解讀血常規(guī) 生化及凝血檢查ppt參考課件

血常規(guī).生化及凝血常規(guī)解讀血常規(guī)想一想，在急診科、甚至在醫(yī)院各科，什么檢查最常見，也最重要。要是來個(gè)投票，其結(jié)果一定是----血常規(guī)。認(rèn)識(shí)血常規(guī)，急診科的醫(yī)生要當(dāng)仁不讓。2SCU.ED_Bamboo.w不同部位采血對(duì)血細(xì)胞分析儀結(jié)果的影響3SCU.ED_Bamboo.w以上數(shù)據(jù)表明：靜脈血與末梢血所測(cè)白細(xì)胞和血小板值有顯著差異。而所測(cè)紅細(xì)胞，血紅蛋白無顯著性差異。4SCU.ED_Bamboo.w該作者建議除了少數(shù)不易取靜脈血，如嬰兒、大面積燒傷、及某些需要經(jīng)常采取檢查的病例，如血液病、腫瘤化療等以外，均應(yīng)用靜脈血做血液分析。中國中醫(yī)藥咨詢，2011,3（7）：420-4215SCU.ED_Bamboo.w采集血常規(guī)檢查的合格血標(biāo)本應(yīng)注意的事項(xiàng)(1)采血前檢查注射器和針頭，避免因連接不緊而使空氣進(jìn)入產(chǎn)生泡沫致溶血；(2)采集標(biāo)本最好采用封閉式真空采血管；(3)所選采血部位的皮膚應(yīng)完整，無潰爛、燒傷、凍瘡、發(fā)紺、水腫或炎癥等；(4)采血時(shí)應(yīng)定位準(zhǔn)確，嚴(yán)禁針尖在靜脈中反復(fù)穿刺；(5)采血完成將血從注射器中推入試管時(shí)應(yīng)把針頭拔掉；(6)采血時(shí)體位不同對(duì)血常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果也有影響，直立位與臥位相比易導(dǎo)致血紅蛋白、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血細(xì)胞壓積等項(xiàng)目測(cè)定值偏高；(7)采集末梢血標(biāo)本時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，第1滴血擦去不用，采用第2滴血。6SCU.ED_Bamboo.w標(biāo)本抗凝劑的選擇和正確使用標(biāo)本的抗凝用于血常規(guī)檢驗(yàn)的血樣必須經(jīng)抗凝劑抗凝處理，在目前的眾多抗凝劑中，EDTA鹽(EDTA-Na2，EDTA-K2)是對(duì)白細(xì)胞形態(tài)和血小板影響相對(duì)較小的抗凝劑，最適合用于血常規(guī)檢驗(yàn)。除采血因素的影響(生理性因素、采血部位等)外，多數(shù)情況下，血樣的質(zhì)量取決于血液和抗凝劑的比例。7SCU.ED_Bamboo.w1.紅細(xì)胞參數(shù)檢測(cè)3.血小板參數(shù)檢測(cè)2.白細(xì)胞參數(shù)檢測(cè)全血細(xì)胞檢測(cè)8SCU.ED_Bamboo.w5.紅細(xì)胞容積分布寬度（RDW）3.紅細(xì)胞比容測(cè)定（HCT）1.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）2.血紅蛋白測(cè)定（HB）紅細(xì)胞4.紅細(xì)胞平均值參數(shù)平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）pg平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）g/L平均紅細(xì)胞容積（MCV）fl9SCU.ED_Bamboo.w一、紅細(xì)胞又稱紅血球或紅血細(xì)胞，是血液中最多的一種血細(xì)胞。紅細(xì)胞中含有血紅蛋白(紅細(xì)胞通過血紅蛋白運(yùn)送氧氣，紅細(xì)胞的90%由血紅蛋白組成)血紅蛋白能和空氣中的氧結(jié)合，因此紅細(xì)胞能通過血紅蛋白將吸入肺泡中的氧運(yùn)送給組織。二、血紅蛋白是高等生物體內(nèi)負(fù)責(zé)運(yùn)載氧的一種蛋白質(zhì)。人體內(nèi)的血紅蛋白由四個(gè)亞基構(gòu)成，血紅蛋白（Hb）由珠蛋白和亞鐵血紅素結(jié)合而成。血液呈現(xiàn)紅色就是因?yàn)槠渲泻衼嗚F血紅素的緣故.RBC和血紅蛋白有什么不同?RBC指單位體積（每升）血液內(nèi)的紅細(xì)胞數(shù)量。Hb指單位體積血液中所含血紅蛋白的量。10SCU.ED_Bamboo.w1.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）RBC成年男性（4.0~5.5)×1012/L成年女性（3.5~5.0)×1012/L新生兒（6.0~7.0)×1012/L11正常紅細(xì)胞呈雙凹圓盤形，大小較一致，直徑6-9μm，平均7.5μm，邊緣部厚度2μm，中央約為1μm。瑞氏染色（Wrightstain）：周邊部位著色深，呈淺桔紅色，中心部位淡染（又稱中央蒼白區(qū)），約占RBC直徑的1/3-2/5。透射電鏡：雙凹性圓盤狀12SCU.ED_Bamboo.w13SCU.ED_Bamboo.w紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變：通過血涂片Wright染色觀察RBC大小、形態(tài)、胞漿的著色及結(jié)構(gòu)方面有無異常改變，對(duì)診斷的病因有幫助。大小異常形態(tài)異常染色反應(yīng)異常結(jié)構(gòu)異常14SCU.ED_Bamboo.w2.血紅蛋白測(cè)定

hemoglobin（Hb）血紅蛋白的合成：由血紅素和珠蛋白肽鏈結(jié)合而成血紅素合成（線粒體）在細(xì)胞漿中與珠蛋白結(jié)合成血紅蛋白15SCU.ED_Bamboo.w正常參考值RBCHB成年男性（4.0~5.5)×1012/L120~160g/L成年女性（3.5~5.0)×1012/L110~150g/L新生兒（6.0~7.0)×1012/L170~200g/L16紅細(xì)胞及血紅蛋白增多：紅細(xì)胞血紅蛋白成年男性>6.0×1012/L>170g/L成年女性>5.5×1012/L>160g/L17紅細(xì)胞增多見于：（1）血容量減少：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、大面積燒傷及晚期消化道腫瘤患者。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、尿崩癥、甲亢危象等。血液中的有形成分相對(duì)地增多所致。

（2）心肺疾?。合忍煨孕呐K病、慢性肺臟疾患及慢性一氧化碳中毒等。因缺氧必須借助大量紅細(xì)胞來維持供氧需要。（3）干細(xì)胞疾患：真性紅細(xì)胞增多癥。

18SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w紅細(xì)胞及血紅蛋白減少○貧血由于各種原因引起的全身血循環(huán)中紅細(xì)胞總數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞比積減少，低于該地區(qū)、該年齡及性別組的參考范圍低限時(shí)稱貧血。＜110g/L＜90g/L＜60g/L＜30g/L

