門診醫(yī)療質(zhì)量管理教育課件

門診醫(yī)療質(zhì)量管理上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院沈平2019.2門診醫(yī)療質(zhì)量管理上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院門診管理：門診部管理就診流程管理就診環(huán)境的管理醫(yī)保管理員工繼續(xù)教育管理服務(wù)管理信息管理特殊門診管理應(yīng)急管理投訴管理績(jī)效管理醫(yī)療質(zhì)量管理門診管理：門診醫(yī)療質(zhì)量管理的目的：提高門診醫(yī)療質(zhì)量保障門診醫(yī)療安全門診醫(yī)療質(zhì)量的管理注重質(zhì)量?jī)?nèi)涵門診醫(yī)療質(zhì)量管理的目的：門診醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容：對(duì)醫(yī)療工作核心制度的執(zhí)行情況。《首診負(fù)責(zé)制》、《查對(duì)制度》、《會(huì)診制度》門診病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、上海市病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制中心《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》門診處方質(zhì)量。

《處方管理?xiàng)l例》告知制度的執(zhí)行口頭、書(shū)面、見(jiàn)證門診醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容：門診治療室、手術(shù)室的管理

門診治療質(zhì)量門診醫(yī)師出診管理出具疾病證明制度出具病假證明制度門診診室管理醫(yī)技科室的質(zhì)量管理由各專業(yè)質(zhì)控中心規(guī)范管理——設(shè)備要求、人員資質(zhì)、報(bào)告質(zhì)量、書(shū)寫(xiě)要求、出具報(bào)告時(shí)間注意中醫(yī)門診工作中特有的一些要求門診治療室、手術(shù)室的管理實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)強(qiáng)化培訓(xùn)規(guī)章制度、業(yè)務(wù)知識(shí)規(guī)范診療行為制定診療方案，并在臨床中應(yīng)用加強(qiáng)門診醫(yī)療安全的防范意識(shí)和措施——診斷、用藥、告知提高門診診療效果。三次就診一般應(yīng)明確診斷、該做的檢查一定藥做針對(duì)門診醫(yī)療質(zhì)量的自查和督察前者由科內(nèi)組織人員定期檢查，后者由院部組織人員檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)和科室溝通分析原因，提出整改方案實(shí)現(xiàn)門診醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)醫(yī)療核心制度首診負(fù)責(zé)制度首診醫(yī)師——第一位接診醫(yī)師，對(duì)所有接診患者特別是急、危、重患者的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。如果確不屬于首診科室診治的患者，首診醫(yī)師也要對(duì)患者詳細(xì)詢問(wèn)病史、體檢、作出初步診斷、寫(xiě)好病歷再請(qǐng)他科會(huì)診、治療，絕不允許在科室間推諉患者。確因本院醫(yī)療條件或技術(shù)設(shè)備有限無(wú)力搶救的急、危重病員，在生命體征穩(wěn)定、病情允許情況下應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)系轉(zhuǎn)院，同時(shí)要做好應(yīng)急處理并向醫(yī)教科、門診辦公室或院長(zhǎng)辦公室（夜間向總值班）匯報(bào)。在征得對(duì)方醫(yī)院同意并安排好120救護(hù)車護(hù)送轉(zhuǎn)院（危重患者應(yīng)安排?？漆t(yī)師親自護(hù)送）。對(duì)急、危、重癥病員不準(zhǔn)因經(jīng)費(fèi)不足等原因拒之就診延誤治療搶救。醫(yī)療核心制度查對(duì)制度就診病人基本信息的查對(duì)門診病歷完整性的查對(duì)處方的查對(duì)檢驗(yàn)、檢查申請(qǐng)單的查對(duì)涉及門診有創(chuàng)檢查、治療的查對(duì)門診帶教學(xué)生書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū)的查對(duì)

