輸尿管鏡技術(shù)(秘笈版)

輸尿管鏡技術(shù)(秘笈版)輸尿管鏡技術(shù)(秘笈版)輸尿管鏡技術(shù)(秘笈版)xxx公司輸尿管鏡技術(shù)(秘笈版)文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度輸尿管鏡技術(shù)（秘笈版）

一：術(shù)前對手術(shù)難度的判斷

1：結(jié)石的大小、外形

病史長的小結(jié)石，極有可能在結(jié)石下方存在輸尿管的扭轉(zhuǎn)、狹窄，一般難以進鏡看到結(jié)石。

大結(jié)石對輸尿管的外形影響較大，由于重力的因素，進鏡也有可能存在難度，采用頭低位，可能有利于拉直輸尿管。

外形規(guī)則的結(jié)石與輸尿管管壁嵌的可能不緊，碎石時、結(jié)石容易移動。

外形不規(guī)則、有棱角的結(jié)石極有可能在其周圍存在輸尿管息肉將結(jié)石包繞，碎石難度較大。

結(jié)石上方積水明顯說明結(jié)石周圍沒有明顯的縫隙，結(jié)石卡的緊。

病史長，但結(jié)石上方積水不明顯者，說明結(jié)石周圍有縫隙。

2：既往病史

既往有體外震波碎石史者，結(jié)石同輸尿管的粘連嚴重，不易碎史

既往有輸尿管切開取石史者，輸尿管可能存在狹窄或扭曲，進鏡較困難

3：逆行或順行造影

造影時輸尿管呈現(xiàn)的扭曲，不能反映實際操作中可能遇到的情況。但如果不同時相均在同一部位出現(xiàn)的扭曲，說明該扭曲確實存在，且不隨輸尿管的蠕動而改變，術(shù)中要注意扭曲的走行。

4：術(shù)前的感染情況

如果患者腎區(qū)脹痛明顯，有體溫或血象升高，但尿中白細胞不多，這提示結(jié)石可能將輸尿管完全堵塞，在結(jié)石打通后，腎盂中渾濁的尿液會影響視野，但此時不能加壓沖洗，易造成細菌入血?？梢杂?0毫升注射器留腎盂尿做培養(yǎng)，輕沖輕抽，加大補液量，適量用速尿，這樣可以較快排盡腎盂內(nèi)渾濁的尿液，使視野清楚。

5：患者的配合能力

術(shù)前對患者呼吸的指導，使患者可以較好的配合醫(yī)生。如果配合能力較差，有時也影響術(shù)中碎石，尤其是對于上段或腎內(nèi)結(jié)石。

6：結(jié)石的位置

上段結(jié)石，如果靠近腎盂，或結(jié)石上方積水、擴張明顯，結(jié)石容易返回腎盂，做好體外震波或輸尿管軟鏡的準備。

髂血管處，由于輸尿管走行變化大，也不易碎石

結(jié)石如果位于輸尿管開口處，要備電切鏡，必要時切開部分輸尿管口以方便碎石。

二、進鏡

1：尋找輸尿管開口

方法一：用膀胱鏡檢查膀胱和輸尿管開口、然后在膀胱鏡下向患側(cè)輸尿管內(nèi)留置導絲

（我們基本不用）方法二：直接在輸尿管鏡下尋找輸尿管口，由于輸尿管鏡的視野小，光線暗，所以有一定難度。在膀胱頸處，先大致定位輸尿管間脊，在正中旁開1-2cm左右，尋找輸尿管口，用露頭的導絲去試探每一個可能的縫隙，一般都能找到。對于膀胱小梁增生明顯的患者，存在較大的難度，在嘗試失敗后可改用第一種方法。（根據(jù)造影片輸尿管末端的走行，對找輸尿管開口有一定的提示）術(shù)中加壓注水會在膀胱黏膜上沖出一個小孔樣改變，不要被此誤導。用加壓注水也可以將可疑的部位沖開，利于尋找輸尿管開口。

