPublicationsNO132,Lyon,19954歐洲國家直腸癌平均5年生存率外科治療5年生存率（%）男性女性德國SGCRC

(StudyGroupColorectalCarcinoma)1984年~1986年7家醫(yī)院1101例直腸癌術后5年生存率58.3%（54.6%~62.0%）

UICC分類：

Ⅰ期78.7%（72.6%~84.8%）

Ⅱ期64.1%（57.6%~70.6%）

Ⅲ期40.9%（35.3%~46.5%）P.Hermanek,Tumori;1995;81(Suppl):60~64外科治療5德國SGCRC

(StudyGroupColorectaJatzkoGRetal.(1999)報1984~1997年644例中低位直腸癌治療效果。切除率98.8%

根治性切除率85.7%

根治后5年生存率56.3%10年生存率42.6%5年復發(fā)率12.0%GRJatzko：EurJSurgOncol1999;25:284-291外科治療6JatzkoGRetal.(1999)報1984~外科治療美國（Steele,1994）

5年生存率Ⅰ期70%Ⅱ期55%Ⅲ期41%7外科治療美國（Steele,1994）直腸癌術后局部復發(fā)

McCall(1995年)等10640例直腸癌術后局部復發(fā)率3%~50%（中位數(shù)18.5%）外科治療8直腸癌術后局部復發(fā)McCall(1995年)等外結直腸癌確診時20%肝轉移術后50%肝轉移尸解70%肝轉移外科治療9結直腸癌確診時20%肝轉移外科治療9提高療效的措施

早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療三早10提高療效的措施早期發(fā)現(xiàn)三早10美國Smart(1992)59537例結直腸癌例數(shù)（%）5年生存率(%)中位生存期(年)原位癌2129(3.6%)94.1＞10病變局限19390(32.6%)84.69區(qū)域淋巴轉移22132(37.2%)55.33.9遠處轉移12005(20.2%)5.70.8不詳3881(6.5%)28.51.1合計54.83.5

*病期越早，預后越好三早11美國Smart(1992)59537例結直腸癌例數(shù)（%）中國浙江海寧縣普查186234人（＞30歲）

良性病變

3225例（息肉3053例，直腸潰瘍172例）

大腸癌

75例（類癌34例，息肉癌變20例，腺癌21例）其中早期癌54例（72%）三早12中國浙江海寧縣三早12擴大手術范圍直腸癌擴大根治術聯(lián)合臟器切除13擴大手術范圍直腸癌擴大根治術13直腸癌擴大根治術理論基礎是腹膜返折以下直腸癌淋巴流向，除向上之外，還有向側方和下方轉移日本學者研究側方淋巴結轉移率為12%-24%（西方Grinnell報告僅1.9%）；我國黑龍江省報告為11%優(yōu)點：提高術后生存率（DukesC期術后5年生存率由31.5-40.2%提高到48.1-54.7%）降低局部復發(fā)率（由31.6%下降到6%-14.3%）缺點：創(chuàng)傷增加影響排尿和性功能大14直腸癌擴大根治術理論基礎是腹膜返折以下直腸癌淋巴流向，除向上直腸癌全盆腔臟器切除術Brunshwig(1948)最先提出全盆腔臟器切除術（Totalpelvicexenteration,TPE）用于治療宮頸癌Appleby(1950)應用于治療直腸癌以后術式不斷改進。擴大手術15直腸癌全盆腔臟器切除術Brunshwig(1948)最先TPE治療直腸癌5年生存率33%~50%（MeterissianSHatal,1997）圍手術死亡率3%并發(fā)癥發(fā)生率13%~75%（47%）擴大手術16TPE治療直腸癌5年生存率33%~50%（Meteris綜合治療放療：術前、術中、術后、放化療化療：術中、術后綜合治療17綜合治療放療：術前、術中、術后、放化療綜合治療17術前放療優(yōu)點

缺點

減少手術時腫瘤接種和局部復發(fā)；降低腫瘤分期；增加手術切除和保肛的可能性；腫瘤床供血供氧良好有利放療?？赡茉黾有g后會陰部傷口化膿感染機會；延長手術日期；增加圍手術期死亡率。綜合治療18術前放療優(yōu)點缺點Graf（1997年）報告瑞典多中心隨機

