神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)技術(shù)課件

神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)技術(shù)

ICU1神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)技術(shù)

ICU1

目錄：

一、意識、瞳孔的監(jiān)護(hù)及其臨床意義

二、運(yùn)動、感覺及反射系統(tǒng)的評估

三、亞低溫治療

2目錄：

意識、瞳孔的監(jiān)護(hù)及其臨床意義意識與意識障礙瞳孔的觀察3意識、瞳孔的監(jiān)護(hù)及其臨床意義意識與意識障礙瞳孔的觀察3

意識與意識障礙

意識障礙發(fā)生機(jī)制顱內(nèi)病變：可直接或間接損害大腦皮質(zhì)及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，如大腦廣泛性急性炎癥、腦干出血等顱外疾病。主要通過影響神經(jīng)遞質(zhì)和腦的能量代謝二而影響意識。

4

意識與意識障礙

意識障礙發(fā)生機(jī)制4意識障礙的病因

顱內(nèi)疾?。?/p>

局限性病變：如腦血管病變，顱內(nèi)占位性病變，顱腦外傷

腦彌漫性病變：如顱內(nèi)感染性疾病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦水腫等

5意識障礙的病因

5顱外疾?。?/p>

急性感染性疾病：如各種敗血癥、感染中毒性腦病等

內(nèi)分泌與代謝性疾?。喝绶涡阅X病、肝性腦病、腎性腦病、糖尿病性昏迷、甲狀腺危象等

外源性中毒：包括藥物、植物或動物類中毒等

缺乏正常代謝物質(zhì)：如缺氧、缺血、低血糖等

水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：如高滲性昏迷、低滲性昏迷、酸中毒、堿中毒、高鈉血癥、低鈉血癥、低鉀血癥等

物理性損害：如日射病、熱射病、電擊傷、溺水等6顱外疾病：

6意識障礙的分類

以意識水平降低為主嗜睡：程度最輕的意識障礙，患者陷入持續(xù)的睡眠，給予較輕微的刺激即可被喚醒，喚醒后能正確回答問題和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激失去后又很快再入睡

昏睡：患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下（如壓眶，搖晃身體）可被喚醒，但很快又再入睡，醒時(shí)答話含糊不清或答非所問

昏迷：是嚴(yán)重的意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失。按刺激反應(yīng)及反射活動可分為三個(gè)階段

7意識障礙的分類

以意識水平降低為主7

昏迷三個(gè)階段

輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運(yùn)動，對光、聲刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。吞咽反射、角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動等可存在。

中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。

深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)，各種深淺反射均消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、巴賓斯征持續(xù)陽性。8昏迷三個(gè)階段8以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙

意識模糊：對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力差，注意范圍縮窄，記憶困難，容易糊涂，遵循指令行動力差。對刺激的感知力改變，可有幻覺，容易激惹，不安靜，易發(fā)怒。

譫妄：意識嚴(yán)重不清晰，不能與周圍環(huán)境建立正確的接觸關(guān)系，定向力差，自知力有時(shí)相對較好。注意力渙散，思維內(nèi)容變化多，有錯(cuò)覺、幻覺，常躁動不安。

9以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙

意識模糊：對時(shí)間、地點(diǎn)、人物以意識范圍改變?yōu)橹?/p>

朦朧狀態(tài)：注意范圍縮小或狹窄，同時(shí)伴有意識清晰度水平的降低?？沙霈F(xiàn)定向力障礙，呼之能應(yīng)，不能正確回答問題，各種深淺反射存在。意識朦朧狀態(tài)一般是發(fā)作性的，發(fā)作后一般多陷人深度睡眠，意識恢復(fù)后常伴有充全性遺忘.

漫游性自動癥：是意識朦朧的一種特殊形式?？杀憩F(xiàn)為：①夢游癥：患者夜間入睡后1—2小時(shí)突然起床，此時(shí)仍未覺醒，但刻板地執(zhí)行某些簡單的、無目的的動作,發(fā)作時(shí)間可持續(xù)數(shù)分鐘左右,發(fā)作后又上床安靜人睡，次展醒來,對前晚發(fā)生的情況茫無所知、完全遺忘.②神游癥：多產(chǎn)生于白天或在晨起后突然發(fā)作，患者無目的的外出漫游或到外地旅行，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)或較長時(shí)間，常突然清醒，對發(fā)作中經(jīng)歷的事件可有部分回憶.10以意識范圍改變?yōu)橹?/p>

朦朧狀態(tài)：注意范圍縮小或狹窄，同時(shí)伴有意特殊的意識障礙

（1）去皮質(zhì)綜合征：大腦腳以上或皮質(zhì)受損所致?；颊弑犙坶]眼均無意識,光反射、角膜反

射存在，對外界刺激無意識反應(yīng),無自發(fā)言語及有目的動作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮貭強(qiáng)直姿勢，常有病理征。因腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損，故保持覺醒一睡眠周期，可無意識的咀嚼和吞咽。

（2）無動性緘默癥：患者能注視檢查者及周圍的人,貌似覺醒，但不能言語,不能活動；出現(xiàn)

大、小便失禁，肌肉松弛，但無錐體束征，保持覺醒一睡眠周期。主要見于腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損,而大腦半球及其傳出通路無病變。

（3）閉鎖綜合征:腦橋腹側(cè)病變所致。是指患者雖然意識清醒，認(rèn)知功能也沒有任何損失.但卻由于全身隨意肌(除眼睛外)全部癱瘓，導(dǎo)致患者不能活動、不能自主說話的一種綜合征.可以通過不受癱瘓影響的眼睛傳遞消息（如眨眼、移動眼球等）與他人溝通。

11特殊的意識障礙

（1）去皮質(zhì)綜合征：大腦腳以上或皮質(zhì)受損（4）植物狀態(tài)：指患者處于不可逆的深昏迷狀態(tài)，喪失意識活動，但皮質(zhì)下中樞可維持自主呼吸運(yùn)動和心臟跳動的一種生存狀態(tài)。多見于嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷，心臟停搏時(shí)間較長而引起的缺血缺氧性腦損害。植物狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①認(rèn)知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令；②能自動睜眼或刺激下睜眼；③有睡眠一覺醒周期；④可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動；⑤不能理解和表達(dá)語言；⑥保持自主呼吸和血壓；⑦丘腦下部及腦干功能基本保存。

（5）腦死亡：是指整個(gè)腦包括腦干的一切功能完全停止，呈不可逆狀態(tài)，患者出現(xiàn)不可逆的深度昏迷，完全沒有反射和肌張力；無自主呼吸，腦電圖平直。

12（4）植物狀態(tài)：指患者處于不可逆的深昏迷狀態(tài)，喪失意識活動，意識障礙的診斷

1.迅速準(zhǔn)確詢問病史

包括起病方式、首發(fā)癥狀、伴隨癥狀、發(fā)生環(huán)境及既往病史等.

2．全面而有重點(diǎn)的體格檢查

（1）意識狀態(tài)：確定有無意識障礙以及臨床分類和分級

（2）生命體征：體溫.脈搏.呼吸.血壓.

（3）氣味：酒味提示急性酒精中毒；肝臭昧提示肝性腦病；爛蘋果味提示糖尿病酸中毒等

（4）皮膚粘膜：黃染提示可能是肝性腦病或藥物中毒;發(fā)紺提示心肺疾患；多汗提示有機(jī)磷中毒.甲狀腺危象或低血糖；蒼白見于休克、貧血或低血糖；潮紅為阿托品類藥物中毒、高熱等13意識障礙的診斷

1.迅速準(zhǔn)確詢問病史包括起病方式、首發(fā)癥

（5）頭面部:注意頭發(fā)內(nèi)的皮下瘀斑或頭皮血腫；鼻和耳道溢液或出血常見于顱底骨折眼底視神經(jīng)水腫為顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)

（6）胸部：桶狀胸、唇甲發(fā)紺、肺部聽診有啰音等提示有嚴(yán)重肺氣腫及肺部感染，可能合并肺性腦病。

（7）腹部：肝、碑大合并腹水者常提示為肝性腦病

（8）四肢：肌束震顫見于有機(jī)磷中毒雙手撲翼樣震顫多見于中毒性或代謝性腦病。杵狀指提示慢性心肺疾患。指甲內(nèi)有橫行白線可能為中毒貧血或重金屬中毒。雙下肢凹陷性水腫可能為心、腎或肝疾患。

（9）神經(jīng)系統(tǒng)：重點(diǎn)檢查腦膜刺激征和椎體束征。發(fā)熱有腦膜刺激征提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，不發(fā)熱而有腦膜刺激征見于蛛網(wǎng)膜下腔出血。偏癱對見于腦血管病或顱內(nèi)腫瘤。

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（5）頭面部:注意頭發(fā)內(nèi)的皮下瘀斑或頭皮血腫；鼻和耳道溢腦干損害的臨床表現(xiàn)損害水平呼吸瞳孔眼球運(yùn)動運(yùn)動反應(yīng)聞腦潮式呼吸小、對光反射(十)浮動、運(yùn)動充分伸展過度中腦潮式呼吸居中、固定、不規(guī)則只有外展運(yùn)動去皮質(zhì)中腦下部或腦橋上部長吸氣呼吸針尖大小、對光反射（十）只有外展運(yùn)動去大腦腦橋下部或延髓上部共濟(jì)失調(diào)性呼吸針尖大小，對光反射（十）無運(yùn)動弛緩或下肢屈曲15腦干損害的臨床表現(xiàn)損害水平呼吸瞳孔眼球運(yùn)動運(yùn)動反應(yīng)聞腦潮式呼意識障礙的實(shí)驗(yàn)室檢查

尿常規(guī)：尿糖和酮體，尿蛋白，尿膽紅素

血常規(guī)：白細(xì)胞，血紅蛋白，血小板等

大便常規(guī)：鏡檢，隱血試驗(yàn)