2：進入輸尿管口

先插入泥鰍導絲，引導輸尿管鏡靠近輸尿管開口，如果輸尿管開口大，且開口方向恰當，可以在加壓注水的幫助下直接從內(nèi)下向外上進鏡。

但一般情況下需要先將鏡前端的導絲挑起，使輸尿管的上唇抬高，顯露出輸尿管腔，根據(jù)輸尿管腔的走行方向，將輸尿管鏡反轉(zhuǎn)180度，使輸尿管鏡前端的尖端向下，在加壓注水的幫助下進鏡，一旦進去后，要馬上轉(zhuǎn)回來，否則輸尿管鏡的尖端頂住輸尿管的內(nèi)側(cè)壁，難以繼續(xù)前進。

如果輸尿管開口偏小，可先用擴張器沿導絲擴張。

3：接近結(jié)石

進入輸尿管口后，要穩(wěn)住輸尿管鏡，各項操作動作的幅度要小，輸尿管鏡的走行方向要同輸尿管的自然走行符合。

原則：沿導絲向上緩慢進鏡，一定要在視野中看到導絲，注意觀察輸尿管管腔，盡量保持輸尿管管腔總在視野的正前方。輸尿管鏡的位置和方向要符合患者輸尿管的走行（術(shù)前的讀片很重要）

輸尿管的膀胱壁段：有內(nèi)下向外上走行，大約3-4cm。

出膀胱后上行大約2-3cm左右要注意開始爬坡，此時輸尿管越過髂血管處，走行變化最大，須將鏡尾下壓，前端抬高，才能看到輸尿管管腔，然后沿著導絲前行，該處可以看到髂動脈的搏動。結(jié)石在該處，碎石的難度較大，可將其推至髂血管水平以上。

達到輸尿管上段時，可明顯觀察到輸尿管隨呼吸的上下移動，吸氣時輸尿管隨腎臟下移，而出現(xiàn)成角；呼氣時輸尿管伸直，利于輸尿管鏡的推進。達到連接部時，有時可見環(huán)形狹窄處，前面視野變黑。進入腎盂后可觀察到腎上盞。術(shù)前應對腎盂的外形和積水的情況做詳細分析，因為術(shù)中有可能不自覺進入腎盂或腎上盞，還以為在輸尿管腔內(nèi)，繼續(xù)進鏡自穿孔。根據(jù)輸尿管鏡進鏡的長度和患者的高度也能大致判斷是否已進入腎臟。

要點：

進鏡時要保持視野清晰，不清楚時不能勉強進鏡

進鏡時要保持輸尿管管腔總在視野的正前方，如果視野中見不到輸尿管管腔，則應將輸尿管鏡稍稍后退，并略微左右移動，可見導絲和管腔，可以旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡，將管腔放在正中，避免鏡子過多的蹭著輸尿管壁。

4：克服輸尿管扭曲

如何克服輸尿管扭曲直接關(guān)系到手術(shù)能否成功。

方法：

用彈性好的導絲，導絲通過扭曲段時，利用其彈性可以將扭曲段撐直，但這只能糾正輕度的扭曲。

隨著進鏡產(chǎn)生的扭曲可以輕輕旋轉(zhuǎn)鏡體，使管腔盡可能放在中央，并在呼氣時進鏡可以克服。

使患者頭低位或助手在患者肋緣下加壓，使腎臟上移而拉直輸尿管以克服扭曲。

參考術(shù)前造影片，助手有下壓、上頂、內(nèi)推或外拉四個動作以協(xié)助進鏡。（可以根據(jù)患者的呼氣或吸氣時，管腔的改變情況來決定使用哪種動作）。