術前放療結果

1316例術前放療（5Gy/天qd×5）腫瘤明顯縮小淋巴結侵襲減少（42%比33%）降低分期術前放療19Graf（1997年）報告瑞典多中心隨機術前放療19Francois（1999年）報告法國隨機術前放療試驗結果

放療—手術間隔6~8周與2周的比較術前放療

間隔長有效率更高（72%比53%，p=0.007）間隔長病理學改變率更高（26%比10%，p=0.005）間隔長減少淋巴侵襲更明顯（5%比16%，p=0.01）間隔長保肛率更高（38%比23%，p=0.01）20Francois（1999年）報告法國隨機術前放療間隔長HuKsandHarrisonLB(2000年)分析直腸癌術前輔助放療優(yōu)缺點時指出術前放療增加圍手術期死亡率，達到8%（增加心血管和血栓塞等并發(fā)癥）術前放療21HuKsandHarrisonLB(2000年)術后放療優(yōu)點

缺點

能減少術后局部復發(fā)；能準確選擇需要放療的病人和準確定位；避免不必放療者（Tis~T2）過度治療。手術造成腫瘤床低氧或缺氧；可能延誤手術切口的愈合；副作用較多（皮炎、腹瀉、膀胱炎、腸炎等）。22術后放療優(yōu)點缺點Fisher等（1988年）報告

NSABP-R01試驗結果：6個隨機試驗中2個試驗證實術后放療能加強局部控制，5年局部復發(fā)率與單純手術比較為24%比38%（p=0.001），16%比25%（p=0.06）；其余4個試驗表明術后放療對局部控制無顯著意義。6個試驗均表明術后放療對DukesB/C期的總生存率無好處術后放療23Fisher等（1988年）報告術后放療23術后放化療直腸癌術后輔助治療隨機對照試驗結果研究組例數(shù)方案5年無病生存率（%）5年總生存率（%）GITSG227對照組4743術后放療5556術后化療(5-FU/Me-CCNU)5552術后化療+放療7159NSABP(R-01)555對照組3043術后放療3341術后MOF4253NCCTG240術后放療4247術后放療+化療（5FU/Me-CCNU）6358GITSG=GastrointestinalTumorStudyGroupNSABP=NationalSurgicalAdjurantBreastandBowelProgramNCCTG=NorthCentralCancerTreatmentGroupFuchsCSetal.SemiOncol1995;22:472-487綜合治療24術后放化療直腸癌術后輔助治療隨機對照試驗結果研究組例數(shù)方術前與術后放療比較Pahlman（1999年）報告術前與術后放療比較的多中心隨機試驗結果總例數(shù)471例術前放療（短程大劑量5.0Gy/天qd×5）；術后放療（常規(guī)劑量60Gy/6周）局部復發(fā)率（%）急性副作用（%）小腸梗阻（%）會陰傷口化膿（%）術前放療13201133術后放療2241518PahlmanLetal.AnnSurg1999;211:187-195綜合治療25術前與術后放療比較Pahlman（1999年）報告局部復發(fā)率術中放療（IORT）優(yōu)點

增強局部控制，減少邊緣復發(fā)；定位準確；避免周圍組織過度損害。需要特殊設施；并發(fā)癥：神經病變，輸尿管狹窄。缺點

綜合治療26術中放療（IORT）優(yōu)點增強局“三文治”式治療：

術前放療——手術+術中放療——術后放療大大減少邊緣復發(fā)的危險性，增強局部控制（Gunderson,1990）綜合治療27“三文治”式治療：綜合治療27術后化療

直腸癌輔助放療只能增強局部控制，減少局部復發(fā)率，無論術前或術后放療均未能提高生存率；術后放化療則對局部控制和提高生存率均有好處。

GITSG-7175隨機試驗比較術后放化療與單純手術的效果：5年局部復發(fā)（%）遠處轉移（%）5年生存率（%）術后放化療112659單純手術203644

提示：術后化療可作放療增敏，又可減少遠處轉移，提高生存率。綜合治療28術后化療直腸癌輔助放療只能增強局部控制，減少基本方案一5-FU/Lev

術后3周開始5-FU450mg/m2iv.qd×5

以后每周靜注1次，連用48周術后3周開始口服Levamisoloe（左旋咪唑）50mgTid×3天，休11天后重復，共服1年。術后化療29基本方案一5-FU/Lev術后化療295-FU/CF