會(huì)診制度當(dāng)門診患者超出本科診治范圍，需其他?？茀f(xié)助診治時(shí)，門診醫(yī)師應(yīng)在門診病歷上寫(xiě)明病情及需要病人再次就診的科室，以便病人日后到相應(yīng)?？凭驮\針對(duì)門診的疑難病例或3次門診仍未確診的病例，門診科室應(yīng)組織病例討論查對(duì)制度門診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范門診病歷書(shū)寫(xiě)基本要求病歷封面要有患者姓名、性別、出生年月日或年齡。有藥物過(guò)敏史者要求填寫(xiě)（信息錄入時(shí)最好要有聯(lián)系電話）。每次就診必須注明醫(yī)院、就診日期和就診科別。門診病歷要求用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)，不得使用圓珠筆、鉛筆。病歷書(shū)寫(xiě)要求字跡清楚。病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字而更改時(shí)，應(yīng)該用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并在更改處簽字蓋章。主訴表達(dá)出病人就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，要求重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要，能導(dǎo)出第一診斷，原則上不用診斷名詞。門診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范初診病人的現(xiàn)病史要求與主訴相符、相關(guān)，能反映出本次疾病的起始、演變、診療過(guò)程（包括在其他醫(yī)院診治情況及療效），要求有所需要的鑒別診斷內(nèi)容。復(fù)診病人的現(xiàn)病史要求描寫(xiě)治療后自覺(jué)癥狀的變化及治療效果、重點(diǎn)檢查結(jié)果，不能明確診斷的要求有鑒別診斷內(nèi)容。既往史記錄注明與本次診斷相關(guān)的既往史及與疾病相關(guān)的個(gè)人史、婚育史及家族史。復(fù)診病人無(wú)需既往史。初診病人的現(xiàn)病史要求與主訴相符、相關(guān)，能反映出本次疾病的起始體檢初診病人要求記錄陽(yáng)性體征和必要的陰性體征；注意舌象、脈象的記錄體檢復(fù)診病人要求記錄初診陽(yáng)性體征及新發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征。處理應(yīng)與診斷相關(guān)，記錄所開(kāi)各種輔助檢查項(xiàng)目；處方用藥應(yīng)記錄藥名、劑量、總量、用法；病假應(yīng)記錄在病歷上，注明病休時(shí)間；記錄向病人交代的重要注意事項(xiàng)?；颊呔芙^的診療措施應(yīng)寫(xiě)明，并要求患者簽字為證，如患者拒絕簽字，應(yīng)當(dāng)注明。診斷用語(yǔ)規(guī)范，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。中醫(yī)診斷和證型的描述。醫(yī)師簽全名并蓋章。體檢初診病人要求記錄陽(yáng)性體征和必要的陰性體征；注意舌象、脈象注意：復(fù)診主要記錄經(jīng)上次處理后，患者的癥狀、體征和病情變化情況及療效。記錄各種實(shí)驗(yàn)室或特殊檢查結(jié)果的反饋，如是外院檢查要求注明檢查醫(yī)院和時(shí)間。記載新出現(xiàn)的癥狀或體征，包括治療后的不良反應(yīng)等。根據(jù)病情提出進(jìn)一步的診療步驟和處理意見(jiàn)。補(bǔ)充診斷、修正診斷或維持原有的診斷。復(fù)診病歷主訴、體檢、診斷不能寫(xiě)“同前”或“同上”；病歷冊(cè)記錄和處方必須相符。注意：代診病歷書(shū)寫(xiě)要求代診僅限于病情穩(wěn)定，長(zhǎng)期服用相同藥物的慢性病患者配藥。原則上代診不超過(guò)3次。代診病歷應(yīng)注明時(shí)間、科別，代診人和病人的關(guān)系（家屬、鄰居、同事等）。記錄病人主要疾病診斷及所配藥物，不能寫(xiě)“配藥同上”等。注明建議病人定期復(fù)診，以免延誤病情。醫(yī)師簽名蓋章。代診病歷書(shū)寫(xiě)要求商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求

記錄就診時(shí)間、醫(yī)院、科室注意合理檢查與疾病診斷、療效判別無(wú)關(guān)的檢查不應(yīng)開(kāi)具需要病人檢查的項(xiàng)目需按收費(fèi)項(xiàng)目逐項(xiàng)在病歷上記載。注意合理用藥，所開(kāi)藥物需與病人本次診斷的治療有關(guān)，切記勿開(kāi)具和診斷無(wú)關(guān)的藥物；本次就診和上次就診開(kāi)具同種藥物也要逐個(gè)記錄，不能寫(xiě)“同上次”。醫(yī)師需簽全名并蓋章。商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求處方管理制度門診處方管理制度

處方是由注冊(cè)在本院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的（外聘專家須辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)）處方藥品、劑型、數(shù)量、用法等要與門診病歷記錄相符。有處方權(quán)的醫(yī)師不得為自己開(kāi)具處方原則上不開(kāi)跨科方一張?zhí)幏轿魉幉怀^(guò)五種藥一張?zhí)幏街谐伤幉怀^(guò)三種中藥處方一般不宜超過(guò)十五味藥方。中藥“先煎后下”等的注明，數(shù)量以“劑”注明處方管理制度處方開(kāi)具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，但有效期最長(zhǎng)不得超過(guò)3天。藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)

