重癥急心衰治療進展及案例課件

急性心力衰竭(AHF)定義急性心力衰竭(AHF)由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導致：心輸出量減少組織低灌注肺毛細血管楔壓(PCWP)增加組織充血臨床上包括新發(fā)的AHF（既往無明確的心功能不全病史）慢性心力衰竭（CHF）急性失代償（ADHF）急性心力衰竭(AHF)定義急性心力衰竭(AHF)由于心臟結(jié)構(gòu)1急性心衰的臨床分類

1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代償（2）急性冠狀動脈綜合征（3）高血壓急癥（4）急性心瓣膜功能障礙（5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌?。?）嚴重心律失常

根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動力學與臨床特征作出的分類，便于理解，也有利于診斷和治療。

2.急性右心衰竭3.非心原性急性心衰：（1）高心排血量綜合征（2）嚴重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）（3）嚴重肺動脈高壓（4）大塊肺栓塞等急性心衰的臨床分類根據(jù)急性心衰的病因2急性左心衰竭嚴重程度分級

1.Killip分級：適用于急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動力學狀態(tài)來分級。分級癥狀與體征病死率Ⅰ級無心衰0.5%Ⅱ級有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血10～20%Ⅲ級嚴重心衰，有肺水腫，細濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）35～40%Ⅳ級心原性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿（<20ml/h）85～95%急性左心衰竭嚴重程度分級1.Killip分級：適用3急性左心衰竭嚴重程度分級

2.Forrester分級：適用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室和有血流動力學監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。分級PCWP（mmHg）CI（ml·s-1·m-2）組織灌注狀態(tài)Ⅰ級≤18＞36.7無肺淤血，無組織灌注不良Ⅱ級＞18＞36.7有肺淤血Ⅲ級＜18≤36.7無肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良急性左心衰竭嚴重程度分級2.Forrester分級：適用于4急性左心衰竭嚴重程度分級

3.臨床程度分級

適用一般的門診和住院患者。分級

皮膚

肺部啰音Ⅰ級

干、暖

無Ⅱ級

濕、暖

有Ⅲ級

干、冷

無/有Ⅳ級

濕、冷

有急性左心衰竭嚴重程度分級3.臨床程度分級分級5急性左心衰竭的診斷流程

基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血氣分析異常（氧飽和度＜90%）、超聲心動圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴重程度、確定病因初始治療有無正常異常進一步治療急性左心衰竭的診斷流程基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨6急性心衰治療方案急性心衰吸氧嗎啡…血管擴張劑快速利尿EuropeanHeartJournal(2008)29,2388–2442正性肌力藥物ESC2008心衰指南推薦的急性心衰治療方案急性心衰治療方案急性心衰吸氧血管擴張劑快速利尿Europea7急性心力衰竭緊急復蘇若瀕死則行基礎(chǔ)生命支持和高級生命支持患者痛苦或疼痛、躁動止痛、鎮(zhèn)靜：嗎啡動脈血氧飽和度〉95%

是否

否增加吸入氧濃度，確定CPAP、IPPV是正常心率或節(jié)律

否起搏、抗心律失常治療是平均動脈壓大于70mmHg

是血管擴張劑容量負荷過重考慮利尿劑否足夠的前負荷否補液是必要時有創(chuàng)監(jiān)測，如PAC心輸出量足夠：逆轉(zhuǎn)代謝性酸中毒，靜脈血氧飽和度〉65%，體征顯示組織灌注充分。是否考慮正性肌力藥或進一步調(diào)整后負荷動態(tài)評估確定診斷診斷流程確定治療重癥急性心力衰竭治療流程急性心力衰竭緊急復蘇若瀕死則行基礎(chǔ)生命支持和高級生命支持患者8急性左心衰竭的藥物治療

（一）鎮(zhèn)靜劑主要應(yīng)用嗎啡（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）（二）支氣管解痙劑一般應(yīng)用氨茶堿，亦可應(yīng)用二羥丙茶堿。（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者。（推薦強度Ⅱb類，證據(jù)強度C級）急性左心衰竭的藥物治療（一）鎮(zhèn)靜劑9急性左心衰竭的藥物治療（三）利尿劑適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者。（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度B級）（四）血管擴張藥物