（Leucovorin，醛氫葉酸，檸檬膠因子）

術后三周開始CF20~200mg/m2靜滴，至一小時用5-FU375~450mg/m2靜推，然后再滴完CF，每天1次，5天為一療程。休三周后重復，共6個療程?；痉桨付g后化療305-FU/CF基本方案二術后化療30術后化療術后5-FU/CF化療與單純手術隨機試驗研究組（年份）例數(shù)中位隨訪時間無瘤生存（%）總生存（%）5FU/CF單純手術5FU/CF單純手術NSABP(1993)108148月73*6484*77Intergroup(1993)30942月77*6475*71Italian/Canadian(1994)149337月72*6383*78Francinietal(1995)23954月74*5979*65*P<0.0531術后化療術后5-FU/CF化療與單純手術隨機試驗研究組（年份其他方案新藥

Oxaliplatin（L-OHP，樂沙定）

Irinotecan（CPT-11，伊立替康）

Capecitabine（Xeloda，希羅達）羥基喜樹堿（HCPT）術后化療新方案

L-OHP加5-FU/CFCPT-11加5-FU/CFL-OHP加XelodaHCPT加5-FU/CF32其他方案新藥Oxaliplatin（L-OHP，樂沙術中化療優(yōu)點：術中用抗癌藥可將微小病灶或脫落癌細胞殺滅不拖延手術安排也不影響術后恢復術中化療費時少，副作用不大33術中化療優(yōu)點：術中用抗癌藥可將微小病灶或脫落癌細胞殺滅33腸腔化療腹腔化療門靜脈灌注化療術中化療方法術中化療34腸腔化療術中化療方法術中化療34

探查→環(huán)扎腸管(距離腫瘤遠、近段約8~10cm)，如為直腸癌則先縫閉肛門，術中結扎乙狀結腸中下段→病變腸腔內注射5- FU30mg/公斤體重→暫停手術30分鐘→結扎切斷供應癌瘤腸段的動、靜脈→常規(guī)完成根治術。術后第1、2天，靜注5-FU10mg/公斤體重/天?！灸c腔化療】35探查→環(huán)扎腸管(距離腫瘤遠、近段約8~10腸腔化療示意圖36腸腔化療示意圖36腸腔化療的原理結扎腸管和注入5-FU→阻止癌細胞脫落擴散，殺傷腸腔內癌細胞。5-FU被吸收→區(qū)域淋巴結及靜脈→門靜脈→肝臟→殺滅沿途癌細胞術后第1、2天5-FU靜注→消滅全身循環(huán)的癌細胞。腸腔化療37腸腔化療的原理結扎腸管和注入5-FU→阻止癌細胞脫落擴散腸腔化療機制的探討

中山大學腫瘤醫(yī)院報告腸腔灌注5-FU后腸系膜靜脈和周圍靜脈血藥濃度測定結果（1990）。腸腔化療38腸腔化療機制的探討中山大學腫瘤醫(yī)院報告腸腔灌注515例腸腔灌注5-FU后不同部位血藥濃度(μg/ml)腸系膜靜脈血周圍靜脈血灌注前00注藥后15`222±79≈0*注藥后30`110±26≈0***2例分別為1.3μg/ml和1.6μg/ml**同上2例為1.4μg/ml和1.6μg/ml腸腔化療3915例腸腔灌注5-FU后不同部位血藥濃度(μg/ml)腸系膜腸腔化療輔助結直腸癌根治術的效果Rousselot（1972年）DukesC期5年生存率65%8年生存率56%Grossi（1977）結腸癌DukesB期5年生存率試驗組75%

對照組66%

直腸癌DukesC期5年生存率試驗組35%

對照組23%Lawrence（1975）試驗組與對照組生存率差別無顯著意義腸腔化療40腸腔化療輔助結直腸癌根治術的效果Rousselot（1972中山大學腫瘤醫(yī)院（1988）

前瞻性隨機對照研究（1982~1984）

82例DukesC期結直腸癌根治術3年生存率（%）5年生存率（%）試驗組76.661.8對照組54.527.3P＜0.05P＜0.05腸腔化療41中山大學腫瘤醫(yī)院（1988）

前瞻性隨機對照研究（1982~

中山大學腫瘤醫(yī)院（1994）遠期效果觀察（上組病例隨訪至1990.12）失訪1例，隨訪率98.8%DukesC期結直腸癌試驗組8年生存率28.5%肝M11.1%

