XX醫(yī)科大學(xué)附屬XX醫(yī)院門、急診病案管理制度

XX醫(yī)科大學(xué)附屬XX醫(yī)院門、急診病案管理制度為進(jìn)一步規(guī)范我院急診醫(yī)療文書及檔案管理，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)院利用急診臨床數(shù)據(jù)資料進(jìn)行精細(xì)化管理，保障急診醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版）》、《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2010）11號(hào)）、《XX市醫(yī)院管理局關(guān)于下發(fā)市屬醫(yī)院急診醫(yī)療文書管理指南的通知》（X醫(yī)管醫(yī)護(hù)〔20XX〕X號(hào)），特制定本制度。一、總那么（一）門急診病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門急診病歷手冊(cè)、急診留院觀察病歷。（二）門急診病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。（三）門急診病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。（四）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。（五）各科室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格門急診病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。二、門急診病歷的分類及管理急診流水醫(yī)療文書是用于記錄常見病、多發(fā)病門急診患者病情的醫(yī)療文書，共三種形式:（一）XX地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診病歷手冊(cè)XX地區(qū)門急診病歷手冊(cè)由患者負(fù)責(zé)保管，接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管。（二）急診流水病歷記錄.急診流水記錄單原件由醫(yī)院統(tǒng)一負(fù)責(zé)保管，復(fù)寫件交予患者自行保管。.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在收到急診患者的檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢驗(yàn)檢查結(jié)果歸入急診流水病歷。.急診流水病歷由病案統(tǒng)計(jì)科保管，保存時(shí)間按照規(guī)定為15年。（三）在應(yīng)對(duì)突發(fā)群體傷應(yīng)急救治工作時(shí)，應(yīng)使用醫(yī)管局統(tǒng)一制定的《市屬醫(yī)院突發(fā)群體傷檢傷分類病情記錄表》，要求規(guī)范填寫，及時(shí)完整。三、急診留院觀察病歷（一）急診留院觀察記錄內(nèi)容包括：患者姓名、聯(lián)系、性別、年齡、病歷采集時(shí)間、留觀原因,并有主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、藥物過敏史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查及特殊檢查、臨床診斷、診療計(jì)劃、轉(zhuǎn)歸及轉(zhuǎn)歸時(shí)間、醫(yī)師簽名。病情重或病情不明的應(yīng)有向患者及家屬交待病情的記錄及患者或家屬的簽字?；颊咭虿∏闊o法簽字時(shí)應(yīng)由家屬代簽，病情記錄中要有說明。（二）急診留觀患者在留觀期間應(yīng)當(dāng)及時(shí)打印紙質(zhì)病歷，并按住院病歷排列順序，留觀結(jié)束后，按出院病歷順序排列后傳送至病案統(tǒng)計(jì)科，由病案統(tǒng)計(jì)科統(tǒng)一保管。（三）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在收到急診留觀患者的檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢驗(yàn)檢查結(jié)果歸入病歷中。四、門診病歷質(zhì)量檢查由門診部負(fù)責(zé)，急診病歷和急診留