質(zhì)控辦質(zhì)量管理核心制度培訓(xùn)授課用課件

質(zhì)控辦質(zhì)量管理核心制度培訓(xùn)質(zhì)控辦質(zhì)量管理核心制度培訓(xùn)1學(xué)習(xí)內(nèi)容：醫(yī)院質(zhì)量管理體系質(zhì)量與安全管理核心制度質(zhì)量管理改進(jìn)方法與技術(shù)工具學(xué)習(xí)內(nèi)容：2醫(yī)院三級(jí)質(zhì)控體系醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與安全（倫理）管理委員會(huì)管理委員會(huì)病案管理委員會(huì)輸血管理委員會(huì)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)消防安全管理委員會(huì)社會(huì)治安綜合治理委員會(huì)愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)生產(chǎn)安全委員會(huì)質(zhì)量管理辦公室醫(yī)務(wù)科藥劑科護(hù)理部感染管理科醫(yī)療設(shè)備科保衛(wèi)科辦公室各科室質(zhì)量與安全管理小組特種設(shè)備科醫(yī)院三級(jí)質(zhì)控體系醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與安全（倫理3核心條款涉及內(nèi)容一、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度1.專家抽問范圍：全院員工（臨床、醫(yī)技、行后人員），知曉率100%。2.定義：在臨床診療活動(dòng)及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)、可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故、影響醫(yī)療工作正常運(yùn)行、影響醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。

（重點(diǎn)知曉）核心條款涉及內(nèi)容一、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度（重點(diǎn)知曉）4一、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度（重點(diǎn)知曉）3.等級(jí)劃分:Ⅰ級(jí)(警告事件)：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。（另外手術(shù)病人錯(cuò)誤、部位錯(cuò)誤、方式錯(cuò)誤）Ⅱ級(jí)(不良后果事件)：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。（嚴(yán)重輸血/輸液反應(yīng)、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)、重大用藥錯(cuò)誤、術(shù)前術(shù)后診斷在部位性質(zhì)等上明顯不符、非計(jì)劃再次手術(shù)、麻醉不良事件、跌倒/墜床、壓瘡、醫(yī)療設(shè)備器械故障、環(huán)境和設(shè)施不良事件等）一、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度（重點(diǎn)知曉）3.等級(jí)劃分:5核心條款涉及內(nèi)容Ⅲ級(jí)(未造成后果事件)：雖然發(fā)生錯(cuò)誤，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)(隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。4.上報(bào)要求：原則鼓勵(lì)上報(bào)，有獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制

強(qiáng)制上報(bào)：警告事件和不良后果事件

自愿上報(bào)：未造成后果事件和隱患事件5.統(tǒng)一收集部門：質(zhì)控辦6.報(bào)告流程（1）臨床、醫(yī)技部門：通過醫(yī)師工作站網(wǎng)絡(luò)直報(bào)（2）行政、后勤：采用紙質(zhì)表上報(bào)7.統(tǒng)計(jì)分析要求：主管部門、各科室每季度統(tǒng)計(jì)分析。核心條款涉及內(nèi)容Ⅲ級(jí)(未造成后果事件)：雖然發(fā)生錯(cuò)誤，但未給6核心條款涉及內(nèi)容二、重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程（重點(diǎn)知曉）1.哪些屬于重點(diǎn)病種？急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭、危重孕產(chǎn)婦、高危新生兒2.急診服務(wù)流程：評(píng)估、標(biāo)識(shí)、護(hù)送、優(yōu)先（特別是醫(yī)技、后勤、窗口部門）。3.會(huì)診時(shí)限：急會(huì)診15分鐘。4.重點(diǎn)病種相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室的重點(diǎn)病種急診搶救流程（科室按照下發(fā)的資料組織培訓(xùn)）

核心條款涉及內(nèi)容二、重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程（重點(diǎn)知曉）7標(biāo)識(shí)標(biāo)識(shí)8核心條款涉及內(nèi)容三、危急值報(bào)告制度(重點(diǎn)知曉)：1.“危急值”定義：是表示危及患者生命的檢查結(jié)果，如果迅速給予有效干預(yù)措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。2.哪些醫(yī)技科室有危急值:放射、超聲、心電圖、檢驗(yàn)、病理、內(nèi)鏡室等。核心條款涉及內(nèi)容三、危急值報(bào)告制度(重點(diǎn)知曉)：93.危急值的報(bào)告流程醫(yī)技科室：第一步：應(yīng)確認(rèn)儀器設(shè)備是否運(yùn)行正常，立即予以復(fù)查（必要時(shí)重新采集標(biāo)本）第二步：兩次結(jié)果吻合無誤，第一時(shí)間通知臨床科室，做好登記。臨床科室：第一步：登記在《科室危急值報(bào)告登記本》上（完整、詳細(xì)、無涂改）第二步：立即對危急值進(jìn)行分析和評(píng)估，采取措施；必要時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，請相關(guān)科室會(huì)診；必要時(shí)告知家屬，做好醫(yī)患溝通；第三步：完善病程記錄（包括報(bào)告人員、接到報(bào)告時(shí)間、醫(yī)患溝通情及處理況等）第四步：做好交接班，及時(shí)追蹤復(fù)查，效果評(píng)價(jià)，并記錄。4.醫(yī)技科室人員應(yīng)掌握本專業(yè)的危急值項(xiàng)目、范圍，5.每半年做一次危急值報(bào)告匯總分析。3.危急值的報(bào)告流程10核心條款涉及內(nèi)容四、平均住院日管理（重點(diǎn)知曉）：1.醫(yī)院采取措施：

入院前預(yù)約檢查、提高門診確診率、平均住院日考核、臨床路徑管理、單病種管理、休息日開展擇期手術(shù)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、新技術(shù)新項(xiàng)目開展、高峰期彈性工作制、規(guī)定時(shí)間內(nèi)出具檢查報(bào)告。

2.知曉醫(yī)院下達(dá)的本科室平均住院日指標(biāo)（具體多少日）。核心條款涉及內(nèi)容四、平均住院日管理（重點(diǎn)知曉）：11核心條款涉及內(nèi)容五、住院時(shí)間超過30天患者管理（重點(diǎn)知曉）：1.醫(yī)院有對住院時(shí)間超過30天患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)的規(guī)定。2.管理規(guī)定：（1)病程記錄中應(yīng)有科室組織大查房的記錄，體現(xiàn)病情評(píng)估分析、診療效果評(píng)價(jià)、診療計(jì)劃調(diào)整情況等。（2）階段小結(jié)不能代替大查房記錄。（3）科室需組織對每例住院時(shí)間超過30天患者診療質(zhì)量評(píng)價(jià)分析會(huì)，將討論情況通過醫(yī)師工作站上報(bào)。（4）每季度匯總分析全科的病例。（5）監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)科核心條款涉及內(nèi)容五、住院時(shí)間超過30天患者管理（重點(diǎn)知曉）：12核心條款涉及內(nèi)容六、科室質(zhì)量與安全指標(biāo)

1.住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)、平均住院日、平均費(fèi)用等。（手術(shù)順位前5位）

2.手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、肺部感染等）

3.患者安全類指標(biāo)（跌倒/墜床、輸血/輸液反應(yīng)、手術(shù)過程中異物遺留、醫(yī)源性氣胸、產(chǎn)傷等）

4.圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用率、門急診及住院抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度等。5.住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、出院2周/31天內(nèi)再入院例數(shù)、平均住院日、平均費(fèi)用等。（疾病順位前5位）

核心條款涉及內(nèi)容六、科室質(zhì)量與安全指標(biāo)135.手術(shù)后感染例數(shù)6.單病種質(zhì)量監(jiān)測：知曉病種名稱、監(jiān)測指標(biāo)有哪些。急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎（成人、兒童）、腦梗死、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、圍術(shù)期預(yù)防感染、剖宮產(chǎn)。強(qiáng)調(diào)：圍術(shù)期預(yù)防感染監(jiān)測指標(biāo)：術(shù)前預(yù)防選用、術(shù)前1小時(shí)內(nèi)、手術(shù)時(shí)出血量及手術(shù)超過3小時(shí)、術(shù)后使用時(shí)間、手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合。適用手術(shù)：主要有單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)、膝半月板切除術(shù)、經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)、剖宮產(chǎn)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、闌尾切除術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù)等。7.臨床路徑管理：知曉科室實(shí)施病種名稱、監(jiān)測指標(biāo)有哪些。