輕度中度重度極重度（1）缺乏造血原料、造血障礙和造血組織損傷。（2）紅細(xì)胞遭受物理、化學(xué)或生物因素破壞。

（3）各種原因的血管內(nèi)或血管外溶血。（4）

急性或慢性失血。19SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w一、紅細(xì)胞生成不足（一）骨髓造血障礙造血干細(xì)胞復(fù)制和分化異常再生障礙性貧血障礙性貧血異常細(xì)胞或組織骨髓浸潤骨髓病性貧血原因不明或多種機(jī)制慢性系統(tǒng)性疾?。愿腥?、炎癥、惡性腫瘤、慢性腎病、肝病、風(fēng)濕性疾病、內(nèi)分泌病等）伴發(fā)的貧血（二）細(xì)胞分化和成熟障礙DNA合成障礙葉酸及（或）維生素B12缺乏所到的巨幼細(xì)胞貧血血紅蛋白合成障礙

血紅素合成缺陷缺鐵性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血

珠蛋白合成缺陷珠蛋白生成障礙性貧血（海洋性貧血）二、紅細(xì)胞破壞過多(見備注)（一）紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷（遺傳性缺陷）（二）紅細(xì)胞外來因素（獲得性因素）三、失血急性失血急性失血后貧血慢性失血同缺鐵性貧血根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制的貧血分類(1)紅細(xì)胞內(nèi)在異常：①紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)缺陷：如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、棘狀紅細(xì)胞增多、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等；②紅細(xì)胞酶缺乏：如葡萄糖—6—磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺乏、丙酮酸激酶(PK)缺乏癥等；③血紅蛋白合成或結(jié)構(gòu)異常：如地中海貧血、血紅蛋白病等。(2)紅細(xì)胞外在因素：①免疫因素：體內(nèi)存在破壞紅細(xì)胞的抗體，如新生兒溶血癥、自身免疫性溶血性貧血、藥物所致的免疫性溶血性貧血等；②非免疫因素：如感染、物理化學(xué)因素、毒素、脾功能亢進(jìn)、彌散性血管內(nèi)凝血等。20SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w3.紅細(xì)胞比容(Hct）抗凝全血經(jīng)離心沉淀后，測(cè)得下沉紅細(xì)胞在全血中所占容積的百分比。男性：42%～49%女性：37%～48%協(xié)助診斷貧血及程度(降低)血漿容量是否丟失(升高)計(jì)數(shù)紅細(xì)胞各項(xiàng)平均值21SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w4.紅細(xì)胞平均值參數(shù)

紅細(xì)胞平均值參數(shù)平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）pg平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）g/L平均紅細(xì)胞容積（MCV）fl22SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w平均紅細(xì)胞容積（MCV）：平均每個(gè)紅細(xì)胞的體積。

Hct(L/L)MCV（fl）＝

RBCcount(×1012/L)參考值：80-100fl23SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）：平均每個(gè)紅細(xì)胞所含的血紅蛋白量。

Hb(g/L)MCH(pg)＝

RBCcount(×1012/L)

參考值：26-32pg24SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）：平均每升紅細(xì)胞中所含血紅蛋白濃度。

Hb(g/L)MCHC(g/L)＝

Hct(L/L)

參考值：310-350g/L25SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w臨床意義類型MCV（fl）MCHC（%）常見疾病大細(xì)胞性>10032～351.巨幼細(xì)胞貧血

2.溶血性貧血網(wǎng)織紅增多時(shí)

3.肝病正常細(xì)胞性80～10032～351.再生障礙性貧血

2.溶血性貧血

3.急性失血性貧血小細(xì)胞低色素性<80<321.缺鐵性貧血

2.珠蛋白生成障礙性貧血

3.鐵粒幼細(xì)胞性貧血

4.某些慢性病貧血

26SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w

5.紅細(xì)胞容積分布寬度

redbloodcellvolumedisbution

（RDW）所測(cè)紅細(xì)胞容積大小的變異系數(shù)，是反應(yīng)外周血紅細(xì)胞異質(zhì)性的參數(shù)。參考值：<14.5%用于各種貧血的診斷和鑒別（電阻抗法-脈沖-細(xì)胞容積-平均值-標(biāo)準(zhǔn)差-變異系數(shù)CV）27SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w紅細(xì)胞參數(shù)診斷價(jià)值和意義診斷缺鐵性貧血：IDA的病人95%以上RDW增高，可與β-珠蛋白生成障礙性貧血（88%RDW正常）鑒別。與MCV結(jié)合進(jìn)行貧血分類(貧血的MCV、RDW分類法):這種分類方法最早由美國血液學(xué)專家Bessman博士提出。RDW是反映紅細(xì)胞大小均一程度的客觀指標(biāo)。（以變異系數(shù)或標(biāo)準(zhǔn)差表示）根據(jù)這個(gè)分類方法，將貧血分為六種。28SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w小細(xì)胞性貧血：

均一性：RDW正常,見于輕型地中海型貧血，慢性病貧血。

非均一性：RDW＞14.5%，見于缺鐵性貧血，血紅蛋白H病，α、β地中海貧血，紅細(xì)胞碎片過多。29SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w正細(xì)胞性貧血：

均一性：再生障礙性貧血、失血性貧血、慢性肝病、無貧血癥狀的血紅蛋白病、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、慢性病貧血。

非均一性：混合型營養(yǎng)不良性貧血、早期缺鐵性貧血、早期葉酸缺乏性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血。30SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w大細(xì)胞性貧血：

均一性：部分再生障礙性貧血、MDS。

非均一性：葉酸或維生素B12缺乏性巨幼細(xì)胞貧血、免疫溶血性貧血。31SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w貧血類型常見疾病大細(xì)胞均一性部分再障大細(xì)胞不均一性巨幼細(xì)胞性貧血正細(xì)胞均一性急性失血正細(xì)胞不均一性再障、部分溶貧小細(xì)胞均一性地中海貧血小細(xì)胞不均一性缺鐵性貧血32巨幼細(xì)胞貧血血象33SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w巨幼細(xì)胞貧血血象34SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w病例舉例患兒,女,4歲,因發(fā)熱和腹瀉來診,其血常規(guī)檢查結(jié)果如下：RBC5.51×1012／L、HGB97g/L、MCV60fl、HCT0.332、MCH19.4pg、MCHC322g／L、RDW13.0％。血涂片發(fā)現(xiàn)，紅細(xì)胞體積較小．有靶形紅細(xì)胞。應(yīng)初步判斷該患兒是何種貧血？35SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w根據(jù)貧血的MCV、RDW分類法，應(yīng)初步懷疑該患兒是輕型地中海型貧血。經(jīng)過向孩子家長詢問，該女孩母親患有地中海貧血，該女孩外祖父母來自廣東沿海地區(qū)，但未明確做過診斷。中國臨床醫(yī)生，2001,29（11）：25-2736SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w37SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w38SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.wHbMCVRDW所以我需要強(qiáng)調(diào)的是,在紅細(xì)胞的有關(guān)指標(biāo)里，要重點(diǎn)關(guān)注以下三個(gè)39SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w1.紅細(xì)胞參數(shù)檢測(cè)3.血小板參數(shù)檢測(cè)2.白細(xì)胞參數(shù)檢測(cè)全血細(xì)胞檢測(cè)40SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w2.白細(xì)胞分類1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)五分類白細(xì)胞三分類41SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w1．定義：白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC測(cè)定單位體積血液中各種白細(xì)胞的總數(shù)。白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)DC測(cè)定各類白細(xì)胞在白細(xì)胞中所占的比例。42SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w2.參考值范圍：