腦脊液檢查：壓力，常規(guī)和生化等

嘔吐物檢查：懷疑藥物或毒物中毒的均應(yīng)檢查胃內(nèi)容物

X線檢查：有助于尋找隱藏的病因

CT或磁共振：對顱內(nèi).胸腔內(nèi).腹腔內(nèi)病變有較高的診斷價(jià)值。16意識障礙的實(shí)驗(yàn)室檢查

尿常規(guī)：尿糖和酮體，尿蛋白，尿膽紅素

正確的分析與判斷

確定是否有意識障礙：木僵、癔癥發(fā)作、發(fā)作性睡病

確定意識障礙的程度：臨床上多使用昏迷評估量表法

確定意識障礙的病因

在救治的實(shí)踐中去檢驗(yàn)診斷的正確性。

17正確的分析與判斷

確定是否有意識障礙：木僵、癔癥發(fā)作、發(fā)作性

GCS評分睜眼□自主睜眼4□呼喚睜眼3□刺痛睜眼2□無反應(yīng)1言語□語言準(zhǔn)確5□語言混亂4□語言錯(cuò)誤3□不解之聲2□無反應(yīng)1運(yùn)動□遵令動作6□疼痛定位5□疼痛回縮4□屈曲動作3□伸展2□無反應(yīng)1GCS評分與神志的關(guān)系分?jǐn)?shù)神志15清12--14輕度意識障礙9--11中度意識障礙8分以下昏迷18

GCS評分睜眼□自主睜眼4□呼喚睜眼3意識障礙的治療

1、迅速查明病因?qū)σ蛑委?/p>

2、病因一時(shí)未明者給予對癥治療

（1）保持呼吸道通暢，給氧、使用呼吸興奮劑，必要時(shí)建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助通氣。

（2）維持有效循環(huán)功能，給予補(bǔ)液、強(qiáng)心、升壓，糾正休克。

（3）有顱內(nèi)壓增高者給予脫水、降顱壓，必要時(shí)行腦室穿刺引流。

（4）給予抗菌藥物防治感染。

（5）控制過高體溫和過高血壓。

（6）控制抽搐。

（7）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)。

（8）給予腦代謝促進(jìn)藥、蘇醒藥等。

19意識障礙的治療

1、迅速查明病因?qū)σ蛑委?/p>

2、病因一時(shí)未明者意識障礙的護(hù)理

護(hù)理評估要點(diǎn)

（1）有無相關(guān)疾病史或誘發(fā)因素。

（2）意思障礙的程度。

（3）密切觀察瞳孔的變化，瞳孔、大小、光反等。

（4）密切觀察患者的生命體征。

（5）做好皮膚、黏膜的評估。

（6）評估患者營養(yǎng)狀況。

（7）觀察有無抽搐、偏癱等情況。

20意識障礙的護(hù)理

護(hù)理評估要點(diǎn)20一般護(hù)理

（1）病室環(huán)境清潔通風(fēng)，維持適當(dāng)溫濕度，床單位整潔，給予適當(dāng)臥位（2）密切觀察患者的生命體征情況，及時(shí)記錄。

（3）保持呼吸道通暢，舌后墜者防治口咽通氣道，及時(shí)清理氣道內(nèi)分泌物。

（4）注意眼角膜的保護(hù)。

（5）做好皮膚護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生。

（6）做好導(dǎo)管護(hù)理，防止感染。

（7）加強(qiáng)口腔護(hù)理。

（8）長期臥床昏迷患者，保持關(guān)節(jié)功能位及適當(dāng)被動活動。

（9）保證營養(yǎng)的供給。

21一般護(hù)理

（1）病室環(huán)境清潔通風(fēng)，維持適當(dāng)溫濕度，床單位整潔對癥護(hù)理

（1）發(fā)現(xiàn)高熱時(shí)，查明原因，采取降溫措施。

（2）躁動患者，使用床檔，適當(dāng)約束，預(yù)防墜床。

（3）抽搐的護(hù)理：發(fā)作時(shí)預(yù)防舌咬傷，防止墜床和碰撞傷；頭偏向一側(cè)防止誤吸，遵醫(yī)囑合理使用抗抽搐藥物。

22對癥護(hù)理

（1）發(fā)現(xiàn)高熱時(shí)，查明原因，采取降溫措施。

（2瞳孔的觀察

1.正常瞳孔：呈圓形，對光反射靈敏,直徑2?5mm.

2.異常瞳孔:多屬病態(tài),是眼病的一種。

雙側(cè)瞳孔散大伴光反消失，是瀕死狀態(tài)的表現(xiàn)。雙側(cè)瞳孔大小不等常提示顱內(nèi)病變。雙側(cè)瞳孔不等大，且變化不定，可能是中樞神經(jīng)炎和虹膜炎的神經(jīng)支配障礙。雙側(cè)瞳孔不等大且伴對光反射減弱或消失及神智不清是中腦功能損害的表現(xiàn)。

23瞳孔的觀察

1.正常瞳孔：呈圓形，對光反射靈敏,直徑2?5m病理性擴(kuò)瞳與縮瞳

（1）病態(tài)性擴(kuò)瞳：

麻痹性擴(kuò)瞳：藥物擴(kuò)瞳（阿托品等）

眼病引起的麻痹性擴(kuò)瞳（青光眼等）

神經(jīng)麻痹性瞳孔擴(kuò)大（動眼神經(jīng)麻痹）

（2）痙攣性擴(kuò)瞳

病態(tài)性瞳孔縮?。?/p>

直徑小于2mm，或一側(cè)瞳孔較對側(cè)明顯縮小。

（1）麻痹性縮瞳

（2）痙攣性縮瞳：

藥物痙攣性縮瞳（嗎啡、氯丙嗪等）；

眼病引起的痙攣性縮瞳（角膜炎、虹膜炎等）；

神經(jīng)痙攣性縮瞳（腦炎、腫瘤等）

24病理性擴(kuò)瞳與縮瞳

（1）病態(tài)性擴(kuò)瞳：

麻痹性擴(kuò)瞳：藥物擴(kuò)瞳（瞳孔的反射：對光反射是一種檢查瞳孔功能活動的測驗(yàn)。

瞳孔反射異常的疾病有

眼內(nèi)疾?。呵喙庋鄣取?/p>

藥物性瞳孔麻痹：最常見的是副交感神經(jīng)抑制藥，如阿托品等。

發(fā)生神經(jīng)通路或中樞障礙：可表現(xiàn)為麻痹性瞳孔擴(kuò)大或痙攣性瞳孔擴(kuò)大阿羅瞳孔（Argyll-Robertson）瞳孔：特點(diǎn)是雙側(cè)瞳孔縮小，且大小不等瞳孔邊緣不整齊，直接、間接對光反射均消失，而近反射存在，瞳孔多不規(guī)則。

逆Argyll-Robertson瞳孔：僅反射中樞障礙，對光反射中樞良好，見于狂躁癥，舞蹈病，甲亢等。

艾迪瞳孔（Adie）：80%為單側(cè)瞳孔擴(kuò)大，伴腱反射消失。瞳孔運(yùn)動遲緩，強(qiáng)光持續(xù)照射30S以上可出現(xiàn)緩慢的瞳孔縮小。

25瞳孔的反射：對光反射是一種檢查瞳孔功能活動的測驗(yàn)。

瞳孔反射運(yùn)動、感覺及反射系統(tǒng)的評估

運(yùn)動系統(tǒng)

感覺系統(tǒng)

神經(jīng)反射

神經(jīng)系統(tǒng)語言功能障礙26運(yùn)動、感覺及反射系統(tǒng)的評估

運(yùn)動系統(tǒng)

感覺系統(tǒng)運(yùn)動系統(tǒng)

解剖生理

周圍（下）運(yùn)動神經(jīng)元：由脊髓前角細(xì)胞和腦干神經(jīng)運(yùn)動核以及兩者的運(yùn)動纖維組成，參與所支配肌肉的營養(yǎng)功能，并參與肌張力的形成。

中樞（上）運(yùn)動神經(jīng)元：即錐體束，起自皮質(zhì)中央前回和旁中央小葉運(yùn)動細(xì)胞，發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊、大腦腳下行，分為兩支：皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束

錐體外系統(tǒng)：包括底節(jié)、黑質(zhì)、紅核等結(jié)構(gòu)是原始的運(yùn)動中樞，受到皮質(zhì)的抑制調(diào)節(jié)，并參與肌張力的形成。

小腦系統(tǒng)：

主要通過紅核及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的下行通路支配下運(yùn)動神經(jīng)元。

27運(yùn)動系統(tǒng)

解剖生理

27檢查方法及臨床意義

肌力

雙手同時(shí)迅速握緊檢查手指，患側(cè)握手較慢，力量稍輕。

雙手指盡力分開后兩掌相對，觀察兩手指間隙的大小，患側(cè)指間隙較小。

兩臂同時(shí)前伸，患臂會逐漸下垂。

仰臥、伸直下肢時(shí)，可見患側(cè)足外旋，或者雙腿屈曲，使膝蓋、髖關(guān)節(jié)均呈直角，患側(cè)小腿會逐漸下垂。

肌力分級：

0級 完全癱瘓，測不到肌肉收縮

1級 僅能測到肌肉收縮,但不能產(chǎn)生動作

2級 肢體在床面上水平移動,但不能抬離床面

3級 肢體能抬離床面，但不能對抗阻力

4級 肢體能做抗阻力動作，但不完全

5級 肌力正常

28檢查方法及臨床意義

肌力

雙手同時(shí)迅速握緊檢查手指，患側(cè)握肌容積：觀察、觸摸肢體、軀干乃至顏面的肌肉有無萎縮及其分布情況，兩側(cè)對比。肌萎縮見于下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓，亦可見于各種肌病

肌張力：是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度和被動運(yùn)動時(shí)的阻力，其實(shí)質(zhì)是一種牽張反射，骨骼肌受到外力牽拉時(shí)產(chǎn)生的收縮反應(yīng)。

肌張力減低：肌肉松軟，伸屈其肢體時(shí)阻力低，關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍擴(kuò)大

肌張力增高：觸摸肌肉，緊實(shí)感，伸屈其肢體時(shí)阻力增加?？杀憩F(xiàn)為痙攣狀態(tài)，在被動伸屈其肢體時(shí)。起始阻力大，終末突然阻力減弱，見于椎體束病變。

鉛管樣強(qiáng)直，伸肌和屈肌的肌張力均增高，被動運(yùn)動時(shí)各個(gè)方向的阻力增加時(shí)均勻一致的，呈鉛管樣，見于錐體外系病變。

29肌容積：觀察、觸摸肢體、軀干乃至顏面的肌肉有無萎縮及其分布情癱瘓的分類

下運(yùn)動神經(jīng)元性（周圍性）癱瘓：見于脊髓前角細(xì)胞、前根以及運(yùn)動神經(jīng)病變。表現(xiàn)為肌力減退或完全不能活動，肌張力減退，深反射消失，肌肉萎縮，可有肌纖維或肌束震顫。