對照組8年生存率5.6%肝M21.6%腸腔化療42中山大學腫瘤醫(yī)院（1994）腸腔化5-FU劑量增加加用調節(jié)劑選用新藥（CTP-11，L-OHP）腸腔化療進一步腸腔化療435-FU劑量增加腸腔化療進一步腸腔化療43美國癌癥協(xié)會（1970）首先提出腹腔化療

——區(qū)域性化療優(yōu)點：腹腔內腫瘤直接浸泡在高濃度藥液中，提高了藥物對癌細胞的殺傷能力；抗癌藥物被腹膜吸收并經門靜脈進入肝臟，因此對播散、轉移至肝內的癌細胞有殺傷作用；操作方便，毒副作用輕。腹腔化療44美國癌癥協(xié)會（1970）首先提出腹腔化療

——區(qū)域性化療優(yōu)點Speyer（1985）報道腹腔內藥物濃度為血漿內濃度400倍。

Derick發(fā)現(xiàn)腹腔化療中腹膜表面5-FU濃度比血中濃度高300-2200倍。腹腔化療45Speyer（1985）報道腹腔化療45腹腔化療常用方法：腹腔留置硅膠管（Tenckhoff硅膠透析管）藥物經注入。腹壁皮下埋置注射泵或Port-A-cath系統(tǒng)，經泵注入藥物。直接經腹腔穿刺注射。常用藥物：5-FU，DDP，CTX，MMC

腹腔化療46腹腔化療常用方法：腹腔化療46Spratt等（1980）首先設計和應用了腹腔內溫熱灌注（Introperitonealhyperthermicperfusion,IPHP）化療IPHP化療的方法：在全麻和心電監(jiān)護下施行，根治性切除完畢，即時于腹腔內置3條硅膠管（1條灌注，2條引流）。通過灌注儀器不斷灌注加溫的液體維持腹腔內溫度，化療藥物溶入灌注液中，灌注時間60~90分鐘，腹腔內溫度維持在43℃左右，溫度探針與測溫儀連接，監(jiān)測腹內液、進液及出液溫度。腹腔化療47Spratt等（1980）首先設計和應用了腹腔內溫熱灌注（IIPHP化療的原理：

腹腔內抗癌藥濃度高，與癌細胞或癌灶接觸面大、時間長，所以能有效地殺滅腹腔的脫落癌細胞和癌灶；高溫使癌細胞破裂，增加化療效果；腹腔化療藥物進入肝臟，對門靜脈及肝臟內可能存在的癌細胞起到殺滅作用。腹腔化療48IPHP化療的原理：腹腔化療48IPHP化療效果：

陳利生（1999）報道120例中晚期大腸癌隨機對照研究結果手術+IPHP化療（n=68）術后復發(fā)5例肝M4例死亡9例（隨訪34.3±6.8個月）單純手術組（n=52）術后復發(fā)8例肝M5例死亡8例（隨訪時間33.4±5.5月）腹腔化療49IPHP化療效果：腹腔化療49IPHP化療療效肯定，特別是對胃腸癌侵犯漿膜和腹膜播散者，但需要特別儀器設備、測溫和控溫，延長手術時間。今后，進一步開展多中心試驗；開發(fā)浸透性好的抗癌藥；改進儀器設備和縮短術中灌注時間等。腹腔化療50IPHP化療療效肯定，特別是對胃腸癌侵犯漿膜和腹膜播散者，但門靜脈化療Morales等（1957）倡議結直腸癌手術時門靜脈灌注抗癌藥物以防止肝轉移。

Taylor（1979）發(fā)表一項隨機研究結果：對照組在隨訪期（23個月）中死亡23例，肝轉移13例，而試驗組（手術+門靜脈化療）死亡僅7例，肝轉移2例，兩組有顯著差異。門靜脈化療51門靜脈化療Morales等（1957）倡議結直腸癌手門靜脈化療的方法

通常經臍靜脈、腸系膜靜脈、胃網膜右靜脈插管，即時注入抗癌藥或將導管引至腹壁外，術后持續(xù)灌注抗癌藥。最簡單經大網膜的大靜脈注藥，注完即結扎該靜脈。常用藥物是5-FU加或不加肝素或尿激酶。門靜脈化療52門靜脈化療的方法通常經臍靜脈、腸系膜靜門靜脈化療的原理