WBC成人

(4.0~10.0）×109/L

新生兒

(15.0~20.0)×109/L6個(gè)月~2歲

(11.0~12.0)×109/LDC percent（%）Absolutevalue（×109/L）

43SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w三分類：通過電阻抗型血細(xì)胞分析儀測(cè)量細(xì)胞體積，將白細(xì)胞分為三群。44SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w五分類：中性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞單核細(xì)胞各種儀器對(duì)異常白細(xì)胞不能完全識(shí)別，遇儀器分析有異常提示或疑為血液系統(tǒng)疾病者，需制備涂片，染色后鏡檢，觀察細(xì)胞形態(tài)及分類。45SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w46SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w對(duì)疾病的診斷有重要的參考價(jià)值白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)白細(xì)胞形態(tài)學(xué)47SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w臨床意義1．生理性白細(xì)胞增多：(1)胎兒及初生兒白細(xì)胞常在10.0～

20.0xl09／L。(2)孕婦妊娠5個(gè)月以上時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)?？蛇_(dá)10.5x109／L或更高，后期可20.0x109／L(3)劇烈的運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)可使白細(xì)胞高達(dá)12.0x109／L，甚至20.0x109／L以上。(4)暴熱和嚴(yán)寒，白細(xì)胞總數(shù)常有一過性增高,復(fù)溫后迅速恢復(fù)至正常水平。

48SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w病理性白細(xì)胞增高2．病理性白細(xì)胞增高：

(1)某些細(xì)菌性感染所引發(fā)的疾病，特別是化膿性球菌引起的局部炎癥和全身性感染，如：膿腫、化膿性腦膜炎、肺炎、闌尾炎、中耳炎、扁桃體炎、膿胸、腎盂炎、輸卵管炎、膽囊炎及敗血癥等。

(2)某些病毒性感染所導(dǎo)致的疾?。阂倚湍X炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥，麻疹等。

(3)嚴(yán)重的組織損傷或壞死：如大手術(shù)后，燒傷，急性出血嚴(yán)重創(chuàng)傷，血管栓塞等。

49SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w病理性白細(xì)胞增高(4)過敏反應(yīng)：如輸血反應(yīng)，藥物過敏，急性變態(tài)反應(yīng)性疾病等。

(5)中毒反應(yīng)：如各種藥物中毒，農(nóng)藥中毒，重金屬中毒，糖尿病酸中毒，妊娠中毒癥等。

(6)腫瘤及血液?。郝粤＜?xì)胞白血病，急性粒細(xì)胞白血病等。

(7)應(yīng)用某些升白細(xì)胞的化學(xué)藥物促使白細(xì)胞增高，多見于化療和放療治療期間因白細(xì)胞數(shù)量急劇減少時(shí)，需要盡快提升白細(xì)胞而進(jìn)行下一步療程治療的患者。

50SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w病理性白細(xì)胞減少病理性白細(xì)胞減少：

(1)某些病毒性感染：如流感，病毒性肝炎，風(fēng)疹等。某些細(xì)菌性感染，如傷寒和副傷寒。

(2)血液系統(tǒng)疾?。喝缭偕系K性貧血，原發(fā)性粒細(xì)胞缺乏癥。

(3)脾功能亢進(jìn)。

(4)理化因素：如放射線，放射性治療，化學(xué)治療藥物，解熱鎮(zhèn)痛藥物等，抗腫瘤類細(xì)胞毒性藥物等均可導(dǎo)致白細(xì)胞數(shù)量減少。51SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w病例一

薛**，男，70歲,因胃不適。查體：一般狀態(tài)尚可，神清。肝.脾.淋巴結(jié)不大。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

血常規(guī)：

白細(xì)胞95.52×109/L

紅細(xì)胞2.56×1012/L

血紅蛋白83g/L血小板61×109/L

白細(xì)胞不分類

52SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w鏡下復(fù)檢：見大量原始細(xì)胞，血小板可見。骨髓涂片：M253SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w★嗜酸性粒細(xì)胞

增多（eosinophilia）：

過敏性疾病

寄生蟲病

皮膚病

血液病及某些惡性腫瘤

減少:★嗜堿性粒細(xì)胞

增多（basophilia）：血液病及某些惡性腫瘤、過敏性疾病54SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w★淋巴細(xì)胞1）增多（lymphocytosis）：

感染性疾病

淋巴細(xì)胞性惡性疾病

其他：免疫性疾病、急性傳染病恢復(fù)期

相對(duì)增多

2）減少（lymphocytopenia）：

相對(duì)減少

絕對(duì)減少（接觸放射線、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、某些藥物、免疫缺陷性疾病等）55SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w異型淋巴細(xì)胞56SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w

異型淋巴細(xì)胞

也稱不典型淋巴細(xì)胞。其特點(diǎn)是體積變大，核大，染色質(zhì)變得疏松，甚至?xí)霈F(xiàn)模糊的核仁或核分裂現(xiàn)象。胞漿變化更為顯著，不僅量變多，而且常變成深藍(lán)色，有時(shí)有泡沫感，形似漿細(xì)胞。異型淋巴細(xì)胞多見于病毒感染（如EB病毒、肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒）的外周血中。其中以傳染性單核細(xì)胞增多癥、流行性出血熱、病毒性肝炎、流感、帶狀皰疹、流行性腮腺炎、風(fēng)疹等較多見。但正常人偶可見到，其中尤以小兒較多見，最高可達(dá)6%。此外，在一些非病毒性感染疾病如藥物引起的過敏性疾病、瘧疾等也可見到。57SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w★單核細(xì)胞增多（monocytosis）

某些感染

某些血液病58SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)

59SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w外周血常見的白細(xì)胞形態(tài)異常：(1)核象變化：

核左移(hyposegmentation）,桿狀核粒細(xì)胞＞0.06，稱輕度左移

（病原體感染、機(jī)體反應(yīng)性低下、血液?。?/p>

核右移(hypersegmentation）,若5葉者超過0.05時(shí).