三、碎石

結(jié)石分為以下幾種類型：

大結(jié)石：結(jié)石卡的比較緊

結(jié)石伴息肉：

1：結(jié)石底部或遠端存在息肉

2：結(jié)石的全程被息肉包繞

小結(jié)石：結(jié)石的活動度較大結(jié)石前有比較難通過的扭曲

結(jié)石后面的管腔寬敞

結(jié)石后面的管腔狹窄，結(jié)石不容易移位

質(zhì)地松的結(jié)石

質(zhì)地較硬的結(jié)石

原則：碎石的方向朝輸尿管的前壁

盡可能將結(jié)石慢慢削平，不要打成幾個大的碎塊

結(jié)石卡的緊時，可以對著結(jié)石正中打（以免損傷輸尿管壁，當結(jié)石打松動后，再

壓住打）；結(jié)石較松時，越過結(jié)石可以壓住結(jié)石的上緣打，但要注意，激光光纖

頭離輸尿管壁不能太近（否則容易穿孔）

當結(jié)石容易移位時，激光光纖頭不要離結(jié)石太近，以免前沖力太大

當結(jié)石成為幾個碎塊后，要先打最上端的結(jié)石

當輸尿管壁的某處已經(jīng)受損，不要還在該處不斷的碎石，這樣容易穿孔?？梢宰?/p>

結(jié)石移移位置

結(jié)石快進腎盂時，可以回抽一下

碎石時，注水的力量不能太大，以能看清為標準。

四、意外情況的處理

1：輸尿管穿孔

即將穿孔，可避開穿孔部位繼續(xù)碎石

小穿孔，可繼續(xù)碎石

大穿孔，可越過穿孔處繼續(xù)碎石

如果結(jié)石處理差不多了，可以留置雙J管（4周）

如果結(jié)石未開始或剛開始處理，可改開放

要點：當某處輸尿管壁反復被激光打了幾次，應該在隨后的操作中避開該處。

結(jié)石卡在穿孔的縫隙中，可用抓鉗抓出或?qū)⑵渫浦凛斈蚬芄芮煌狻?/p>

2：導絲折斷

3：結(jié)石返回腎盂

4：雙J管未放到位

5：進鏡受阻

6：低鈉血癥

7：術(shù)后重癥感染補充一個小技巧：

我們進鏡時常用輸尿管導管替代斑馬導絲，優(yōu)點就在于導管可以引流輸尿管中的水，減小因沖水導致的輸尿管內(nèi)壓力上升，避免腎積水。對存在狹窄時我們的經(jīng)驗是：

采用小的電灼電極從輸尿管鏡進入后到達狹窄處,將其電燒擴大后，再進一步直視進鏡擴張,最后電灼電極把可見的疤痕燒平,可以解除狹窄。順利將輸尿管鏡插入輸尿管是碎石成功的前提。我的體會是在輸尿管導管的引導下開放液壓灌注泵，若輸尿管開口較松弛，則直接進鏡，若輸尿管口較狹窄，需旋轉(zhuǎn)鏡體90度，用導管挑起輸尿管口上唇或側(cè)邊，暴露輸尿管腔，加大液壓灌注泵的灌注壓力及流速，直視下順輸尿管導管將輸尿管硬鏡緩慢插入。插入輸尿管鏡后隨即減小液壓泵的灌注壓力以防止高灌注壓引起的結(jié)石上移入腎盂。在上插輸尿管硬鏡的過程中我習慣將輸尿管導管僅上插2－4cm后就沿輸尿管導管上插輸尿管硬鏡，然后再上插輸尿管導管2－4cm后再上插輸尿管硬鏡，保證在插鏡過程中輸尿管導管頂端始終在視野內(nèi)。這樣節(jié)段式的上插輸尿管硬鏡可以避免因輸尿管導管伸出太長而將結(jié)石推入腎盂。途中若遇到輸尿管彎曲或狹窄段切不可盲目用力推鏡，應沿輸尿管導管旋轉(zhuǎn)輸尿管硬鏡調(diào)整角度至看清輸尿管管腔后再緩慢上推輸尿管硬鏡。必要時可取頭低臀高位從而使輸尿管伸直有利于插鏡。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后用氣壓彈道金屬探桿將結(jié)石輕壓在輸尿管壁，體積較大，位置偏低且較固定結(jié)石采用連續(xù)脈沖式擊碎結(jié)石，體積偏小，易活動的結(jié)石則采用單個脈沖式反復多次擊碎結(jié)石。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石周圍有炎性肉芽組織包裹者可用輸尿管導管或異物鉗分離粘連，待結(jié)石充分暴露、松動后再開始碎石。術(shù)中盡量將結(jié)石粉碎，其大小在鏡下可將氣壓彈道金屬探桿頭作為參照。因反復的出入鏡或較大的結(jié)石碎片容易造成輸尿管或尿道損傷，故應盡可能減少使用取石鉗或套石籃的可能及次數(shù)。