(1)硝酸酯類藥物：急性心衰時此類藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度B級）

(2)硝普鈉適用于嚴重心衰、原有后負荷增加以及伴心原性休克患者。（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度C級）急性左心衰竭的藥物治療（三）利尿劑10急性左心衰竭的藥物治療

（3）rhBNP

該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。國內(nèi)制劑商品名為新活素。國外同類藥名為奈西立肽（nesiritide）。主要藥理作用是擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而降低前、后負荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴張劑。兼具多重作用的治療藥物：可以促進鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度B級）

急性左心衰竭的藥物治療（3）rhBNP11rhBNP作用機制和代謝失活

cGMPrhBNP中性肽鏈內(nèi)切酶GCRARCcGMPGTP選擇性的擴張血管、利尿排鈉、拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌、抗心臟重塑、心肌細胞保護PKG-1GC=鳥苷酸環(huán)化酶;cGMP=環(huán)一磷酸鳥苷；GTP＝三磷酸鳥苷；PKG-1=cGMP依賴蛋白激酶;RA=特異性A型利鈉肽受體；RC＝C型利鈉肽受體資料來源：BurnettJCJr.JHypertens.1999;17(suppl1):S37–S43.rhBNP作用機制和代謝失活cGMPrhBNP中性12（4）烏拉地爾:該藥具有外周和中樞雙重擴血管作用。（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）（5）ACEI類:急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用。（推薦強度Ⅱb類，證據(jù)強度C級）

急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）在急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量，療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB。（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度A級）急性左心衰竭的藥物治療（4）烏拉地爾:該藥具有外周和中樞雙重擴血管作用。急性左13急性左心衰竭的藥物治療

（五）正性肌力藥物（1）洋地黃類此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰患者的治療有一定幫助。（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）（2）多巴胺此藥應(yīng)用個體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）

急性左心衰竭的藥物治療（五）正性肌力藥物14急性左心衰竭的藥物治療（3）多巴酚丁胺該藥短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益。（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）（4）磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)，氨力農(nóng)。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。（推薦強度Ⅱb類，證據(jù)強度C級）（5）左西孟旦其正性肌力作用獨立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度B級）急性左心衰竭的藥物治療（3）多巴酚丁胺15

左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深入的一個代表藥物，其作用機制有以下三點：（1）鈣離子增敏作用（為主）（2）磷酸二酯酶抑制作用（3）血管擴張作用–

鉀通道開放

特點:增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧,能夠改善心肌的舒張功能

新的正性肌力藥-左西孟旦ZJ左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深入的16賁門癌術(shù)后急性心梗心衰

郝XX，男72歲，因賁門癌術(shù)后3天出現(xiàn)急性心肌梗死，反復胸悶、喘憋、心慌，內(nèi)科會診多次，行機械通氣后心衰仍不能很好控制，請ICU會診并要求轉(zhuǎn)入ICU搶救。

ICU會診時情況：呼吸機支持，純氧,SaO280%。心率110次/分，心音低鈍，BP139/85mmHg,神志恍惚，煩躁不安，口唇紫紺，雙肺滿布濕羅音，雙下肢輕度凹陷性水腫。

賁門癌術(shù)后急性心梗心衰郝XX，男72歲，17重癥急心衰治療進展及案例課件18重癥急心衰治療進展及案例課件192月20日心肌鈣蛋白I2月20日心肌鈣蛋白I203月7日會診時查BNP7793月7日會診時查BNP77921肺功能正常！肺功能正常！22心肌梗死后在心胸外科的治療1.多巴胺200mgivdripqd