上運(yùn)動神經(jīng)元性（中樞性）癱瘓：見于中央前回或皮質(zhì)脊髓束損害。也出現(xiàn)肌力減退或完全不能活動，但由于其對下神經(jīng)元的抑制被解除，故出現(xiàn)肌張力痙攣性增高，深反射亢進(jìn)，但淺反射減弱或消失。

30癱瘓的分類

下運(yùn)動神經(jīng)元性（周圍性）癱瘓：見于脊髓前角細(xì)胞共濟(jì)運(yùn)動

指鼻試驗(yàn)：囑患者用示指尖來回觸碰自己的鼻尖及檢查者的示指，先慢后快，先睜眼后閉眼重復(fù)進(jìn)行。小腦半球病變時(shí)同側(cè)指鼻不準(zhǔn)；如睜眼時(shí)指鼻準(zhǔn)確，閉眼時(shí)出現(xiàn)障礙則為感覺性共濟(jì)失調(diào)。

跟-膝-脛試驗(yàn)：囑患者仰臥，抬起一側(cè)下肢，然后將足跟放在對側(cè)膝蓋下端，再使足跟沿脛骨前緣向下移動，先睜眼、后閉眼重復(fù)進(jìn)行。小腦損害時(shí)動作不穩(wěn)，閉眼時(shí)足跟難以尋到膝蓋則為感覺性共濟(jì)失調(diào)。

閉目難立征：囑患者足跟并攏站立，閉目，兩臂向前平伸，如出現(xiàn)身體搖晃或傾斜則為陽性，提示小腦病變。如睜眼時(shí)能站穩(wěn)而閉眼時(shí)站立不穩(wěn)，則為感覺性共濟(jì)失調(diào)。

31共濟(jì)運(yùn)動

指鼻試驗(yàn)：囑患者用示指尖來回觸碰自己的鼻尖及檢查者不自主運(yùn)動

震顫：分為兩種。靜止性震顫：靜止時(shí)表現(xiàn)明顯，運(yùn)動時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失，常伴肌張力增高，見于震顫麻痹；運(yùn)動型震顫：指肢體運(yùn)動且指向一定目標(biāo)時(shí)出現(xiàn)的震顫，越接近目的物越明顯，在休息時(shí)消失，多見于小腦病變。

肌纖維震顫和肌束震顫：為局限于肌肉的細(xì)小、快速或蠕動樣顫動，不引起關(guān)節(jié)的活動。發(fā)生于下運(yùn)動神經(jīng)元變性期，肌肉極度萎縮時(shí)消失。

抽搐：分為兩種。陣攣性抽搐：陣發(fā)性發(fā)作的主動肌群與拮抗肌群有節(jié)律的交替性收縮?？梢娪陬伱娌?、肢體或全身。強(qiáng)制性抽搐：陣發(fā)性發(fā)作的肌肉或肌群持續(xù)性強(qiáng)制收縮?？删窒抻谀骋患∪?、某一肌群或全身。

32不自主運(yùn)動

震顫：分為兩種。靜止性震顫：靜止時(shí)表現(xiàn)明顯，運(yùn)舞蹈樣動作：面部肌肉及肢體的快速、不規(guī)律、無目的、不對稱的不自主運(yùn)動，如鬼臉、轉(zhuǎn)頸、擺手等舞蹈樣動作，睡眠時(shí)可減輕或消失，多見于兒童期腦風(fēng)濕性病變。

手足徐動癥：以肌強(qiáng)直和手足緩緩的強(qiáng)直性伸屈性運(yùn)動為特點(diǎn)，可發(fā)生于上肢、下肢、面部和頭頸。通常以上肢遠(yuǎn)端和面部最明顯?；颊叩氖种赋３霈F(xiàn)不規(guī)則的“蠕動樣”徐動性運(yùn)動，掌指關(guān)節(jié)過度伸展，諸指扭轉(zhuǎn)，拇趾自發(fā)性屈背?；颊叱尸F(xiàn)各種奇形怪狀的不自主動作。安靜時(shí)減輕，睡眠時(shí)完全停止，精神緊張或隨意動作時(shí)加重，但感覺正常，智力可有減退。33舞蹈樣動作：面部肌肉及肢體的快速、不規(guī)律、無目的、不對稱的不感覺系統(tǒng)

感覺系統(tǒng)的解剖生理

感覺分為特殊感覺（視、聽、味、嗅）和軀體感覺。后者又分為淺感覺（痛覺、觸覺、溫度覺）、深感覺（肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)覺）和復(fù)合覺（定位覺、兩點(diǎn)辨別覺和實(shí)體覺）。

34感覺系統(tǒng)

感覺系統(tǒng)的解剖生理

34檢查方法

淺感覺

痛覺：用別針針尖輕刺患者皮膚

觸覺：用棉絮輕觸患者的皮膚或粘膜，詢問有無感覺。

溫度覺：用裝有熱水或冷水的玻璃試管交替接觸患者的皮膚，詢問其能否辨別冷熱。

深感覺

運(yùn)動覺：輕握患者的手指或足趾，向下或者向上移動，囑其說出運(yùn)動的方向。

位置覺：將患者的肢體擺成某種姿勢，囑其描述該姿勢或者用對側(cè)肢體模仿。

震動覺：用振動的音叉置于患者骨突出，詢問有無震動的感覺。

35檢查方法

淺感覺

痛覺：用別針針尖輕刺患者皮膚

觸覺：用棉絮復(fù)合感覺

皮膚定位覺：用手指或棉簽輕觸患者皮膚某處。讓其用手指出被觸位置

兩點(diǎn)辨別感覺：囑患者閉目，用分開的雙腳規(guī)刺激皮膚上的兩點(diǎn)，如患者有辨別兩點(diǎn)的能力，再逐漸縮短兩腳距離，直到患者感覺為一點(diǎn)時(shí)，測兩腳間距。

體表圖形覺：囑患者閉目，用竹簽或筆桿在患者皮膚上畫幾何圖形。

實(shí)體覺：測試手對實(shí)物的大小、形狀、性質(zhì)的識別能力。檢查時(shí)囑患者閉目，將其熟悉的物體置于患者手中，讓其觸摸后說出名稱。

36復(fù)合感覺

皮膚定位覺：用手指或棉簽輕觸患者皮膚某處。讓其用手神經(jīng)反射

深反射

深反射的檢查方法

（1）肱二頭肌反射：囑患者前臂半屈，用叩診錘叩擊置于其二頭肌肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同時(shí)感到二頭肌收縮。

（2）肱三頭肌反射：囑患者前臂屈曲并外展，拖住其前臂，用叩診錘叩擊鷹嘴突上方的三頭肌腱，可使三頭肌收縮，引起前臂伸展。

（3）橈骨膜反射：囑患者前臂置于半屈半旋前位，托住其前臂使腕關(guān)節(jié)自然下垂，用叩診錘叩擊橈骨莖突，可使肱橈肌收縮，引起前臂屈曲和旋前動作。

37神經(jīng)反射

深反射

深反射的檢查方法

（1）肱二頭肌反射：囑患（4）膝腱反射：坐位檢查時(shí)，囑患者兩小腿自然垂懸與大腿呈直角，仰臥位檢查時(shí)，用手托起患者膝關(guān)節(jié)使之屈曲120°，用叩診錘叩擊髕骨下緣股四頭肌肌腱，引起小腿伸直。

（5）跟腱反射：患者仰臥，髖與膝關(guān)節(jié)屈曲，下肢取外旋外展位，以手將患者足部背曲呈直角，用叩診錘叩擊跟腱使腓腸肌收縮，使足向跖面屈曲。

深反射的強(qiáng)度分為五級：

0：反射消失

1+：肌肉收縮存在，但無相應(yīng)關(guān)節(jié)活動，為反射減弱

2+：肌肉收縮并導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動，為正常反射

3+：反射增強(qiáng)，可為正常或病理狀況、

4+：反射亢進(jìn)并伴有痙攣，為病理狀況

38（4）膝腱反射：坐位檢查時(shí)，囑患者兩小腿自然垂懸與大腿呈直角深反射檢查的臨床意義

（1）深反射減退或消失：提示反射弧受損或中斷，亦見于神經(jīng)肌肉接頭或肌肉本身疾病。

（2）深反射亢進(jìn)：表現(xiàn)為刺激閾值降低，反應(yīng)速度加快，運(yùn)動力量或幅度增大，肌肉收縮時(shí)間延長。多見于錐體束病變，昏迷或麻醉早期也可出現(xiàn)。

39深反射檢查的臨床意義

（1）深反射減退或消失：提示反射弧受損淺反射

1.角膜反射：囑患者睜眼向內(nèi)注視，用棉絮從患者視野外接近并輕觸角膜外側(cè)。

2.腹壁反射：囑患者仰臥，下肢稍屈令腹壁松弛，用棉簽分別沿肋緣下、平臍、腹股溝上的方向，自外向內(nèi)輕劃兩側(cè)腹壁皮膚，引起腹壁肌肉收縮。

3.提睪反射：用棉簽由下向上劃股內(nèi)側(cè)上部皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。

4.跖反射：囑患者仰臥，下肢伸直，手持患者的踝部，用叩診錘柄劃足底外側(cè)，由足跟向前至近小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常反應(yīng)為足趾屈曲。

5.肛門反射：用大頭針輕劃肛門周圍皮膚，可引起肛門括約肌收縮。

40淺反射

1.角膜反射：囑患者睜眼向內(nèi)注視，用棉絮從患者視野外腦膜刺激征

1.頸強(qiáng)直患者仰臥，一手托其枕部，另一手放于胸前做屈頸動作。檢查時(shí)感到抵抗力增強(qiáng)，即為頸部阻力增高或頸強(qiáng)直。

2.Kernig征患者仰臥，一側(cè)下肢屈曲膝髖關(guān)節(jié)呈直角，將其小腿抬高伸膝，因屈肌痙攣使伸膝受限＜135°，且伴有疼痛及阻力者為陽性。

3.Brudzinski征

患者仰臥，下肢伸直，一手托其枕部，另一手置于胸前做屈頸動作，屈頸時(shí)引起雙下肢屈曲者為陽性。

41腦膜刺激征

1.頸強(qiáng)直患者仰臥，一手托其枕部，另一手放于病理反射

1.巴賓斯基征（Babinski）囑患者仰臥，下肢伸直，手持患者踝部，用叩診錘柄劃足底外側(cè)，由足跟向前至近小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向拇趾，陽性反應(yīng)為拇趾背屈，余各趾呈扇形分開。

