重癥肺炎的診治策課件

重癥肺炎的診治策略重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院吳亞梅.重癥肺炎的診治策略重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院.1抗生素的發(fā)現(xiàn)是20世紀(jì)最輝煌的現(xiàn)代醫(yī)藥成果，由于抗生素的應(yīng)用，使被認(rèn)為是致命的感染性疾病得到治愈。但應(yīng)用半個世紀(jì)的今天，細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，重癥肺部感染抗菌藥應(yīng)用效果不佳者仍有較多死亡，使臨床醫(yī)師感到恐懼。重癥肺部感染包括SCAP、SHAP、VAP等已成為臨床醫(yī)師關(guān)注的重點。上個世紀(jì)80年代以來SCAP（SevereCommumty-acquiredpneumonia）概念在不斷修正。CAP作為一種常見病已嚴(yán)重地威脅著人類的健康。僅美國每年有560萬成人受CAP威脅，170萬人需住院，SCAP住院病死率高達(dá)14%，住ICU者達(dá)35%。早發(fā)性和晚發(fā)性HAP住院病死率＞48h，達(dá)40.7%。如為銅綠假單孢菌和不動桿菌肺炎，病死率分別為70.4%，88.8%。而VAP發(fā)生者，Brum等分析1990～2003年間，1834例實行機(jī)械通氣者，158例發(fā)生VAP病死率53%。說明重癥肺炎嚴(yán)重威脅著人類安全。.抗生素的發(fā)現(xiàn)是20世紀(jì)最輝煌的現(xiàn)代醫(yī)藥成果，由2重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn)

SCAP界定標(biāo)準(zhǔn)（在美國ATS1993年基礎(chǔ)上修改）ATS1993年關(guān)于重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)的界定?3條呼吸參數(shù)呼吸頻率＞30/minPaO2/FiO2＜250需要機(jī)械通氣·?3條X線參數(shù)之1條雙肺受累多葉受累入院48h肺部病變增加＞50%·?4條循環(huán)參數(shù)收縮壓＜90mmHg或舒張壓<60mmHg，需要加壓素＞4h尿量＜80ml/4h，或急性腎衰（肌酐絕對值或其增加值≥2mg/d，或需要透析）符合標(biāo)準(zhǔn)即可診斷SCAP，并竭力推薦入往ICU.重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn)

SCAP界定標(biāo)準(zhǔn)（在美國ATS1993年基3ATS關(guān)于SCAP指標(biāo)的敏感性和特異性

指標(biāo)敏感性%特異性%陽性預(yù)計值陰性預(yù)計值呼吸＞30/min64572290PaO2/FiO2＜25064652889雙肺受累41863588多葉受累52894791收縮壓＜90mmHg12897886舒張壓＜60mmHg15953886需要機(jī)械通氣5810010092進(jìn)行性浸潤28924087膿毒性休克3810010089腎衰30966188.ATS關(guān)于SCAP指標(biāo)的敏感性和特異性

指標(biāo)4SCAP界定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整和修改基線（“最低”）標(biāo)準(zhǔn)1．呼吸＞30次/min2．重度呼衰（PaO2/FiO2＜250）3．肺葉受累（＞2葉）4．收縮壓＜90mmHg5．舒張壓＜60mmHg主要標(biāo)準(zhǔn)1．需要機(jī)械通氣2．對治療無反應(yīng)，肺部病灶擴(kuò)大≥50%（進(jìn)行性浸潤）3．需血管加壓素＞4h（膿毒性休克）4．血肌酐絕對值或增加值≥2mg/dL，或急性腎衰需要透析.SCAP界定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整和修改.5修改SCAP標(biāo)準(zhǔn)*的敏感性和特異性