硝普鈉500μg/min.kg持續(xù)泵入速尿20mgivbid

地高辛0.125mgpoqd2.氣管切開，呼吸機輔助呼吸3.氨曲南，舒普深，國產(chǎn)美羅培南效果不佳，胸悶，喘憋，心慌癥狀無改善心肌梗死后在心胸外科的治療1.多巴胺200mgivdrip233月8日用移動式呼吸機將病人轉(zhuǎn)至ICU。3月8日用移動式呼吸機將病人轉(zhuǎn)至ICU。24轉(zhuǎn)入后診斷1.急性心肌梗死心功能IV級賁門癌根治術(shù)后肺部感染呼吸衰竭4.高血壓?。?期極高危）5.II型糖尿病轉(zhuǎn)入后診斷1.急性心肌梗死25診療計劃一、重鎮(zhèn)監(jiān)護常規(guī)，監(jiān)測中心靜脈壓，計量每小時尿量，調(diào)整呼吸機參數(shù)。二、限制液體入量，控制血壓、血糖，給予ＡＲＢ，β受體阻滯劑，適當使用利尿劑，三、給予新活素（rhBNP）四、給予左西孟旦五、應(yīng)用廣譜抗生素控制肺部感染六、防止電解質(zhì)紊亂診療計劃一、重鎮(zhèn)監(jiān)護常規(guī)，監(jiān)測中心靜脈壓，計量每小時尿量，調(diào)26治療方案3月8日嗎啡10mgiH,st;

速尿20mgiv,bid;用了10天，改為20mgiv，qd

安體舒通20mg,bid

硝普鈉500μg/分（只用一天）倍他樂克6.25mgbid,逐漸加量至25mgbid。代文80mg,qd

左西孟旦：NS10ml+左西孟旦0.6mg，10分鐘靜推；NS50ml+左西孟旦11.9mg，24小時微量泵持續(xù)泵入?yún)Ⅺ?0mlivdrip,qd

美平1givdrip,q8h3月9日新活素0.5mg持續(xù)泵入維持16小時，共用13天

ω3魚油脂肪乳100ml,ivdripqd

治療方案3月8日嗎啡10mgiH,st;27治療前后各項化驗檢測指標對比

治療前SaO280%CTnI23.21ng/ml(2.20)BNP779pg/ml(3.7)LVEF60%(2.12心梗前)LVEF45%(3.7心梗后)

治療后SaO297-100%CTnI<0.01ng/ml(3.20)BNP123pg/ml(3.31)LVEF59%(3.30治療后)

治療前后各項化驗檢測指標對比治療前28圍產(chǎn)期心肌病

患者連XX，女23歲，因停經(jīng)32+6周，胸悶喘憋7小時，陰道流血1小時，于2010.8.10收入我院產(chǎn)科。產(chǎn)科初步診斷：1.32+6周妊娠2.急性左心衰3.發(fā)熱原因待查4.雙胎妊娠5.先兆早產(chǎn)6.子癇前期（重）7.胎兒宮內(nèi)感染8.貧血。患者生產(chǎn)過程中出現(xiàn)嚴重急性心力衰竭，產(chǎn)下一男一女，女孩為死胎。圍產(chǎn)期心肌病患者連XX，女23歲，因停29病情危重！典型病例病情危重！典型病例30典型病例

會診時發(fā)現(xiàn)患者喘憋嚴重，血氧飽和度曾降至41%，神志度昏迷，氣管插管上呼吸機后氧飽和度仍低于70%，BP120/100mmHg,

心率154次/分，雙肺布滿濕羅音。

血氣結(jié)果：pH7.06，pCO232mmHg,pO236mmHg，氧飽和度42%，實際堿剩余-19.6mmol/L，乳酸濃度11.4mmol/L,

血鉀6.0mmol/L

血常規(guī)：WBC22.1010*9/L中性粒細胞計數(shù)16.5010*9/L中性粒細胞%74.5%，HGB67g/L

經(jīng)會診后緊急轉(zhuǎn)入ICU搶救。典型病例

會診時發(fā)現(xiàn)患者喘憋嚴重，血312010.8.107:22amD-二聚體D-二聚體1.5000.000—0.300mg/L

2010.8.107:22amD-二聚體D-二聚體322010.08.1012:57am血氣分析報告2010.08.1012:57am血氣分析報告332010.8.10病人胸片報告：兩肺門呈蝴蝶狀，密度增

高，心臟外形明顯增大，似燒瓶狀，雙膈顯示不清。結(jié)論：急性肺水腫，心衰2010.8.10病人胸片報告：342010.8.101:46pm血鈉、鉀、氯NA

138K6.9↑

Cl104.42010.8.101:46pm血鈉、鉀、氯NA352010.8.10.2:15pmBNP

BNPB型鈉尿肽803.000.00—100.00

pg/ml2010.8.10.2:15pmBNP36急性左心衰竭的常見病因

1.慢性心衰急性加重。 2.急性心肌壞死和（或）損傷：

(1)急性冠狀動脈綜合征；(2)急性重癥心肌炎；

(3)圍生期心肌??；(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。3.急性血流動力學障礙：(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；(2)高血壓危象；(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。急性左心衰竭的常見病因1.慢性心衰急性加重。37

初步診斷：1.