2.奧本海姆征（Oppenheim）用拇趾、示指沿患者的脛骨前緣用力自上向下滑壓，陽性反應(yīng)同Babinski征。

3.戈登征（Gordon）用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性反應(yīng)Babinski征。

以上三種臨床意義相同，都提示錐體束或皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)的功能障礙，其中Babinski征是最典型的病理反射。

4.霍夫曼征（Hoffmann）檢查時(shí)左手握患者手腕，右手示、中指夾住患者中指并稍向上提，使腕部處于輕度過拉伸位，各指半屈放松，以拇指迅速彈刮其中指指甲，引起其余額、各指屈曲者為陽性。

42病理反射神經(jīng)系統(tǒng)語言功能障礙

（一）失語癥

1.運(yùn)動性失語癥：發(fā)音與構(gòu)音功能正常，而言語的表達(dá)發(fā)生困難或不能，但能聽懂別人的講話。

2.命名性失語癥：對人名或物名失去記憶，但對其用途和特點(diǎn)仍熟悉。

3.感覺性失語癥：為接受和分析語言的功能發(fā)生障礙。輕者能聽懂簡單的生活用語，重者對任何語言不理解。

（二）失用癥

喪失了正確的使用物件完成一系列有目的性動作的能力的總稱。

（三）失認(rèn)癥

各種感受通路正常，但不能通過感知認(rèn)識熟悉的物體。43神經(jīng)系統(tǒng)語言功能障礙

（一）失語癥

1.運(yùn)動性失語癥：發(fā)音亞低溫治療

亞低溫治療的概念低溫的界定范圍

輕度低溫為33~35°C

中度低溫為28~32°C

深度低溫為17~27°C

超深度低溫為16°C以下

亞低溫治療又稱低溫療法或人工冬眠療法，具體方法為使用降溫毯+肌松冬眠合劑+呼吸機(jī)輔助呼吸。利用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜藥物并配合物理降溫，讓患者快速進(jìn)入睡眠狀態(tài)，使患者體溫保持在32~34°C范圍，以此達(dá)到治療的目的。

44亞低溫治療

亞低溫治療的概念44亞低溫治療的作用原理

降低腦細(xì)胞的耗氧量，降低腦能量代謝，減少腦組織的乳酸堆積，從而減輕酸中毒，保護(hù)血腦屏障，以達(dá)到減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓的作用，其中體溫每降低1°C，人體代謝下降5%--6%。

抑制內(nèi)源性有害物質(zhì)的釋放，減少對腦組織的損害，從而減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白的破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞和結(jié)構(gòu)功能的恢復(fù)；還能減少鈣離子的內(nèi)流，阻斷鈣離子對神經(jīng)元的毒害作用。

使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體對外界及各種病理性刺激的反應(yīng)減弱，從而達(dá)到對機(jī)體的保護(hù)作用。促進(jìn)有氧代謝，提高血氧含量，改善心肺功能及機(jī)體的微循環(huán)。

45亞低溫治療的作用原理

降低腦細(xì)胞的耗氧量，降低腦能量代謝，適應(yīng)癥和禁忌癥

適應(yīng)癥

溺水、中風(fēng)、細(xì)菌性腦膜炎、大面積腦梗死或腦出血、新生兒缺血缺氧性腦病、重型顱腦損傷、急性癲癇持續(xù)狀態(tài)、心肺復(fù)蘇后腦病、顱內(nèi)感染患者出現(xiàn)高熱驚厥時(shí)。

禁忌癥

無大腦電活動的昏迷患者、認(rèn)知功能障礙患者、終末期患者、有活動性出血患者、凝血功能障礙患者、孕婦等。

46適應(yīng)癥和禁忌癥

適應(yīng)癥

溺水、中風(fēng)、細(xì)菌性腦膜炎、大面積治療原則

盡早盡快實(shí)施亞低溫治療，時(shí)間不宜過長，一般時(shí)間以3~5d為宜，最長時(shí)間5~7d，患者度過危險(xiǎn)期后即可停止。

開始降溫的時(shí)間

心搏停止后5min、心外按壓的同時(shí)即進(jìn)行腦部降溫

降溫速度

心搏驟停后缺血缺氧性腦病的降溫速度要快，要求1~1.5h將至所需溫度

降溫持續(xù)時(shí)間原則是中樞神經(jīng)系統(tǒng)皮質(zhì)功能恢復(fù)即可停止亞低溫治療

47治療原則

盡早盡快實(shí)施亞低溫治療，時(shí)間不宜過長，一般時(shí)間以實(shí)施方法

按原理分為物理降溫和藥物降溫

物理降溫：根據(jù)其途徑分為：體表降溫、體腔降溫和血液降溫

⑴體表降溫：可用冰水或冰屑浸浴、降溫毯，也可用冰袋、冰帽置于頭部或大血淺表部位。其優(yōu)點(diǎn)是簡單易行。但缺點(diǎn)是：患者達(dá)到治療溫度所需的時(shí)間較長，而且體表冷熱溫度不均容易導(dǎo)致寒戰(zhàn)。降溫毯其作用機(jī)制是經(jīng)過調(diào)節(jié)毯面內(nèi)的循環(huán)水溫高低而調(diào)節(jié)毯面的溫度。從而控制患者體溫的降溫速度。其降溫輻射面積大，降溫迅速，同時(shí)具有操作簡單。安全性能高、節(jié)省時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)。

⑵體腔降溫：用冷卻的無菌生理鹽水灌入胸腔或腹腔進(jìn)行灌洗以達(dá)到降溫的目的。此法操作上有一定難度，而且冰水直接接觸心臟會導(dǎo)致心室顫動或其他各種心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，故不常用。

48實(shí)施方法

按原理分為物理降溫和藥物降溫

物理降溫：根據(jù)其途徑降溫毯使用過程中應(yīng)注意：

冰毯機(jī)的準(zhǔn)備：使用前檢查是否漏水、漏電，正確連接電源導(dǎo)水管及傳感器；使用冰毯時(shí)，冰毯應(yīng)鋪于患者肩部以下及臀部，冰毯與皮膚之間應(yīng)隔單層床單，冰毯不可觸及患者頸部。同時(shí)使用冰毯時(shí)，雙耳及后頸部應(yīng)墊上干薄毛巾或棉墊，以免發(fā)生凍瘡。

密切監(jiān)測患者生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔及肢體活動情況。

保持皮膚清潔干燥及床單位的整潔，每小時(shí)翻身叩背一次，避免低溫下局部皮膚受壓，局部循環(huán)不良而產(chǎn)生壓瘡。

④口腔護(hù)理Q8H，擦洗動作輕柔，盡量避免損傷黏膜，口唇干裂時(shí)應(yīng)涂植物油或甘油

⑤保持呼吸道通暢，充分給氧，及時(shí)清除呼吸道分泌物。氣管切開患者，應(yīng)充分給予氣道濕化，霧化吸入2次/d，防止呼吸道黏膜干燥

⑥加強(qiáng)營養(yǎng)。給予高熱量、高維生素、高蛋白、低脂肪、易消化的飲食。

49降溫毯使用過程中應(yīng)注意：

冰毯機(jī)的準(zhǔn)備：使用前檢查是否漏水⑶血液降溫：

體外循環(huán)降溫法：運(yùn)用體外循環(huán)技術(shù)，降溫迅速，相對安全，但過程較復(fù)雜，為有創(chuàng)操作，且有體外循環(huán)帶來的不良反應(yīng)，而且經(jīng)費(fèi)昂貴，技術(shù)要求高，需要在有高科技支持的大型醫(yī)療中心完成。

血管內(nèi)降溫法：血管內(nèi)灌注降溫：通過快速輸注大量冷卻液體來達(dá)到降低核心體溫的目的，但對患者心、肺、腎功能造成巨大挑戰(zhàn)，故不推薦50⑶血液降溫：

體外循環(huán)降溫法：運(yùn)用體外循環(huán)技術(shù)，降溫迅速，相護(hù)理

⑴環(huán)境要求亞低溫治療的患者應(yīng)置于一個(gè)安靜、空氣新鮮的單間，室內(nèi)溫度控制在20~25°C，以免由于室溫過高而影響患者的體溫下降和維持體溫的穩(wěn)定。同時(shí)應(yīng)進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒，以減少感染的發(fā)生。

⑵神經(jīng)系統(tǒng)的觀察低溫可能掩蓋顱內(nèi)血腫的癥狀。復(fù)溫過快，發(fā)生肌顫易引起患者顱內(nèi)壓增高，因此應(yīng)嚴(yán)密觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔變化以及各項(xiàng)生命體征的變化，必要時(shí)應(yīng)予以脫水治療和激素治療。

51護(hù)理

⑴環(huán)境要求亞低溫治療的患者應(yīng)置于一個(gè)安靜、空氣新鮮的⑶呼吸功能的監(jiān)測和護(hù)理

呼吸頻率和節(jié)律：亞低溫治療的患者由于使用冬眠合劑，中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，故呼吸頻率會相對較慢但節(jié)律相對比較整齊。如果發(fā)現(xiàn)患者的呼吸頻率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸運(yùn)動明顯變化，應(yīng)立即通知醫(yī)生，停用冬眠合劑，必要時(shí)予以呼吸中樞興奮藥物或呼吸機(jī)輔助通氣。

人工氣道的護(hù)理：冬眠合劑中的異丙嗪具有明顯的抗組胺作用，可使呼吸道分泌物變得粘稠。若亞低溫治療過程中患者出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺、吸氣“三凹征”、呼吸頻繁等提示呼吸道出現(xiàn)梗阻現(xiàn)象，應(yīng)特別重視患者人工氣道的管理。

52⑶呼吸功能的監(jiān)測和護(hù)理

呼吸頻率和節(jié)律：亞低溫治療的患者由于⑷循環(huán)功能監(jiān)測主要有ECG、血壓、脈搏、肢端循環(huán)等。正常情況下，若亞低溫治療有效果，由于冬眠合劑的抗腎上腺素能作用，患者會表現(xiàn)為末梢循環(huán)情況改善，肢端溫暖，面色紅潤，血壓正常，脈搏整齊有力，但心率稍偏慢。若患者出現(xiàn)面色蒼白，肢端發(fā)紺，血壓下降，心律失常等癥狀，表明微循環(huán)障礙出現(xiàn)，提示冬眠過深或患者體溫過低，應(yīng)立即通知醫(yī)生，停用冬眠合劑并給予適當(dāng)?shù)谋Ｅ胧m正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，必要時(shí)使用血管活性藥物改善微循環(huán)狀態(tài)。