標(biāo)準(zhǔn)1：（1）3條“最低”標(biāo)準(zhǔn)中2條（收縮壓<90mmHg，多葉受累，PaO2/FiO2＜250（2）2條“主要”標(biāo)準(zhǔn)中1條（需要機(jī)械通氣，膿毒性休克）**標(biāo)準(zhǔn)2：（1）3條“最低”標(biāo)準(zhǔn)中2條（收縮壓<90mmHg，多葉受累，PaO2/FiO2＜250（2）3條“主要”標(biāo)準(zhǔn)中1條（需要機(jī)械通氣，膿毒性休克，腎囊）指標(biāo)敏感性特異性陽性預(yù)計值陰性預(yù)計值1*789475952**82916596.修改SCAP標(biāo)準(zhǔn)*的敏感性和特異性

指標(biāo)6其他指標(biāo)的敏感性和特異性指標(biāo)敏感性特異性%陽性預(yù)計值陰性預(yù)計值體溫＞38.3℃67552290氣急95562298神志改變55823790心率≥125/min18912886PaO2＜44mmHg33853385胸腔積液27872886.其他指標(biāo)的敏感性和特異性指標(biāo)敏感性特異性%陽性預(yù)計值陰性預(yù)計7..8重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

?ATS標(biāo)準(zhǔn)（1995年）與CAP標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻率改寫需要入住ICU。?預(yù)計新標(biāo)準(zhǔn)會參照CAP標(biāo)準(zhǔn).重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

?ATS標(biāo)準(zhǔn)（1995年）與CAP標(biāo)9重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)1．意識障礙1．過高熱（≥39℃）或體溫不升（≤36℃）2．感染性休克2．WBC＞11×109/L或帶狀核粒細(xì)胞≥0.5×109/L3．腎功能損害：尿量3．雙肺或多葉病變＜80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4．PaO2/FiO2或肺順4．收縮壓＜90mmHg應(yīng)性進(jìn)行性下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋．5.X線上肺部浸潤48h內(nèi)擴(kuò)大＞50%5．舒張壓＜60mmHg66.肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn).重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)10影響重癥肺炎患者嚴(yán)重度的因素

一、年齡＞65歲。二、居住在護(hù)理之家或養(yǎng)老院。三、患者基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：46～75%有各種伴隨疾病。COPD慢性心、腎功能不全吸入或易吸入因素近1年內(nèi)有CAP住院史精神狀態(tài)改變脾切除術(shù)及狀態(tài)慢性酗酒或營養(yǎng)不良惡性腫瘤免疫抑制或長期使用糖皮質(zhì)激素.影響重癥肺炎患者嚴(yán)重度的因素

一、年齡＞65歲。.11四、體征異常RR＞30次/分P＞120次/分BP＜90/60mmHgT≥40℃或＜35℃意識障礙存在肺外感染灶如敗血癥、腦膜炎.四、體征異常.12五、實驗室和影像學(xué)異常

WBC＞20×109/L或4×109/L或N＜1×109/L呼吸空氣時PaO2/FiO2＜300或PaCO2＞50mmHg血肌酐（Cr）＞106μmol/L或BUN＞71mmol/LHb＜90g/L血清蛋白＜2.5g/L敗血癥或DIC證據(jù)chest-x-ary：病變累及一個肺葉以上，出現(xiàn)空洞，病灶迅速播散或右胸腔積液。.五、實驗室和影像學(xué)異常

WBC＞20×109/L或4×10913六、治療對預(yù)后的影響

最初治療反應(yīng)不佳出現(xiàn)與肺炎無關(guān)的并發(fā)癥

需用機(jī)械通氣的患者，加用PEEP和較高濃度的吸O2。.六、治療對預(yù)后的影響

最初治療反應(yīng)不佳.14重癥肺炎的診斷和評估措施

一、獲取氣道分泌物的方法從氣管插管、氣管切開套內(nèi)吸出：非支氣管鏡下做BAL選用BAL雙層導(dǎo)管，在無菌條件下，將BAL導(dǎo)管插入氣管插管，直至楔入氣管支氣管時，再將內(nèi)導(dǎo)管繼續(xù)向前推，注射無菌0.9N.S60～80ml，注射器回抽。檢出陽性率可達(dá)83.3%（美國Rodriguez等）。誘導(dǎo)痰（作結(jié)核分枝桿菌或卡氏肺孢子蟲病的檢查）支氣管鏡.重癥肺炎的診斷和評估措施