圍產(chǎn)期心肌病2.

急性充血性心力衰竭3.

肺部感染呼吸衰竭（I型）4.

貧血（中度）5.

低蛋白血癥6.

妊娠期高血壓病子癇前期（重）7.

多漿液腔積液8.

電解質(zhì)紊亂

9.雙胎妊娠早產(chǎn)死胎

10.休克轉(zhuǎn)入ICU后初步診斷：1.圍產(chǎn)期心肌病轉(zhuǎn)入ICU后38急性左心衰竭的診斷流程

基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血氣分析異常（氧飽和度＜90%）、超聲心動圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴重程度、確定病因初始治療有無正常異常進一步治療急性左心衰竭的診斷流程基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨39圍產(chǎn)期心肌病急性心力衰竭、休克！

圍產(chǎn)期心肌病急性心力衰竭、休克！402010-8-10由產(chǎn)科轉(zhuǎn)入時2010-8-10由產(chǎn)科轉(zhuǎn)入時41在產(chǎn)科用泰能感染仍然控制不??！在產(chǎn)科用泰能感染仍然控制不??！422010.8.10APACHE.II評分37分！死亡風險92.33%！2010.8.10APACHE.II評分432010.8.102：00pm2010.8.102：00pm44監(jiān)測病人中心靜脈壓監(jiān)測病人中心靜脈壓452010.8.10ICU搶救方案一、一般措施1.鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管，監(jiān)測中心靜脈壓2.急查血氣分析；床旁B超；二、液體復蘇、輸血糾正貧血提高攜氧能力，懸浮紅細胞4單位及全血，白蛋白10g(隨時中心靜脈壓，根據(jù)中心靜脈壓控制液體輸入速度)三、血管活性藥物

1.NS50ml+新活素0.5mg微量泵持續(xù)推注14小時

2.硝酸甘油10mg持續(xù)泵入（5μg/kg/min）四、合理使用利尿劑速尿40mg靜推后并靜滴；地塞米松5mg靜推；五、廣覆蓋聯(lián)合應(yīng)用抗生素（宮腔感染和肺部感染）拜復樂0.4靜點qd;NS250+萬古霉素1g靜滴q8h六、烏司他丁30萬IU靜滴q8h（抑制炎性因子、減輕滲漏）2010.8.10ICU搶救方案一、一般措施462010.8.10ICU搶救方案七、給予高糖加胰島素降低高血鉀23：50NS20ml+西地蘭0.4mg緩慢靜推八、一小時查一次血氣，必要時隨時監(jiān)測適當給予小蘇打2010.8.10ICU搶救方案七、給予高糖加胰島素降低高472010-8.10.21:2010.8.112:00血氧飽和度達到90%神志清醒2010.8.116:00血氧飽和度達到99%2010-8.10.21:2010.8.112:00482010.8.11病人胸片放射科報告結(jié)論：1.雙肺水腫2.心臟略增大，心衰所致可能性大2010.8.11病人胸片放射科報告492010.8.11ICU搶救方案1.NS50ml+新活素0.5mg微量泵持續(xù)推注14小時NS10ml+左西孟旦0.6mg，10分鐘靜推；NS50ml+左西孟旦11.9mg，24小時微量泵持續(xù)泵入2010.8.11ICU搶救方案1.NS50ml+502010.8.112:00pm病人病情有所好轉(zhuǎn)2010.8.112:00pm2010.8.112:00pm病人病情有所好轉(zhuǎn)2010.512010.8.12.16:28有創(chuàng)機械通氣序貫到無創(chuàng)通氣2010.8.12.16:28522010.8.1310:17am

2010.8.1310:17am532010.8.11血鈉、鉀、氯

NA138mmol/LK5.7↑

mmol/LCl99.0mmol/L2010.8.11血鈉、鉀、氯NA138542010.8.128:25am血鈉、鉀、氯、鈣

NA143mmol/LK4.4

mmol/LCl106.0mmol/LCA

2.34

mmol/L2010.8.128:25am血鈉、鉀、氯、鈣NA552010-8-133:48pm復查血常規(guī)WBC20.3010*9/L中性粒細胞比例

67.3%2010-8-133:48pm復查血常規(guī)WBC56EF40%二尖瓣輕度返流三尖瓣輕度返流左心大LV52mm心包少量積液左室收縮舒張功能減低胸腔積液