門靜脈化療可以達到門靜脈、肝臟內血藥濃度高水平，能夠有效殺滅該區(qū)域的癌細胞，防止肝轉移且全身毒性很低。門靜脈化療53門靜脈化療的原理門靜脈化療可以達到門門靜脈化療的效果：Taylor（1985）報告一項隨機研究結果：

對照組（n=127）隨訪4年死于復發(fā)53例肝M22例試驗組（n=117）25例5例瑞士癌癥臨床研究組（1995）術后門靜脈灌注化療組無瘤生存率顯著高于對照組減少復發(fā)率21%，減少死亡率26%門靜脈化療54門靜脈化療的效果：門靜脈化療54術中化療綜合應用

中山大學腫瘤醫(yī)院實施的術中化療方案：

探查確定可行根治術，即結扎病變腸段，腸腔內灌注5-FU1000~1250mg，然后按常規(guī)手術。完成根治術后，即用大量清水沖洗，并用氮芥（HN2）2mg%溶液泡浸腹腔，5分鐘后吸凈，然后從大網膜靜脈注入5-FU250~500mg，隨后即結扎該靜脈。關腹前腹腔放置5-FU750~1000mg（加水200/ml）。術后3周再根據(jù)臨床病理分期和復發(fā)危險因素，給予不同放、化療方案（5-FU+Levamisol或CF/5FU）。綜合應用55術中化療綜合應用中山大學腫瘤醫(yī)院實施的術中化療方案：綜合展望未來通過多學科綜合治療有可能進一步提高直腸癌的治療效果，期待著新的有效抗癌藥物和新的治療方法（生物學療法如基因治療）組織大規(guī)模的多中心隨機的臨床試驗以求確定標準的綜合治療方案開展直腸癌篩查，有可能早期發(fā)現(xiàn)早期診斷。這是當前提高療效和提高治療后生活質量的關鍵。56展望未來通過多學科綜合治療有可能進一步提高直腸癌的治療效果，謝謝57謝謝57晚期直腸癌的治療萬德森（中山大學腫瘤醫(yī)院，廣州510060）58晚期直腸癌的治療萬德森1

目前直腸癌外科治療效果提高療效的措施

“三早”

擴大手術范圍綜合治療（放療，化療）59目前直腸癌外科治療效果2外科治療效果仍不夠理想美國癌癥協(xié)會（1940~1960）

25000例結直腸癌外科治療結腸癌5年生存率48%→56%

直腸癌5年生存率44%→50%英國牛津大學臨床試驗中心（1960~1987）

32000例結直腸癌外科治療結腸癌5年生存率56.1%

直腸癌5年生存率45.1%60外科治療效果仍不夠理想美國癌癥協(xié)會（1940~1960）英國歐洲國家直腸癌平均5年生存率外科治療5年生存率（%）男性女性瑞典5057芬蘭4346荷蘭4147德國4042法國3945丹麥3741英國3636西班牙3536意大利3536愛沙尼亞3039英格蘭3135波蘭1526摘自BerrineF.etal.IARCScientificPublicationsNO132,Lyon,199561歐洲國家直腸癌平均5年生存率外科治療5年生存率（%）男性女性德國SGCRC

(StudyGroupColorectalCarcinoma)1984年~1986年7家醫(yī)院1101例直腸癌術后5年生存率58.3%（54.6%~62.0%）

UICC分類：

Ⅰ期78.7%（72.6%~84.8%）

Ⅱ期64.1%（57.6%~70.6%）

Ⅲ期40.9%（35.3%~46.5%）P.Hermanek,Tumori;1995;81(Suppl):60~64外科治療62德國SGCRC

(StudyGroupColorectaJatzkoGRetal.(1999)報1984~1997年644例中低位直腸癌治療效果。切除率98.8%

根治性切除率85.7%

根治后5年生存率56.3%10年生存率42.6%5年復發(fā)率12.0%GRJatzko：EurJSurgOncol1999;25:284-291外科治療63JatzkoGRetal.(1999)報1984~外科治療美國（Steele,1994）

5年生存率Ⅰ期70%Ⅱ期55%Ⅲ期41%64外科治療美國（Steele,1994）直腸癌術后局部復發(fā)