一、獲取氣道分泌物的方法.15二、2004年ERS年會評估下呼吸道感染指標(biāo)

CRP——血漿CRP水平增加敏感性可達(dá)97%，對無基礎(chǔ)疾病的青年患者，住院前應(yīng)用過抗生素，住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥，行機(jī)械通氣或伴菌血癥的肺炎，連續(xù)檢查對病情評估有助。降鈣素原（ProCT）——可作為細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)，從而指導(dǎo)抗菌素治療。Jaccard-Solz等研究發(fā)現(xiàn)，下呼吸道感染住院者，肺炎患者Proct為4.21±9.97μg/ml，比AECOPD急支哮喘患者水平明顯增高（P＜0.001）。革蘭染色——Hoca等比較GNB染色與培養(yǎng)在診斷下呼吸道感染中的價值，結(jié)果顯示G染色陽性率明顯高于細(xì)菌培養(yǎng)，故此法簡便，費(fèi)用低，建議使用。.二、2004年ERS年會評估下呼吸道感染指標(biāo)

CRP——血漿16檢驗結(jié)果診斷意義判斷

一、確定血或胸水培養(yǎng)出病原菌經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度≥105cfu/ml（半定量++）呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴氣度是4倍或＞4倍。血清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體滴定度＞4倍.檢驗結(jié)果診斷意義判斷

一、確定.17二、有意義合格標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（≥+++）合格標(biāo)本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)為相同細(xì)菌血清肺炎支原體抗體滴度增高≥1:32血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝結(jié)試驗抗體滴度一次升高達(dá)1:320，間接熒光試驗≥1:256或呈4倍增長達(dá)≥1:128.二、有意義.18三、無意義痰培養(yǎng)出屬于上呼吸道正常菌群的細(xì)菌痰培養(yǎng)為多種細(xì)菌少量生長.三、無意義.19重癥肺炎的常見病原學(xué)

SCAP：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性菌（綠膿桿菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡氏肺孢子蟲、結(jié)核分枝桿菌、病毒、厭氧菌等。SCAP病原體分布的規(guī)律·仍以肺炎鏈球菌比例較高，但目前細(xì)菌譜有變化·老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G_桿菌亦多見·軍團(tuán)菌可以是相當(dāng)常見的病原體·有慢性肺部疾病者G-桿菌包括銅綠假單孢菌增加·免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加.重癥肺炎的常見病原學(xué)