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石常見的并發(fā)癥有輸尿管穿孔、術(shù)后血尿、腎絞痛及發(fā)熱等。其中以輸尿管穿孔較為嚴重，多見于初期操作技術(shù)不熟練者。若穿孔發(fā)生在結(jié)石粉碎前可改為開放手術(shù)，既可以取石又可以修補穿孔。若穿孔發(fā)生在結(jié)石粉碎后，則可根據(jù)穿孔的位置、大小以及灌注液或尿液外滲的多少來決定是留置雙J管保守治療還是開放修補，如果選擇留置雙J管保守治療，應在4周后拔出雙J管。

為了避免遺漏小的輸尿管穿孔，緩解輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)后因輸尿管粘膜水腫、出血或粘膜剝脫以及結(jié)石碎片堆積形成石街造成的梗阻，充分引流腎盂積液以利于腎臟功能恢復。選擇術(shù)后常規(guī)留置雙J管1-2周，它不但能起到引流、支撐作用，而且殘留小結(jié)石還可以沿雙J管下滑，有利于結(jié)石排出。實際上，我們的經(jīng)驗是遇到狹窄應充分切開，不要怕切穿，只要有輸尿管導管就行。穿孔也不要輕易放棄，找到正道就行。補充說明幾點:①進鏡時可通過進水開關(guān)控制灌注壓力及灌注流量,能保持視野清楚即可;②對于有息肉包裹的結(jié)石應盡量在結(jié)石粉碎后,再處理;③結(jié)石較小時,應盡量使碎石探桿前端壓住結(jié)石進行碎石;④若發(fā)生結(jié)石上移,應及時用取石鉗往下拉至一固定位置后再進行碎石;⑤對于已上移腎盂內(nèi)結(jié)石應留置雙J管,術(shù)后再行ESWL.

另我們體會避免輸尿管損傷應注意:①進鏡時動作輕柔,切勿動作粗暴;②必須明確前方輸尿管正常通道后進鏡,即"見腔進鏡";③碎石過程中避免將結(jié)石過度抵在輸尿管壁上進行盲目地連續(xù)碎石,碎石過程中應常檢查結(jié)石是否位于正常腔內(nèi).

碎石過程致輸尿管穿孔是最常見的并發(fā)癥,我們的經(jīng)驗是確切留置雙J管,保證通暢的內(nèi)引流,即恢復腎盂至膀胱尿路的通暢.這一點是至關(guān)重要的.只要內(nèi)引流通暢,絕大部分尿囊腫是可吸收的.對于狹窄的病人，操作時有遇見。首先是要看狹窄的部位處理稍有區(qū)別。在輸尿管開口和接近壁間段的狹窄，置境困難時，不能強行置鏡，可以在膀胱鏡下插入導絲或用4號輸尿管導管。然后用輸尿管擴張器。一次不要擴得太粗，以免造成損傷。再改用輸尿管鏡，這時輸尿管鏡的鏡鞘本身也可以起到擴張作用。中上段的狹窄，常常要在輸尿管鏡直視下進行輸尿管氣囊擴張操作。如擴張效果欠佳，可以在輸尿管鏡直視下性狹窄段電切。但是，對于初學者而言，一定要小心，以免引起輸尿管穿孔。我的想法，如遇到較明顯的狹窄，就及時放棄輸尿管鏡的操作，如操作過程中引起嚴重并發(fā)癥，將是很遺憾的事情。切忌認真選擇適應癥。我們開展輸尿管鏡技術(shù)，想談一下自己的從中得到了一些經(jīng)驗，望各位同仁指教：

認為在應用輸尿管鏡技術(shù)進行輸尿管疾病的腔內(nèi)診治的成功與否，輸尿管鏡得置入是先決條件，尤其是對輸尿管結(jié)石治療。在輸尿管鏡順利進入膀胱后先將輸尿管導管沿輸尿管鏡插入有結(jié)石的輸尿管口內(nèi)1～2cm。這里值得強調(diào)的是起初我們用導絲作為輸尿管鏡的置鏡引導，后發(fā)現(xiàn)有很多缺點，特別是技術(shù)不熟練時，應用導絲引導插入輸尿管鏡除易損傷導絲外，還易損傷輸尿管，甚至損傷輸尿管鏡體前端。因此，我們一般使用F3、4普通輸尿管導管引導插入輸尿管鏡。在輸尿管鏡進入輸尿管口時先將輸尿管鏡尖端旋轉(zhuǎn)至3點或6點位，沿輸尿管導管將輸尿管尖端插入輸尿管口后再將輸尿管鏡旋轉(zhuǎn)回12點位，將輸尿管口挑起，輸尿管鏡即可順利上行，完成進鏡。需要強調(diào)的是，輸尿管鏡操作中，看不到管腔時不能盲目進鏡，應將鏡體后退，避免造成輸尿管穿孔等嚴重并發(fā)癥。

