脊柱結核的外科干預

脊柱結核的外科干預醫(yī)院骨科1

近年來，結核病有明顯的增加的趨勢，脊柱結核每年在我院就診并進行外科治療的也每年增長2診斷(PPD)是臨床常用的判斷結核感染的指標陽性只表示有過結核感染，不一定患病陰性同樣也不能一概否定結核病PPD的結果僅供臨床綜合診斷時參考隨影像學的進展，影像學明確，但PPD仍為陰性出現(xiàn)的機會增加3血沉血沉是判斷結核活動性的常用指標，不是特征性標志，不能作為脊柱結核的診斷依據(jù)定期反復檢查血沉可幫助推斷結核的發(fā)展情況和治療效果4脊柱X線平片

可觀察到椎體、椎間盤、周圍軟組織的改變以及椎弓根及附件有無破壞跡，對臨床診斷與鑒別診斷具有重要意義，但其分辨率、對病變范圍的揭示以及椎管內(nèi)是否受累都有較大的局限性，不易發(fā)現(xiàn)早期病變5椎旁膿腫椎間變窄6脊柱結核的CT表現(xiàn)特點常表現(xiàn)為骨質破壞、破壞周圍形成骨硬化、死骨、空洞、椎體塌陷后突成角，椎旁及腰大肌膿腫、鈣化，繼發(fā)椎管狹窄及硬膜囊壓迫CT檢查可對椎體破壞類型的鑒別、椎旁軟組織有無腫脹或膿腫、有無死骨塊等診斷方面具有獨特優(yōu)勢78脊柱結核的CT表現(xiàn)特點CT能及時發(fā)現(xiàn)常規(guī)X線平片檢查難以發(fā)現(xiàn)的椎體輕微的缺損，能顯示病椎的破壞程度及與周圍組織的關系橫斷面掃描，容易遺漏無癥狀節(jié)段的病變，CT掃描較MR優(yōu)點為易于發(fā)現(xiàn)松質骨死骨片和椎旁腰大肌影內(nèi)的細小鈣化9Ｘ線很難發(fā)現(xiàn)腰３椎體異常，而ＣＴ見明顯的破壞10未見明顯破壞椎體破壞明顯11脊柱結核的MRI表現(xiàn)特點對椎問盤的破壞、脊髓和硬膜囊的侵及方面的顯示比CT更有優(yōu)勢，尤其是對椎間盤破壞或鄰近椎間盤骨質破壞更敏感，可為早期診斷提供重要依據(jù)12MR易于顯示結核病變突入椎管的范圍和其狹窄的程度，硬膜外膿腫對脊髓的壓迫，顯示病灶大小、形態(tài)、范圍以及對周圍組織和器官的推壓13MRI由于能做3個方位的掃描，故能準確的反映脊髓和硬膜囊受壓的有無、程度、方向和原因MRI椎體骨炎及終板破壞呈長T1長T2信號，椎旁或椎前冷膿腫呈長T1長T2均勻無結構信號，且上下跨越范圍較大，早期椎間盤信號正常或只出現(xiàn)退變，晚期則被破壞14X、CT、MR三者對病灶所顯示的特點各不同15ECTECT顯示病變的機制是放射性攝取的增加或減少，顯示“熱區(qū)”和“冷區(qū)”骨鹽代謝活躍的均可顯示為“熱區(qū)”，故特異性較差，存在較多假陽性ECT一般應用于探查轉移瘤，對結核的診斷價值較少16各影像學對脊柱結核的診斷敏感性由高到坻依次是MRI、ECＴ、CT、X線特異性由高到低依次是MRI、CT、X線、ECTMRI對脊柱結核最具診斷價值，ECT的特異性最低17鑒別診斷脊柱腫瘤單椎體多見，相鄰椎間隙寬度保持正常，破壞常累及椎弓根18X片椎間隙變窄結核椎弓根破壞轉移性腫瘤19CT結核：椎旁膿腫鈣化點腫瘤：椎弓根破壞，椎旁軟組織腫塊20骨質蔬松性骨折21胸11陣舊蔬松性骨質22治療脊柱結核治療的基本原則是個體化綜合治療正規(guī)的抗結核藥物治療休息、制動加強營養(yǎng)必要時輔以手術治療脊柱結核藥物治療，應遵循早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量的原則23手術的目的