入經(jīng)率（≥50%）、入經(jīng)后完成率（≥70%）、平均住院日、住院費(fèi)用、再入院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥率、死亡率等。5.手術(shù)后感染例數(shù)14核心條款涉及內(nèi)容七、非計(jì)劃再次手術(shù)重點(diǎn)知曉：1.定義：是指在同一次住院期間，患者因原手術(shù)或特殊診治操作的直接或間接并發(fā)癥導(dǎo)致病人需進(jìn)行計(jì)劃外手術(shù)。2.原因：醫(yī)源性、非醫(yī)源性核心條款涉及內(nèi)容七、非計(jì)劃再次手術(shù)153.管理要求：（1）主管醫(yī)生主動(dòng)上報(bào)科主任，科室組織討論，分析原因，制定二次手術(shù)計(jì)劃。（2）討論情況記錄在病歷和《疑難危重病例討論記錄本》上。（3）通過醫(yī)師工作站上報(bào)《非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表》至醫(yī)務(wù)科（4）每季度匯總分析全科的非計(jì)劃再次手術(shù)病例。4.監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)科5.“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。3.管理要求：16核心條款涉及內(nèi)容八、手術(shù)安全核查制度（屬于TimeOut的一種形式）1.核查三方：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士2.核查時(shí)間點(diǎn)及主導(dǎo)核查人：麻醉實(shí)施前麻醉醫(yī)師主導(dǎo)、手術(shù)開始前由醫(yī)師主導(dǎo)和患者離開手術(shù)室前由護(hù)士主導(dǎo)。3.核查內(nèi)容按照表中要求的逐一查對，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作。三方確認(rèn)后分別簽名，不得提前填寫核查表。4.住院患者《手術(shù)安全核查表》歸入病歷保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。核心條款涉及內(nèi)容八、手術(shù)安全核查制度（屬于TimeOut的17核心條款涉及內(nèi)容九、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（重點(diǎn)知曉）：1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：分為四級(jí)，即NNIS0級(jí)、NNIS1級(jí)、NNIS2級(jí)和NNIS3級(jí)2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)依據(jù)：手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間三個(gè)關(guān)鍵變量3.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的計(jì)算方法：Ⅲ類手術(shù)切口（清潔—污染手術(shù)）1分

Ⅳ類手術(shù)切口（污染手術(shù)）1分P4：患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命1分P5：病情危重，生命難以維持的瀕死患者1分P6：腦死亡的患者1分

手術(shù)超過3小時(shí)完成組1分4.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)超過NNIS2級(jí)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科主任報(bào)告，科內(nèi)組織再次評(píng)估（必要時(shí)可組織院內(nèi)會(huì)診后再進(jìn)行評(píng)估），落實(shí)預(yù)防干預(yù)措施，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批同意后方可手術(shù)。（目前我們醫(yī)院絕大多數(shù)是0級(jí)手術(shù)）核心條款涉及內(nèi)容九、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（重點(diǎn)知曉）：18首診負(fù)責(zé)制度1.首診醫(yī)師（科室）—第一次接診的醫(yī)師（科室）。2.對診斷尚未明確的患者應(yīng)及時(shí)請示上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。3.危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送，需轉(zhuǎn)院者應(yīng)首先報(bào)告科主任并與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。4.任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕病人。

首診負(fù)責(zé)制度1.首診醫(yī)師（科室）—第一次接診的醫(yī)師（科室）。19三級(jí)醫(yī)師查房制度查房要求：病室安靜，不準(zhǔn)會(huì)客，不接私人。

三級(jí)醫(yī)師老病人新病人主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周2次72小時(shí)內(nèi)，危重患者即時(shí)查看主治醫(yī)師每日1次48小時(shí)住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制，早晚查房即時(shí)查看三級(jí)醫(yī)師查房制度查房要求：病室安靜，不準(zhǔn)會(huì)客，不接私人20

死亡病例討論死亡病例討論于7天內(nèi)進(jìn)行科主任必須參加討論：死亡診斷、死亡原因、臨床治療和護(hù)理上值得吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等討論內(nèi)容記錄在病歷和《死亡病例討論記錄本》上對于可能為重大醫(yī)療差錯(cuò)或事故，涉及多科診療的死亡病例，討論前通知醫(yī)務(wù)科及其他相關(guān)科室參加。死亡病例討論死亡病例討論于7天內(nèi)進(jìn)行21會(huì)診制度會(huì)診人員：

急診——相關(guān)科室高年資主治及以上醫(yī)師普通會(huì)診——高年資主治及以上醫(yī)師會(huì)診時(shí)間：急會(huì)診——15分鐘內(nèi)普通會(huì)診——24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)禁讓住院病人到門診就診以代替會(huì)診會(huì)診制度會(huì)診人員：22危重病人搶救制度特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及業(yè)務(wù)院長。重大搶救需根據(jù)病情提出搶救方案，并立即報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)，凡涉及法律糾紛要報(bào)告有關(guān)部門。對病情危重的患者，及時(shí)簽署知情同意書，同時(shí)簽發(fā)病危通知書。危重病人搶救制度特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)23術(shù)前討論制度1.三級(jí)或以上、可能引起功能障礙或致殘的、有嚴(yán)重合并癥、尚在監(jiān)管期的新開展手術(shù)（2年內(nèi)）、特殊病人（高干、勞模、犯人等）、非計(jì)劃再次手術(shù)的病例均需術(shù)前討論。2.術(shù)前討論內(nèi)容：術(shù)前診斷與鑒別診斷依據(jù)、需進(jìn)一步完善的輔助檢查、手術(shù)指征與禁忌癥、抗菌藥物及高值耗材的選用、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中出血及備血、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等。3.三級(jí)及以上手術(shù)提交科室內(nèi)討論、需多科協(xié)作的疑難危重以及存在糾紛隱患的需提交醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)多科討論。術(shù)前討論制度1.三級(jí)或以上、可能引起功能障礙或致殘的、有嚴(yán)重24疑難病例討論制度1.適用范圍：病情危重需要多科協(xié)作診療、入院1周以上診斷不明或者療效不好；輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難的病例。2.涉及他科情況時(shí)應(yīng)邀請相關(guān)科室專家參加，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科組織全院討論。3.疑難病例討論內(nèi)容記錄在病歷和《疑難危重病例討論記錄本》中，討論記錄需科主任審簽。4.討論后及時(shí)調(diào)整診療計(jì)劃，追蹤評(píng)價(jià)效果。5.討論次數(shù)：每周一次。疑難病例討論制度1.適用范圍：病情危重需要多科協(xié)作診療、入院25病歷書寫規(guī)范制度各級(jí)醫(yī)師必須知曉病歷書寫基本規(guī)范及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.藍(lán)黑或碳素墨水書寫簽字。2.上級(jí)醫(yī)生修改病歷后要注明修改日期和簽署全名。3.診斷和手術(shù)名稱要按相關(guān)規(guī)定統(tǒng)一規(guī)范。4.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)補(bǔ)記，同一事件的時(shí)間必須做到一致性5.門診病人拒絕住院的需要在門診病歷上注明。6.每位就診患者必須書寫、打印門急診病歷交予患者。病歷書寫規(guī)范制度各級(jí)醫(yī)師必須知曉病歷書寫基本規(guī)范及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)267.急診遇到無名氏或神智不清的，病歷記錄需記錄護(hù)送人的姓名及單位。8.住院病歷須嚴(yán)格按照質(zhì)量考核書寫。9.電子病歷各項(xiàng)記錄本人要手寫簽名。10.門診病歷保存15年，住院病歷保存30年。11.出院病歷3日歸檔。7.急診遇到無名氏或神智不清的，病歷記錄需記錄護(hù)送人的姓名及27醫(yī)生交接班制度1.值班人員由一線值班、二線值班醫(yī)生組成，科室排班本上必須體現(xiàn)以上人員名單。2.各級(jí)人員值班時(shí)間必須在崗、提前就餐、值班室住宿，參與院內(nèi)會(huì)診或搶救時(shí)需向留守值班人員說明去向，并保持通訊通暢。3.值班醫(yī)生接班后、交班前均需巡視病房，做好書面、口頭、床旁交班（危重病人）。4.值班醫(yī)生應(yīng)知曉病區(qū)病員總數(shù)、危重病人、新入、手術(shù)前后及特殊檢查的患者病情變化及處置情況醫(yī)生交接班制度1.值班人員由一線值班、二線值班醫(yī)生組成，科室28全院規(guī)范對就診患者實(shí)施唯一標(biāo)識(shí)：