EF57%二尖瓣輕度返流肺動脈高壓（輕度）左心大心包積液（少量）2010.8.10床邊B超2010.8.16B超EF40%EF57%2010.8.10床邊B超20157

治療前后心臟明顯縮小2010-8-102010-8-16治療前后心臟明顯縮小2010-8-102010-8-16582010-8-182010-8-18592010.8.249:07amBNP

BNP

24.20pg/ml2010.8.249:07amBNPBNP60

2010-9-1病人痊愈出院2010-9-1病人痊愈出院61總結(jié)1.BNP作為診斷和評估急性心衰的指標有重要臨床意義2.急性心衰心源性休克病人液體復蘇要在監(jiān)測中心靜脈壓的基礎(chǔ)上，采取限制性液體復蘇較安全，呼吸機適當?shù)腜EEP，防止中心靜脈壓明顯升高3.伴有嚴重貧血的心衰及低氧血癥病人，及時、策略和有效的輸血，提高攜氧能力是重要治療環(huán)節(jié)4.低血容量休克充分擴容后血壓仍低于正常，應(yīng)使用血管活性藥，新活素(rhBNP)是臨床可選有效藥物，為臨床醫(yī)生治療急性心衰提供了新式武器5.左西孟旦作為新型細胞內(nèi)鈣離子增敏劑，在增加心肌肌力、降低外周血管阻力同時，不增加交感神經(jīng)興奮性、心肌氧耗量。對于重癥治療領(lǐng)域可提供心肌保護治療、改善肺功能和對心源性休克起到良好的治療作用,同時不會增加患者遠期死亡率。6.合理的使用呼吸機也是搶救治療重癥心衰的有力措施?？偨Y(jié)1.BNP作為診斷和評估急性心衰的指標有重要臨床意62

謝謝！謝謝！63急性心力衰竭(AHF)定義急性心力衰竭(AHF)由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導致：心輸出量減少組織低灌注肺毛細血管楔壓(PCWP)增加組織充血臨床上包括新發(fā)的AHF（既往無明確的心功能不全病史）慢性心力衰竭（CHF）急性失代償（ADHF）急性心力衰竭(AHF)定義急性心力衰竭(AHF)由于心臟結(jié)構(gòu)64急性心衰的臨床分類

1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代償（2）急性冠狀動脈綜合征（3）高血壓急癥（4）急性心瓣膜功能障礙（5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病（6）嚴重心律失常

根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動力學與臨床特征作出的分類，便于理解，也有利于診斷和治療。

2.急性右心衰竭3.非心原性急性心衰：（1）高心排血量綜合征（2）嚴重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）（3）嚴重肺動脈高壓（4）大塊肺栓塞等急性心衰的臨床分類根據(jù)急性心衰的病因65急性左心衰竭嚴重程度分級

1.Killip分級：適用于急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動力學狀態(tài)來分級。分級癥狀與體征病死率Ⅰ級無心衰0.5%Ⅱ級有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血10～20%Ⅲ級嚴重心衰，有肺水腫，細濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）35～40%Ⅳ級心原性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿（<20ml/h）85～95%急性左心衰竭嚴重程度分級1.Killip分級：適用66急性左心衰竭嚴重程度分級

2.Forrester分級：適用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室和有血流動力學監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。分級PCWP（mmHg）CI（ml·s-1·m-2）組織灌注狀態(tài)Ⅰ級≤18＞36.7無肺淤血，無組織灌注不良Ⅱ級＞18＞36.7有肺淤血Ⅲ級＜18≤36.7無肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良急性左心衰竭嚴重程度分級2.Forrester分級：適用于67急性左心衰竭嚴重程度分級