SCAP：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色20SHAP常見病原體·院內(nèi)感染的常見核心病原體：腸桿菌屬·需氧G-桿菌：銅綠假單孢菌·不動桿菌·金黃色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡.SHAP常見病原體.21SVAP常見病原體·同SHAP·嗜麥芽窄食假單胞菌.SVAP常見病原體.22重癥肺炎的治療一、重癥肺炎的經(jīng)驗性抗菌治療抗生素治療策略——降階梯策略（先廣覆蓋）選擇：病人的年齡、基礎(chǔ)疾病以及免疫狀態(tài)病原體的流行病學(xué)分布所在地區(qū)耐藥情況臨床病情肝腎功能是否具有多藥耐藥菌感染的危險因素.重癥肺炎的治療.23對于具備任何一項或多項MDR致病菌感染危險因素的患者，初始治療應(yīng)包括對MRSA和銅綠假單胞菌敏感的抗生素初始治療應(yīng)選廣譜抗生素或者聯(lián)合治療，常用的三種抗生素包括兩種抗假單胞菌抗生素及一種抗MRSA的抗生素了解最近兩周內(nèi)患者曾用過的抗生素種類，以免重復(fù)使用恰當(dāng)?shù)目股貏┝?、用藥時間間隔以及療程考慮抗生素毒性以及“附加損害”.對于具備任何一項或多項MDR致病菌感染危險因素的患者，初始治24依據(jù)疾病的風(fēng)險策略.依據(jù)疾病的風(fēng)險策略.25抗生素選擇策略—依據(jù)病原菌種類病原菌抗生素銅綠假單胞菌聯(lián)合治療抗銅綠假單胞菌頭孢菌素，或抗銅綠假單胞菌碳青霉素烯類，或β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑+氨基糖苷類或者氟喹諾酮類患者曾經(jīng)使用過氟喹諾酮類：抗銅綠假單胞菌碳?xì)涿瓜╊?氨基糖苷類鮑曼不動桿菌碳?xì)涿瓜╊惷舾芯禾細(xì)涿瓜╊愄細(xì)涿瓜╊愔卸饶退帲禾細(xì)涿瓜╊?氨基糖苷類碳?xì)涿瓜╊惛叨饶退帲豪Ｆ?碳?xì)涿瓜╊悾鐚Ｆ矫舾谢騼H中度耐藥，則選用替加環(huán)素？產(chǎn)ESBL/AmpC腸桿菌碳?xì)涿瓜╊?，替加環(huán)素.抗生素選擇策略—依據(jù)病原菌種類病原菌26恰當(dāng)?shù)目股刂委焺┝俊⒅委煏r機(jī)與療程.恰當(dāng)?shù)目股刂委焺┝?、治療時機(jī)與療程.272005年ATS/IDSA指南抗生素經(jīng)驗性治療成人劑量——晚發(fā)性或具有MDR感染危險因素的HAP/VAP患者抗生素劑量抗假單胞菌頭孢菌素頭孢他啶2g/8h頭孢吡肟1~2g/8~12h抗假單胞菌碳?xì)涿瓜╊悂啺放嗄?00mg/6或1g/8h美羅培南1g/8hβ內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑哌拉西林-他唑巴坦4.5g/6h抗假單胞菌喹諾酮類環(huán)丙沙星400mg/8h左氧沙星750mg/d氨基糖苷類阿米卡星20mg/kg/d慶大霉素7mg/kg/d妥布霉素7mg/kg/d萬古霉素15mg/kg/12h利奈唑酮600mg/12h

.2005年ATS/IDSA指南.28恰當(dāng)?shù)闹委煏r機(jī)—病死率一旦疑似HAP感染，應(yīng)該盡早開始恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性抗生素治療BAL:支氣管肺泡灌溉.恰當(dāng)?shù)闹委煏r機(jī)—病死率一旦疑似HAP感染，應(yīng)該盡早開始恰當(dāng)?shù)?9恰當(dāng)?shù)寞煶獭话阍瓌t

通?？股刂委烪AP/VAP的療程為7天；如果癥狀和體征持續(xù)，療程可長于7天：發(fā)熱白細(xì)胞增多肺炎胸片沒有改善持續(xù)膿性分泌物在確保療效的前提下，盡可能縮短療程

.恰當(dāng)?shù)寞煶獭话阍瓌t通?？股刂委烪AP/VAP的療程30二、支持治療

一般支持：營養(yǎng)、補(bǔ)液各臟器功能的支持不同臟器，功能損害的機(jī)制不同，治療各異核心為呼吸支持糾正缺氧和酸中毒—防治心腎功能損害的基礎(chǔ).二、支持治療

一般支持：營養(yǎng)、補(bǔ)液.31三、機(jī)械通氣治療需要機(jī)械通氣治療比例約：58%-88%

相關(guān)危險因素高危病原體：肺鏈、軍團(tuán)菌、腸道陰性桿菌、金葡、卡氏肺孢子蟲、流感病毒、結(jié)核桿菌、呼吸道合胞病毒、皰疹病毒和伴隨吸入性肺炎的細(xì)菌肺炎并發(fā)呼吸衰竭的生理學(xué)改變與ARDS相似·頑固性低氧血癥·肺內(nèi)分流·肺順應(yīng)性下降.三、機(jī)械通氣治療需要機(jī)械通氣治療比例約：58%-88%