門診病人——就診卡號(hào)，住院病人——住院號(hào)查對項(xiàng)目：姓名、性別、床號(hào)或住院號(hào)，不得僅以床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)

查對方式：

病人陳述姓名和年齡

患者身份識(shí)別全院規(guī)范對就診患者實(shí)施唯一標(biāo)識(shí)：患者身份識(shí)別29護(hù)理相關(guān)制度護(hù)理相關(guān)制度30護(hù)理搶救工作制度1、各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。2、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時(shí)填寫患者護(hù)理記錄單。3、口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行，保留安瓿以備事后查對。護(hù)理搶救工作制度31護(hù)理交接班制度1、每天晨會(huì)集體交接班。2、床頭交接班3、對規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。4、各班均需按時(shí)交接。接班者應(yīng)提前10—15分鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀交接班報(bào)告和護(hù)理記錄單。5、凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。護(hù)理交接班制度1、每天晨會(huì)集體交接班。32查對制度

一、什么時(shí)間查：處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護(hù)理單等時(shí)。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對，每周大查對一次。二、“三查、七對”。

三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。三、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時(shí)醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑(不超過6小時(shí))。查對制度

一、什么時(shí)間查：處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護(hù)理33查對制度四、輸血：取血時(shí)應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。做到“三查、八對”。三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號(hào)、住院號(hào)、瓶(袋)號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類及劑量。五、用藥：使用藥品前要檢查藥瓶標(biāo)簽上的藥名、失效期、批號(hào)和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。六、采集標(biāo)本：抽取各種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次查對標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，確保無誤。查對制度四、輸血：取血時(shí)應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。做到“三查、34查對制度七、手術(shù)查對制度1、六查十二對：六查：(1)、到病房接患者時(shí)查(2)、患者入手術(shù)間時(shí)查(3)、麻醉前查(4)、消毒皮膚前查(5)、開刀時(shí)查(6)、關(guān)閉體腔前后查。十二對：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)間號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。2、手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗(yàn)單一并送檢。3、手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對，并雙方簽字。查對制度七、手術(shù)查對制度35查對制度八、供應(yīng)室查對制度1、回收器械物品時(shí)：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。2、清洗消毒時(shí)：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時(shí)間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。3、包裝時(shí)：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。4、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。5、滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。6、發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識(shí)等。7、隨時(shí)查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。8、一次性使用無菌物品，要查對批批檢驗(yàn)報(bào)告單，并進(jìn)行抽樣檢查。9、及時(shí)對護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。查對制度八、供應(yīng)室查對制度36給藥制度1、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間。2、做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。3、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史4、用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。5、如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長。給藥制度37護(hù)理查房制度一、護(hù)理部主任查房1、以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。2、每月進(jìn)行專科護(hù)理大查房一次。二、護(hù)士長查房1、護(hù)士長隨時(shí)巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動(dòng)紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。2、每兩周一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時(shí)查房，并做好查房紀(jì)錄。3、組織教學(xué)查房，有目的、有計(jì)劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例。組織大家共同討論，也可進(jìn)行提問，由護(hù)士長做總結(jié)。三、參加醫(yī)生查房：病區(qū)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房，以便進(jìn)一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。護(hù)理查房制度一、護(hù)理部主任查房38患者健康教育制度一、護(hù)理人員對住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識(shí)的宣教及健康教育。二、健康教育方式1、個(gè)體指導(dǎo)：在護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。2、集體講解：采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。3、文字宣傳：以黑板報(bào)、宣傳欄、健康教育處方、詩歌等形式進(jìn)行三、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。1、門診患者在掛號(hào)、分診、診治等各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識(shí)宣傳。2、住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識(shí)及防病知識(shí)的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名?；颊呓】到逃贫纫弧⒆o(hù)理人員對住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般39病房一般消毒隔離制度1、病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治。2、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措施，必要時(shí)穿隔離衣、戴手套等。3、病房應(yīng)定時(shí)開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃。4、患者的衣服、被單每周更換一次。5、醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。6、對特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要時(shí)穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。7、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。病房一般消毒隔離制度40護(hù)理安全管理制度1、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。2、各種搶救器材保持清潔、性能良好。急救藥品符合規(guī)定，用后及時(shí)補(bǔ)充，專人管理，每周清點(diǎn)兩次并登記。無菌物品標(biāo)識(shí)清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。3、對于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。4、工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。護(hù)理安全管理制度1、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理41患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急

預(yù)案及程序

一、患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。二、同時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。三、情況嚴(yán)重者應(yīng)就地?fù)尵龋匾獣r(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。四、建立護(hù)理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程。五、發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科、醫(yī)療設(shè)備科、護(hù)理部和藥劑科，及時(shí)填報(bào)不良事件報(bào)告單。六、封存輸液器和藥液分別送醫(yī)療設(shè)備科和藥劑科，以備查驗(yàn)?；颊甙l(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急

預(yù)案及程序

一、患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)42【程序】發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)輸液反應(yīng)，立即更換液體及輸液器，保留靜脈通路及液體記錄患者生命體征及搶救過程報(bào)告主管醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給藥必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行搶救及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門匯報(bào)封存輸液器和藥液分別送醫(yī)療設(shè)備科和藥劑科，以備查驗(yàn)【程序】發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)輸液反應(yīng)，立即更換液體及輸液器，保留靜脈43患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急

預(yù)案及程序

一、患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，換輸生理鹽水，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物。二、報(bào)告醫(yī)生及護(hù)士長，并保留未輸完的血袋，以備檢驗(yàn)。三、病情緊急的患者準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治，并給予氧氣吸入。四、若是一般過敏反應(yīng)，應(yīng)密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。五、按要求填寫輸血反應(yīng)報(bào)告單，上報(bào)輸血科。六、懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，將保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。七、加強(qiáng)巡視及病情觀察，做好搶救記錄?；颊甙l(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急

預(yù)案及程序

一、患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)44報(bào)告醫(yī)生及護(hù)士長必要時(shí)給予氧氣吸入病情危重時(shí)準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治若是一般過敏反應(yīng)，應(yīng)密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)立即停止輸血換輸生理鹽水保存輸血袋及余血送輸血科必要時(shí)取患者血樣一起送輸血科協(xié)助醫(yī)生填寫輸血反應(yīng)報(bào)告單加強(qiáng)巡視及病情觀察，做好搶救記錄處理程序報(bào)告醫(yī)生及護(hù)士長必要時(shí)給予氧氣吸入病情危重時(shí)準(zhǔn)備好搶救藥品及45質(zhì)控辦質(zhì)量管理核心制度培訓(xùn)這位卡莉·費(fèi)奧麗娜就是惠普公司前CEO，被尊稱為世界第一女CEO。6、發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識(shí)等。1、初出茅廬不要抱太大希望：當(dāng)上幾天“蘑菇”，能夠消除我們很多不切實(shí)際的幻想，讓我們更加接近現(xiàn)實(shí)，看問題也更加實(shí)際；急診——相關(guān)科室高年資主治及以上醫(yī)師滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。9、及時(shí)對護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。3)而且，當(dāng)你陷入深深的屎堆當(dāng)中（身陷困境）的時(shí)候，閉上你的鳥嘴（抱怨）！質(zhì)量管理改進(jìn)方法與技術(shù)工具四、建立護(hù)理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程。1、門診患者在掛號(hào)、分診、診治等各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識(shí)宣傳。九、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（重點(diǎn)知曉）：后來到了意大利教英語，專門教意大利商人英語?（第一份工作是在一家地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)公司做接線員，她每天的工作就是接、打字、復(fù)印、整理文件）。（4）每季度匯總分析全科的非計(jì)劃再次手術(shù)病例。一、護(hù)理人員對住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識(shí)的宣教及健康教育。3、包裝時(shí)：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。封存輸液器和藥液分別送醫(yī)療設(shè)備科和藥劑科，以備查驗(yàn)質(zhì)量管理改進(jìn)方法與技術(shù)工具質(zhì)控辦質(zhì)量管理核心制度培訓(xùn)質(zhì)量管理改進(jìn)方法與技術(shù)工具46必要時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，請相關(guān)科室會(huì)診；1、門診患者在掛號(hào)、分診、診治等各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識(shí)宣傳。住院患者《手術(shù)安全核查表》歸入病歷保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。疑難病例討論內(nèi)容記錄在病歷和《疑難危重病例討論記錄本》中，討論記錄需科主任審簽。查房要求：病室安靜，不準(zhǔn)會(huì)客，不接私人。八對：姓名、床號(hào)、住院號(hào)、瓶(袋)號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類及劑量。三級(jí)或以上、可能引起功能障礙或致殘的、有嚴(yán)重合并癥、尚在監(jiān)管期的新開展手術(shù)（2年內(nèi)）、特殊病人（高干、勞模、犯人等）、非計(jì)劃再次手術(shù)的病例均需術(shù)前討論。全院規(guī)范對就診患者實(shí)施唯一標(biāo)識(shí)：各科室質(zhì)量與安全管理小組（3）科室需組織對每例住院時(shí)間超過30天患者診療質(zhì)量評(píng)價(jià)分析會(huì)，將討論情況通過醫(yī)師工作站上報(bào)。病情危重時(shí)準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治2、住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識(shí)及防病知識(shí)的宣教。全院規(guī)范對就診患者實(shí)施唯一標(biāo)識(shí)：四、輸血：取血時(shí)應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。3、手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對，并雙方簽字。質(zhì)量管理改進(jìn)方法與技術(shù)工具PDCA：是質(zhì)量改進(jìn)必須遵循的原則，分計(jì)劃（目標(biāo)）、執(zhí)行（怎么做）、檢查（效果、問題）、處理（固化、未解決問題）追蹤法：