McCall(1995年)等10640例直腸癌術后局部復發(fā)率3%~50%（中位數(shù)18.5%）外科治療65直腸癌術后局部復發(fā)McCall(1995年)等外結直腸癌確診時20%肝轉移術后50%肝轉移尸解70%肝轉移外科治療66結直腸癌確診時20%肝轉移外科治療9提高療效的措施

早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療三早67提高療效的措施早期發(fā)現(xiàn)三早10美國Smart(1992)59537例結直腸癌例數(shù)（%）5年生存率(%)中位生存期(年)原位癌2129(3.6%)94.1＞10病變局限19390(32.6%)84.69區(qū)域淋巴轉移22132(37.2%)55.33.9遠處轉移12005(20.2%)5.70.8不詳3881(6.5%)28.51.1合計54.83.5

*病期越早，預后越好三早68美國Smart(1992)59537例結直腸癌例數(shù)（%）中國浙江海寧縣普查186234人（＞30歲）

良性病變

3225例（息肉3053例，直腸潰瘍172例）

大腸癌

75例（類癌34例，息肉癌變20例，腺癌21例）其中早期癌54例（72%）三早69中國浙江海寧縣三早12擴大手術范圍直腸癌擴大根治術聯(lián)合臟器切除70擴大手術范圍直腸癌擴大根治術13直腸癌擴大根治術理論基礎是腹膜返折以下直腸癌淋巴流向，除向上之外，還有向側方和下方轉移日本學者研究側方淋巴結轉移率為12%-24%（西方Grinnell報告僅1.9%）；我國黑龍江省報告為11%優(yōu)點：提高術后生存率（DukesC期術后5年生存率由31.5-40.2%提高到48.1-54.7%）降低局部復發(fā)率（由31.6%下降到6%-14.3%）缺點：創(chuàng)傷增加影響排尿和性功能大71直腸癌擴大根治術理論基礎是腹膜返折以下直腸癌淋巴流向，除向上直腸癌全盆腔臟器切除術Brunshwig(1948)最先提出全盆腔臟器切除術（Totalpelvicexenteration,TPE）用于治療宮頸癌Appleby(1950)應用于治療直腸癌以后術式不斷改進。擴大手術72直腸癌全盆腔臟器切除術Brunshwig(1948)最先TPE治療直腸癌5年生存率33%~50%（MeterissianSHatal,1997）圍手術死亡率3%并發(fā)癥發(fā)生率13%~75%（47%）擴大手術73TPE治療直腸癌5年生存率33%~50%（Meteris綜合治療放療：術前、術中、術后、放化療化療：術中、術后綜合治療74綜合治療放療：術前、術中、術后、放化療綜合治療17術前放療優(yōu)點

缺點

減少手術時腫瘤接種和局部復發(fā)；降低腫瘤分期；增加手術切除和保肛的可能性；腫瘤床供血供氧良好有利放療?？赡茉黾有g后會陰部傷口化膿感染機會；延長手術日期；增加圍手術期死亡率。綜合治療75術前放療優(yōu)點缺點Graf（1997年）報告瑞典多中心隨機

術前放療結果

1316例術前放療（5Gy/天qd×5）腫瘤明顯縮小淋巴結侵襲減少（42%比33%）降低分期術前放療76Graf（1997年）報告瑞典多中心隨機術前放療19Francois（1999年）報告法國隨機術前放療試驗結果

放療—手術間隔6~8周與2周的比較術前放療

間隔長有效率更高（72%比53%，p=0.007）間隔長病理學改變率更高（26%比10%，p=0.005）間隔長減少淋巴侵襲更明顯（5%比16%，p=0.01）間隔長保肛率更高（38%比23%，p=0.01）77Francois（1999年）報告法國隨機術前放療間隔長HuKsandHarrisonLB(2000年)分析直腸癌術前輔助放療優(yōu)缺點時指出術前放療增加圍手術期死亡率，達到8%（增加心血管和血栓塞等并發(fā)癥）術前放療78HuKsandHarrisonLB(2000年)術后放療優(yōu)點

缺點

能減少術后局部復發(fā)；能準確選擇需要放療的病人和準確定位；避免不必放療者（Tis~T2）過度治療。手術造成腫瘤床低氧或缺氧；可能延誤手術切口的愈合；副作用較多（皮炎、腹瀉、膀胱炎、腸炎等）。79術后放療優(yōu)點缺點Fisher等（1988年）報告

