中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)的現(xiàn)狀與思考

中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)的現(xiàn)狀與思考心血管病發(fā)病率與死亡率逐年上升，已成為威脅人類健康的主要原因.現(xiàn)有的證據(jù)說(shuō)明，通過(guò)心臟康復(fù)治療，可以緩解心血管病患者臨床病癥及心理障礙，改善臨床預(yù)后.中醫(yī)藥在心血管病的預(yù)防與康復(fù)中有著傳統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，如何將現(xiàn)代心臟康復(fù)理念與中醫(yī)藥內(nèi)在有機(jī)的結(jié)合，形成中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)模式,對(duì)于提升心臟康復(fù)療效，降低心血管疾病病殘率與死亡率，減少日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用具有重要的臨床和社會(huì)價(jià)值.1.中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)的現(xiàn)狀心臟康復(fù)已有50年歷史，經(jīng)歷了由否認(rèn)、質(zhì)疑到普遍接受的過(guò)程.心臟康復(fù)涉及醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)、處方運(yùn)動(dòng)、心臟危險(xiǎn)因素糾正、健康教育、心理咨詢和行為干預(yù)的綜合長(zhǎng)期程序.而中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)目前尚屬起步階段，整體普及率較低，患者的依從性較差?同時(shí)，大局部康復(fù)干預(yù)還僅僅處于中醫(yī)康復(fù)療法和西醫(yī)康復(fù)療法簡(jiǎn)單的整合.其主要原因在于：1〕缺乏中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)系統(tǒng)理論指導(dǎo)，尚未形成真正意義上的中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)治療體系和標(biāo)準(zhǔn)；2〕目前臨床中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)僅限于小樣本的觀察性研究,大規(guī)模、隨機(jī)、雙盲對(duì)照循證證據(jù)匱乏，醫(yī)患雙方熟悉缺乏、參與度不高；3〕從事專業(yè)心臟康復(fù)人員數(shù)量缺乏且缺乏相應(yīng)中醫(yī)知識(shí),還受到場(chǎng)地及設(shè)備的限制.中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)治療的病種主要是冠心病〔包括急性心梗、穩(wěn)定性心絞痛、冠脈介入術(shù)后〕和慢性心衰等慢性心血管病，而干預(yù)的內(nèi)容主要為:西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)治療結(jié)合中醫(yī)辨證施治中西醫(yī)心臟康復(fù)模式中藥物治療是根底，因此合理、科學(xué)用藥至關(guān)重要.國(guó)內(nèi)外冠心病指南一致強(qiáng)調(diào)，充分使用有循證證據(jù)的二級(jí)預(yù)防藥物可有效改善冠心病患者預(yù)后.有循證證據(jù)的二級(jí)預(yù)防藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑'血管緊張素II受體拮抗劑及B受體阻滯劑等雖可保護(hù)靶器官的損害，但也存在較多副作用和禁忌證，如導(dǎo)致心率增快、干咳、電解質(zhì)紊亂、腎功能惡化、心動(dòng)過(guò)緩及傳導(dǎo)阻滯等.大量臨床資料說(shuō)明，根據(jù)患者的具體情況應(yīng)用中醫(yī)藥辨證治療或中西醫(yī)結(jié)合治療，能夠提升臨床療效,減輕西藥毒副作用.因此，臨床醫(yī)生可根據(jù)指南合理選擇具有循證證據(jù)的藥物,通過(guò)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，辨證施治，適中選用中藥治療，再加上個(gè)體化調(diào)整患者的藥物劑量和用藥方案,并教育、監(jiān)督、鼓勵(lì)患者堅(jiān)持用藥，提升用藥依從性.西醫(yī)運(yùn)動(dòng)程序結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)運(yùn)動(dòng)方式運(yùn)動(dòng)療法是中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)的核心內(nèi)容,運(yùn)動(dòng)可降低病人心血管疾病的危險(xiǎn)因素,同時(shí)增加病人的心臟儲(chǔ)藏功能和運(yùn)動(dòng)耐量，提升病人的運(yùn)動(dòng)水平，促進(jìn)心臟康復(fù)，提升生活質(zhì)量.目前我國(guó)心血管醫(yī)生缺乏運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)心臟病患者的運(yùn)動(dòng)常處于兩極分化狀態(tài)，大局部患者不敢運(yùn)動(dòng)，少局部患者又運(yùn)動(dòng)過(guò)量，而具有中醫(yī)特色的運(yùn)動(dòng)療法可在心臟康復(fù)中發(fā)揮重要作用.中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)中的五禽戲、八段錦和太極拳等練法簡(jiǎn)易、身心兼修且平安性高，均可到達(dá)心臟康復(fù)身心鍛煉目的.一項(xiàng)分析29個(gè)有關(guān)太極與心血管疾病危險(xiǎn)因素關(guān)系的研究,肯定了太極作為一種運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式的平安性，并報(bào)道太極對(duì)改善高血壓、血脂異常及血糖調(diào)節(jié)受損等危險(xiǎn)因素的有效性.也有研究發(fā)現(xiàn)，易筋經(jīng)對(duì)中老年人標(biāo)準(zhǔn)負(fù)荷下心率變異性有影響,可提升心電穩(wěn)定性，有效阻止老年人高血壓、冠心病的發(fā)生.因此太極、易筋經(jīng)等傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法適用于絕大多數(shù)心血管疾病病人且經(jīng)濟(jì)平安的運(yùn)動(dòng)方式.