通過患者就醫(yī)過程，評(píng)價(jià)醫(yī)院內(nèi)部各部門、各專業(yè)之間的溝通與合作是否滿足患者需求，所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全是否達(dá)標(biāo)，患者最終獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。品管圈：

是由工作相同、相近或互補(bǔ)的人員自動(dòng)自發(fā)組成，集思廣益，來解決的問題的一種比較活潑的品質(zhì)管理形式。必要時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，請相關(guān)科室會(huì)診；質(zhì)量管理改進(jìn)方法與技術(shù)工47質(zhì)量管理改進(jìn)方法與技術(shù)工具七大工具的主要作用：1.魚骨圖：找原因2.檢查表：找數(shù)據(jù)3.排列圖：抓重點(diǎn)4.散布圖：看相關(guān)5.控制圖：防變異6.直方圖：顯分布7.分層法：找分類質(zhì)量管理改進(jìn)方法與技術(shù)工具七大工具的主要作用：48PDCA改進(jìn)工具應(yīng)用實(shí)例PDCA改進(jìn)工具應(yīng)用實(shí)例49排列圖排列圖50質(zhì)控辦質(zhì)量管理核心制度培訓(xùn)授課用_課件51

折線圖：看趨勢

直方圖：看分布

圓餅圖：看比例

折線圖：看趨勢直方圖：看分布52近5年住院死亡率及手術(shù)患者住院死亡率近5年住院死亡率及手術(shù)患者住院死亡率53醫(yī)療核心制度速記法為了方便記憶12項(xiàng)醫(yī)療核心制度，總結(jié)為14字快速記憶法，即：兩診兩查三討論，一（醫(yī)）律（歷）不準(zhǔn)搶手術(shù)。兩診：首診負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度；兩查：三級(jí)醫(yī)師查房制度、查對制度；三討論：疑難病歷討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病歷討論制度；一（醫(yī)）律（歷）不準(zhǔn)搶手術(shù)：醫(yī)生交接班制度、病歷管理制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度。醫(yī)療核心制度速記法為了方便記憶12項(xiàng)醫(yī)療核心制度，總結(jié)為1454結(jié)尾：三個(gè)耐人尋味的故事、一個(gè)蘑菇定律，可能有助于你改變觀念…結(jié)尾：三個(gè)耐人尋味的故事、一個(gè)蘑菇定律，可能有助于你改變觀念55

于是，兔子便坐在樹下，開始休息。故事1一只烏鴉坐在樹上，整天無所事事。一只小兔子看見烏鴉，就問：“我能象你一樣整天坐在那里，什么事也不干嗎？”烏鴉答道：“當(dāng)然啦，為什么不呢？”突然，一只狐貍出現(xiàn)了。

狐貍跳向兔子……并把它給吃了。于是，兔子便坐在樹下，開始休息。故事1一只烏鴉坐在樹56故事1這個(gè)故事的寓意是……要想坐在那里什么也不干，你必須坐（做）得非常非常高。故事1這個(gè)故事的寓意是……要想坐在那里什么也不干，57“我非常想到那棵樹頂上去，”火雞嘆口氣道，“但是我沒有那份力氣?！惫适?一只火雞和一頭公牛在聊天?！斑@樣啊，那你為什么不吃點(diǎn)我的糞便呢？”公牛答道，“那里面充滿了營養(yǎng)?！被痣u吃了一團(tuán)牛糞，發(fā)現(xiàn)它真的使自己有力氣到達(dá)樹的第一個(gè)分叉處。

第二天，在吃了更多的牛糞以后，火雞到達(dá)了樹的第二個(gè)分叉處。最終，兩星期后，火雞非常驕傲地站在了樹的頂端。但不幸的是，沒多久，它就被一個(gè)農(nóng)夫盯上了，并且農(nóng)夫非常利索地就將火雞射了下來。“我非常想到那棵樹頂上去，”火雞嘆口氣道，“但是我沒有那份力58故事2這個(gè)故事的寓意是……牛糞（狗屎運(yùn)）也許能使你抵達(dá)頂峰，但它不能使你永遠(yuǎn)呆在那兒。故事2這個(gè)故事的寓意是……牛糞（狗屎運(yùn)）也許能使你抵達(dá)頂峰，59故事3一只小鳥正在飛往南方過冬的途中。天氣太冷了，小鳥凍僵了，從天上掉下來，跌在一大片農(nóng)田里。它躺在田里的時(shí)候，一只母牛走了過來，而且拉了一泡屎在它身上。