32機(jī)械通氣的目標(biāo)

使病變區(qū)域萎陷的肺泡重新充氣避免功能正常或接近正常的肺泡過度充氣和膨脹既改善氣體交換，又令用于肺泡充盈的壓力消耗和氣壓傷病發(fā)癥降至最低限度.機(jī)械通氣的目標(biāo)

使病變區(qū)域萎陷的肺泡重新充氣.33機(jī)械通氣的原則

低吸氣壓（低潮氣量）適當(dāng)延長吸氣時間、適當(dāng)使用呼氣末正壓（PEEP）確保FiO2＜0.5，PaO2＞60mmHg的情況下，使用最小的PEEP廣泛單側(cè)肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭的患者單側(cè)通氣：需要雙腔插管，不現(xiàn)實健側(cè)臥位機(jī)械通氣原有COPD，出現(xiàn)CO2潴留改善通氣，糾正酸中毒不要求PaCO2降至正常.機(jī)械通氣的原則

低吸氣壓（低潮氣量）.34通氣方式的選擇根據(jù)患者神志狀態(tài)、呼吸道分泌物的多少以及能否自主排除、呼吸肌疲勞的程度來選擇通氣的有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣已經(jīng)接受抗生素治療無效、病原學(xué)診斷不明者應(yīng)該盡早插管—直接從下呼吸道采樣選擇性病例或早期患者可試用無創(chuàng)通氣不要因為人工氣道的損傷或片面理解無創(chuàng)通氣的優(yōu)點而貽誤病情.通氣方式的選擇.35四、糖皮質(zhì)激素治療嚴(yán)重中毒癥狀，高熱持續(xù)3天不退48小時內(nèi)肺部陰性面積擴(kuò)大超過50%有ALI或出現(xiàn)ARDS甲強(qiáng)龍：80-320mg/天病情緩解或胸片陰影有吸收逐漸減量.四、糖皮質(zhì)激素治療.36重癥肺炎的診治策略重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院吳亞梅.重癥肺炎的診治策略重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院.37抗生素的發(fā)現(xiàn)是20世紀(jì)最輝煌的現(xiàn)代醫(yī)藥成果，由于抗生素的應(yīng)用，使被認(rèn)為是致命的感染性疾病得到治愈。但應(yīng)用半個世紀(jì)的今天，細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，重癥肺部感染抗菌藥應(yīng)用效果不佳者仍有較多死亡，使臨床醫(yī)師感到恐懼。重癥肺部感染包括SCAP、SHAP、VAP等已成為臨床醫(yī)師關(guān)注的重點。上個世紀(jì)80年代以來SCAP（SevereCommumty-acquiredpneumonia）概念在不斷修正。CAP作為一種常見病已嚴(yán)重地威脅著人類的健康。僅美國每年有560萬成人受CAP威脅，170萬人需住院，SCAP住院病死率高達(dá)14%，住ICU者達(dá)35%。早發(fā)性和晚發(fā)性HAP住院病死率＞48h，達(dá)40.7%。如為銅綠假單孢菌和不動桿菌肺炎，病死率分別為70.4%，88.8%。而VAP發(fā)生者，Brum等分析1990～2003年間，1834例實行機(jī)械通氣者，158例發(fā)生VAP病死率53%。說明重癥肺炎嚴(yán)重威脅著人類安全。.抗生素的發(fā)現(xiàn)是20世紀(jì)最輝煌的現(xiàn)代醫(yī)藥成果，由38重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn)

SCAP界定標(biāo)準(zhǔn)（在美國ATS1993年基礎(chǔ)上修改）ATS1993年關(guān)于重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)的界定?3條呼吸參數(shù)呼吸頻率＞30/minPaO2/FiO2＜250需要機(jī)械通氣·?3條X線參數(shù)之1條雙肺受累多葉受累入院48h肺部病變增加＞50%·?4條循環(huán)參數(shù)收縮壓＜90mmHg或舒張壓<60mmHg，需要加壓素＞4h尿量＜80ml/4h，或急性腎衰（肌酐絕對值或其增加值≥2mg/d，或需要透析）符合標(biāo)準(zhǔn)即可診斷SCAP，并竭力推薦入往ICU.重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn)