3.臨床程度分級

適用一般的門診和住院患者。分級

皮膚

肺部啰音Ⅰ級

干、暖

無Ⅱ級

濕、暖

有Ⅲ級

干、冷

無/有Ⅳ級

濕、冷

有急性左心衰竭嚴重程度分級3.臨床程度分級分級68急性左心衰竭的診斷流程

基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血氣分析異常（氧飽和度＜90%）、超聲心動圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴重程度、確定病因初始治療有無正常異常進一步治療急性左心衰竭的診斷流程基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨69急性心衰治療方案急性心衰吸氧嗎啡…血管擴張劑快速利尿EuropeanHeartJournal(2008)29,2388–2442正性肌力藥物ESC2008心衰指南推薦的急性心衰治療方案急性心衰治療方案急性心衰吸氧血管擴張劑快速利尿Europea70急性心力衰竭緊急復蘇若瀕死則行基礎(chǔ)生命支持和高級生命支持患者痛苦或疼痛、躁動止痛、鎮(zhèn)靜：嗎啡動脈血氧飽和度〉95%

是否

否增加吸入氧濃度，確定CPAP、IPPV是正常心率或節(jié)律

否起搏、抗心律失常治療是平均動脈壓大于70mmHg

是血管擴張劑容量負荷過重考慮利尿劑否足夠的前負荷否補液是必要時有創(chuàng)監(jiān)測，如PAC心輸出量足夠：逆轉(zhuǎn)代謝性酸中毒，靜脈血氧飽和度〉65%，體征顯示組織灌注充分。是否考慮正性肌力藥或進一步調(diào)整后負荷動態(tài)評估確定診斷診斷流程確定治療重癥急性心力衰竭治療流程急性心力衰竭緊急復蘇若瀕死則行基礎(chǔ)生命支持和高級生命支持患者71急性左心衰竭的藥物治療

（一）鎮(zhèn)靜劑主要應(yīng)用嗎啡（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）（二）支氣管解痙劑一般應(yīng)用氨茶堿，亦可應(yīng)用二羥丙茶堿。（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者。（推薦強度Ⅱb類，證據(jù)強度C級）急性左心衰竭的藥物治療（一）鎮(zhèn)靜劑72急性左心衰竭的藥物治療（三）利尿劑適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者。（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度B級）（四）血管擴張藥物

(1)硝酸酯類藥物：急性心衰時此類藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度B級）

(2)硝普鈉適用于嚴重心衰、原有后負荷增加以及伴心原性休克患者。（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度C級）急性左心衰竭的藥物治療（三）利尿劑73急性左心衰竭的藥物治療

（3）rhBNP

該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。國內(nèi)制劑商品名為新活素。國外同類藥名為奈西立肽（nesiritide）。主要藥理作用是擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而降低前、后負荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴張劑。兼具多重作用的治療藥物：可以促進鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度B級）

急性左心衰竭的藥物治療（3）rhBNP74rhBNP作用機制和代謝失活

cGMPrhBNP中性肽鏈內(nèi)切酶GCRARCcGMPGTP選擇性的擴張血管、利尿排鈉、拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌、抗心臟重塑、心肌細胞保護PKG-1GC=鳥苷酸環(huán)化酶;cGMP=環(huán)一磷酸鳥苷；GTP＝三磷酸鳥苷；PKG-1=cGMP依賴蛋白激酶;RA=特異性A型利鈉肽受體；RC＝C型利鈉肽受體資料來源：BurnettJCJr.JHypertens.1999;17(suppl1):S37–S43.rhBNP作用機制和代謝失活cGMPrhBNP中性75（4）烏拉地爾:該藥具有外周和中樞雙重擴血管作用。（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）（5）ACEI類:急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用。（推薦強度Ⅱb類，證據(jù)強度C級）

急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）在急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量，療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB。（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度A級）急性左心衰竭的藥物治療（4）烏拉地爾:該藥具有外周和中樞雙重擴血管作用。急性左76急性左心衰竭的藥物治療

（五）正性肌力藥物（1）洋地黃類此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰患者的治療有一定幫助。（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）（2）多巴胺此藥應(yīng)用個體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）

急性左心衰竭的藥物治療（五）正性肌力藥物77急性左心衰竭的藥物治療（3）多巴酚丁胺該藥短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益。（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）（4）磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)，氨力農(nóng)。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。（推薦強度Ⅱb類，證據(jù)強度C級）（5）左西孟旦其正性肌力作用獨立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度B級）急性左心衰竭的藥物治療（3）多巴酚丁胺78