53⑷循環(huán)功能監(jiān)測主要有ECG、血壓、脈搏、肢端循環(huán)等。正常情⑸體溫監(jiān)測：亞低溫治療是否有效，有無并發(fā)癥與患者體溫控制的好壞密切相關(guān)。一般情況下，應(yīng)保持患者的肛溫在34~35°C，頭部重點(diǎn)降溫的患者可維持鼻腔溫度在33~34°C范圍。若患者體溫超過36°C，亞低溫治療效果較差，若患者體溫低于33°C，又容易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能異常，若體溫低于28°C，易出現(xiàn)心室顫動。對于基礎(chǔ)體溫過低的患者，應(yīng)適當(dāng)降低冬眠合劑的使用量，必要時(shí)予以停用并對患者采取加蓋被子、使用溫水袋等保暖措施。

54⑸體溫監(jiān)測：亞低溫治療是否有效，有無并發(fā)癥與患者體溫控制的好物理降溫的實(shí)施：一般使用降溫毯或冰袋，應(yīng)在患者進(jìn)入冬眠狀態(tài)，各種反應(yīng)減弱或消失后開始進(jìn)行物理降溫，否則在降溫過程中患者易出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)而引起機(jī)體代謝增加。降溫的速度以1~1.5°C/h為宜，3~4h即可達(dá)到治療溫度。在進(jìn)行物理降溫時(shí)嚴(yán)密觀察患者有無凍傷情況。

體位護(hù)理：冬眠合劑中的氯丙嗪和杜冷丁具有擴(kuò)張血管、降低血壓的作用，因此在低溫治療中患者最好采取平臥位，并避免突然改變體位，否則易出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定，導(dǎo)致體位性低血壓。

復(fù)溫的護(hù)理：亞低溫治療結(jié)束時(shí)應(yīng)先撤去物理降溫，讓患者體溫得到自然恢復(fù)。同時(shí)逐漸降低冬眠合劑的使用量，最后停用冬眠合劑。切忌先停用冬眠合劑，以免病情反復(fù)。若體溫不能自行恢復(fù)，可采用加蓋被子，溫水袋等方法協(xié)助復(fù)溫。

55物理降溫的實(shí)施：一般使用降溫毯或冰袋，應(yīng)在患者進(jìn)入冬眠狀態(tài)，并發(fā)癥及其護(hù)理

常見的并發(fā)癥有心律失常、血小板減少、復(fù)溫時(shí)反跳性高熱休克、冷傷等，做好護(hù)理可盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

嚴(yán)密觀察生命體征

由專人護(hù)理，給予床邊24h連續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度；每小時(shí)記錄生命體征，并同時(shí)記錄患者的神志、瞳孔、顱內(nèi)壓，嚴(yán)格床邊交接班。因?yàn)榈蜏乜梢鸷粑鼫p慢、換氣量和潮氣量下降，甚至呼吸抑制。另外中樞鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，對于呼吸中樞有抑制作用；低溫還可使患者的心率減慢，血壓下降，心電圖改變等。

56并發(fā)癥及其護(hù)理

常見的并發(fā)癥有心律失常、血小板減少、復(fù)溫時(shí)反⑴監(jiān)測體溫

低溫時(shí)皮膚和血管呈收縮狀態(tài)，患者抵抗力降低，每1~2h為患者翻身和肢體活動，每次翻身時(shí)注意妥善固定各種管路，以防導(dǎo)管滑脫。防止皮膚長期受壓，應(yīng)及時(shí)觀察受壓部位皮膚變化，按摩受壓部位皮膚，改變局部血液循環(huán)。

⑵呼吸道護(hù)理

低溫及冬眠藥物，中樞鎮(zhèn)靜藥物的使用使呼吸受到抑制，呼吸次數(shù)和氣體交換能力下降。另外氣管切開術(shù)，呼吸機(jī)應(yīng)用大大增加了呼吸道感染的機(jī)會，因此確保有效的氧供和預(yù)防肺部感染至關(guān)重要。應(yīng)保持呼吸道的通常和濕潤，不可過分刺激氣道，防止迷走神經(jīng)興奮而引起氣道痙攣。常給予氣道濕化和霧化吸入治療，每次吸痰前盡量予以吸入純氧1~2min,并輔以物理輔助排痰法。

⑶預(yù)防消化道應(yīng)激性出血

低溫狀態(tài)出現(xiàn)凝血功能紊亂，密切觀察患者是否出現(xiàn)消化道出血，觀察胃液及大便顏色，遵醫(yī)囑行大便隱血試驗(yàn)檢查，定時(shí)、小劑量多次胃管滴注營養(yǎng)液，并予以對癥處理57⑴監(jiān)測體溫低溫時(shí)皮膚和血管呈收縮狀態(tài)，患者抵抗力降低，每5858神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)技術(shù)

ICU59神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)技術(shù)

ICU1

目錄：

一、意識、瞳孔的監(jiān)護(hù)及其臨床意義

二、運(yùn)動、感覺及反射系統(tǒng)的評估

三、亞低溫治療

60目錄：

意識、瞳孔的監(jiān)護(hù)及其臨床意義意識與意識障礙瞳孔的觀察61意識、瞳孔的監(jiān)護(hù)及其臨床意義意識與意識障礙瞳孔的觀察3

意識與意識障礙

意識障礙發(fā)生機(jī)制顱內(nèi)病變：可直接或間接損害大腦皮質(zhì)及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，如大腦廣泛性急性炎癥、腦干出血等顱外疾病。主要通過影響神經(jīng)遞質(zhì)和腦的能量代謝二而影響意識。

62

意識與意識障礙

意識障礙發(fā)生機(jī)制4意識障礙的病因

顱內(nèi)疾?。?/p>

局限性病變：如腦血管病變，顱內(nèi)占位性病變，顱腦外傷

腦彌漫性病變：如顱內(nèi)感染性疾病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦水腫等

63意識障礙的病因

5顱外疾病：

急性感染性疾?。喝绺鞣N敗血癥、感染中毒性腦病等

內(nèi)分泌與代謝性疾?。喝绶涡阅X病、肝性腦病、腎性腦病、糖尿病性昏迷、甲狀腺危象等

外源性中毒：包括藥物、植物或動物類中毒等

缺乏正常代謝物質(zhì)：如缺氧、缺血、低血糖等

水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：如高滲性昏迷、低滲性昏迷、酸中毒、堿中毒、高鈉血癥、低鈉血癥、低鉀血癥等

物理性損害：如日射病、熱射病、電擊傷、溺水等64顱外疾病：

6意識障礙的分類

以意識水平降低為主嗜睡：程度最輕的意識障礙，患者陷入持續(xù)的睡眠，給予較輕微的刺激即可被喚醒，喚醒后能正確回答問題和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激失去后又很快再入睡

昏睡：患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下（如壓眶，搖晃身體）可被喚醒，但很快又再入睡，醒時(shí)答話含糊不清或答非所問

昏迷：是嚴(yán)重的意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失。按刺激反應(yīng)及反射活動可分為三個(gè)階段

65意識障礙的分類

以意識水平降低為主7

昏迷三個(gè)階段

輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運(yùn)動，對光、聲刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。吞咽反射、角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動等可存在。

中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。

深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)，各種深淺反射均消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、巴賓斯征持續(xù)陽性。66昏迷三個(gè)階段8以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙

意識模糊：對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力差，注意范圍縮窄，記憶困難，容易糊涂，遵循指令行動力差。對刺激的感知力改變，可有幻覺，容易激惹，不安靜，易發(fā)怒。

譫妄：意識嚴(yán)重不清晰，不能與周圍環(huán)境建立正確的接觸關(guān)系，定向力差，自知力有時(shí)相對較好。注意力渙散，思維內(nèi)容變化多，有錯(cuò)覺、幻覺，常躁動不安。

67以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙

意識模糊：對時(shí)間、地點(diǎn)、人物以意識范圍改變?yōu)橹?/p>

朦朧狀態(tài)：注意范圍縮小或狹窄，同時(shí)伴有意識清晰度水平的降低?？沙霈F(xiàn)定向力障礙，呼之能應(yīng)，不能正確回答問題，各種深淺反射存在。意識朦朧狀態(tài)一般是發(fā)作性的，發(fā)作后一般多陷人深度睡眠，意識恢復(fù)后常伴有充全性遺忘.

漫游性自動癥：是意識朦朧的一種特殊形式。可表現(xiàn)為：①夢游癥：患者夜間入睡后1—2小時(shí)突然起床，此時(shí)仍未覺醒，但刻板地執(zhí)行某些簡單的、無目的的動作,發(fā)作時(shí)間可持續(xù)數(shù)分鐘左右,發(fā)作后又上床安靜人睡，次展醒來,對前晚發(fā)生的情況茫無所知、完全遺忘.②神游癥：多產(chǎn)生于白天或在晨起后突然發(fā)作，患者無目的的外出漫游或到外地旅行，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)或較長時(shí)間，常突然清醒，對發(fā)作中經(jīng)歷的事件可有部分回憶.68以意識范圍改變?yōu)橹?/p>

朦朧狀態(tài)：注意范圍縮小或狹窄，同時(shí)伴有意特殊的意識障礙

（1）去皮質(zhì)綜合征：大腦腳以上或皮質(zhì)受損所致。患者睜眼閉眼均無意識,光反射、角膜反

射存在，對外界刺激無意識反應(yīng),無自發(fā)言語及有目的動作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮貭強(qiáng)直姿勢，常有病理征。因腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損，故保持覺醒一睡眠周期，可無意識的咀嚼和吞咽。

（2）無動性緘默癥：患者能注視檢查者及周圍的人,貌似覺醒，但不能言語,不能活動；出現(xiàn)

大、小便失禁，肌肉松弛，但無錐體束征，保持覺醒一睡眠周期。主要見于腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損,而大腦半球及其傳出通路無病變。

（3）閉鎖綜合征:腦橋腹側(cè)病變所致。是指患者雖然意識清醒，認(rèn)知功能也沒有任何損失.但卻由于全身隨意肌(除眼睛外)全部癱瘓，導(dǎo)致患者不能活動、不能自主說話的一種綜合征.可以通過不受癱瘓影響的眼睛傳遞消息（如眨眼、移動眼球等）與他人溝通。

69特殊的意識障礙

（1）去皮質(zhì)綜合征：大腦腳以上或皮質(zhì)受損（4）植物狀態(tài)：指患者處于不可逆的深昏迷狀態(tài)，喪失意識活動，但皮質(zhì)下中樞可維持自主呼吸運(yùn)動和心臟跳動的一種生存狀態(tài)。多見于嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷，心臟停搏時(shí)間較長而引起的缺血缺氧性腦損害。植物狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①認(rèn)知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令；②能自動睜眼或刺激下睜眼；③有睡眠一覺醒周期；④可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動；⑤不能理解和表達(dá)語言；⑥保持自主呼吸和血壓；⑦丘腦下部及腦干功能基本保存。

（5）腦死亡：是指整個(gè)腦包括腦干的一切功能完全停止，呈不可逆狀態(tài)，患者出現(xiàn)不可逆的深度昏迷，完全沒有反射和肌張力；無自主呼吸，腦電圖平直。

70（4）植物狀態(tài)：指患者處于不可逆的深昏迷狀態(tài)，喪失意識活動，意識障礙的診斷

1.迅速準(zhǔn)確詢問病史

包括起病方式、首發(fā)癥狀、伴隨癥狀、發(fā)生環(huán)境及既往病史等.