（骨髓造血異常、應(yīng)用抗代謝藥物、炎癥恢復(fù)期）60SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w61SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w

白細(xì)胞變化與疾病的關(guān)系

疾病的診斷

疾病治療的監(jiān)測(cè)

疾病的預(yù)后

WBC

NEL

核象預(yù)后較好↑↑+/輕度左移病情較重↑↑-↓中度左移病情危重↑/↓↑-↓重度左移恢復(fù)期

NN+↑恢復(fù)正常62SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w1.紅細(xì)胞參數(shù)檢測(cè)3.血小板參數(shù)檢測(cè)2.白細(xì)胞參數(shù)檢測(cè)全血細(xì)胞檢測(cè)63SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w3.血小板體積分布寬度（PDW）1.血小板計(jì)數(shù)（PLT）2.平均血小板體積（MPV）血小板64SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w

血小板檢查一、血小板計(jì)數(shù)（Plateletcount，PLT/BPC）及相關(guān)指標(biāo)：血小板計(jì)數(shù)：定義：單位體積血液中血小板的數(shù)量正常參考值范圍：(100.0-300.0）×109/L65SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w平均血小板體積（MeanPlateletVolume，MPV）：

平均單個(gè)血小板的體積參考值：7fl-11fl3.血小板形態(tài)的變化：如巨大血小板的出現(xiàn)，分布異常等66SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w二、MPV的臨床意義：1.反映血小板的成熟度

與PLT結(jié)合分析鑒別血小板數(shù)量異常的原因：67SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.wPLT↓MPV↑

表示血小板減少是周圍血的原因PLT↓MPV↓

表示骨髓增生障礙PLT↓MPVN

表示血小板分布異常PLT↑MPV↑

表示反應(yīng)性血小板增加PLT↑MPV↓

表示病變來至于骨髓68SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w2.病情判斷：（1）動(dòng)態(tài)觀察：MPV增加，表示骨髓造血功能開始恢復(fù)；MPV持續(xù)下降，表示造血功能抑制更嚴(yán)重。（2）比較觀察：MPV越低，越不易止血，越易出血。（3）血栓前狀態(tài)或血栓性疾病時(shí)MPV增加。69SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w三、實(shí)驗(yàn)結(jié)果的評(píng)價(jià)：

MPV的參考值范圍是隨群體中血小板量而變化：

取血時(shí)間和取血部位的影響：

生理因素的影響：

儀器的固有誤差：70SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w病例分析:某女性患者，45歲。血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果：RBC2.96×10E12/LHb52g/LMCV64.2flMCH17.6pgMCHC274g/L;WBC12.1×109/L

中性分葉核細(xì)胞47%

中性桿核細(xì)胞3%

淋巴細(xì)胞25%

單核細(xì)胞2%嗜酸性粒細(xì)胞23%;PLT123×109/L

請(qǐng)問該患者血常規(guī)檢測(cè)有何異常?進(jìn)一步檢測(cè)的方向:71SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w請(qǐng)問該患者血常規(guī)檢測(cè)有何異常?小細(xì)胞低色素性貧血白細(xì)胞總數(shù)增加,主要為嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多進(jìn)一步檢測(cè)的方向:

貧血的原因(如是否為失血引起缺鐵性貧血)

嗜酸性粒細(xì)胞增多的原因(如是否為寄生蟲病)72SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.wFUXINGPLT下降MPV下降：骨髓受抑，當(dāng)骨髓功能開始恢復(fù)時(shí)，MPV先于PLT上升，也就是說，MPV是骨髓功能恢復(fù)的早期指標(biāo)之一；PLT下降MPV上升：血小板破壞增多；PLT下降MPV正常：血小板在周圍血里面分布出現(xiàn)異常；PLT正常MPV上升：血栓前狀態(tài)或者血栓性疾病。73SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w血小板體積分布寬度(PDW)血小板體積分布寬度正常范圍為14.8-17.2，PDW增大常見于急非淋化療后、巨幼細(xì)胞性貧血、慢粒、脾切除、巨大血小板綜合征、血栓性疾病。74SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w我想強(qiáng)調(diào)的是：

關(guān)注血小板以下兩個(gè)指標(biāo)PLTMPV75SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w將MPV與血小板分布寬度(PDW)結(jié)合分析對(duì)血管性疾病的早期發(fā)現(xiàn)有一定價(jià)值當(dāng)血管發(fā)生病理性改變時(shí)，由于毛細(xì)血管基膜增厚，完整的血管內(nèi)皮受到破壞，內(nèi)壁粗糙，血小板易于黏附聚集，破壞增多，使血小板減少而刺激骨髓巨核細(xì)胞再生增強(qiáng)，釋放大小不等的大體積血小板，使MPV增大，PDW增大，血小板減少，血小板比容(PCT)正常。此時(shí)，可提示患者發(fā)生血管病變的危險(xiǎn)性已增加。76SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.wOTHERS網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RET）成人0.8％～2.0％新生兒2.0％～6.0％增加：表示骨髓造血功能旺盛各型貧血均可增多溶血性貧血增加尤為顯著惡性貧血或缺鐵性貧血應(yīng)用維生素B12或供鐵質(zhì)后明顯增多表示有療效。減少：再生障礙性貧血。77SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w血沉（ESR)