SCAP界定標(biāo)準(zhǔn)（在美國ATS1993年基39ATS關(guān)于SCAP指標(biāo)的敏感性和特異性

指標(biāo)敏感性%特異性%陽性預(yù)計值陰性預(yù)計值呼吸＞30/min64572290PaO2/FiO2＜25064652889雙肺受累41863588多葉受累52894791收縮壓＜90mmHg12897886舒張壓＜60mmHg15953886需要機(jī)械通氣5810010092進(jìn)行性浸潤28924087膿毒性休克3810010089腎衰30966188.ATS關(guān)于SCAP指標(biāo)的敏感性和特異性

指標(biāo)40SCAP界定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整和修改基線（“最低”）標(biāo)準(zhǔn)1．呼吸＞30次/min2．重度呼衰（PaO2/FiO2＜250）3．肺葉受累（＞2葉）4．收縮壓＜90mmHg5．舒張壓＜60mmHg主要標(biāo)準(zhǔn)1．需要機(jī)械通氣2．對治療無反應(yīng)，肺部病灶擴(kuò)大≥50%（進(jìn)行性浸潤）3．需血管加壓素＞4h（膿毒性休克）4．血肌酐絕對值或增加值≥2mg/dL，或急性腎衰需要透析.SCAP界定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整和修改.41修改SCAP標(biāo)準(zhǔn)*的敏感性和特異性

標(biāo)準(zhǔn)1：（1）3條“最低”標(biāo)準(zhǔn)中2條（收縮壓<90mmHg，多葉受累，PaO2/FiO2＜250（2）2條“主要”標(biāo)準(zhǔn)中1條（需要機(jī)械通氣，膿毒性休克）**標(biāo)準(zhǔn)2：（1）3條“最低”標(biāo)準(zhǔn)中2條（收縮壓<90mmHg，多葉受累，PaO2/FiO2＜250（2）3條“主要”標(biāo)準(zhǔn)中1條（需要機(jī)械通氣，膿毒性休克，腎囊）指標(biāo)敏感性特異性陽性預(yù)計值陰性預(yù)計值1*789475952**82916596.修改SCAP標(biāo)準(zhǔn)*的敏感性和特異性

指標(biāo)42其他指標(biāo)的敏感性和特異性指標(biāo)敏感性特異性%陽性預(yù)計值陰性預(yù)計值體溫＞38.3℃67552290氣急95562298神志改變55823790心率≥125/min18912886PaO2＜44mmHg33853385胸腔積液27872886.其他指標(biāo)的敏感性和特異性指標(biāo)敏感性特異性%陽性預(yù)計值陰性預(yù)計43..44重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

?ATS標(biāo)準(zhǔn)（1995年）與CAP標(biāo)準(zhǔn)相同，但呼吸頻率改寫需要入住ICU。?預(yù)計新標(biāo)準(zhǔn)會參照CAP標(biāo)準(zhǔn).重癥HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

?ATS標(biāo)準(zhǔn)（1995年）與CAP標(biāo)45重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)1．意識障礙1．過高熱（≥39℃）或體溫不升（≤36℃）2．感染性休克2．WBC＞11×109/L或帶狀核粒細(xì)胞≥0.5×109/L3．腎功能損害：尿量3．雙肺或多葉病變＜80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4．PaO2/FiO2或肺順4．收縮壓＜90mmHg應(yīng)性進(jìn)行性下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋．5.X線上肺部浸潤48h內(nèi)擴(kuò)大＞50%5．舒張壓＜60mmHg66.肝功能損害（排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn).重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)46影響重癥肺炎患者嚴(yán)重度的因素