重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位（U）計(jì)算片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位溶液劑以支、瓶為單位軟膏及霜?jiǎng)┮灾?、盒為單位注射劑以支、瓶為單位，?yīng)注明含量（注意辯證使用中成藥）飲片以劑為單位。門診處方一般不超過(guò)7日用量急診處方一般不得超過(guò)3日用量對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師必須注明理由，一般處方不得超過(guò)1個(gè)月常用量。處方開(kāi)具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，但有效期最長(zhǎng)不得門診手工處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范門診處方中麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。手工處方各項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)完全手工處方應(yīng)用鋼筆書(shū)寫(xiě)，如有修改，應(yīng)由處方醫(yī)師在修改處蓋章。藥品及制劑名稱、譯音名稱應(yīng)以中國(guó)藥典及衛(wèi)生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生廳、局）頒發(fā)得藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)，不得用化學(xué)符號(hào)、自創(chuàng)符號(hào)或不規(guī)范簡(jiǎn)寫(xiě)。手工處方三日內(nèi)有效，原則上過(guò)期處方如未付費(fèi)按作廢處理。門診手工處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范門診麻醉藥品處方管理制度醫(yī)院根據(jù)具體情況確定具備麻醉藥品處方權(quán)醫(yī)師資格，通常要經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核方能獲得處方資格。醫(yī)師必須掌握醫(yī)療用藥原則，根據(jù)病情需要，正確合理使用麻醉藥品，嚴(yán)防患者成癮。麻醉藥品必須使用紅色麻醉藥品專用處方，逐項(xiàng)填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容如系代配藥者，應(yīng)記錄代辦人相關(guān)信息。門診麻醉藥品處方管理制度麻醉藥品的處方量：注射劑每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)1次常用量控、緩釋劑每張?zhí)幏讲怀^(guò)7日常用量其他劑型每張?zhí)幏讲怀^(guò)3日常用量晚期癌癥患者注射劑每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3天常用量控、緩釋劑每張?zhí)幏讲怀^(guò)15天常用量其他劑型每張?zhí)幏讲怀^(guò)7日常用量麻醉藥品的處方量：門診精神藥品處方管理制度根據(jù)精神藥品對(duì)人體產(chǎn)生的依賴性和危害人體健康的程度，將精神藥品分為一類精神藥品和二類精神藥品。精神藥品處方應(yīng)使用專用處方箋，其中一類精神藥品應(yīng)使用淡紅色的“麻、精一”處方箋；二類精神藥品處方應(yīng)使用綠色字體的“精二”處方箋。第一類精神藥品處方量：注射劑每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)1次常用量控、緩釋劑每張?zhí)幏讲怀^(guò)7日常用量其他劑型每張?zhí)幏讲怀^(guò)3日常用量第二類精神藥品處方量：不超過(guò)7日常用量針對(duì)慢性病的超量處方應(yīng)注明理由門診精神藥品處方管理制度門診抗菌藥物分級(jí)管理辦法根據(jù)上海市《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實(shí)施細(xì)則，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開(kāi)具“非限制使用”抗菌藥物處方。需要應(yīng)用“限制使用”抗菌藥物時(shí)，由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員簽署醫(yī)囑需要應(yīng)用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)，應(yīng)經(jīng)抗菌藥物專家委員會(huì)專家會(huì)診同意，醫(yī)囑經(jīng)本科室具有高級(jí)專業(yè)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名緊急情況下根據(jù)藥物適應(yīng)證或適應(yīng)人群，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。