是清除病灶緩解疼痛保存神經(jīng)功能、防止遲發(fā)性神經(jīng)功能損害穩(wěn)定脊柱預防后凸畸形24傳統(tǒng)手術指征有較大的寒性膿腫、流注膿腫病灶內(nèi)有較大的死骨和空洞竇道經(jīng)久不愈神經(jīng)功能障礙脊柱明顯不穩(wěn)脊柱嚴重或進行性后凸畸形結核藥治療無效或在治療過程中突然加重25絕對指征脊髓受壓、神經(jīng)功能障礙脊柱的穩(wěn)定性破壞脊柱嚴重或進行性后凸畸形膿腫、死骨竇道形成則是脊柱結核的相對手術指征，需要結合病變破壞程度、部位、患者年齡等綜合考慮治療方案26圍手術期及手術時機入院后首先給予三聯(lián)(INH、RFP、PZA)或四聯(lián)(加EMB)抗結核用藥手術時機：化療2～4周，結核中毒癥狀減輕血沉<60mm／h，血紅蛋白>100g/L巨大膿腫者術前穿刺引流，以減輕癥狀出現(xiàn)截癱等神經(jīng)癥狀，化療無明顯改善或進行性加重27血沉與手術指征經(jīng)抗癆治療血沉〈60mm/h，或較優(yōu)原下降30mm/h以上既往認為血沉超過80mm／h是手術的禁忌癥，有：“打開死亡之門”之稱經(jīng)正規(guī)抗癆治療二月以上，血沉居高不下，可考慮進行減壓手術28經(jīng)四聯(lián)抗癆半年血沉60到95mm/h29病灶清除徹底清除結核性病灶是脊柱結核手術目的之一，是治愈脊柱結核、減少復發(fā)的基礎“徹底”有被擴大趨勢，病椎清除后往往對脊柱局部的穩(wěn)定性造成破壞，形成醫(yī)源性不穩(wěn)，擴大了內(nèi)固定的應用指征30徹底清除：膿液、干酪樣組織、肉芽組織、死骨、硬化骨質等維護脊柱局部穩(wěn)定性，病椎不需要徹底切除，椎體非硬化骨應予以保留保留血供良好病椎，保證局部良好的血液循環(huán)，以利抗結核藥物滲透31結構和穩(wěn)定重建脊柱穩(wěn)定性對脊柱結核痊愈具有非常重要作用植骨可有效重建脊柱結構，病灶局部得到可靠制動，有利于脊柱結核的愈合脊柱外科手術技巧和脊柱內(nèi)固定技術的發(fā)展和推廣，內(nèi)固定可重建脊柱穩(wěn)定性32腰3、4結核術后CT二維重建術后五年骨融合33內(nèi)固定的使用有嚴格的指征術前或病灶清除術后脊柱明顯不穩(wěn)脊柱嚴重或進行性后凸畸形對于已經(jīng)產(chǎn)生融合、形成骨橋的患者，要盡量利用骨橋穩(wěn)定脊柱局部34脊柱結核常用手術方法前路病灶清除、植骨、前路內(nèi)固定術胸椎或胸腰段側前方病灶清除植骨、經(jīng)椎弓根固定術腰椎后路病灶清除植骨、經(jīng)椎弓根內(nèi)固定前路病灶清除植骨、一期后路椎弓根固定超聲或CT引導下經(jīng)皮穿刺置管膿腫引流術35超聲或CT引導下經(jīng)皮穿刺置管膿腫引流術椎體破壞輕，下腰椎正常生理曲度存在無椎管受累，或輕度椎管受累不伴神經(jīng)損傷病變以膿腫為主，膿腫直徑>5cm，經(jīng)抗癆治療膿腫吸收緩慢36L5-S1TB,椎體前緣輕度破壞，腰骶部曲度存在CT示雙側腰大肌膿腫，直徑約8cm37脊柱結核M.TB耐藥性檢測38個體化治療有效無效(耐藥)M.TB培養(yǎng)抗TB用藥藥敏耐藥基因盲目針對性強！脊柱結核脊柱結核的治療程序39羅氏藥敏4種藥，30天羅氏、PNB菌型鑒定60天85～90天L