一、年齡＞65歲。二、居住在護(hù)理之家或養(yǎng)老院。三、患者基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：46～75%有各種伴隨疾病。COPD慢性心、腎功能不全吸入或易吸入因素近1年內(nèi)有CAP住院史精神狀態(tài)改變脾切除術(shù)及狀態(tài)慢性酗酒或營養(yǎng)不良惡性腫瘤免疫抑制或長期使用糖皮質(zhì)激素.影響重癥肺炎患者嚴(yán)重度的因素

一、年齡＞65歲。.47四、體征異常RR＞30次/分P＞120次/分BP＜90/60mmHgT≥40℃或＜35℃意識障礙存在肺外感染灶如敗血癥、腦膜炎.四、體征異常.48五、實驗室和影像學(xué)異常

WBC＞20×109/L或4×109/L或N＜1×109/L呼吸空氣時PaO2/FiO2＜300或PaCO2＞50mmHg血肌酐（Cr）＞106μmol/L或BUN＞71mmol/LHb＜90g/L血清蛋白＜2.5g/L敗血癥或DIC證據(jù)chest-x-ary：病變累及一個肺葉以上，出現(xiàn)空洞，病灶迅速播散或右胸腔積液。.五、實驗室和影像學(xué)異常

WBC＞20×109/L或4×10949六、治療對預(yù)后的影響

最初治療反應(yīng)不佳出現(xiàn)與肺炎無關(guān)的并發(fā)癥

需用機(jī)械通氣的患者，加用PEEP和較高濃度的吸O2。.六、治療對預(yù)后的影響

最初治療反應(yīng)不佳.50重癥肺炎的診斷和評估措施

一、獲取氣道分泌物的方法從氣管插管、氣管切開套內(nèi)吸出：非支氣管鏡下做BAL選用BAL雙層導(dǎo)管，在無菌條件下，將BAL導(dǎo)管插入氣管插管，直至楔入氣管支氣管時，再將內(nèi)導(dǎo)管繼續(xù)向前推，注射無菌0.9N.S60～80ml，注射器回抽。檢出陽性率可達(dá)83.3%（美國Rodriguez等）。誘導(dǎo)痰（作結(jié)核分枝桿菌或卡氏肺孢子蟲病的檢查）支氣管鏡.重癥肺炎的診斷和評估措施

一、獲取氣道分泌物的方法.51二、2004年ERS年會評估下呼吸道感染指標(biāo)

CRP——血漿CRP水平增加敏感性可達(dá)97%，對無基礎(chǔ)疾病的青年患者，住院前應(yīng)用過抗生素，住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥，行機(jī)械通氣或伴菌血癥的肺炎，連續(xù)檢查對病情評估有助。降鈣素原（ProCT）——可作為細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)，從而指導(dǎo)抗菌素治療。Jaccard-Solz等研究發(fā)現(xiàn)，下呼吸道感染住院者，肺炎患者Proct為4.21±9.97μg/ml，比AECOPD急支哮喘患者水平明顯增高（P＜0.001）。革蘭染色——Hoca等比較GNB染色與培養(yǎng)在診斷下呼吸道感染中的價值，結(jié)果顯示G染色陽性率明顯高于細(xì)菌培養(yǎng)，故此法簡便，費(fèi)用低，建議使用。.二、2004年ERS年會評估下呼吸道感染指標(biāo)

CRP——血漿52檢驗結(jié)果診斷意義判斷

一、確定血或胸水培養(yǎng)出病原菌經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度≥105cfu/ml（半定量++）呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴氣度是4倍或＞4倍。血清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體滴定度＞4倍.檢驗結(jié)果診斷意義判斷

一、確定.53二、有意義合格標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（≥+++）合格標(biāo)本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)為相同細(xì)菌血清肺炎支原體抗體滴度增高≥1:32血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝結(jié)試驗抗體滴度一次升高達(dá)1:320，間接熒光試驗≥1:256或呈4倍增長達(dá)≥1:128.二、有意義.54三、無意義痰培養(yǎng)出屬于上呼吸道正常菌群的細(xì)菌痰培養(yǎng)為多種細(xì)菌少量生長.三、無意義.55重癥肺炎的常見病原學(xué)