凍僵的小鳥躺在牛屎堆里，發(fā)掘牛糞真是太溫暖了。牛糞讓它慢慢緩過勁兒來了！它躺在那兒，又暖和又開心，不久就開始高興地唱起歌來了。一只路過的貓聽到了小鳥的歌聲，走過來查個(gè)究竟。順著聲音，貓發(fā)現(xiàn)了躲在牛糞中的小鳥，非常敏捷地將它刨了出來，并將它給吃了！故事3一只小鳥正在飛往南方過冬的途中。天氣太冷了，小鳥凍僵了60故事3這個(gè)故事的寓意是……1)不是每個(gè)在你身上拉屎的都是你的敵人。2)不是每個(gè)把你從屎堆中拉出來的都是你的朋友。3)而且，當(dāng)你陷入深深的屎堆當(dāng)中（身陷困境）的時(shí)候，閉上你的鳥嘴（抱怨）！故事3這個(gè)故事的寓意是……1)不是每個(gè)在你身上拉屎的都是你61蘑菇定律蘑菇的生長特性是需要養(yǎng)料和水分，但同時(shí)也要注意避免陽光的直接照射，一般需在暗角落里培育，過分的曝光會(huì)導(dǎo)致過早夭折蘑菇定律蘑菇的生長特性是需要養(yǎng)料和水分，但同時(shí)也要注意避免陽62蘑菇定律蘑菇定律是指初入世者常常會(huì)被置于陰暗的角落，不受重視或打雜跑腿，就象蘑菇培育一樣還要被澆上大糞，接受各種無端的批評(píng)、指責(zé)、代人受過，得不到必要的指導(dǎo)和提攜，處于自生自滅過程中。蘑菇生長必須經(jīng)歷這樣一個(gè)過程，人的成長也肯定會(huì)經(jīng)歷這樣一個(gè)過程。這就是蘑菇定律，或叫萌發(fā)定律。蘑菇定律蘑菇定律是指初入世者常常會(huì)被置于陰暗的角落，不受重視63管理中的蘑菇定律管理學(xué)中的“蘑菇定律”是指非常適用于組織對待職場新人的一種管理方法。職場新人被分配到不受重視的部門，或被安排做打雜跑腿的工作，像他們自己所說的“吃的是雜糧、干的是雜活、做的是雜人”，而且經(jīng)常代人受過，受到無端的批評(píng)、指責(zé)，缺少對他們必要的重視、指導(dǎo)和提攜。管理中的蘑菇定律管理學(xué)中的“蘑菇定律”是指非常適用于組織64管理中的蘑菇定律在世界級(jí)大公司里，管理人員都要從基層小事做起，就連老板自己的兒子要接班也得從基層做起，主要是出于以下幾點(diǎn)考慮：從基層干起，才能了解企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營的整體運(yùn)作，日后工作中方能更得心應(yīng)手；從基層干起有利于積累經(jīng)驗(yàn)、誠信和人氣，這是成功相當(dāng)重要的不可缺少的要素管理中的蘑菇定律在世界級(jí)大公司里，管理人員都要從基層小事做65管理中的蘑菇定律從基層干起，可讓員工經(jīng)受艱苦的磨礪和考驗(yàn)，體驗(yàn)不同崗位乃至于人生奮斗的艱辛，更加懂得珍惜，企業(yè)也便于從中發(fā)現(xiàn)人才、培養(yǎng)人才、重視人才，所以說“蘑菇”的經(jīng)歷對年輕人來說是成長必經(jīng)的一步。如何快速高效地走出職業(yè)生涯中的最初那段“蘑菇期”，為日后積累工作經(jīng)驗(yàn)和人生閱歷，是每個(gè)踏入社會(huì)的年輕人必須面對的問題。管理中的蘑菇定律從基層干起，可讓員工經(jīng)受艱苦的磨礪和考驗(yàn)，66蘑菇定律案例分析卡莉·費(fèi)奧瑞納1954出生，畢業(yè)于斯坦福大學(xué)，在馬里蘭大學(xué)獲得MBA學(xué)位，畢業(yè)后卡莉在社會(huì)上游蕩了一兩年?！拔疫M(jìn)入了一家商業(yè)中介公司，當(dāng)時(shí)做的是秘書工作。后來到了意大利教英語，專門教意大利商人英語?（第一份工作是在一家地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)公司做接線員，她每天的工作就是接、打字、復(fù)印、整理文件）。很明顯這并不是一個(gè)斯坦福畢業(yè)生應(yīng)有的本分。她毫無怨言，在簡單的工作中積極學(xué)習(xí)。蘑菇定律案例分析卡莉·費(fèi)奧瑞納1954出生，畢業(yè)于斯坦福大67蘑菇定律案例分析一次偶然的機(jī)會(huì)，幾個(gè)經(jīng)紀(jì)人問她是否還愿意干點(diǎn)別的什么，1980年，卡莉在AT&T公司謀到了一份實(shí)習(xí)經(jīng)理的差使，負(fù)責(zé)推銷長途業(yè)務(wù)和設(shè)備。如同其他勤奮且富有上進(jìn)心的年輕人一樣，她經(jīng)常加班到凌晨兩三點(diǎn)，在餐桌上也不忘制定每周工作計(jì)劃。她很快展現(xiàn)出非凡的推銷及與人溝通的本領(lǐng)，信守承諾且行動(dòng)迅速。就是這一次，她的人生從此改變。這位卡莉·費(fèi)奧麗娜就是惠普公司前CEO，被尊稱為世界第一女CEO。蘑菇定律案例分析一次偶然的機(jī)會(huì)，幾個(gè)經(jīng)紀(jì)人問她是否還愿意干68蘑菇定律啟示一、企業(yè)：1、避免過早曝光：他或她還是白紙，有理論難免會(huì)紙上談兵。過早對年輕人委以重任，等于揠苗助長；

2、養(yǎng)分必須足夠：培訓(xùn)、輪崗等工作豐富化的手段是幫助人力資源轉(zhuǎn)為人力資本的工具。二、個(gè)人：

1、初出茅廬不要抱太大希望：當(dāng)上幾天“蘑菇”，能夠消除我們很多不切實(shí)際的幻想，讓我們更加接近現(xiàn)實(shí)，看問題也更加實(shí)際；

2、耐心等待出頭機(jī)會(huì)：千萬別期望環(huán)境來適應(yīng)你，作好單調(diào)的工作，才有機(jī)會(huì)干一番真正的事業(yè)；

3、爭取養(yǎng)分，茁壯成長：要有效的從做蘑菇的日子中吸取經(jīng)驗(yàn)，令心智成熟。

蘑菇定律啟示一、企業(yè)：69“合格下級(jí)醫(yī)師”煉成記“合格下級(jí)醫(yī)師”煉成記70你我攜手共筑輝煌感謝聆聽你我攜手共筑輝煌感謝聆聽71感謝觀看感謝觀看72質(zhì)控辦質(zhì)量管理核心制度培訓(xùn)質(zhì)控辦質(zhì)量管理核心制度培訓(xùn)73學(xué)習(xí)內(nèi)容：醫(yī)院質(zhì)量管理體系質(zhì)量與安全管理核心制度質(zhì)量管理改進(jìn)方法與技術(shù)工具學(xué)習(xí)內(nèi)容：74醫(yī)院三級(jí)質(zhì)控體系醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與安全（倫理）管理委員會(huì)管理委員會(huì)病案管理委員會(huì)輸血管理委員會(huì)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)消防安全管理委員會(huì)社會(huì)治安綜合治理委員會(huì)愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)生產(chǎn)安全委員會(huì)質(zhì)量管理辦公室醫(yī)務(wù)科藥劑科護(hù)理部感染管理科醫(yī)療設(shè)備科保衛(wèi)科辦公室各科室質(zhì)量與安全管理小組特種設(shè)備科醫(yī)院三級(jí)質(zhì)控體系醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與安全（倫理75核心條款涉及內(nèi)容一、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度1.專家抽問范圍：全院員工（臨床、醫(yī)技、行后人員），知曉率100%。2.定義：在臨床診療活動(dòng)及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)、可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故、影響醫(yī)療工作正常運(yùn)行、影響醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。

（重點(diǎn)知曉）核心條款涉及內(nèi)容一、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度（重點(diǎn)知曉）76一、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度（重點(diǎn)知曉）3.等級(jí)劃分:Ⅰ級(jí)(警告事件)：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。（另外手術(shù)病人錯(cuò)誤、部位錯(cuò)誤、方式錯(cuò)誤）Ⅱ級(jí)(不良后果事件)：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。（嚴(yán)重輸血/輸液反應(yīng)、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)、重大用藥錯(cuò)誤、術(shù)前術(shù)后診斷在部位性質(zhì)等上明顯不符、非計(jì)劃再次手術(shù)、麻醉不良事件、跌倒/墜床、壓瘡、醫(yī)療設(shè)備器械故障、環(huán)境和設(shè)施不良事件等）一、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度（重點(diǎn)知曉）3.等級(jí)劃分:77核心條款涉及內(nèi)容Ⅲ級(jí)(未造成后果事件)：雖然發(fā)生錯(cuò)誤，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)(隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。4.上報(bào)要求：原則鼓勵(lì)上報(bào)，有獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制

強(qiáng)制上報(bào)：警告事件和不良后果事件

自愿上報(bào)：未造成后果事件和隱患事件5.統(tǒng)一收集部門：質(zhì)控辦6.報(bào)告流程（1）臨床、醫(yī)技部門：通過醫(yī)師工作站網(wǎng)絡(luò)直報(bào)（2）行政、后勤：采用紙質(zhì)表上報(bào)7.統(tǒng)計(jì)分析要求：主管部門、各科室每季度統(tǒng)計(jì)分析。核心條款涉及內(nèi)容Ⅲ級(jí)(未造成后果事件)：雖然發(fā)生錯(cuò)誤，但未給78核心條款涉及內(nèi)容二、重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程（重點(diǎn)知曉）1.哪些屬于重點(diǎn)病種？急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭、危重孕產(chǎn)婦、高危新生兒2.急診服務(wù)流程：評(píng)估、標(biāo)識(shí)、護(hù)送、優(yōu)先（特別是醫(yī)技、后勤、窗口部門）。3.會(huì)診時(shí)限：急會(huì)診15分鐘。4.重點(diǎn)病種相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室的重點(diǎn)病種急診搶救流程（科室按照下發(fā)的資料組織培訓(xùn)）

