上消化道出血臨床路徑表單

上消化道出血臨床路表單適用對象：第一診斷為上消化道出血的患者ICD-10：K92.201/K92.202/K92.203/K92.207/K92.208）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日～4日期主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑

住院第1天□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□安排入院常規(guī)檢查□上級醫(yī)師查房及病情評估□根據(jù)病情決定是否輸血□簽署輸血、內(nèi)鏡和搶救同意書□仍有活動性出血法制者請相關(guān)科室（外科放科ICU會診必時(shí)轉(zhuǎn)入其他流程□進(jìn)行營養(yǎng)篩查與評估長醫(yī)□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級特護(hù)理□病重病□禁食、禁水，記出入量□靜脈輸液（方案視患者情況而定）□靜脈抑酸藥□營養(yǎng)治療藥物（視評估情況）臨醫(yī)□生長抑素垂體后葉素（必要時(shí)）□抗菌藥物（必要時(shí)）□止血藥（必要時(shí)）□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）□吸氧（必要時(shí)）□監(jiān)測中心靜脈壓（必要時(shí)）□血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常+血□肝腎功能質(zhì)功能前檢型Rh因可輸血傳播的常見病相關(guān)指標(biāo)）□X線胸、心電圖、腹部超聲□胃鏡檢查前感染篩查項(xiàng)目□建立靜脈通路，必要時(shí)插中心靜脈導(dǎo)管□血?dú)夥治觥跷酰ū匾獣r(shí)）

住院第2天□上級醫(yī)師查房□完成入院檢查□根據(jù)病情決定是否輸血□完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□完成內(nèi)鏡檢查，必要時(shí)內(nèi)鏡下止血□仍有活動性出血，無法控制者，須請相關(guān)科室（外科、放射科、ICU）會診必要時(shí)轉(zhuǎn)入其他流程長醫(yī)□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級特護(hù)理□病重□禁食水，記出入量□靜脈輸液（方案視患者情況而定）□靜脈抑酸藥□營養(yǎng)治療藥物臨醫(yī)□抗菌藥物（必要時(shí)）□止血藥（必要時(shí)）□吸氧（必要時(shí)）□血常規(guī)常便規(guī)隱腎功能、電解質(zhì)、凝血功能□輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）□心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）□監(jiān)測中心靜脈（必要時(shí)）□胃鏡檢查，必要時(shí)內(nèi)鏡下止血

主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評估□填寫營養(yǎng)評估表□營養(yǎng)治療護(hù)理（遵醫(yī)囑）□無□有，原因：1.2.

□宣教（消化道出血和胃鏡檢查的知識）□營養(yǎng)治療護(hù)理□eq\o\ac(□,無)，原因：1.2.

日期主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

住院第3天（出院日）□已經(jīng)完成內(nèi)鏡檢查，病因已經(jīng)明確，根據(jù)病因進(jìn)入相關(guān)流程□觀察有無胃鏡檢查并發(fā)癥□上級醫(yī)師查房，決定將患者轉(zhuǎn)入其他疾病流程，制訂后續(xù)診治方案□住院醫(yī)師完成病程記錄□評估患者可否進(jìn)流食□繼續(xù)監(jiān)測重要臟器功能□仍有活動性出血，無法控制者，須請相關(guān)科室（外科、放射科）診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入其他流程長醫(yī)□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級一護(hù)理□病重□靜脈抑酸藥□既往用藥□開始進(jìn)流食（出血已止者）□靜脈輸液（出血已止者可適當(dāng)減少輸液量）臨醫(yī)□針對上消化道出血的病因治療（必要時(shí)）□止血藥（必要時(shí)）□抗菌藥物（必要時(shí)）□心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）□血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)□記小時(shí)入量□上腹部CT