門診抗菌藥物分級(jí)管理辦法門診貴重藥品處方管理制度臨床醫(yī)師在門診處方時(shí)應(yīng)首選療效確切，副作用少，價(jià)格低廉的藥品。確有使用貴重藥品指正時(shí)應(yīng)首選醫(yī)保支付目錄內(nèi)藥品，以減輕病人的負(fù)擔(dān)。確有指證使用自費(fèi)貴重藥品時(shí)應(yīng)向病人或家屬說(shuō)明并簽署知情同意書(shū)，在得到家屬同意后處方貴重藥品。再次使用貴重藥品時(shí)，仍需履行告知義務(wù)并簽署知情同意。門診貴重藥品處方管理制度門診毒性藥品處方管理制度醫(yī)師使用毒性藥品必須熟悉用法，用量，規(guī)格等，開(kāi)具毒性藥品專用處方，并準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)患者姓名、年齡、性別、藥品名稱、劑量。調(diào)配含有毒性中藥飲片的處方，原則上每次處方劑量不得超過(guò)二日極量。毒性藥品調(diào)配時(shí)，應(yīng)按單劑量配到每貼藥中，不能將毒性藥品單獨(dú)給患者。對(duì)診斷明確，病情穩(wěn)定，需要長(zhǎng)期服用生南星，生半夏飲片的慢性病患者，可開(kāi)具14天用量，但處方必須再次加蓋醫(yī)師簽章。特殊情況，必須注明理由可放寬至28天用量。毒性藥品處方保留兩年備查。門診毒性藥品處方管理制度告知制度告知原則門診醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)如實(shí)告知患者或家屬。涉及重要的的內(nèi)容需要患者或家屬簽字。對(duì)病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知應(yīng)當(dāng)力求全面而準(zhǔn)確，避免因告知不當(dāng)而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。18周歲以下的未成年患者，應(yīng)當(dāng)直接告知患者的法定監(jiān)護(hù)人。神志清楚的18周歲及以上患者，可以直接告知患者本人；也可以告知患者家屬?；颊咭蚧紣盒阅[瘤等疾病，告知患者本人可能產(chǎn)生不利后果的，應(yīng)當(dāng)告知患者親屬。因患病的原因?qū)е聼o(wú)法正確表達(dá)自己意愿的患者，可以告知患者的監(jiān)護(hù)人或其它近親屬，但對(duì)患者無(wú)法正確表達(dá)自己意愿的情況應(yīng)在門診病歷上記錄。對(duì)于非本人的知情同意告知，應(yīng)注明和病人的關(guān)系，必要時(shí)要求簽署委托書(shū)。告知制度告知方式門診告知方式有口頭告知、書(shū)面告知和見(jiàn)證告知三種?？陬^告知適用于門診一般性情況的告知。書(shū)面告知包括病情變化、醫(yī)療診治措施、注意事項(xiàng)、檢查及治療中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)或損害等，門診書(shū)面告知應(yīng)記錄在病人就診冊(cè)上，重要的告知應(yīng)注明告知內(nèi)容，時(shí)間，并有病人或家屬簽字。見(jiàn)證告知是指第三人（方）在場(chǎng)見(jiàn)證的告知方式，當(dāng)有告知義務(wù)但患者及其親屬拒絕在書(shū)面告知文書(shū)上簽字的情況出現(xiàn)時(shí)可以適用。見(jiàn)證告知指的第三人（方）可以是門診管理部門。重要的書(shū)面告知可一式二份，一份交病人，一份科內(nèi)保存。告知方式謝謝謝謝門診醫(yī)療質(zhì)量管理上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院沈平2019.2門診醫(yī)療質(zhì)量管理上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院門診管理：門診部管理就診流程管理就診環(huán)境的管理醫(yī)保管理員工繼續(xù)教育管理服務(wù)管理信息管理特殊門診管理應(yīng)急管理投訴管理績(jī)效管理醫(yī)療質(zhì)量管理門診管理：門診醫(yī)療質(zhì)量管理的目的：提高門診醫(yī)療質(zhì)量保障門診醫(yī)療安全門診醫(yī)療質(zhì)量的管理注重質(zhì)量?jī)?nèi)涵門診醫(yī)療質(zhì)量管理的目的：門診醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容：對(duì)醫(yī)療工作核心制度的執(zhí)行情況?！妒自\負(fù)責(zé)制》、《查對(duì)制度》、《會(huì)診制度》門診病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、上海市病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制中心《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》門診處方質(zhì)量。