魏氏法：男0-15女0-20

生理性:年幼小兒經(jīng)期妊娠3個(gè)月至產(chǎn)后一個(gè)月。

病理性:急性炎癥結(jié)締組織病活動(dòng)性結(jié)核

風(fēng)濕熱活動(dòng)期組織嚴(yán)重破壞貧血惡性腫瘤高球蛋白血癥重金屬中毒等。78SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w了解點(diǎn)新進(jìn)展吧？！79SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w古老血常規(guī)的新參數(shù)：IG／IPF／HET-He／AL／AnbL血常規(guī)堪稱檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)最古老的三大常規(guī)之一，可以追溯到1852年，是臨床診療活動(dòng)中最有用和使用最頻繁的實(shí)驗(yàn)。經(jīng)典的血常規(guī)包含了人工血細(xì)胞計(jì)數(shù)和顯微鏡下血細(xì)胞形態(tài)的識(shí)別和分類兩個(gè)方面。20世紀(jì)80年代，由于半自動(dòng)血液分析儀進(jìn)入醫(yī)院，使血細(xì)胞計(jì)數(shù)的速度、精密度和準(zhǔn)確度較人工計(jì)數(shù)大大提高，血常規(guī)演化成為使用血液分析儀計(jì)數(shù)加血涂片的顯微鏡檢查。80SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w21世紀(jì)初，全自動(dòng)的五分類的血細(xì)胞分析儀將古老的血常規(guī)代入了一個(gè)嶄新的時(shí)代，即以全自動(dòng)血液分析儀的計(jì)數(shù)和分類結(jié)果做篩查，異常者再進(jìn)行血涂片的顯微鏡檢查。81SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w隨著科技發(fā)展，這類儀器不斷推出新的血細(xì)胞分析參數(shù)，如最新型號(hào)的全自動(dòng)血液分析儀的分析參數(shù)已經(jīng)超過100項(xiàng)。這些新參數(shù)的誕生進(jìn)一步拓展了血常規(guī)的臨床應(yīng)用價(jià)值，其中最重要的方面就是對(duì)常見病的快速篩查、快速病因識(shí)別或鑒別診斷。82SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w在這方面研究和應(yīng)用都比較深入的新參數(shù)有：幼稚粒細(xì)胞(immaturegranuloeytes，IG)、未成熟血小板比率(immatureplateletfraction，IPF)、網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量(reticuloeytehemoglobinequivalent，HET-He)、非典型淋巴細(xì)胞(atypicallymphoeytes，AL)和異常淋巴細(xì)胞(abnormallymphocytes，AnbL)。83SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.wIGIG參數(shù)包括IG％(幼稚粒細(xì)胞百分比)和IG#(幼稚粒細(xì)胞計(jì)數(shù))，他們均是全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀提供的白細(xì)胞分類異常的報(bào)告參數(shù).IG正常是排除異常粒細(xì)胞存在的可靠指標(biāo)，而對(duì)于IG超過參考值范圍者有相當(dāng)一部分是假陽性，需通過顯微鏡識(shí)別進(jìn)行排除或確認(rèn)。84SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.wIPF記住這個(gè)指標(biāo)哦網(wǎng)織血小板發(fā)現(xiàn)于1969年，是骨髓生成和釋放到外周血液中最年輕的血小板，因其形態(tài)學(xué)上類似網(wǎng)織紅細(xì)胞而得名，其體積和功能活躍性均超過成熟血小板。IPF是全自動(dòng)血液分析儀提供的代表網(wǎng)織血小板數(shù)量的定量報(bào)告參數(shù)，參考值范圍1.1％--6.1％，平均3.4％85SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w網(wǎng)織血小板在被發(fā)現(xiàn)近40年后才轉(zhuǎn)變成為臨床實(shí)踐，其中最為重要的方面是：86SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w1．快速識(shí)別血小板減少癥患者的病因

血小板減少癥伴IPF降低者提示骨髓生成和釋放不良，如骨髓侵潤性疾病(白血病、骨髓纖維化、腫瘤骨轉(zhuǎn)移)和細(xì)胞毒性藥物治療性骨髓抑制等；伴IPF增加者提示外周性的血小板破壞增加或丟失過多，常頻現(xiàn)大血小板，如自身免疫性血小板減少性紫癜(AITP)和血栓性血小板減少性紫癜(TTP)患者IPF％明顯升高.87SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w2．把握預(yù)防性血小板輸注的醫(yī)學(xué)決定水平

血小板計(jì)數(shù)低于20×109／L，一直被醫(yī)學(xué)界認(rèn)為是臨床采取預(yù)防性血小板輸血的醫(yī)學(xué)決定水平，否則，患者將有致命的出血危險(xiǎn)。但是，準(zhǔn)確的血小板計(jì)數(shù)對(duì)于估計(jì)血小板減少癥患者自發(fā)性出血概率僅提供有限的信息。88SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w多篇研究發(fā)現(xiàn)，急性髓細(xì)胞白血病患者預(yù)防性輸注血小板的閾值，從血小板計(jì)數(shù)為20×109／L降低到10×109／L，隨機(jī)出血的風(fēng)險(xiǎn)并未明顯增加。所以，目前傾向于精準(zhǔn)的血小板計(jì)數(shù)結(jié)合IPF，可以作為降低血小板輸注閾值的依據(jù)。89SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w3．成為骨髓移植后造血重建的敏感標(biāo)志

血常規(guī)中未成熟網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比(IRF)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)已經(jīng)成為骨髓移植后移植物造血重建的快速監(jiān)控手段，而IPF是血常規(guī)指標(biāo)中最敏感的指標(biāo)，甚或超過IRF，明顯優(yōu)于中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。已經(jīng)證實(shí)同種異體造血干細(xì)胞移植后的IPF>3％是骨髓移植后造血重建的第一征象，IPF≥3.5％是最精確的造血重建的預(yù)示指標(biāo)。90SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.wRET—HeRET-He是全自動(dòng)血液分析儀提供的又一個(gè)新的報(bào)告參數(shù)，RET-He=5.5569e0.001RET-Y，其中RET-Y是網(wǎng)織紅細(xì)胞平均前向散射光強(qiáng)度，參考值范圍為30.2—36.7pg91SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w該參數(shù)對(duì)臨床最重要的貢獻(xiàn)是快速鑒別慢性疾病所致貧血(ACD)和缺鐵性貧血(IDA)。ACD患者的RET-He輕度降低，IDA患者RET-He明顯降低，輕型地中海貧血患者的RET-He比IDA患者更低。RET-He小于25pg是診斷IDA的最佳界值;RET-He是目前最好的鑒別ACD和IDA的指標(biāo)，因?yàn)榭梢院脱Ｒ?guī)同時(shí)獲得，所以異常方便和快速。92SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.wAL和AnbLAL和AribL／Blasts陰性對(duì)排除異常淋巴細(xì)胞存在的可靠性高，陽性應(yīng)當(dāng)進(jìn)行顯微鏡檢查。AL和AnbL的最大貢獻(xiàn)在于快速篩查出淋巴細(xì)胞分類異常的患者，明顯減少了因顯微鏡觀察者之間的巨大差異導(dǎo)致漏診的概率。

WilcoxRA．Cancer-associatedmyeloproliferation：oldassociation，newtherapeutictarget[J]．MayoClinProc，2010，85(7)：656-663．DiMll_rioA，GarbsM，LeoneF，eta1．Immatureplateletfraction(IPF)inhospitalizedpatientswithneutrophiliaandsuspectedbacterialinfection[J]．JInfect，2009，59(3)：201-206．93SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w出血、血栓、止血檢測(cè)

SCU.ED_Bamboo.w94血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血生理狀態(tài)下機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)凝血血栓抗凝出血95作為一個(gè)臨床醫(yī)生首先應(yīng)弄清正常的凝血與抗凝機(jī)制如何正確選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目如何正確判斷檢驗(yàn)結(jié)果96抗凝機(jī)制正常止血機(jī)能兩個(gè)方面四個(gè)因素凝血機(jī)制血管壁血小板凝血系統(tǒng)抗凝及纖溶系統(tǒng)凝血與抗凝機(jī)制的病理生理基礎(chǔ)97一、血管壁的作用血管受損

血管收縮

止血血液粘稠

止血

內(nèi)皮細(xì)胞

PLT黏附聚集

止血

TXA25-HT

釋放暴露內(nèi)皮下膠原激活Ⅻ內(nèi)源性凝血

止血

TF釋出

外源性凝血

止血神經(jīng)反射內(nèi)皮素血管緊張素vWF98一、血管壁的作用

血管的止血作用表現(xiàn)為:①血管的收縮②血小板的激活③凝血系統(tǒng)的激活④局部血粘度的增高99正常血管壁抗血栓形成能力血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素(PGI2)擴(kuò)張血管、抑制plt功能纖溶酶原激活物(PA)