根據(jù)結(jié)石的部位不同，操作各有不同。在輸尿管鏡直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，應仔細觀察結(jié)石大小及其與輸尿管的關(guān)系，根據(jù)結(jié)石大小選擇直接在輸尿管鏡下用取石鉗夾出結(jié)石或聯(lián)合應用氣壓彈道碎石機進行碎石。對于較小可活動的結(jié)石，應防止結(jié)石滑入腎盂內(nèi)。這時我們常采用以下方法：①碎石時減低水流量，降低沖擊力；②用鉗子將結(jié)石拉到相對穩(wěn)定處固定后碎石。在輸尿管鏡下進行診治，其范圍不斷擴大；盡管其應用范圍逐步擴大，但要求操作者認真、準確、判斷要明確、操作要輕柔，操作不當會造成輸尿管穿孔而導致手術(shù)失敗。一旦發(fā)生輸尿管穿孔、輸尿管損傷等并發(fā)癥，應停止操作，插入一支雙J管或輸尿管導管，最好越過穿孔插至腎盂，4周后拔除導管，大多數(shù)不會產(chǎn)生嚴重后果[4]。如果穿孔前還未放置輸尿管的安全導絲和不能很快置入雙“J”管時,同時如果穿孔發(fā)生在碎石前可立即改行開放手術(shù)，既可取石又可修補穿孔，堅持越過穿孔繼續(xù)操作困難較大。對于術(shù)后血尿，經(jīng)一般止血治療均會在短時間內(nèi)好轉(zhuǎn)。雙J管顯露出膀胱部分要向前卷曲，可減少膀胱刺激癥狀?！拜斈蚬茜R檢的關(guān)鍵是將鏡子從輸尿管開口置入，這個步驟中除了用導絲引導外，還有一個關(guān)鍵的要點是，鏡體要旋轉(zhuǎn)接近180度。不知道你是不肯透漏呢還是還沒有悟到”

1.說得對，特別是在不用導絲引導的情況下（高手），鏡體要旋轉(zhuǎn)接近180度，先將鏡斜面尖端置入輸尿管口，進鏡同時沿壁內(nèi)段走行緩慢旋轉(zhuǎn)鏡體，開始時模糊一片，通過壁內(nèi)段后豁然開朗。

2.操作的難處主要在后尿道膜部的彎曲處（特別是BPH）及輸尿管口---壁內(nèi)段

3.但在有輸尿管狹窄、扭曲或病變時，鏡頭可觸機管壁或病變使視野不清，此時不可冒進，可稍退鏡重新顯示輸尿管管腔，觀察或置入導絲引導。

4.在有些情況下，進鏡會處處碰壁，難以通過這有可能是患者輸尿管較彎曲造成的，非技術(shù)不高也，此時可嘗試將患者腰部墊高，然后進鏡。

5.以上是個人觀察與體會，歡迎同道補充，指正。輸尿管鏡最關(guān)鍵但最少出現(xiàn)嚴重問題的地方：進入輸尿管口。這時大家都非常小心，一般在導絲引導下，進鏡不是非常困難。但有時管口方向和管道夾角過大或有結(jié)石嵌頓，導絲無法插入，可小心直接進鏡（若強行插入導絲可能形成輸尿管開口假道），鏡頭貼著輸尿管壁輕輕擺動逐步前行，決不可冒進。

若輸尿管扭曲較多，導絲無法順利上行，可邊進鏡邊進導絲。

有時輸尿管肉芽較多，則能順利進鏡就不要管他，若強行摘除可能導致持續(xù)出血，視野模糊。

最容易忽視但一旦出問題最嚴重的地方：退鏡。切不可過快，尤其進鏡困難時，退鏡決不可掉以輕心。黏膜剝脫可比穿孔嚴重的多。另外，用取石鉗向外取石時，一定不能讓石塊擋住鏡頭，這時保持“寬敞”的視野同樣重要。掌握了膀胱鏡后，