核心條款涉及內(nèi)容二、重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程（重點(diǎn)知曉）79標(biāo)識(shí)標(biāo)識(shí)80核心條款涉及內(nèi)容三、危急值報(bào)告制度(重點(diǎn)知曉)：1.“危急值”定義：是表示危及患者生命的檢查結(jié)果，如果迅速給予有效干預(yù)措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。2.哪些醫(yī)技科室有危急值:放射、超聲、心電圖、檢驗(yàn)、病理、內(nèi)鏡室等。核心條款涉及內(nèi)容三、危急值報(bào)告制度(重點(diǎn)知曉)：813.危急值的報(bào)告流程醫(yī)技科室：第一步：應(yīng)確認(rèn)儀器設(shè)備是否運(yùn)行正常，立即予以復(fù)查（必要時(shí)重新采集標(biāo)本）第二步：兩次結(jié)果吻合無誤，第一時(shí)間通知臨床科室，做好登記。臨床科室：第一步：登記在《科室危急值報(bào)告登記本》上（完整、詳細(xì)、無涂改）第二步：立即對危急值進(jìn)行分析和評(píng)估，采取措施；必要時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，請相關(guān)科室會(huì)診；必要時(shí)告知家屬，做好醫(yī)患溝通；第三步：完善病程記錄（包括報(bào)告人員、接到報(bào)告時(shí)間、醫(yī)患溝通情及處理況等）第四步：做好交接班，及時(shí)追蹤復(fù)查，效果評(píng)價(jià)，并記錄。4.醫(yī)技科室人員應(yīng)掌握本專業(yè)的危急值項(xiàng)目、范圍，5.每半年做一次危急值報(bào)告匯總分析。3.危急值的報(bào)告流程82核心條款涉及內(nèi)容四、平均住院日管理（重點(diǎn)知曉）：1.醫(yī)院采取措施：

入院前預(yù)約檢查、提高門診確診率、平均住院日考核、臨床路徑管理、單病種管理、休息日開展擇期手術(shù)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、新技術(shù)新項(xiàng)目開展、高峰期彈性工作制、規(guī)定時(shí)間內(nèi)出具檢查報(bào)告。

2.知曉醫(yī)院下達(dá)的本科室平均住院日指標(biāo)（具體多少日）。核心條款涉及內(nèi)容四、平均住院日管理（重點(diǎn)知曉）：83核心條款涉及內(nèi)容五、住院時(shí)間超過30天患者管理（重點(diǎn)知曉）：1.醫(yī)院有對住院時(shí)間超過30天患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)的規(guī)定。2.管理規(guī)定：（1)病程記錄中應(yīng)有科室組織大查房的記錄，體現(xiàn)病情評(píng)估分析、診療效果評(píng)價(jià)、診療計(jì)劃調(diào)整情況等。（2）階段小結(jié)不能代替大查房記錄。（3）科室需組織對每例住院時(shí)間超過30天患者診療質(zhì)量評(píng)價(jià)分析會(huì)，將討論情況通過醫(yī)師工作站上報(bào)。（4）每季度匯總分析全科的病例。（5）監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)科核心條款涉及內(nèi)容五、住院時(shí)間超過30天患者管理（重點(diǎn)知曉）：84核心條款涉及內(nèi)容六、科室質(zhì)量與安全指標(biāo)

1.住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)、平均住院日、平均費(fèi)用等。（手術(shù)順位前5位）

2.手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、肺部感染等）

3.患者安全類指標(biāo)（跌倒/墜床、輸血/輸液反應(yīng)、手術(shù)過程中異物遺留、醫(yī)源性氣胸、產(chǎn)傷等）

4.圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用率、門急診及住院抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度等。5.住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、出院2周/31天內(nèi)再入院例數(shù)、平均住院日、平均費(fèi)用等。（疾病順位前5位）

核心條款涉及內(nèi)容六、科室質(zhì)量與安全指標(biāo)855.手術(shù)后感染例數(shù)6.單病種質(zhì)量監(jiān)測：知曉病種名稱、監(jiān)測指標(biāo)有哪些。急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎（成人、兒童）、腦梗死、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、圍術(shù)期預(yù)防感染、剖宮產(chǎn)。強(qiáng)調(diào)：圍術(shù)期預(yù)防感染監(jiān)測指標(biāo)：術(shù)前預(yù)防選用、術(shù)前1小時(shí)內(nèi)、手術(shù)時(shí)出血量及手術(shù)超過3小時(shí)、術(shù)后使用時(shí)間、手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合。適用手術(shù)：主要有單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)、膝半月板切除術(shù)、經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)、剖宮產(chǎn)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、闌尾切除術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù)等。7.臨床路徑管理：知曉科室實(shí)施病種名稱、監(jiān)測指標(biāo)有哪些。

入經(jīng)率（≥50%）、入經(jīng)后完成率（≥70%）、平均住院日、住院費(fèi)用、再入院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥率、死亡率等。5.手術(shù)后感染例數(shù)86核心條款涉及內(nèi)容七、非計(jì)劃再次手術(shù)重點(diǎn)知曉：1.定義：是指在同一次住院期間，患者因原手術(shù)或特殊診治操作的直接或間接并發(fā)癥導(dǎo)致病人需進(jìn)行計(jì)劃外手術(shù)。2.原因：醫(yī)源性、非醫(yī)源性核心條款涉及內(nèi)容七、非計(jì)劃再次手術(shù)873.管理要求：（1）主管醫(yī)生主動(dòng)上報(bào)科主任，科室組織討論，分析原因，制定二次手術(shù)計(jì)劃。（2）討論情況記錄在病歷和《疑難危重病例討論記錄本》上。（3）通過醫(yī)師工作站上報(bào)《非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表》至醫(yī)務(wù)科（4）每季度匯總分析全科的非計(jì)劃再次手術(shù)病例。4.監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)科5.“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。3.管理要求：88核心條款涉及內(nèi)容八、手術(shù)安全核查制度（屬于TimeOut的一種形式）1.核查三方：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士2.核查時(shí)間點(diǎn)及主導(dǎo)核查人：麻醉實(shí)施前麻醉醫(yī)師主導(dǎo)、手術(shù)開始前由醫(yī)師主導(dǎo)和患者離開手術(shù)室前由護(hù)士主導(dǎo)。3.核查內(nèi)容按照表中要求的逐一查對，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作。三方確認(rèn)后分別簽名，不得提前填寫核查表。4.住院患者《手術(shù)安全核查表》歸入病歷保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。核心條款涉及內(nèi)容八、手術(shù)安全核查制度（屬于TimeOut的89核心條款涉及內(nèi)容九、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（重點(diǎn)知曉）：1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)：分為四級(jí)，即NNIS0級(jí)、NNIS1級(jí)、NNIS2級(jí)和NNIS3級(jí)2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)依據(jù)：手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間三個(gè)關(guān)鍵變量3.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的計(jì)算方法：Ⅲ類手術(shù)切口（清潔—污染手術(shù)）1分

Ⅳ類手術(shù)切口（污染手術(shù)）1分P4：患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命1分P5：病情危重，生命難以維持的瀕死患者1分P6：腦死亡的患者1分

手術(shù)超過3小時(shí)完成組1分4.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)超過NNIS2級(jí)時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科主任報(bào)告，科內(nèi)組織再次評(píng)估（必要時(shí)可組織院內(nèi)會(huì)診后再進(jìn)行評(píng)估），落實(shí)預(yù)防干預(yù)措施，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批同意后方可手術(shù)。（目前我們醫(yī)院絕大多數(shù)是0級(jí)手術(shù)）核心條款涉及內(nèi)容九、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（重點(diǎn)知曉）：90首診負(fù)責(zé)制度1.首診醫(yī)師（科室）—第一次接診的醫(yī)師（科室）。2.對診斷尚未明確的患者應(yīng)及時(shí)請示上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。3.危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送，需轉(zhuǎn)院者應(yīng)首先報(bào)告科主任并與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。4.任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕病人。