NSABP-R01試驗結果：6個隨機試驗中2個試驗證實術后放療能加強局部控制，5年局部復發(fā)率與單純手術比較為24%比38%（p=0.001），16%比25%（p=0.06）；其余4個試驗表明術后放療對局部控制無顯著意義。6個試驗均表明術后放療對DukesB/C期的總生存率無好處術后放療80Fisher等（1988年）報告術后放療23術后放化療直腸癌術后輔助治療隨機對照試驗結果研究組例數(shù)方案5年無病生存率（%）5年總生存率（%）GITSG227對照組4743術后放療5556術后化療(5-FU/Me-CCNU)5552術后化療+放療7159NSABP(R-01)555對照組3043術后放療3341術后MOF4253NCCTG240術后放療4247術后放療+化療（5FU/Me-CCNU）6358GITSG=GastrointestinalTumorStudyGroupNSABP=NationalSurgicalAdjurantBreastandBowelProgramNCCTG=NorthCentralCancerTreatmentGroupFuchsCSetal.SemiOncol1995;22:472-487綜合治療81術后放化療直腸癌術后輔助治療隨機對照試驗結果研究組例數(shù)方術前與術后放療比較Pahlman（1999年）報告術前與術后放療比較的多中心隨機試驗結果總例數(shù)471例術前放療（短程大劑量5.0Gy/天qd×5）；術后放療（常規(guī)劑量60Gy/6周）局部復發(fā)率（%）急性副作用（%）小腸梗阻（%）會陰傷口化膿（%）術前放療13201133術后放療2241518PahlmanLetal.AnnSurg1999;211:187-195綜合治療82術前與術后放療比較Pahlman（1999年）報告局部復發(fā)率術中放療（IORT）優(yōu)點

增強局部控制，減少邊緣復發(fā)；定位準確；避免周圍組織過度損害。需要特殊設施；并發(fā)癥：神經病變，輸尿管狹窄。缺點

綜合治療83術中放療（IORT）優(yōu)點增強局“三文治”式治療：

術前放療——手術+術中放療——術后放療大大減少邊緣復發(fā)的危險性，增強局部控制（Gunderson,1990）綜合治療84“三文治”式治療：綜合治療27術后化療

直腸癌輔助放療只能增強局部控制，減少局部復發(fā)率，無論術前或術后放療均未能提高生存率；術后放化療則對局部控制和提高生存率均有好處。

GITSG-7175隨機試驗比較術后放化療與單純手術的效果：5年局部復發(fā)（%）遠處轉移（%）5年生存率（%）術后放化療112659單純手術203644

提示：術后化療可作放療增敏，又可減少遠處轉移，提高生存率。綜合治療85術后化療直腸癌輔助放療只能增強局部控制，減少基本方案一5-FU/Lev

術后3周開始5-FU450mg/m2iv.qd×5

以后每周靜注1次，連用48周術后3周開始口服Levamisoloe（左旋咪唑）50mgTid×3天，休11天后重復，共服1年。術后化療86基本方案一5-FU/Lev術后化療295-FU/CF

（Leucovorin，醛氫葉酸，檸檬膠因子）

術后三周開始CF20~200mg/m2靜滴，至一小時用5-FU375~450mg/m2靜推，然后再滴完CF，每天1次，5天為一療程。休三周后重復，共6個療程?；痉桨付g后化療875-FU/CF基本方案二術后化療30術后化療術后5-FU/CF化療與單純手術隨機試驗研究組（年份）例數(shù)中位隨訪時間無瘤生存（%）總生存（%）5FU/CF單純手術5FU/CF單純手術NSABP(1993)108148月73*6484*77Intergroup(1993)30942月77*6475*71Italian/Canadian(1994)149337月72*6383*78Francinietal(1995)23954月74*5979*65*P<0.0588術后化療術后5-FU/CF化療與單純手術隨機試驗研究組（年份其他方案新藥

Oxaliplatin（L-OHP，樂沙定）

Irinotecan（CPT-11，伊立替康）

Capecitabine（Xeloda，希羅達）羥基喜樹堿（HCPT）術后化療新方案

L-OHP加5-FU/CFCPT-11加5-FU/CFL-OHP加XelodaHCPT加5-FU/CF89其他方案新藥Oxaliplatin（L-OHP，樂沙術中化療優(yōu)點：術中用抗癌藥可將微小病灶或脫落癌細胞殺滅不拖延手術安排也不影響術后恢復術中化療費時少，副作用不大90術中化療優(yōu)點：術中用抗癌藥可將微小病灶或脫落癌細胞殺滅33腸腔化療腹腔化療門靜脈灌注化療術中化療方法術中化療91腸腔化療術中化療方法術中化療34