左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深入的一個代表藥物，其作用機制有以下三點：（1）鈣離子增敏作用（為主）（2）磷酸二酯酶抑制作用（3）血管擴張作用–

鉀通道開放

特點:增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧,能夠改善心肌的舒張功能

新的正性肌力藥-左西孟旦ZJ左西孟旦是鈣離子增敏劑類藥物中近年研究最為深入的79賁門癌術(shù)后急性心梗心衰

郝XX，男72歲，因賁門癌術(shù)后3天出現(xiàn)急性心肌梗死，反復胸悶、喘憋、心慌，內(nèi)科會診多次，行機械通氣后心衰仍不能很好控制，請ICU會診并要求轉(zhuǎn)入ICU搶救。

ICU會診時情況：呼吸機支持，純氧,SaO280%。心率110次/分，心音低鈍，BP139/85mmHg,神志恍惚，煩躁不安，口唇紫紺，雙肺滿布濕羅音，雙下肢輕度凹陷性水腫。

賁門癌術(shù)后急性心梗心衰郝XX，男72歲，80重癥急心衰治療進展及案例課件81重癥急心衰治療進展及案例課件822月20日心肌鈣蛋白I2月20日心肌鈣蛋白I833月7日會診時查BNP7793月7日會診時查BNP77984肺功能正常！肺功能正常！85心肌梗死后在心胸外科的治療1.多巴胺200mgivdripqd

硝普鈉500μg/min.kg持續(xù)泵入速尿20mgivbid

地高辛0.125mgpoqd2.氣管切開，呼吸機輔助呼吸3.氨曲南，舒普深，國產(chǎn)美羅培南效果不佳，胸悶，喘憋，心慌癥狀無改善心肌梗死后在心胸外科的治療1.多巴胺200mgivdrip863月8日用移動式呼吸機將病人轉(zhuǎn)至ICU。3月8日用移動式呼吸機將病人轉(zhuǎn)至ICU。87轉(zhuǎn)入后診斷1.急性心肌梗死心功能IV級賁門癌根治術(shù)后肺部感染呼吸衰竭4.高血壓病（3期極高危）5.II型糖尿病轉(zhuǎn)入后診斷1.急性心肌梗死88診療計劃一、重鎮(zhèn)監(jiān)護常規(guī)，監(jiān)測中心靜脈壓，計量每小時尿量，調(diào)整呼吸機參數(shù)。二、限制液體入量，控制血壓、血糖，給予ＡＲＢ，β受體阻滯劑，適當使用利尿劑，三、給予新活素（rhBNP）四、給予左西孟旦五、應(yīng)用廣譜抗生素控制肺部感染六、防止電解質(zhì)紊亂診療計劃一、重鎮(zhèn)監(jiān)護常規(guī)，監(jiān)測中心靜脈壓，計量每小時尿量，調(diào)89治療方案3月8日嗎啡10mgiH,st;

速尿20mgiv,bid;用了10天，改為20mgiv，qd

安體舒通20mg,bid

硝普鈉500μg/分（只用一天）倍他樂克6.25mgbid,逐漸加量至25mgbid。代文80mg,qd

左西孟旦：NS10ml+左西孟旦0.6mg，10分鐘靜推；NS50ml+左西孟旦11.9mg，24小時微量泵持續(xù)泵入?yún)Ⅺ?0mlivdrip,qd

美平1givdrip,q8h3月9日新活素0.5mg持續(xù)泵入維持16小時，共用13天

ω3魚油脂肪乳100ml,ivdripqd

治療方案3月8日嗎啡10mgiH,st;90治療前后各項化驗檢測指標對比

治療前SaO280%CTnI23.21ng/ml(2.20)BNP779pg/ml(3.7)LVEF60%(2.12心梗前)LVEF45%(3.7心梗后)

治療后SaO297-100%CTnI<0.01ng/ml(3.20)BNP123pg/ml(3.31)LVEF59%(3.30治療后)

