成人吸入性肺炎診斷和治療專家建議2022要點(diǎn)

成人吸入性肺炎診斷和治療專家建議(2022)要點(diǎn)吸入是將口咽或胃內(nèi)容物吸入喉部、氣管支氣管和下呼吸道。吸入性肺部炎癥是因吸入無菌胃內(nèi)容物而引起的化學(xué)損傷；而吸入性肺部感染是指吸入由致病細(xì)菌定植的口咽分泌物而引起的感染過程。這2種吸入性肺炎存在重疊，都可引起肺損傷，嚴(yán)重者導(dǎo)致低氧血癥或ARDS。臨床上以吸入胃內(nèi)容物引起的吸入性肺炎較多見，也可見于誤吸煤油、汽油、揮發(fā)性氣體、干洗劑、溺水等。吸入性肺炎在社區(qū)獲得性肺炎(CAP)中的占比約為5%?15%,而在醫(yī)院獲得性肺炎中所占比例不清楚。老年人反應(yīng)差，易發(fā)生吸入性肺炎，約占老年CAP的71%。僅從臨床表現(xiàn)上難以區(qū)分吸入性肺炎誘發(fā)途徑是空氣途徑還是口腔途徑，使用纖維支氣管鏡檢查看到食物顆粒或胃內(nèi)容物有助于確診。1流行病學(xué)我國目前尚無關(guān)于吸入性肺炎發(fā)病率和病死率的大樣本、多中心研究數(shù)據(jù)。隨著患者年齡增加，吸入性肺炎的發(fā)病率增加顯著。2危險(xiǎn)因素意識障礙、吞咽困難、咳嗽反射受損、胃食管反流或留置鼻胃管/鼻腸管等是誤吸常見的危險(xiǎn)因素。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)病變或意識障礙時(shí),如假性延髓性麻痹、腦血管疾病、癲癇發(fā)作、帕金森病、癡呆、藥物毒品濫用如鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥、某些抗抑郁和酒精等)導(dǎo)致吞咽困難或聲門關(guān)閉不協(xié)調(diào)、咳嗽反射受到抑制，異物或食物易被吸入氣道。呼吸衰竭、ARDS、重癥肌無力等引起的咳嗽反射受損導(dǎo)致呼吸道內(nèi)異物或分泌物排出困難，合并呼吸道感染時(shí)可使疾病加重，表現(xiàn)為PaO2下降和/或PaCO2升高。胃食管反流病變,如食管失弛緩癥、反流性食管炎、食管上段腫瘤、食管憩室、胃潰瘍等導(dǎo)致食物不能全部入胃并反流進(jìn)入氣管;腫瘤或外傷引起的食管-氣管屢導(dǎo)致食物經(jīng)食管直接進(jìn)入氣管內(nèi)。醫(yī)源性因素，如留置鼻胃管/鼻腸管、氣管插管或氣管切開等刺激咽部引起嘔吐或影響喉功能抑制正常咽部運(yùn)動可將嘔吐物吸入氣道。另外，口腔疾病,如齲齒、牙周炎、牙齦炎，來自口腔、咽部含有細(xì)菌的分泌物在喉頭反射遲鈍、消化道蠕動減慢、食管肌肉松弛時(shí)易被吸入氣道。隱匿性吸入性肺炎的發(fā)生通常由于口腔內(nèi)的病原體在睡眠中隨唾液、痰液、食物殘?jiān)黄鹞霘獾馈＞哂卸嘀匚腼L(fēng)險(xiǎn)的患者其不良后果的發(fā)生率和病死率增加(B)。3病原學(xué)特點(diǎn)近年來研究顯示，吸入性肺炎厭氧菌感染的概率不高。社區(qū)獲得性病例中主要分離到肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌和腸桿菌，而醫(yī)院獲得性病例中主要分離到革蘭陰性桿菌，如銅綠假單胞菌,未見到厭氧菌。在呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病例中只有1例為厭氧菌感染。目前對吸入性肺炎病原菌變化的原因尚未知，可能與發(fā)病人群和采樣時(shí)間不同有一定關(guān)系(C)。4病理生理5臨床特征吸入性肺炎患者臨床表現(xiàn)各異，既可以表現(xiàn)為無癥狀,又可以表現(xiàn)為嚴(yán)重的ARDS。此類患者常合并誤吸的高危因素。吸入嘔吐物后可突發(fā)喉反射性痙攣和支氣管刺激發(fā)生喘鳴、劇咳。