首診負(fù)責(zé)制度1.首診醫(yī)師（科室）—第一次接診的醫(yī)師（科室）。91三級(jí)醫(yī)師查房制度查房要求：病室安靜，不準(zhǔn)會(huì)客，不接私人。

三級(jí)醫(yī)師老病人新病人主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）每周2次72小時(shí)內(nèi)，危重患者即時(shí)查看主治醫(yī)師每日1次48小時(shí)住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制，早晚查房即時(shí)查看三級(jí)醫(yī)師查房制度查房要求：病室安靜，不準(zhǔn)會(huì)客，不接私人92

死亡病例討論死亡病例討論于7天內(nèi)進(jìn)行科主任必須參加討論：死亡診斷、死亡原因、臨床治療和護(hù)理上值得吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等討論內(nèi)容記錄在病歷和《死亡病例討論記錄本》上對于可能為重大醫(yī)療差錯(cuò)或事故，涉及多科診療的死亡病例，討論前通知醫(yī)務(wù)科及其他相關(guān)科室參加。死亡病例討論死亡病例討論于7天內(nèi)進(jìn)行93會(huì)診制度會(huì)診人員：

急診——相關(guān)科室高年資主治及以上醫(yī)師普通會(huì)診——高年資主治及以上醫(yī)師會(huì)診時(shí)間：急會(huì)診——15分鐘內(nèi)普通會(huì)診——24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)禁讓住院病人到門診就診以代替會(huì)診會(huì)診制度會(huì)診人員：94危重病人搶救制度特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及業(yè)務(wù)院長。重大搶救需根據(jù)病情提出搶救方案，并立即報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)，凡涉及法律糾紛要報(bào)告有關(guān)部門。對病情危重的患者，及時(shí)簽署知情同意書，同時(shí)簽發(fā)病危通知書。危重病人搶救制度特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)95術(shù)前討論制度1.三級(jí)或以上、可能引起功能障礙或致殘的、有嚴(yán)重合并癥、尚在監(jiān)管期的新開展手術(shù)（2年內(nèi)）、特殊病人（高干、勞模、犯人等）、非計(jì)劃再次手術(shù)的病例均需術(shù)前討論。2.術(shù)前討論內(nèi)容：術(shù)前診斷與鑒別診斷依據(jù)、需進(jìn)一步完善的輔助檢查、手術(shù)指征與禁忌癥、抗菌藥物及高值耗材的選用、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中出血及備血、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等。3.三級(jí)及以上手術(shù)提交科室內(nèi)討論、需多科協(xié)作的疑難危重以及存在糾紛隱患的需提交醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)多科討論。術(shù)前討論制度1.三級(jí)或以上、可能引起功能障礙或致殘的、有嚴(yán)重96疑難病例討論制度1.適用范圍：病情危重需要多科協(xié)作診療、入院1周以上診斷不明或者療效不好；輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難的病例。2.涉及他科情況時(shí)應(yīng)邀請相關(guān)科室專家參加，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科組織全院討論。3.疑難病例討論內(nèi)容記錄在病歷和《疑難危重病例討論記錄本》中，討論記錄需科主任審簽。4.討論后及時(shí)調(diào)整診療計(jì)劃，追蹤評(píng)價(jià)效果。5.討論次數(shù)：每周一次。疑難病例討論制度1.適用范圍：病情危重需要多科協(xié)作診療、入院97病歷書寫規(guī)范制度各級(jí)醫(yī)師必須知曉病歷書寫基本規(guī)范及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.藍(lán)黑或碳素墨水書寫簽字。2.上級(jí)醫(yī)生修改病歷后要注明修改日期和簽署全名。3.診斷和手術(shù)名稱要按相關(guān)規(guī)定統(tǒng)一規(guī)范。4.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)補(bǔ)記，同一事件的時(shí)間必須做到一致性5.門診病人拒絕住院的需要在門診病歷上注明。6.每位就診患者必須書寫、打印門急診病歷交予患者。病歷書寫規(guī)范制度各級(jí)醫(yī)師必須知曉病歷書寫基本規(guī)范及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)987.急診遇到無名氏或神智不清的，病歷記錄需記錄護(hù)送人的姓名及單位。8.住院病歷須嚴(yán)格按照質(zhì)量考核書寫。9.電子病歷各項(xiàng)記錄本人要手寫簽名。10.門診病歷保存15年，住院病歷保存30年。11.出院病歷3日歸檔。7.急診遇到無名氏或神智不清的，病歷記錄需記錄護(hù)送人的姓名及99醫(yī)生交接班制度1.值班人員由一線值班、二線值班醫(yī)生組成，科室排班本上必須體現(xiàn)以上人員名單。2.各級(jí)人員值班時(shí)間必須在崗、提前就餐、值班室住宿，參與院內(nèi)會(huì)診或搶救時(shí)需向留守值班人員說明去向，并保持通訊通暢。3.值班醫(yī)生接班后、交班前均需巡視病房，做好書面、口頭、床旁交班（危重病人）。4.值班醫(yī)生應(yīng)知曉病區(qū)病員總數(shù)、危重病人、新入、手術(shù)前后及特殊檢查的患者病情變化及處置情況醫(yī)生交接班制度1.值班人員由一線值班、二線值班醫(yī)生組成，科室100全院規(guī)范對就診患者實(shí)施唯一標(biāo)識(shí)：

門診病人——就診卡號(hào)，住院病人——住院號(hào)查對項(xiàng)目：姓名、性別、床號(hào)或住院號(hào)，不得僅以床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)

查對方式：

病人陳述姓名和年齡

患者身份識(shí)別全院規(guī)范對就診患者實(shí)施唯一標(biāo)識(shí)：患者身份識(shí)別101護(hù)理相關(guān)制度護(hù)理相關(guān)制度102護(hù)理搶救工作制度1、各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。2、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時(shí)填寫患者護(hù)理記錄單。3、口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行，保留安瓿以備事后查對。護(hù)理搶救工作制度103護(hù)理交接班制度1、每天晨會(huì)集體交接班。2、床頭交接班3、對規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。4、各班均需按時(shí)交接。接班者應(yīng)提前10—15分鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀交接班報(bào)告和護(hù)理記錄單。5、凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。護(hù)理交接班制度1、每天晨會(huì)集體交接班。104查對制度

一、什么時(shí)間查：處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護(hù)理單等時(shí)。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對，每周大查對一次。二、“三查、七對”。

三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。三、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時(shí)醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑(不超過6小時(shí))。查對制度

一、什么時(shí)間查：處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護(hù)理105查對制度四、輸血：取血時(shí)應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。做到“三查、八對”。三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號(hào)、住院號(hào)、瓶(袋)號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類及劑量。五、用藥：使用藥品前要檢查藥瓶標(biāo)簽上的藥名、失效期、批號(hào)和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。六、采集標(biāo)本：抽取各種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次查對標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，確保無誤。查對制度四、輸血：取血時(shí)應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。做到“三查、106查對制度七、手術(shù)查對制度1、六查十二對：六查：(1)、到病房接患者時(shí)查(2)、患者入手術(shù)間時(shí)查(3)、麻醉前查(4)、消毒皮膚前查(5)、開刀時(shí)查(6)、關(guān)閉體腔前后查。十二對：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)間號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。2、手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗(yàn)單一并送檢。3、手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對，并雙方簽字。查對制度七、手術(shù)查對制度107查對制度八、供應(yīng)室查對制度1、回收器械物品時(shí)：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。2、清洗消毒時(shí)：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時(shí)間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。3、包裝時(shí)：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。4、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。5、滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。6、發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識(shí)等。7、隨時(shí)查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。8、一次性使用無菌物品，要查對批批檢驗(yàn)報(bào)告單，并進(jìn)行抽樣檢查。9、及時(shí)對護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。查對制度八、供應(yīng)室查對制度108給藥制度1、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間。2、做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。3、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史4、用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。5、如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長。給藥制度109護(hù)理查房制度一、護(hù)理部主任查房1、以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。2、每月進(jìn)行專科護(hù)理大查房一次。二、護(hù)士長查房1、護(hù)士長隨時(shí)巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動(dòng)紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。2、每兩周一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時(shí)查房，并做好查房紀(jì)錄。3、組織教學(xué)查房，有目的、有計(jì)劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例。組織大家共同討論，也可進(jìn)行提問，由護(hù)士長做總結(jié)。三、參加醫(yī)生查房：病區(qū)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房，以便進(jìn)一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。護(hù)理查房制度一、護(hù)理部主任查房110患者健康教育制度一、護(hù)理人員對住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識(shí)的宣教及健康教育。二、健康教育方式1、個(gè)體指導(dǎo)：在護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。2、集體講解：采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。3、文字宣傳：以黑板報(bào)、宣傳欄、健康教育處方、詩歌等形式進(jìn)行三、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。1、門診患者在掛號(hào)、分診、診治等各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識(shí)宣傳。2、住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識(shí)及防病知識(shí)的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。患者健康教育制度一、護(hù)理人員對住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般111病房一般消毒隔離制度1、病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治。2、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措施，必要時(shí)穿隔離衣、戴手套等。3、病房應(yīng)定時(shí)開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃。4、患者的衣服、被單每周更換一次。5、醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。6、對特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要時(shí)穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。7、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。病房一般消毒隔離制度112護(hù)理安全管理制度1、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。2、各種搶救器材保持清潔、性能良好。急救藥品符合規(guī)定，用后及時(shí)補(bǔ)充，專人管理，每周清點(diǎn)兩次并登記。無菌物品標(biāo)識(shí)清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。3、對于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。4、工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。護(hù)理安全管理制度1、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理113患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急