激活纖溶酶、清除小凝塊血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用肝素或類肝素物質(zhì)具有多種抗凝活性100二、血小板的作用

血管受損

vWF

血小板黏附PLT聚集(Ⅰ)

Fg

PLT釋放(5-HTADP)

血管加速(Ⅱ）加速Ⅱa使纖維蛋白收縮聚集形成網(wǎng)收縮101維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性血小板參與血管內(nèi)皮的再生和修復(fù)過程，增強(qiáng)血管壁的抵抗力，減低血管壁的通透性和脆性。102血小板止血功能①粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓②釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng)血管收縮③促進(jìn)凝血過程④血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓⑤維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性103一期止血缺陷特征一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷。皮膚、粘膜出血為主，內(nèi)臟出血少見。創(chuàng)傷后即刻出血，持續(xù)時(shí)間較長。壓迫止血有效，止血后不易復(fù)發(fā)。輸血或輸血制品效果差104常用篩選試驗(yàn)如下：毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)（CRP）出血時(shí)間（BT）血小板計(jì)數(shù)（PLT）血塊收縮試驗(yàn)(CRT)105三、凝血因子與凝血過程

血液由流動(dòng)狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復(fù)雜的酶促反應(yīng)和分子聚合過程。106凝血因子Ⅰ纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ組織因子Ⅳ鈣離子Ⅴ易變因子Ⅵ不存在Ⅶ穩(wěn)定因子Ⅷ抗血友病因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Power因子Ⅺ血漿凝血活酶前加速素ⅫHegeman因子XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子PK激肽釋放酶原HMWK高分子量激肽原目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子除TF外，都存在于血漿；除FIV（Ca2+）外，均為蛋白質(zhì)。正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)107

分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑

（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝血酶活酶形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成108

IIaCa2+

VIIIVIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaVVaCa2+正常凝血過程（瀑布學(xué)說）

PF3（磷脂）

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纖維蛋白原(I)可溶性纖維蛋白穩(wěn)固性纖維蛋白

[內(nèi)源性途徑]膠原等帶負(fù)電荷表面HMWKKXII

XIIa[外源性途徑]組織損傷釋放組織因子（III）XIXIaIIa、IXa

XIIa、KIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa

參加因子：X

Xa

VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3Ca2+IIaHMWKPKK109體液抗凝作用

AT-ⅢTFPI

肝素Ⅱa

Ⅸa

Ⅹa

Ⅺa

ⅫaKⅤa

ⅧaTF/Ⅶa肝素輔因子ⅡAPC+PS激活纖溶

Ⅱa/TMPC（肝和內(nèi)皮細(xì)胞合成）TFPI—組織因子途徑抑制物AT-Ⅲ—抗凝血酶ⅢPc、PsTM—血栓調(diào)節(jié)蛋白Ca2+

110纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用纖溶酶原激活物t-PAu-PAⅫaKⅡa

（+）纖溶酶原纖溶酶PL纖溶酶抑制物

（+）水解

ⅧⅨⅩⅪⅫXⅢ纖維蛋白及纖維蛋白纖維蛋白原降解產(chǎn)物

D-D等t-PAu-PA內(nèi)皮細(xì)胞（腎小球）PLG血小板聚集（-）（-）最重要的生理性抗凝系統(tǒng)111纖溶活性亢進(jìn)特征皮膚大片狀瘀斑或伴有內(nèi)臟出血。創(chuàng)口以滲血為特征，難于止血，尤其損傷部位。血凝塊易溶解，對(duì)抗纖溶藥有效。多為獲得性（由組織創(chuàng)傷或手術(shù)、擠壓造成的）。112纖溶系統(tǒng)

觀察纖溶活性變化，常用篩選試驗(yàn)有：優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間（ELT）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測(cè)定（FDPs）D-二聚體測(cè)定（DD）113

凝血因子

纖溶系統(tǒng)

血小板

抗凝系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞114

IIaCa2+

VIIIVIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaVVaCa2+正常凝血過程（瀑布學(xué)說）

PF3（磷脂）

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纖維蛋白原(I)可溶性纖維蛋白穩(wěn)固性纖維蛋白

[內(nèi)源性途徑]膠原等帶負(fù)電荷表面HMWKKXII

XIIa[外源性途徑]組織損傷釋放組織因子（III）XIXIaIIa、IXa

XIIa、KIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa

參加因子：X

Xa

VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3Ca2+IIaHMWKPKK115內(nèi)源性與外源性凝血途徑的區(qū)別是什么?內(nèi)源性凝血途徑

由于血管內(nèi)膜損傷，因子Ⅻ被激活所啟動(dòng)，參與凝血的因子全部在血漿中者外源性凝血途徑由于組織損傷釋放因子Ⅲ啟動(dòng)才形成凝血酶原激活物者.(參加的凝血因子并非全部存在于血液中，還有外來的凝血因子參與止血。這一過程是從組織因子暴露于血液而啟動(dòng)，到因子Ⅹ被激活的過程。)116內(nèi)源性與外源性凝血途徑的區(qū)別是什么?始動(dòng)因子

參與反應(yīng)步驟產(chǎn)生凝血速度發(fā)生條件內(nèi)源性凝血膠原纖維等激活因子Ⅻ較多較慢血管損傷或試管內(nèi)凝血外源性凝血組織損傷產(chǎn)生因子Ⅲ較少較快組織損傷117例題:能同時(shí)啟動(dòng)內(nèi)源性和外源性凝血途徑的是:

A、羊水栓塞B、大范圍開放創(chuàng)傷C、DICD、大面積燒傷E、白血病羊水中含有豐富的TF，故羊水栓塞時(shí)也可啟動(dòng)外源性凝血途徑。此外，羊水中的角化上皮細(xì)胞、胎脂、胎糞等顆粒物質(zhì)，進(jìn)入血液后可通過表面接觸而激活FⅫ，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑。羊水中還含有纖溶酶原激活物，激活纖溶系統(tǒng)，使血液由高凝狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)入低凝狀態(tài)，發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)后出血。

118止凝血障礙的實(shí)驗(yàn)室檢查119標(biāo)本采集

病人準(zhǔn)備：藥物影響?？鼓?、抗血小板藥、溶栓防栓藥，如APC、避孕藥?？鼓?/p>

抗凝劑：109mmol/L枸櫞酸鈉1:9試管：真空抗凝管、塑料試管注意事項(xiàng)：采血順利、混勻充分；立即送檢，2h完成。120臨床應(yīng)用--主要凝血試驗(yàn)活化凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間纖維蛋白原測(cè)定凝血酶時(shí)間D-D二聚體FDP121凝血酶原時(shí)間PT

反映外源性凝血途徑中II、V、VII、X因子水平的實(shí)驗(yàn)。122凝血功能檢驗(yàn)