吸入大量低pH胃酸或大量胃內(nèi)容物時(shí)，引起嚴(yán)重的肺組織損傷，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、心動過速。呼吸困難通常早于影像學(xué)表現(xiàn),隨著缺氧和臨床癥狀加重，影像學(xué)表現(xiàn)可更顯著。查體可聞及兩肺哮鳴音和濕啰音，有低氧血癥，嚴(yán)重時(shí)可伴有二氧化碳潴留和代謝性酸中毒。吸入性肺炎進(jìn)展為ARDS的概率約為16.5%,若合并休克、創(chuàng)傷或胰腺炎則發(fā)生ARDS的風(fēng)險(xiǎn)增加。食管-支氣管屢引起的吸入性肺炎患者每天進(jìn)食后有痙攣性咳嗽伴氣喘。意識障礙患者吸入后常無明顯癥狀，但在1?2h后可突發(fā)呼吸困難，發(fā)紺，咳出漿液性泡沫樣痰,可帶血。吸入性肺炎通常為急性發(fā)病，癥狀在誤吸后數(shù)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)發(fā)生。合并厭氧菌感染時(shí)，因厭氧菌毒力偏弱，癥狀常呈現(xiàn)亞急性。高齡老年吸入性肺炎患者可表現(xiàn)為高鈉血癥和腎小球?yàn)V過率降低，更多的進(jìn)展為重癥肺炎,其病死率要高于非吸入性肺炎。吸入性肺炎患者血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)常常增高且伴核左移。降鈣素原、a-淀粉酶等生物標(biāo)志物在吸入性肺炎診斷中的作用尚未證實(shí)(B)。6診斷吸入性肺炎的診斷要點(diǎn)：常見的危險(xiǎn)因素，如意識障礙、吞咽困難、牙周疾病或口腔衛(wèi)生差等。吸入性肺炎影響因素包括細(xì)菌毒力、重復(fù)事件及吸入場所。診斷主要取決于危險(xiǎn)因素、臨床誤吸和影像學(xué)上重力依賴性肺段滲出影3個主要方面(A),并需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和吞咽功能檢查等進(jìn)一步證實(shí)。支氣管肺泡灌洗液定量培養(yǎng)可用于區(qū)分細(xì)菌和非感染性吸入性肺炎(A)。有呼吸系統(tǒng)癥狀,如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣短、心動過速等或有非特異性癥狀，包括頭痛、惡心、嘔吐、厭食和體質(zhì)量減輕、精神狀態(tài)改變，尤其需注意老年人。胸部影像學(xué)顯示肺部炎癥改變，如直接觀察到明確的誤吸現(xiàn)象可確診吸入性肺炎。當(dāng)有吸入性肺炎危險(xiǎn)因素的患者突然出現(xiàn)呼吸困難、刺激性咳嗽甚至呼吸衰竭，應(yīng)高度懷疑吸入性肺炎。有肺部炎癥改變,可能有吞咽功能障礙者可疑似此病，若存在吞咽功能障礙者可基本確診吸入性肺炎。7鑒別診斷吸入性肺炎與心源性肺水腫、肺栓塞、細(xì)菌性肺炎和其他原因引起的ARDS鑒別診斷，見表3。8治療吸入性肺炎的治療原則是通暢呼吸道、糾正缺氧、控制感染、減輕炎癥。一般治療評估患者生命體征，動態(tài)監(jiān)測患者呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)、酸堿平衡及其他重要臟器的功能,及時(shí)調(diào)整治療方案。氧療是吸入性肺炎患者最常用的輔助治療。若發(fā)生二氧化碳潴留，則根據(jù)血氧飽和度,調(diào)整吸氧濃度，維持血氧飽和度在88%?92%(外。無創(chuàng)機(jī)械通氣(雙水平正壓通氣)能降低急性呼吸衰竭患者的氣管插管率、改善氧合、降低病死率(B)。若使用無創(chuàng)機(jī)械通氣不能改善氧合、不能降低高碳酸血癥患者的二氧化碳水平或進(jìn)展為ARDS,應(yīng)立即改為氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸(A),插管后宜采用小潮氣量機(jī)械通氣(6ml/kg)(A),當(dāng)機(jī)械通氣仍不能改善，可考慮使用體外膜肺氧合(ECMO)(B)。