預(yù)案及程序

一、患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。二、同時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。三、情況嚴(yán)重者應(yīng)就地?fù)尵龋匾獣r(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。四、建立護(hù)理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程。五、發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科、醫(yī)療設(shè)備科、護(hù)理部和藥劑科，及時(shí)填報(bào)不良事件報(bào)告單。六、封存輸液器和藥液分別送醫(yī)療設(shè)備科和藥劑科，以備查驗(yàn)?；颊甙l(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急

預(yù)案及程序

一、患者發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)114【程序】發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)輸液反應(yīng)，立即更換液體及輸液器，保留靜脈通路及液體記錄患者生命體征及搶救過程報(bào)告主管醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給藥必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行搶救及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門匯報(bào)封存輸液器和藥液分別送醫(yī)療設(shè)備科和藥劑科，以備查驗(yàn)【程序】發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)輸液反應(yīng)，立即更換液體及輸液器，保留靜脈115患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急

預(yù)案及程序

一、患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，換輸生理鹽水，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物。二、報(bào)告醫(yī)生及護(hù)士長，并保留未輸完的血袋，以備檢驗(yàn)。三、病情緊急的患者準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治，并給予氧氣吸入。四、若是一般過敏反應(yīng)，應(yīng)密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。五、按要求填寫輸血反應(yīng)報(bào)告單，上報(bào)輸血科。六、懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，將保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。七、加強(qiáng)巡視及病情觀察，做好搶救記錄。患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急

預(yù)案及程序

一、患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)116報(bào)告醫(yī)生及護(hù)士長必要時(shí)給予氧氣吸入病情危重時(shí)準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治若是一般過敏反應(yīng)，應(yīng)密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮患者發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)立即停止輸血換輸生理鹽水保存輸血袋及余血送輸血科必要時(shí)取患者血樣一起送輸血科協(xié)助醫(yī)生填寫輸血反應(yīng)報(bào)告單加強(qiáng)巡視及病情觀察，做好搶救記錄處理程序報(bào)告醫(yī)生及護(hù)士長必要時(shí)給予氧氣吸入病情危重時(shí)準(zhǔn)備好搶救藥品及117質(zhì)控辦質(zhì)量管理核心制度培訓(xùn)這位卡莉·費(fèi)奧麗娜就是惠普公司前CEO，被尊稱為世界第一女CEO。6、發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識(shí)等。1、初出茅廬不要抱太大希望：當(dāng)上幾天“蘑菇”，能夠消除我們很多不切實(shí)際的幻想，讓我們更加接近現(xiàn)實(shí)，看問題也更加實(shí)際；急診——相關(guān)科室高年資主治及以上醫(yī)師滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。9、及時(shí)對護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。3)而且，當(dāng)你陷入深深的屎堆當(dāng)中（身陷困境）的時(shí)候，閉上你的鳥嘴（抱怨）！質(zhì)量管理改進(jìn)方法與技術(shù)工具四、建立護(hù)理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程。1、門診患者在掛號(hào)、分診、診治等各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識(shí)宣傳。九、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（重點(diǎn)知曉）：后來到了意大利教英語，專門教意大利商人英語?（第一份工作是在一家地產(chǎn)經(jīng)紀(jì)公司做接線員，她每天的工作就是接、打字、復(fù)印、整理文件）。（4）每季度匯總分析全科的非計(jì)劃再次手術(shù)病例。一、護(hù)理人員對住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識(shí)的宣教及健康教育。3、包裝時(shí)：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。封存輸液器和藥液分別送醫(yī)療設(shè)備科和藥劑科，以備查驗(yàn)質(zhì)量管理改進(jìn)方法與技術(shù)工具質(zhì)控辦質(zhì)量管理核心制度培訓(xùn)質(zhì)量管理改進(jìn)方法與技術(shù)工具118必要時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，請相關(guān)科室會(huì)診；1、門診患者在掛號(hào)、分診、診治等各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識(shí)宣傳。住院患者《手術(shù)安全核查表》歸入病歷保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。疑難病例討論內(nèi)容記錄在病歷和《疑難危重病例討論記錄本》中，討論記錄需科主任審簽。查房要求：病室安靜，不準(zhǔn)會(huì)客，不接私人。八對：姓名、床號(hào)、住院號(hào)、瓶(袋)號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類及劑量。三級(jí)或以上、可能引起功能障礙或致殘的、有嚴(yán)重合并癥、尚在監(jiān)管期的新開展手術(shù)（2年內(nèi)）、特殊病人（高干、勞模、犯人等）、非計(jì)劃再次手術(shù)的病例均需術(shù)前討論。全院規(guī)范對就診患者實(shí)施唯一標(biāo)識(shí)：各科室質(zhì)量與安全管理小組（3）科室需組織對每例住院時(shí)間超過30天患者診療質(zhì)量評(píng)價(jià)分析會(huì)，將討論情況通過醫(yī)師工作站上報(bào)。病情危重時(shí)準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治2、住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識(shí)及防病知識(shí)的宣教。全院規(guī)范對就診患者實(shí)施唯一標(biāo)識(shí)：四、輸血：取血時(shí)應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。3、手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對，并雙方簽字。質(zhì)量管理改進(jìn)方法與技術(shù)工具PDCA：是質(zhì)量改進(jìn)必須遵循的原則，分計(jì)劃（目標(biāo)）、執(zhí)行（怎么做）、檢查（效果、問題）、處理（固化、未解決問題）追蹤法：

通過患者就醫(yī)過程，評(píng)價(jià)醫(yī)院內(nèi)部各部門、各專業(yè)之間的溝通與合作是否滿足患者需求，所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全是否達(dá)標(biāo)，患者最終獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。品管圈：

是由工作相同、相近或互補(bǔ)的人員自動(dòng)自發(fā)組成，集思廣益，來解決的問題的一種比較活潑的品質(zhì)管理形式。必要時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，請相關(guān)科室會(huì)診；質(zhì)量管理改進(jìn)方法與技術(shù)工119質(zhì)量管理改進(jìn)方法與技術(shù)工具七大工具的主要作用：1.魚骨圖：找原因2.檢查表：找數(shù)據(jù)3.排列圖：抓重點(diǎn)4.散布圖：看相關(guān)5.控制圖：防變異6.直方圖：顯分布7.分層法：找分類質(zhì)量管理改進(jìn)方法與技術(shù)工具七大工具的主要作用：120PDCA改進(jìn)工具應(yīng)用實(shí)例PDCA改進(jìn)工具應(yīng)用實(shí)例121排列圖排列圖122質(zhì)控辦質(zhì)量管理核心制度培訓(xùn)授課用_課件123

折線圖：看趨勢

直方圖：看分布

圓餅圖：看比例

折線圖：看趨勢直方圖：看分布124近5年住院死亡率及手術(shù)患者住院死亡率近5年住院死亡率及手術(shù)患者住院死