2．全面而有重點(diǎn)的體格檢查

（1）意識狀態(tài)：確定有無意識障礙以及臨床分類和分級

（2）生命體征：體溫.脈搏.呼吸.血壓.

（3）氣味：酒味提示急性酒精中毒；肝臭昧提示肝性腦?。粻€蘋果味提示糖尿病酸中毒等

（4）皮膚粘膜：黃染提示可能是肝性腦病或藥物中毒;發(fā)紺提示心肺疾患；多汗提示有機(jī)磷中毒.甲狀腺危象或低血糖；蒼白見于休克、貧血或低血糖；潮紅為阿托品類藥物中毒、高熱等71意識障礙的診斷

1.迅速準(zhǔn)確詢問病史包括起病方式、首發(fā)癥

（5）頭面部:注意頭發(fā)內(nèi)的皮下瘀斑或頭皮血腫；鼻和耳道溢液或出血常見于顱底骨折眼底視神經(jīng)水腫為顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)

（6）胸部：桶狀胸、唇甲發(fā)紺、肺部聽診有啰音等提示有嚴(yán)重肺氣腫及肺部感染，可能合并肺性腦病。

（7）腹部：肝、碑大合并腹水者常提示為肝性腦病

（8）四肢：肌束震顫見于有機(jī)磷中毒雙手撲翼樣震顫多見于中毒性或代謝性腦病。杵狀指提示慢性心肺疾患。指甲內(nèi)有橫行白線可能為中毒貧血或重金屬中毒。雙下肢凹陷性水腫可能為心、腎或肝疾患。

（9）神經(jīng)系統(tǒng)：重點(diǎn)檢查腦膜刺激征和椎體束征。發(fā)熱有腦膜刺激征提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，不發(fā)熱而有腦膜刺激征見于蛛網(wǎng)膜下腔出血。偏癱對見于腦血管病或顱內(nèi)腫瘤。

72

（5）頭面部:注意頭發(fā)內(nèi)的皮下瘀斑或頭皮血腫；鼻和耳道溢腦干損害的臨床表現(xiàn)損害水平呼吸瞳孔眼球運(yùn)動運(yùn)動反應(yīng)聞腦潮式呼吸小、對光反射(十)浮動、運(yùn)動充分伸展過度中腦潮式呼吸居中、固定、不規(guī)則只有外展運(yùn)動去皮質(zhì)中腦下部或腦橋上部長吸氣呼吸針尖大小、對光反射（十）只有外展運(yùn)動去大腦腦橋下部或延髓上部共濟(jì)失調(diào)性呼吸針尖大小，對光反射（十）無運(yùn)動弛緩或下肢屈曲73腦干損害的臨床表現(xiàn)損害水平呼吸瞳孔眼球運(yùn)動運(yùn)動反應(yīng)聞腦潮式呼意識障礙的實(shí)驗(yàn)室檢查

尿常規(guī)：尿糖和酮體，尿蛋白，尿膽紅素

血常規(guī)：白細(xì)胞，血紅蛋白，血小板等

大便常規(guī)：鏡檢，隱血試驗(yàn)

腦脊液檢查：壓力，常規(guī)和生化等

嘔吐物檢查：懷疑藥物或毒物中毒的均應(yīng)檢查胃內(nèi)容物

X線檢查：有助于尋找隱藏的病因

CT或磁共振：對顱內(nèi).胸腔內(nèi).腹腔內(nèi)病變有較高的診斷價(jià)值。74意識障礙的實(shí)驗(yàn)室檢查

尿常規(guī)：尿糖和酮體，尿蛋白，尿膽紅素

正確的分析與判斷

確定是否有意識障礙：木僵、癔癥發(fā)作、發(fā)作性睡病

確定意識障礙的程度：臨床上多使用昏迷評估量表法

確定意識障礙的病因

在救治的實(shí)踐中去檢驗(yàn)診斷的正確性。

75正確的分析與判斷

確定是否有意識障礙：木僵、癔癥發(fā)作、發(fā)作性

GCS評分睜眼□自主睜眼4□呼喚睜眼3□刺痛睜眼2□無反應(yīng)1言語□語言準(zhǔn)確5□語言混亂4□語言錯(cuò)誤3□不解之聲2□無反應(yīng)1運(yùn)動□遵令動作6□疼痛定位5□疼痛回縮4□屈曲動作3□伸展2□無反應(yīng)1GCS評分與神志的關(guān)系分?jǐn)?shù)神志15清12--14輕度意識障礙9--11中度意識障礙8分以下昏迷76

GCS評分睜眼□自主睜眼4□呼喚睜眼3意識障礙的治療

1、迅速查明病因?qū)σ蛑委?/p>

2、病因一時(shí)未明者給予對癥治療

（1）保持呼吸道通暢，給氧、使用呼吸興奮劑，必要時(shí)建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助通氣。

（2）維持有效循環(huán)功能，給予補(bǔ)液、強(qiáng)心、升壓，糾正休克。

（3）有顱內(nèi)壓增高者給予脫水、降顱壓，必要時(shí)行腦室穿刺引流。

（4）給予抗菌藥物防治感染。

（5）控制過高體溫和過高血壓。

（6）控制抽搐。

（7）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)。

（8）給予腦代謝促進(jìn)藥、蘇醒藥等。

77意識障礙的治療

1、迅速查明病因?qū)σ蛑委?/p>

2、病因一時(shí)未明者意識障礙的護(hù)理

護(hù)理評估要點(diǎn)

（1）有無相關(guān)疾病史或誘發(fā)因素。

（2）意思障礙的程度。

（3）密切觀察瞳孔的變化，瞳孔、大小、光反等。

（4）密切觀察患者的生命體征。

（5）做好皮膚、黏膜的評估。

（6）評估患者營養(yǎng)狀況。

（7）觀察有無抽搐、偏癱等情況。

78意識障礙的護(hù)理

護(hù)理評估要點(diǎn)20一般護(hù)理

（1）病室環(huán)境清潔通風(fēng)，維持適當(dāng)溫濕度，床單位整潔，給予適當(dāng)臥位（2）密切觀察患者的生命體征情況，及時(shí)記錄。

（3）保持呼吸道通暢，舌后墜者防治口咽通氣道，及時(shí)清理氣道內(nèi)分泌物。

（4）注意眼角膜的保護(hù)。

（5）做好皮膚護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生。

（6）做好導(dǎo)管護(hù)理，防止感染。

（7）加強(qiáng)口腔護(hù)理。

（8）長期臥床昏迷患者，保持關(guān)節(jié)功能位及適當(dāng)被動活動。

（9）保證營養(yǎng)的供給。

79一般護(hù)理

（1）病室環(huán)境清潔通風(fēng)，維持適當(dāng)溫濕度，床單位整潔對癥護(hù)理

（1）發(fā)現(xiàn)高熱時(shí)，查明原因，采取降溫措施。

（2）躁動患者，使用床檔，適當(dāng)約束，預(yù)防墜床。

（3）抽搐的護(hù)理：發(fā)作時(shí)預(yù)防舌咬傷，防止墜床和碰撞傷；頭偏向一側(cè)防止誤吸，遵醫(yī)囑合理使用抗抽搐藥物。

80對癥護(hù)理

（1）發(fā)現(xiàn)高熱時(shí)，查明原因，采取降溫措施。

（2瞳孔的觀察

1.正常瞳孔：呈圓形，對光反射靈敏,直徑2?5mm.

2.異常瞳孔:多屬病態(tài),是眼病的一種。

雙側(cè)瞳孔散大伴光反消失，是瀕死狀態(tài)的表現(xiàn)。雙側(cè)瞳孔大小不等常提示顱內(nèi)病變。雙側(cè)瞳孔不等大，且變化不定，可能是中樞神經(jīng)炎和虹膜炎的神經(jīng)支配障礙。雙側(cè)瞳孔不等大且伴對光反射減弱或消失及神智不清是中腦功能損害的表現(xiàn)。

81瞳孔的觀察

1.正常瞳孔：呈圓形，對光反射靈敏,直徑2?5m病理性擴(kuò)瞳與縮瞳

（1）病態(tài)性擴(kuò)瞳：

麻痹性擴(kuò)瞳：藥物擴(kuò)瞳（阿托品等）

眼病引起的麻痹性擴(kuò)瞳（青光眼等）

神經(jīng)麻痹性瞳孔擴(kuò)大（動眼神經(jīng)麻痹）

（2）痙攣性擴(kuò)瞳

病態(tài)性瞳孔縮?。?/p>

直徑小于2mm，或一側(cè)瞳孔較對側(cè)明顯縮小。

（1）麻痹性縮瞳

（2）痙攣性縮瞳：

藥物痙攣性縮瞳（嗎啡、氯丙嗪等）；

眼病引起的痙攣性縮瞳（角膜炎、虹膜炎等）；

神經(jīng)痙攣性縮瞳（腦炎、腫瘤等）

82病理性擴(kuò)瞳與縮瞳

（1）病態(tài)性擴(kuò)瞳：

麻痹性擴(kuò)瞳：藥物擴(kuò)瞳（瞳孔的反射：對光反射是一種檢查瞳孔功能活動的測驗(yàn)。

瞳孔反射異常的疾病有

眼內(nèi)疾病：青光眼等。

藥物性瞳孔麻痹：最常見的是副交感神經(jīng)抑制藥，如阿托品等。

發(fā)生神經(jīng)通路或中樞障礙：可表現(xiàn)為麻痹性瞳孔擴(kuò)大或痙攣性瞳孔擴(kuò)大阿羅瞳孔（Argyll-Robertson）瞳孔：特點(diǎn)是雙側(cè)瞳孔縮小，且大小不等瞳孔邊緣不整齊，直接、間接對光反射均消失，而近反射存在，瞳孔多不規(guī)則。