血漿凝血酶原時(shí)間PT(外源性):參考9～12s測(cè)定超過正常3s為異常(凝血酶原時(shí)間主要反映外源性凝血是否正常。其原理是在抗凝血中，加入足夠量的組織凝血活酶(組織因子,TF)和適量的鈣離子，滿足外源性凝血條件，從加入鈣離子到血漿凝固所需的時(shí)間即為PT)延長：1、先天性凝血因子I、II、V、VII、X缺乏。2、獲得性凝血因子缺乏，如嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏、纖溶亢進(jìn)、DIC晚期、口服抗凝劑及異常凝血酶原增加。3、血循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如肝素或FDP等。4.反映肝臟合成功能、儲(chǔ)備功能、病變嚴(yán)重程度及預(yù)后的一個(gè)非常重要的指標(biāo)?？s短：見于血液高凝狀態(tài)如DIC早期，心肌梗死、腦血栓形成，多發(fā)性骨髓溜等。INR是用于檢測(cè)口服抗凝藥的首選指標(biāo)，以INR2.0-3.0為宜。123PT的臨床意義PT延長：先天凝血因子異常,如I、II、V、VII、X因子中某一項(xiàng)或幾項(xiàng)因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺陷的篩查。后天凝血因子缺乏，如肝臟疾病、肝硬化（大多數(shù)凝血因子由肝臟合成）、維生素K缺乏（可見于阻塞性黃疸）?？捎米鞲闻K蛋白質(zhì)合成功能的檢測(cè)手段。

DIC后期(由于大量消耗和產(chǎn)生的FDP拮抗凝血酶的作用使PT延長，因此可用作DIC的檢測(cè)）、

口服抗凝藥（可密定、華法林，PT最敏感）、肝素等。PT縮短：

高凝狀態(tài)：DIC早期，心梗、腦血栓形成，深靜脈血栓形成，口服避孕藥，PT時(shí)間縮短，但并不常見．124活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定APTT(內(nèi)源性)參考28～32s

用于檢測(cè)肝素的首選指標(biāo)，在使用肝素治療時(shí)，檢測(cè)藥物量，一般以維持結(jié)果為基礎(chǔ)的2倍左右（1.5-3.0倍）為宜（75-100s）。

125APTT的臨床意義APTT延長：Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ因子中某一項(xiàng)或幾項(xiàng)因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙。當(dāng)凝血酶原、纖維蛋白原及因子V、X缺乏時(shí)，但敏感性略差；如肝臟疾病、肝硬化DIC后期繼發(fā)纖溶亢進(jìn)時(shí);血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高.肝素治療的監(jiān)護(hù)(首選指標(biāo))：一般在肝素治療期間，APTT維持在正常對(duì)照的1.5-2.5倍適宜。均需測(cè)血小板計(jì)數(shù)，使其維持在正常范圍內(nèi)，若低于50×109/L需暫時(shí)停藥。溶栓治療時(shí)，ATPP與PT、TT應(yīng)將值控制在正常值的2倍。APTT縮短：見于血液呈高凝狀態(tài)，DIC早期、血栓前狀態(tài)、血栓性疾病。126凝血酶時(shí)間TT

反映共同途徑是否存在抗凝或纖溶亢進(jìn)

血漿凝固時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)凝血酶參考范圍：16-18秒，

以超過正常對(duì)照3秒以上為有病理意義

127血漿凝血酶時(shí)間測(cè)定TT參考14～21s延長：1、TT是反映的體內(nèi)抗凝物質(zhì)，所以它的延長說明纖溶亢進(jìn)，測(cè)定的是加入標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶后纖維蛋白的形成時(shí)間，所以在低（無）纖維蛋白原癥，DIC以及類肝素物質(zhì)存在（如肝素治療，SLE和肝臟疾病等）時(shí)出現(xiàn)延長。TT縮短無臨床意義?？s短：血樣本中有微小凝塊或Ca2+存在時(shí)。尿激酶作溶栓治療時(shí)，可用于監(jiān)護(hù)指標(biāo)。128血漿纖維蛋白原測(cè)定Fig

參考值：2-4g/L[意義]

減少：1．先天性纖維蛋白原缺乏癥，原發(fā)性Fg減少、原發(fā)纖溶

2．DIC晚期（消耗過多）

3．嚴(yán)重肝病增高：

1．高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等

(Fg是急性時(shí)相蛋白)

2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期129抗凝血酶ⅢATⅢ(凝血酶抑制劑Ⅲ)參考:0．23—0．35g／L(230～350mg／L)作用機(jī)理:它能不可逆地抑制凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa以及由Ⅶa與組織因子所形成的復(fù)合體，故具有防止血栓的作用.1．病理性增高：表明血液抗凝活性增強(qiáng)，可導(dǎo)致出血，見于血友病、白血病、再障、急性肝炎及使用抗凝藥。2．病理性降低(導(dǎo)致血栓形成)：

(1)先天性AT—Ⅲ缺乏癥。

(2)血栓前狀態(tài)和血栓性疾病時(shí)，血液抗凝作用減弱，如DIC高凝期、心肌梗死、心絞痛、腦血管病變、、妊娠癥、深靜脈血栓形成、腎病綜合征等。

(3)合成減少，如嚴(yán)重肝病等。130D—Dimer（D—二聚體）正常參考值：<0.3mg/L臨床意義：纖維蛋白降解產(chǎn)物D—二聚體水平的升高，表明體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過程，因此，纖維蛋白降解產(chǎn)物D—二聚體是彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）的關(guān)鍵指標(biāo)。131INR采用INR監(jiān)測(cè)和調(diào)整口服抗凝藥物的劑量，使不同來源的臨床資料具有可比性WHO規(guī)定不同情況下抗凝治療時(shí)合適的INR范圍

1．術(shù)前2周或口服抗凝藥INR1.5－3(2.25)

2．原發(fā)、繼發(fā)性靜脈血栓的預(yù)防

INR2.3－3.0(2,5)

3．

活動(dòng)性靜脈血栓、反復(fù)靜脈血栓、肺栓塞預(yù)防INR2.0－4.0(3.0)

4．動(dòng)脈血栓預(yù)防INR３－４.5(3.5)

5．INR縮短：表示高凝狀態(tài)。

132不適用INR的三種情況包括INR不適用于測(cè)定口服抗凝藥初期的病人血漿INR不適用于肝病凝血因子缺陷病人的血漿INR不適用于非抗凝治療而PT延長的病人血漿。

133TT的臨床意義TT延長

1、

血漿纖維蛋白原水平低下，如低(無)纖維蛋白原血癥，異常纖維蛋白原血癥等。(FIB減少時(shí)TT延長)

2、

循環(huán)中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高肝素血癥、抗凝血酶Ⅲ活性增高等。

3、

肝硬化、肝腫瘤、DIC、異?？鼓镔|(zhì)增多。TT縮短較罕見，異常纖維蛋白血癥、巨球蛋白血癥可縮短。無特別臨床意義用鏈激酶，尿激酶作溶栓治療時(shí)，可用TT作為監(jiān)護(hù)指標(biāo)，以控制在正常值的2-5倍為宜。134纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）參考范圍：<5mg/L意義：