治療前后各項化驗檢測指標對比治療前91圍產(chǎn)期心肌病

患者連XX，女23歲，因停經(jīng)32+6周，胸悶喘憋7小時，陰道流血1小時，于2010.8.10收入我院產(chǎn)科。產(chǎn)科初步診斷：1.32+6周妊娠2.急性左心衰3.發(fā)熱原因待查4.雙胎妊娠5.先兆早產(chǎn)6.子癇前期（重）7.胎兒宮內(nèi)感染8.貧血?；颊呱a(chǎn)過程中出現(xiàn)嚴重急性心力衰竭，產(chǎn)下一男一女，女孩為死胎。圍產(chǎn)期心肌病患者連XX，女23歲，因停92病情危重！典型病例病情危重！典型病例93典型病例

會診時發(fā)現(xiàn)患者喘憋嚴重，血氧飽和度曾降至41%，神志度昏迷，氣管插管上呼吸機后氧飽和度仍低于70%，BP120/100mmHg,

心率154次/分，雙肺布滿濕羅音。

血氣結(jié)果：pH7.06，pCO232mmHg,pO236mmHg，氧飽和度42%，實際堿剩余-19.6mmol/L，乳酸濃度11.4mmol/L,

血鉀6.0mmol/L

血常規(guī)：WBC22.1010*9/L中性粒細胞計數(shù)16.5010*9/L中性粒細胞%74.5%，HGB67g/L

經(jīng)會診后緊急轉(zhuǎn)入ICU搶救。典型病例

會診時發(fā)現(xiàn)患者喘憋嚴重，血942010.8.107:22amD-二聚體D-二聚體1.5000.000—0.300mg/L

2010.8.107:22amD-二聚體D-二聚體952010.08.1012:57am血氣分析報告2010.08.1012:57am血氣分析報告962010.8.10病人胸片報告：兩肺門呈蝴蝶狀，密度增

高，心臟外形明顯增大，似燒瓶狀，雙膈顯示不清。結(jié)論：急性肺水腫，心衰2010.8.10病人胸片報告：972010.8.101:46pm血鈉、鉀、氯NA

138K6.9↑

Cl104.42010.8.101:46pm血鈉、鉀、氯NA982010.8.10.2:15pmBNP

BNPB型鈉尿肽803.000.00—100.00

pg/ml2010.8.10.2:15pmBNP99急性左心衰竭的常見病因

1.慢性心衰急性加重。 2.急性心肌壞死和（或）損傷：

(1)急性冠狀動脈綜合征；(2)急性重癥心肌炎；

(3)圍生期心肌病；(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。3.急性血流動力學障礙：(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；(2)高血壓危象；(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。急性左心衰竭的常見病因1.慢性心衰急性加重。100

初步診斷：1.

圍產(chǎn)期心肌病2.

急性充血性心力衰竭3.

肺部感染呼吸衰竭（I型）4.

貧血（中度）5.

低蛋白血癥6.

妊娠期高血壓病子癇前期（重）7.

多漿液腔積液8.

電解質(zhì)紊亂

9.雙胎妊娠早產(chǎn)死胎

10.休克轉(zhuǎn)入ICU后初步診斷：1.圍產(chǎn)期心肌病轉(zhuǎn)入ICU后101急性左心衰竭的診斷流程

基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血氣分析異常（氧飽和度＜90%）、超聲心動圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴重程度、確定病因初始治療有無正常異常進一步治療急性左心衰竭的診斷流程基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨102圍產(chǎn)期心肌病急性心力衰竭、休克！

圍產(chǎn)期心肌病急性心力衰竭、休克！1032010-8-10由產(chǎn)科轉(zhuǎn)入時2010-8-10由產(chǎn)科轉(zhuǎn)入時104在產(chǎn)科用泰能感染仍然控制不?。≡诋a(chǎn)科用泰能感染仍然控制不?。?052010.8.10APACHE.II評分37分！死亡風險92.33%！2010.8.10APACHE.II評分1062010.8.102：00pm2010.8.102：00pm107監(jiān)測病人中心靜脈壓監(jiān)測病人中心靜脈壓1082010.8.10ICU搶救方案一、一般措施1.鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管，監(jiān)測中心靜脈壓2.急查血氣分析；床旁B超；二、液體復蘇、輸血糾正貧血提高攜氧能力，懸浮紅細胞4單位及全血，白蛋白10g(隨時中心靜脈壓，根據(jù)中心靜脈壓控制液體輸入速度)三、血管活性藥物

1.NS50ml+新活素0.5mg微量泵持續(xù)推注14小時