逆Argyll-Robertson瞳孔：僅反射中樞障礙，對光反射中樞良好，見于狂躁癥，舞蹈病，甲亢等。

艾迪瞳孔（Adie）：80%為單側(cè)瞳孔擴(kuò)大，伴腱反射消失。瞳孔運(yùn)動遲緩，強(qiáng)光持續(xù)照射30S以上可出現(xiàn)緩慢的瞳孔縮小。

83瞳孔的反射：對光反射是一種檢查瞳孔功能活動的測驗(yàn)。

瞳孔反射運(yùn)動、感覺及反射系統(tǒng)的評估

運(yùn)動系統(tǒng)

感覺系統(tǒng)

神經(jīng)反射

神經(jīng)系統(tǒng)語言功能障礙84運(yùn)動、感覺及反射系統(tǒng)的評估

運(yùn)動系統(tǒng)

感覺系統(tǒng)運(yùn)動系統(tǒng)

解剖生理

周圍（下）運(yùn)動神經(jīng)元：由脊髓前角細(xì)胞和腦干神經(jīng)運(yùn)動核以及兩者的運(yùn)動纖維組成，參與所支配肌肉的營養(yǎng)功能，并參與肌張力的形成。

中樞（上）運(yùn)動神經(jīng)元：即錐體束，起自皮質(zhì)中央前回和旁中央小葉運(yùn)動細(xì)胞，發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊、大腦腳下行，分為兩支：皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束

錐體外系統(tǒng)：包括底節(jié)、黑質(zhì)、紅核等結(jié)構(gòu)是原始的運(yùn)動中樞，受到皮質(zhì)的抑制調(diào)節(jié)，并參與肌張力的形成。

小腦系統(tǒng)：

主要通過紅核及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的下行通路支配下運(yùn)動神經(jīng)元。

85運(yùn)動系統(tǒng)

解剖生理

27檢查方法及臨床意義

肌力

雙手同時(shí)迅速握緊檢查手指，患側(cè)握手較慢，力量稍輕。

雙手指盡力分開后兩掌相對，觀察兩手指間隙的大小，患側(cè)指間隙較小。

兩臂同時(shí)前伸，患臂會逐漸下垂。

仰臥、伸直下肢時(shí)，可見患側(cè)足外旋，或者雙腿屈曲，使膝蓋、髖關(guān)節(jié)均呈直角，患側(cè)小腿會逐漸下垂。

肌力分級：

0級 完全癱瘓，測不到肌肉收縮

1級 僅能測到肌肉收縮,但不能產(chǎn)生動作

2級 肢體在床面上水平移動,但不能抬離床面

3級 肢體能抬離床面，但不能對抗阻力

4級 肢體能做抗阻力動作，但不完全

5級 肌力正常

86檢查方法及臨床意義

肌力

雙手同時(shí)迅速握緊檢查手指，患側(cè)握肌容積：觀察、觸摸肢體、軀干乃至顏面的肌肉有無萎縮及其分布情況，兩側(cè)對比。肌萎縮見于下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓，亦可見于各種肌病

肌張力：是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度和被動運(yùn)動時(shí)的阻力，其實(shí)質(zhì)是一種牽張反射，骨骼肌受到外力牽拉時(shí)產(chǎn)生的收縮反應(yīng)。

肌張力減低：肌肉松軟，伸屈其肢體時(shí)阻力低，關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍擴(kuò)大

肌張力增高：觸摸肌肉，緊實(shí)感，伸屈其肢體時(shí)阻力增加。可表現(xiàn)為痙攣狀態(tài)，在被動伸屈其肢體時(shí)。起始阻力大，終末突然阻力減弱，見于椎體束病變。

鉛管樣強(qiáng)直，伸肌和屈肌的肌張力均增高，被動運(yùn)動時(shí)各個(gè)方向的阻力增加時(shí)均勻一致的，呈鉛管樣，見于錐體外系病變。

87肌容積：觀察、觸摸肢體、軀干乃至顏面的肌肉有無萎縮及其分布情癱瘓的分類

下運(yùn)動神經(jīng)元性（周圍性）癱瘓：見于脊髓前角細(xì)胞、前根以及運(yùn)動神經(jīng)病變。表現(xiàn)為肌力減退或完全不能活動，肌張力減退，深反射消失，肌肉萎縮，可有肌纖維或肌束震顫。

上運(yùn)動神經(jīng)元性（中樞性）癱瘓：見于中央前回或皮質(zhì)脊髓束損害。也出現(xiàn)肌力減退或完全不能活動，但由于其對下神經(jīng)元的抑制被解除，故出現(xiàn)肌張力痙攣性增高，深反射亢進(jìn)，但淺反射減弱或消失。

88癱瘓的分類

下運(yùn)動神經(jīng)元性（周圍性）癱瘓：見于脊髓前角細(xì)胞共濟(jì)運(yùn)動

指鼻試驗(yàn)：囑患者用示指尖來回觸碰自己的鼻尖及檢查者的示指，先慢后快，先睜眼后閉眼重復(fù)進(jìn)行。小腦半球病變時(shí)同側(cè)指鼻不準(zhǔn)；如睜眼時(shí)指鼻準(zhǔn)確，閉眼時(shí)出現(xiàn)障礙則為感覺性共濟(jì)失調(diào)。

跟-膝-脛試驗(yàn)：囑患者仰臥，抬起一側(cè)下肢，然后將足跟放在對側(cè)膝蓋下端，再使足跟沿脛骨前緣向下移動，先睜眼、后閉眼重復(fù)進(jìn)行。小腦損害時(shí)動作不穩(wěn)，閉眼時(shí)足跟難以尋到膝蓋則為感覺性共濟(jì)失調(diào)。

閉目難立征：囑患者足跟并攏站立，閉目，兩臂向前平伸，如出現(xiàn)身體搖晃或傾斜則為陽性，提示小腦病變。如睜眼時(shí)能站穩(wěn)而閉眼時(shí)站立不穩(wěn)，則為感覺性共濟(jì)失調(diào)。

89共濟(jì)運(yùn)動

指鼻試驗(yàn)：囑患者用示指尖來回觸碰自己的鼻尖及檢查者不自主運(yùn)動

震顫：分為兩種。靜止性震顫：靜止時(shí)表現(xiàn)明顯，運(yùn)動時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失，常伴肌張力增高，見于震顫麻痹；運(yùn)動型震顫：指肢體運(yùn)動且指向一定目標(biāo)時(shí)出現(xiàn)的震顫，越接近目的物越明顯，在休息時(shí)消失，多見于小腦病變。

肌纖維震顫和肌束震顫：為局限于肌肉的細(xì)小、快速或蠕動樣顫動，不引起關(guān)節(jié)的活動。發(fā)生于下運(yùn)動神經(jīng)元變性期，肌肉極度萎縮時(shí)消失。

抽搐：分為兩種。陣攣性抽搐：陣發(fā)性發(fā)作的主動肌群與拮抗肌群有節(jié)律的交替性收縮?？梢娪陬伱娌俊⒅w或全身。強(qiáng)制性抽搐：陣發(fā)性發(fā)作的肌肉或肌群持續(xù)性強(qiáng)制收縮?？删窒抻谀骋患∪狻⒛骋患∪夯蛉?。

90不自主運(yùn)動

震顫：分為兩種。靜止性震顫：靜止時(shí)表現(xiàn)明顯，運(yùn)舞蹈樣動作：面部肌肉及肢體的快速、不規(guī)律、無目的、不對稱的不自主運(yùn)動，如鬼臉、轉(zhuǎn)頸、擺手等舞蹈樣動作，睡眠時(shí)可減輕或消失，多見于兒童期腦風(fēng)濕性病變。

手足徐動癥：以肌強(qiáng)直和手足緩緩的強(qiáng)直性伸屈性運(yùn)動為特點(diǎn)，可發(fā)生于上肢、下肢、面部和頭頸。通常以上肢遠(yuǎn)端和面部最明顯?；颊叩氖种赋３霈F(xiàn)不規(guī)則的“蠕動樣”徐動性運(yùn)動，掌指關(guān)節(jié)過度伸展，諸指扭轉(zhuǎn)，拇趾自發(fā)性屈背。患者呈現(xiàn)各種奇形怪狀的不自主動作。安靜時(shí)減輕，睡眠時(shí)完全停止，精神緊張或隨意動作時(shí)加重，但感覺正常，智力可有減退。91舞蹈樣動作：面部肌肉及肢體的快速、不規(guī)律、無目的、不對稱的不感覺系統(tǒng)

感覺系統(tǒng)的解剖生理

感覺分為特殊感覺（視、聽、味、嗅）和軀體感覺。后者又分為淺感覺（痛覺、觸覺、溫度覺）、深感覺（肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)覺）和復(fù)合覺（定位覺、兩點(diǎn)辨別覺和實(shí)體覺）。

92感覺系統(tǒng)

感覺系統(tǒng)的解剖生理

34檢查方法

淺感覺

痛覺：用別針針尖輕刺患者皮膚

觸覺：用棉絮輕觸患者的皮膚或粘膜，詢問有無感覺。

溫度覺：用裝有熱水或冷水的玻璃試管交替接觸患者的皮膚，詢問其能否辨別冷熱。

深感覺

運(yùn)動覺：輕握患者的手指或足趾，向下或者向上移動，囑其說出運(yùn)動的方向。

位置覺：將患者的肢體擺成某種姿勢，囑其描述該姿勢或者用對側(cè)肢體模仿。

震動覺：用振動的音叉置于患者骨突出，詢問有無震動的感覺。

93檢查方法

淺感覺

痛覺：用別針針尖輕刺患者皮膚

觸覺：用棉絮復(fù)合感覺

皮膚定位覺：用手指或棉簽輕觸患者皮膚某處。讓其用手指出被觸位置

兩點(diǎn)辨別感覺：囑患者閉目，用分開的雙腳規(guī)刺激皮膚上的兩點(diǎn)，如患者有辨別兩點(diǎn)的能力，再逐漸縮短兩腳距離，直到患者感覺為一點(diǎn)時(shí)，測兩腳間距。