1.FDP增高，是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，但不能鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。

2.可作為血栓形成的觀察指標(biāo)

135D-二聚體136參考范圍D-二聚體>300μg/L，視為病理狀態(tài)，表明體內(nèi)存在著頻繁的纖維蛋白降解過程。一般D-二聚體>500μg/L時(shí)，就可以確定有血栓形成。137D-二聚體水平增高見于繼發(fā)纖溶癥，作為鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶癥的重要指標(biāo)。其水平升高多見于深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），陳舊性血栓時(shí)不增高。

另外，妊娠時(shí)D-二聚體也有升高，但很高的D-二聚體水平則預(yù)示有并發(fā)癥，如先兆子癇。溶栓治療的監(jiān)測(cè)138溶栓治療的監(jiān)測(cè)

提示溶栓治療可能會(huì)發(fā)生出血的指標(biāo):①纖維蛋白原在溶栓后數(shù)小時(shí)內(nèi)即降至1.Og/L以下;②治療3日時(shí)的血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L;③APTT延長2.5倍。提示溶栓治療有效的指標(biāo):①當(dāng)纖維蛋白原為1.2～1.5g／L，凝血酶時(shí)間在正常的1.5～2.5倍，F(xiàn)DP在300～400mg／L可視為溶栓劑有效，并在較安全的范圍；②有人提出凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(TAT)大于6ug／L，提示血管持續(xù)性閉塞，其敏感度及特異性分別為96.2％和93.1％；③D—二聚體在溶栓藥物治療1h即可迅速增高，4h后更高，24h仍可高于用藥前水平。139彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的實(shí)驗(yàn)室診斷1.PLT減低或進(jìn)行性減低,低于100×109/Ｌ(肝病和急性白血病低于50×109/Ｌ);2.血漿Fg含量減低,低于1.5ｇ/Ｌ或進(jìn)行性減低(肝病低于1.0ｇ/Ｌ,急性白血病低于1.8ｇ/Ｌ);3.血漿FDP超過200ｍｇ/Ｌ(肝病超過60ｍｇ),或Ｄ-二聚體(ＤＤ)水平較正常對(duì)照值增高4倍以上;4.ＰＴ較正常對(duì)照值延長或縮短3ｓ以上(肝病超過5ｓ),ＡＰＴＴ延長10ｓ以上或縮短5ｓ以上;5.抗凝血酶活性(ＡＴ:Ａ)低于60%(不適用于肝病);6.可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物(ＳＦＭＣ)增高;7.血漿因子Ⅷ:Ｃ低于50%(肝病必備)。以上有3項(xiàng)或3項(xiàng)以上異常者,結(jié)合臨床可作出DIC診斷。140臨床生化檢查SCU.ED_Bamboo.w141SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w生化檢查肝功能指標(biāo)：膽紅素TB：17.1-34.0為隱性黃疸，>34時(shí)，稱臨床黃疸。溶血性黃疸時(shí)，血清總膽紅素升高，其中主要是未結(jié)合膽紅素升高，結(jié)合膽紅素<20；肝細(xì)胞性黃疸結(jié)合膽紅素可占總膽紅素的35%以上；阻塞性黃疸時(shí)，主要是結(jié)合膽紅素升高，占50%以上。再生障礙性貧血、癌癥或慢性腎炎所致的繼發(fā)性貧血時(shí)可降低。142SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w體內(nèi)的膽紅素主要來源于血紅蛋白。血循環(huán)中衰老的紅細(xì)胞經(jīng)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的破壞和分解，生成膽紅素、鐵和珠蛋白.(不溶于水，不能從腎小球?yàn)V出，故尿液中不出現(xiàn)非結(jié)合膽紅素)結(jié)合膽紅素為水溶性，可通過腎小球?yàn)V過從尿中排出。結(jié)合膽紅素從肝細(xì)胞經(jīng)膽管而排入腸道后，由腸道細(xì)菌的脫氫作用還原為尿膽原.其中大部分氧化為尿膽素從糞便中排出稱糞膽素。膽紅素的腸肝循環(huán):小部分(約10％～20％)在腸內(nèi)被吸收，經(jīng)肝門靜脈回到肝內(nèi)，其中的大部分再轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，又隨膽汁排入腸內(nèi)。被吸收回肝的小部分尿膽原經(jīng)體循環(huán)由腎排出體外膽紅素的正常代謝143SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w機(jī)制:由于大量紅細(xì)胞的破壞，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泌能力，另一方面，由于溶血性造成的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的代謝功能，使非結(jié)合膽紅素在血中潴留，超過正常的水平而出現(xiàn)黃疸。臨床表現(xiàn):一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢，其他癥狀主要為原發(fā)病的表現(xiàn)。如急性溶血時(shí)可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿(尿呈醬油或茶色)，嚴(yán)者可有急性腎功能衰竭；慢性溶血多為先天性，除伴貧血外尚有脾腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查:血清TB增加，以UCB為主，CB基本正常。由于血中UCB增加，故CB形成也代償性增加，從膽道排至腸道也增加，致尿膽原增加，糞膽素隨之增加，糞色加深。腸內(nèi)的尿膽原增加，重吸收至肝內(nèi)者也增加，由于缺氧及毒素作用，肝臟處理增多尿膽原的能力降低，致血中尿膽原增加，并從腎排出，故尿中尿膽原增加，但無膽紅素。急性溶血性黃疸尿中有血紅蛋白排出，隱血試驗(yàn)陽性。血液檢查除貧血外尚有網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、骨髓紅細(xì)胞系列增生旺盛等。溶血性黃疸

--先天性溶血性貧血，(海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥)；

后天性獲得性溶血性貧血，(自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血以及蠶豆病、伯氨喹啉、蛇毒、毒蕈、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿)144SCU.ED_Bamboo.wSCU.ED_Bamboo.w機(jī)制:由于肝細(xì)胞的損傷致肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄功能降低，因而血中的UCB增加。而未受損的肝細(xì)胞仍能將UCB轉(zhuǎn)變?yōu)镃B。CB一部分仍經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排泄，一部分經(jīng)已損害或壞死的肝細(xì)胞返流入血中；亦可因肝細(xì)胞腫脹、匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)的膽栓形成使膽汁排泄受阻而返流進(jìn)入血循環(huán)中，致血中CB亦增加而出現(xiàn)黃疸臨床表現(xiàn):皮膚、粘膜淺黃至深黃色，可伴有輕度皮膚瘙癢，其他為肝臟原發(fā)病的表現(xiàn)，如疲乏、食欲減退，嚴(yán)重者可有出血傾向。實(shí)驗(yàn)室檢查:血中CB與UCB均增加，黃疸型肝炎時(shí)，CB增加幅度多高于UCB。尿中CB定性試驗(yàn)陽性，而尿膽原可因