SCAP：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性菌（綠膿桿菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原體、肺炎衣原體、卡氏肺孢子蟲、結(jié)核分枝桿菌、病毒、厭氧菌等。SCAP病原體分布的規(guī)律·仍以肺炎鏈球菌比例較高，但目前細(xì)菌譜有變化·老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G_桿菌亦多見·軍團(tuán)菌可以是相當(dāng)常見的病原體·有慢性肺部疾病者G-桿菌包括銅綠假單孢菌增加·免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加.重癥肺炎的常見病原學(xué)

SCAP：肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色56SHAP常見病原體·院內(nèi)感染的常見核心病原體：腸桿菌屬·需氧G-桿菌：銅綠假單孢菌·不動桿菌·金黃色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡.SHAP常見病原體.57SVAP常見病原體·同SHAP·嗜麥芽窄食假單胞菌.SVAP常見病原體.58重癥肺炎的治療一、重癥肺炎的經(jīng)驗性抗菌治療抗生素治療策略——降階梯策略（先廣覆蓋）選擇：病人的年齡、基礎(chǔ)疾病以及免疫狀態(tài)病原體的流行病學(xué)分布所在地區(qū)耐藥情況臨床病情肝腎功能是否具有多藥耐藥菌感染的危險因素.重癥肺炎的治療.59對于具備任何一項或多項MDR致病菌感染危險因素的患者，初始治療應(yīng)包括對MRSA和銅綠假單胞菌敏感的抗生素初始治療應(yīng)選廣譜抗生素或者聯(lián)合治療，常用的三種抗生素包括兩種抗假單胞菌抗生素及一種抗MRSA的抗生素了解最近兩周內(nèi)患者曾用過的抗生素種類，以免重復(fù)使用恰當(dāng)?shù)目股貏┝?、用藥時間間隔以及療程考慮抗生素毒性以及“附加損害”.對于具備任何一項或多項MDR致病菌感染危險因素的患者，初始治60依據(jù)疾病的風(fēng)險策略.依據(jù)疾病的風(fēng)險策略.61抗生素選擇策略—依據(jù)病原菌種類病原菌抗生素銅綠假單胞菌聯(lián)合治療抗銅綠假單胞菌頭孢菌素，或抗銅綠假單胞菌碳青霉素烯類，或β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑+氨基糖苷類或者氟喹諾酮類患者曾經(jīng)使用過氟喹諾酮類：抗銅綠假單胞菌碳?xì)涿瓜╊?氨基糖苷類鮑曼不動桿菌碳?xì)涿瓜╊惷舾芯禾細(xì)涿瓜╊愄細(xì)涿瓜╊愔卸饶退帲禾細(xì)涿瓜╊?氨基糖苷類碳?xì)涿瓜╊惛叨饶退帲豪Ｆ?碳?xì)涿瓜╊?，如對利福平敏感或僅中度耐藥，則選用替加環(huán)素？產(chǎn)ESBL/AmpC腸桿菌碳?xì)涿瓜╊?，替加環(huán)素.抗生素選擇策略—依據(jù)病原菌種類病原菌62恰當(dāng)?shù)目股刂委焺┝?、治療時機(jī)與療程.恰當(dāng)?shù)目股刂委焺┝?、治療時機(jī)與療程.632005年ATS/IDSA指南抗生素經(jīng)驗性治療成人劑量——晚發(fā)性或具有MDR感染危險因素的HAP/VAP患者抗生素劑量抗假單胞菌頭孢菌素頭孢他啶2g/8h頭孢吡肟1~2g/8~12h抗假單胞菌碳?xì)涿瓜╊悂啺放嗄?00mg/6或1g/8h美羅培南1g/8hβ內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑哌拉西林-他唑巴坦4.5g/6h抗假單胞菌喹諾酮類環(huán)丙沙星400mg/8h