有氧運(yùn)動(dòng)是心臟病患者中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)的主要形式.有氧運(yùn)動(dòng)的種類除了走路、慢跑、游泳、騎自行車等,還包括太極拳、太極劍、八段錦等傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法.運(yùn)動(dòng)時(shí)間一般為30到60分鐘'其運(yùn)動(dòng)頻率為每周3到5次為宜.運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可參照最大氧耗量、心率、Borg自感勞累分級(jí)評(píng)分等指標(biāo)，每3-6個(gè)月評(píng)價(jià)患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是否需要調(diào)整.中西醫(yī)結(jié)合雙心治療隨著心血管疾病開(kāi)展，越來(lái)越多研究顯示,心血管疾病的病人普遍存在焦慮、抑郁等精神心理問(wèn)題，然而臨床上心理問(wèn)題被嚴(yán)重低估和無(wú)視.心血管科患者存在的精神心理問(wèn)題通常是亞臨床或輕中度焦慮抑郁，沒(méi)有到達(dá)精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn),這局部患者由心血管科醫(yī)生處理更適宜.在面對(duì)患者時(shí),應(yīng)采用以下流程：1〕做出鑒別診斷，排除器質(zhì)性心臟?。鹤屑?xì)詢問(wèn)患者的發(fā)病情況，結(jié)合體格檢查和相關(guān)檢查資料，防止遺漏器質(zhì)性心臟病.如果是心臟病更緊急，比方急性冠脈綜合征、惡性心律失常，我們一定要先處理心臟問(wèn)題，解除危及生命的狀況，再解決心理問(wèn)題.2〕初步篩查：“三問(wèn)法〃？在心血管科就診患者的心理處方中國(guó)專家共識(shí)?推薦采用簡(jiǎn)短的三問(wèn)法：1〕是否有睡眠不好,已經(jīng)明顯影響白天的精神狀態(tài)或需要用藥？2〕是否有心煩不安,對(duì)以前感興趣的事情失去興趣？3〕是否有明顯身體不適，但屢次檢查都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因.3個(gè)問(wèn)題中如果有2個(gè)答復(fù)是，符合精神障礙的可能性80%左右.3〕進(jìn)一步評(píng)估：患者自評(píng)抑郁焦慮量表.？在心血管科就診患者的心理處方中國(guó)專家共識(shí)?推薦?軀體化病癥自評(píng)量表？、？患者健康問(wèn)卷-9項(xiàng)〔PHQ-9〕？、？廣泛焦慮問(wèn)卷7項(xiàng)〔GAD-7〕？、？綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表〔HAD〕？、？焦慮自評(píng)量表〔SAS〕？、？抑郁自評(píng)量表〔SDS〕？如果精神病癥已存在較長(zhǎng)時(shí)間〔1個(gè)月以上〕或病癥明顯造成生活紊亂，在征得患者認(rèn)同的情況下，及時(shí)給予抗抑郁焦慮藥物治療.與此同時(shí)，通過(guò)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，辨證施治，可適當(dāng)參加中藥改善患者的抑郁焦慮狀態(tài).中醫(yī)康復(fù)學(xué)尤其重視精神攝養(yǎng)在疾病防治、康復(fù)過(guò)程中的作用，氣功、禪宗、超覺(jué)靜坐等修練方法是我國(guó)傳統(tǒng)的養(yǎng)生康復(fù)舉措.因此，在臨床實(shí)踐中，現(xiàn)代心理治療可以與中醫(yī)精神攝養(yǎng)共同作用，減輕患者心理應(yīng)激，增強(qiáng)心理免疫.2.中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)的思考心臟康復(fù)治療可以改善心血管疾病患者的預(yù)后和臨床病癥，也已經(jīng)列入許多心血管病治療的I類推薦.盡管醫(yī)患雙方對(duì)心臟康復(fù)的熟悉日益加強(qiáng),心臟康復(fù)治療在全國(guó)有條件醫(yī)院大力推進(jìn)，我們也應(yīng)當(dāng)看到，中西醫(yī)結(jié)合的心臟康復(fù)治療仍處于低水平的起步階段.其主要原因還是對(duì)中西醫(yī)結(jié)合的概念、理論及實(shí)踐內(nèi)容模糊、熟悉不清，僅僅在于中醫(yī)加西醫(yī)的形式上的表達(dá)，而缺乏中西醫(yī)內(nèi)在、有機(jī)的結(jié)合.我們對(duì)具體患者涉及某一疾病在西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)治療的根底上，倘假設(shè)加用中醫(yī)的干預(yù)，應(yīng)當(dāng)明白：為什么加用中醫(yī)干預(yù)一一改善病癥、預(yù)后？，用什么中醫(yī)方法——口服'外治或傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)方式？，如何用——方案'流程及時(shí)間，是否有用——療效？，是否有副作用？以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益？等等.針對(duì)上述問(wèn)題的答復(fù)，對(duì)于中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)理論體系'臨床實(shí)踐指南確實(shí)立具有重要的臨床意義.因此，對(duì)中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)治療工作推進(jìn)應(yīng)著重一下幾點(diǎn)：針對(duì)目前心血管常見(jiàn)病如冠心病'心力衰竭等西醫(yī)康復(fù)治療存在的明顯缺陷〔療效'禁忌或限制等〕，選用適合的有效中醫(yī)治法，以改善患者病癥甚至預(yù)后.值得注意的是，無(wú)論中西，不存在孰優(yōu)孰劣，優(yōu)先選用平安有效的康復(fù)手段和方法，針對(duì)心血管疾病病程的不同階段，既可單用，也可聯(lián)用.注重中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)的循證研究,尤其是大樣本'隨機(jī)、盲法的多中央臨床試驗(yàn)的開(kāi)展,為中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)治療提供循證依據(jù)，為中西醫(yī)結(jié)合的臨床實(shí)踐指南制定提供堅(jiān)實(shí)根底.注重中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)有效性、平安性的根底研究，從深層次進(jìn)一