探查→環(huán)扎腸管(距離腫瘤遠、近段約8~10cm)，如為直腸癌則先縫閉肛門，術中結扎乙狀結腸中下段→病變腸腔內注射5- FU30mg/公斤體重→暫停手術30分鐘→結扎切斷供應癌瘤腸段的動、靜脈→常規(guī)完成根治術。術后第1、2天，靜注5-FU10mg/公斤體重/天?！灸c腔化療】92探查→環(huán)扎腸管(距離腫瘤遠、近段約8~10腸腔化療示意圖93腸腔化療示意圖36腸腔化療的原理結扎腸管和注入5-FU→阻止癌細胞脫落擴散，殺傷腸腔內癌細胞。5-FU被吸收→區(qū)域淋巴結及靜脈→門靜脈→肝臟→殺滅沿途癌細胞術后第1、2天5-FU靜注→消滅全身循環(huán)的癌細胞。腸腔化療94腸腔化療的原理結扎腸管和注入5-FU→阻止癌細胞脫落擴散腸腔化療機制的探討

中山大學腫瘤醫(yī)院報告腸腔灌注5-FU后腸系膜靜脈和周圍靜脈血藥濃度測定結果（1990）。腸腔化療95腸腔化療機制的探討中山大學腫瘤醫(yī)院報告腸腔灌注515例腸腔灌注5-FU后不同部位血藥濃度(μg/ml)腸系膜靜脈血周圍靜脈血灌注前00注藥后15`222±79≈0*注藥后30`110±26≈0***2例分別為1.3μg/ml和1.6μg/ml**同上2例為1.4μg/ml和1.6μg/ml腸腔化療9615例腸腔灌注5-FU后不同部位血藥濃度(μg/ml)腸系膜腸腔化療輔助結直腸癌根治術的效果Rousselot（1972年）DukesC期5年生存率65%8年生存率56%Grossi（1977）結腸癌DukesB期5年生存率試驗組75%

對照組66%

直腸癌DukesC期5年生存率試驗組35%

對照組23%Lawrence（1975）試驗組與對照組生存率差別無顯著意義腸腔化療97腸腔化療輔助結直腸癌根治術的效果Rousselot（1972中山大學腫瘤醫(yī)院（1988）

前瞻性隨機對照研究（1982~1984）

82例DukesC期結直腸癌根治術3年生存率（%）5年生存率（%）試驗組76.661.8對照組54.527.3P＜0.05P＜0.05腸腔化療98中山大學腫瘤醫(yī)院（1988）

前瞻性隨機對照研究（1982~

中山大學腫瘤醫(yī)院（1994）遠期效果觀察（上組病例隨訪至1990.12）失訪1例，隨訪率98.8%DukesC期結直腸癌試驗組8年生存率28.5%肝M11.1%

對照組8年生存率5.6%肝M21.6%腸腔化療99中山大學腫瘤醫(yī)院（1994）腸腔化5-FU劑量增加加用調節(jié)劑選用新藥（CTP-11，L-OHP）腸腔化療進一步腸腔化療1005-FU劑量增加腸腔化療進一步腸腔化療43美國癌癥協(xié)會（1970）首先提出腹腔化療

——區(qū)域性化療優(yōu)點：腹腔內腫瘤直接浸泡在高濃度藥液中，提高了藥物對癌細胞的殺傷能力；抗癌藥物被腹膜吸收并經門靜脈進入肝臟，因此對播散、轉移至肝內的癌細胞有殺傷作用；操作方便，毒副作用輕。腹腔化療101美國癌癥協(xié)會（1970）首先提出腹腔化療

——區(qū)域性化療優(yōu)點Speyer（1985）報道腹腔內藥物濃度為血漿內濃度400倍。

Derick發(fā)現(xiàn)腹腔化療中腹膜表面5-FU濃度比血中濃度高300-2200倍。腹腔化療102Speyer（1985）報道腹腔化療45腹腔化療常用方法：腹腔留置硅