驅(qū)因治療保持呼吸道通暢,應(yīng)使患者處于仰臥位、頭后仰片托起下頜并將口打開，使用纖維支氣管鏡或氣管插管吸出胃內(nèi)容物或異物，早期進(jìn)行支氣管肺泡灌洗可加快肺部炎癥陰影的吸收消散(B)。胃酸吸入的初始治療需要保護(hù)氣道，解除支氣管痙攣和氣道水腫，減少肺損傷。根據(jù)嚴(yán)重程度,進(jìn)行體液吸引、支氣管鏡、插管、機(jī)械通氣等。若考慮為吸入性肺部炎癥,不必即刻使用抗生素，但48h后不緩解或有膿腫膿胸或有應(yīng)用抑酸劑的應(yīng)使用抗生素。若考慮為吸入性肺部感染，如果全身炎癥反應(yīng)輕微可按CAP治療推薦使用頭抱曲松、喹諾酮類；全身炎癥反應(yīng)明顯或院內(nèi)獲得性感染，考慮革蘭陰性菌（如銅綠假單胞菌）或耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）,不需要即刻覆蓋厭氧菌推薦使用氨芐西林舒巴坦、派拉西林他唑巴坦、萬古霉素等（很多青霉素酶抑制劑能覆蓋厭氧菌）（B）。在驅(qū)因的同時(shí)，對輕中度患者，建議使用抗生素，根據(jù)臨床和影像學(xué)表現(xiàn),48h內(nèi)重新評估患者病情。在重癥患者中,（如休克或需要?dú)夤懿骞埽┘词棺畛跣仄@示正常，可經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，并根據(jù)2?3d臨床病情變化，決定是否需要繼續(xù)使用抗生素（C）。抗感染治療抗菌藥物的選擇應(yīng)結(jié)合誤吸事件場所推測誤吸內(nèi)容物中可能的病原菌，吸入性肺炎常以革蘭陰性菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌汲金黃色葡萄球菌感染為主，治療應(yīng)覆蓋這些病原菌，并根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度經(jīng)驗(yàn)性選擇阿莫西林-克拉維酸、氨芐西林-舒巴坦、氟喹諾酮、碳青霉烯等具有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素彳寺痰或分泌物培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素（圖2）。厭氧菌感染時(shí)，建議使用氨芐青霉素-舒巴坦、阿莫西林-克拉維酸鉀（A）;有報(bào)道對厭氧性肺膿腫使用克林霉素有效(A)。當(dāng)厭氧菌合并需氧菌感染時(shí),需氧菌因改變局部氧化還原電位可能消除厭氧菌。社區(qū)獲得性吸入性肺炎,可考慮使用克林霉素、氨芐西林-舒巴坦和莫西沙星。醫(yī)院獲得性吸入性肺炎，若有耐藥風(fēng)險(xiǎn)高，則可考慮哌拉西林-他唑巴坦、頭抱吡肟、氟喹諾酮(左氧氟沙星)、碳青霉烯(亞胺培南、美羅培南)單獨(dú)或聯(lián)合(B)。對多耐藥菌的感染,可采用氨基糖苷類或黏菌素。有MRSA危險(xiǎn)因素的患者,可考慮使用具有抗MRSA活性的藥物，如萬古霉素或利奈唑胺(B),見表4。若氣管鏡取樣培養(yǎng)陰性，而臨床疑似感染，建議抗感染治療(C)。緊急情況下氣管插管昏迷患者可考慮使用抗生素。靜脈抗感染的患者，若生命體征平穩(wěn)和臨床癥狀緩解，可改為口服抗感染藥物。不伴有空洞或膿胸或肺外感染的病例，抗生素治療時(shí)間通常為1周?？紤]為化學(xué)性肺損傷的吸入性肺炎，在體溫正常、影像學(xué)上肺部浸潤影消失、臨床癥狀緩解后，可考慮停止使用抗生素。液體管理糾正血容量，可予白蛋白或低分子右旋糖酐。其他有明顯化學(xué)性肺炎影像學(xué)征象患者早期可予短療程激素治療。有研究顯示,在吸入12h內(nèi)大劑量使用，連續(xù)3?4d可能有助于