體表圖形覺：囑患者閉目，用竹簽或筆桿在患者皮膚上畫幾何圖形。

實(shí)體覺：測試手對實(shí)物的大小、形狀、性質(zhì)的識別能力。檢查時(shí)囑患者閉目，將其熟悉的物體置于患者手中，讓其觸摸后說出名稱。

94復(fù)合感覺

皮膚定位覺：用手指或棉簽輕觸患者皮膚某處。讓其用手神經(jīng)反射

深反射

深反射的檢查方法

（1）肱二頭肌反射：囑患者前臂半屈，用叩診錘叩擊置于其二頭肌肌腱上的拇指，引起前臂屈曲，同時(shí)感到二頭肌收縮。

（2）肱三頭肌反射：囑患者前臂屈曲并外展，拖住其前臂，用叩診錘叩擊鷹嘴突上方的三頭肌腱，可使三頭肌收縮，引起前臂伸展。

（3）橈骨膜反射：囑患者前臂置于半屈半旋前位，托住其前臂使腕關(guān)節(jié)自然下垂，用叩診錘叩擊橈骨莖突，可使肱橈肌收縮，引起前臂屈曲和旋前動作。

95神經(jīng)反射

深反射

深反射的檢查方法

（1）肱二頭肌反射：囑患（4）膝腱反射：坐位檢查時(shí)，囑患者兩小腿自然垂懸與大腿呈直角，仰臥位檢查時(shí)，用手托起患者膝關(guān)節(jié)使之屈曲120°，用叩診錘叩擊髕骨下緣股四頭肌肌腱，引起小腿伸直。

（5）跟腱反射：患者仰臥，髖與膝關(guān)節(jié)屈曲，下肢取外旋外展位，以手將患者足部背曲呈直角，用叩診錘叩擊跟腱使腓腸肌收縮，使足向跖面屈曲。

深反射的強(qiáng)度分為五級：

0：反射消失

1+：肌肉收縮存在，但無相應(yīng)關(guān)節(jié)活動，為反射減弱

2+：肌肉收縮并導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動，為正常反射

3+：反射增強(qiáng)，可為正?；虿±頎顩r、

4+：反射亢進(jìn)并伴有痙攣，為病理狀況

96（4）膝腱反射：坐位檢查時(shí)，囑患者兩小腿自然垂懸與大腿呈直角深反射檢查的臨床意義

（1）深反射減退或消失：提示反射弧受損或中斷，亦見于神經(jīng)肌肉接頭或肌肉本身疾病。

（2）深反射亢進(jìn)：表現(xiàn)為刺激閾值降低，反應(yīng)速度加快，運(yùn)動力量或幅度增大，肌肉收縮時(shí)間延長。多見于錐體束病變，昏迷或麻醉早期也可出現(xiàn)。

97深反射檢查的臨床意義

（1）深反射減退或消失：提示反射弧受損淺反射

1.角膜反射：囑患者睜眼向內(nèi)注視，用棉絮從患者視野外接近并輕觸角膜外側(cè)。

2.腹壁反射：囑患者仰臥，下肢稍屈令腹壁松弛，用棉簽分別沿肋緣下、平臍、腹股溝上的方向，自外向內(nèi)輕劃兩側(cè)腹壁皮膚，引起腹壁肌肉收縮。

3.提睪反射：用棉簽由下向上劃股內(nèi)側(cè)上部皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。

4.跖反射：囑患者仰臥，下肢伸直，手持患者的踝部，用叩診錘柄劃足底外側(cè)，由足跟向前至近小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)。正常反應(yīng)為足趾屈曲。

5.肛門反射：用大頭針輕劃肛門周圍皮膚，可引起肛門括約肌收縮。

98淺反射

1.角膜反射：囑患者睜眼向內(nèi)注視，用棉絮從患者視野外腦膜刺激征

1.頸強(qiáng)直患者仰臥，一手托其枕部，另一手放于胸前做屈頸動作。檢查時(shí)感到抵抗力增強(qiáng)，即為頸部阻力增高或頸強(qiáng)直。

2.Kernig征患者仰臥，一側(cè)下肢屈曲膝髖關(guān)節(jié)呈直角，將其小腿抬高伸膝，因屈肌痙攣使伸膝受限＜135°，且伴有疼痛及阻力者為陽性。

3.Brudzinski征

患者仰臥，下肢伸直，一手托其枕部，另一手置于胸前做屈頸動作，屈頸時(shí)引起雙下肢屈曲者為陽性。

99腦膜刺激征

1.頸強(qiáng)直患者仰臥，一手托其枕部，另一手放于病理反射

1.巴賓斯基征（Babinski）囑患者仰臥，下肢伸直，手持患者踝部，用叩診錘柄劃足底外側(cè)，由足跟向前至近小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向拇趾，陽性反應(yīng)為拇趾背屈，余各趾呈扇形分開。

2.奧本海姆征（Oppenheim）用拇趾、示指沿患者的脛骨前緣用力自上向下滑壓，陽性反應(yīng)同Babinski征。

3.戈登征（Gordon）用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性反應(yīng)Babinski征。

以上三種臨床意義相同，都提示錐體束或皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)的功能障礙，其中Babinski征是最典型的病理反射。

4.霍夫曼征（Hoffmann）檢查時(shí)左手握患者手腕，右手示、中指夾住患者中指并稍向上提，使腕部處于輕度過拉伸位，各指半屈放松，以拇指迅速彈刮其中指指甲，引起其余額、各指屈曲者為陽性。

100病理反射神經(jīng)系統(tǒng)語言功能障礙

（一）失語癥

1.運(yùn)動性失語癥：發(fā)音與構(gòu)音功能正常，而言語的表達(dá)發(fā)生困難或不能，但能聽懂別人的講話。

2.命名性失語癥：對人名或物名失去記憶，但對其用途和特點(diǎn)仍熟悉。

3.感覺性失語癥：為接受和分析語言的功能發(fā)生障礙。輕者能聽懂簡單的生活用語，重者對任何語言不理解。

（二）失用癥

喪失了正確的使用物件完成一系列有目的性動作的能力的總稱。

（三）失認(rèn)癥

各種感受通路正常，但不能通過感知認(rèn)識熟悉的物體。101神經(jīng)系統(tǒng)語言功能障礙

（一）失語癥

1.運(yùn)動性失語癥：發(fā)音亞低溫治療

亞低溫治療的概念低溫的界定范圍

輕度低溫為33~35°C

中度低溫為28~32°C

深度低溫為17~27°C

超深度低溫為16°C以下

亞低溫治療又稱低溫療法或人工冬眠療法，具體方法為使用降溫毯+肌松冬眠合劑+呼吸機(jī)輔助呼吸。利用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜藥物并配合物理降溫，讓患者快速進(jìn)入睡眠狀態(tài)，使患者體溫保持在32~34°C范圍，以此達(dá)到治療的目的。

102亞低溫治療

亞低溫治療的概念44亞低溫治療的作用原理

降低腦細(xì)胞的耗氧量，降低腦能量代謝，減少腦組織的乳酸堆積，從而減輕酸中毒，保護(hù)血腦屏障，以達(dá)到減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓的作用，其中體溫每降低1°C，人體代謝下降5%--6%。

抑制內(nèi)源性有害物質(zhì)的釋放，減少對腦組織的損害，從而減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白的破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞和結(jié)構(gòu)功能的恢復(fù)；還能減少鈣離子的內(nèi)流，阻斷鈣離子對神經(jīng)元的毒害作用。

使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，導(dǎo)致機(jī)體對外界及各種病理性刺激的反應(yīng)減弱，從而達(dá)到對機(jī)體的保護(hù)作用。促進(jìn)有氧代謝，提高血氧含量，改善心肺功能及機(jī)體的微循環(huán)。

103亞低溫治療的作用原理

降低腦細(xì)胞的耗氧量，降低腦能量代謝，適應(yīng)癥和禁忌癥

適應(yīng)癥

溺水、中風(fēng)、細(xì)菌性腦膜炎、大面積腦梗死或腦出血、新生兒缺血缺氧性腦病、重型顱腦損傷、急性癲癇持續(xù)狀態(tài)、心肺復(fù)蘇后腦病、顱內(nèi)感染患者出現(xiàn)高熱驚厥時(shí)。

禁忌癥

無大腦電活動的昏迷患者、認(rèn)知功能障礙患者、終末期患者、有活動性出血患者、凝血功能障礙患者、孕婦等。

104適應(yīng)癥和禁忌癥

適應(yīng)癥

溺水、中風(fēng)、細(xì)菌性腦膜炎、大面積治療原則

盡早盡快實(shí)施亞低溫治療，時(shí)間不宜過長，一般時(shí)間以3~5d為宜，最長時(shí)間5~7d，患者度過危險(xiǎn)期后即可停止。

開始降溫的時(shí)間

心搏停止后5min、心外按壓的同時(shí)即進(jìn)行腦部降溫

降溫速度

心搏驟停后缺血缺氧性腦病的降溫速度要快，要求1~1.5h將至所需溫度

降溫持續(xù)時(shí)間原則是中樞神經(jīng)系統(tǒng)皮質(zhì)功能恢復(fù)即可停止亞低溫治療

105治療原則

盡早盡快實(shí)施亞低溫治療，時(shí)間不宜過長，一般時(shí)間以實(shí)施方法

按原理分為物理降溫和藥物降溫

物理降溫：根據(jù)其途徑分為：體表降溫、體腔降溫和血液降溫

⑴體表降溫：可用冰水或冰屑浸浴、降溫毯，也可用冰袋、冰帽置于頭部或大血淺表部位。其優(yōu)點(diǎn)是簡單易行。但缺點(diǎn)是：患者達(dá)到治療溫度所需的時(shí)間較長，而且體表冷熱溫度不均容易導(dǎo)致寒戰(zhàn)。降溫毯其作用機(jī)制是經(jīng)過調(diào)節(jié)毯面內(nèi)的循環(huán)水溫高低而調(diào)節(jié)毯面的溫度。從而控制患者體溫的降溫速度。其降溫輻射面積大，降