《處方管理?xiàng)l例》告知制度的執(zhí)行口頭、書(shū)面、見(jiàn)證門診醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容：門診治療室、手術(shù)室的管理

門診治療質(zhì)量門診醫(yī)師出診管理出具疾病證明制度出具病假證明制度門診診室管理醫(yī)技科室的質(zhì)量管理由各專業(yè)質(zhì)控中心規(guī)范管理——設(shè)備要求、人員資質(zhì)、報(bào)告質(zhì)量、書(shū)寫(xiě)要求、出具報(bào)告時(shí)間注意中醫(yī)門診工作中特有的一些要求門診治療室、手術(shù)室的管理實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)強(qiáng)化培訓(xùn)規(guī)章制度、業(yè)務(wù)知識(shí)規(guī)范診療行為制定診療方案，并在臨床中應(yīng)用加強(qiáng)門診醫(yī)療安全的防范意識(shí)和措施——診斷、用藥、告知提高門診診療效果。三次就診一般應(yīng)明確診斷、該做的檢查一定藥做針對(duì)門診醫(yī)療質(zhì)量的自查和督察前者由科內(nèi)組織人員定期檢查，后者由院部組織人員檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)和科室溝通分析原因，提出整改方案實(shí)現(xiàn)門診醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)醫(yī)療核心制度首診負(fù)責(zé)制度首診醫(yī)師——第一位接診醫(yī)師，對(duì)所有接診患者特別是急、危、重患者的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。如果確不屬于首診科室診治的患者，首診醫(yī)師也要對(duì)患者詳細(xì)詢問(wèn)病史、體檢、作出初步診斷、寫(xiě)好病歷再請(qǐng)他科會(huì)診、治療，絕不允許在科室間推諉患者。確因本院醫(yī)療條件或技術(shù)設(shè)備有限無(wú)力搶救的急、危重病員，在生命體征穩(wěn)定、病情允許情況下應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)系轉(zhuǎn)院，同時(shí)要做好應(yīng)急處理并向醫(yī)教科、門診辦公室或院長(zhǎng)辦公室（夜間向總值班）匯報(bào)。在征得對(duì)方醫(yī)院同意并安排好120救護(hù)車護(hù)送轉(zhuǎn)院（危重患者應(yīng)安排專科醫(yī)師親自護(hù)送）。對(duì)急、危、重癥病員不準(zhǔn)因經(jīng)費(fèi)不足等原因拒之就診延誤治療搶救。醫(yī)療核心制度查對(duì)制度就診病人基本信息的查對(duì)門診病歷完整性的查對(duì)處方的查對(duì)檢驗(yàn)、檢查申請(qǐng)單的查對(duì)涉及門診有創(chuàng)檢查、治療的查對(duì)門診帶教學(xué)生書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū)的查對(duì)

會(huì)診制度當(dāng)門診患者超出本科診治范圍，需其他?？茀f(xié)助診治時(shí)，門診醫(yī)師應(yīng)在門診病歷上寫(xiě)明病情及需要病人再次就診的科室，以便病人日后到相應(yīng)專科就診針對(duì)門診的疑難病例或3次門診仍未確診的病例，門診科室應(yīng)組織病例討論查對(duì)制度門診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范門診病歷書(shū)寫(xiě)基本要求病歷封面要有患者姓名、性別、出生年月日或年齡。有藥物過(guò)敏史者要求填寫(xiě)（信息錄入時(shí)最好要有聯(lián)系電話）。每次就診必須注明醫(yī)院、就診日期和就診科別。門診病歷要求用藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)，不得使用圓珠筆、鉛筆。病歷書(shū)寫(xiě)要求字跡清楚。病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字而更改時(shí)，應(yīng)該用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并在更改處簽字蓋章。主訴表達(dá)出病人就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，要求重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要，能導(dǎo)出第一診斷，原則上不用診斷名詞。門診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范初診病人的現(xiàn)病史要求與主訴相符、相關(guān)，能反映出本次疾病的起始、演變、診療過(guò)程（包括在其他醫(yī)院診治情況及療效），要求有所需要的鑒別診斷內(nèi)容。復(fù)診病人的現(xiàn)病史要求描寫(xiě)治療后自覺(jué)癥狀的變化及治療效果、重點(diǎn)檢查結(jié)果，不能明確診斷的要求有鑒別診斷內(nèi)容。既往史記錄注明與本次診斷相關(guān)的既往史及與疾病相關(guān)的個(gè)人史、婚育史及家族史。復(fù)診病人無(wú)需既往史。初診病人的現(xiàn)病史要求與主訴相符、相關(guān)，能反映出本次疾病的起始體檢初診病人要求記錄陽(yáng)性體征和必要的陰性體征；注意舌象、脈象的記錄體檢復(fù)診病人要求記錄初診陽(yáng)性體征及新發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征。處理應(yīng)與診斷相關(guān)，記錄所開(kāi)各種輔助檢查項(xiàng)目；處方用藥應(yīng)記錄藥名、劑量、總量、用法；病假應(yīng)記錄在病歷上，注明病休時(shí)間；記錄向病人交代的重要注意事項(xiàng)?；颊呔芙^的診療措施應(yīng)寫(xiě)明，并要求患者簽字為證，如患者拒絕簽字，應(yīng)當(dāng)注明。診斷用語(yǔ)規(guī)范，對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。中醫(yī)診斷和證型的描述。醫(yī)師簽全名并蓋章。體檢初診病人要求記錄陽(yáng)性體征和必要的陰性體征；注意舌象、脈象注意：復(fù)診主要記錄經(jīng)上次處理后，患者的癥狀、體征和病情變化情況及療效。記錄各種實(shí)驗(yàn)室或特殊檢查結(jié)果的反饋，如是外院檢查要求注明檢查醫(yī)院和時(shí)間。記載新出現(xiàn)的癥狀或體征，包括治療后的不良反應(yīng)等。根據(jù)病情提出進(jìn)一步的診療步驟和處理意見(jiàn)。補(bǔ)充診斷、修正診斷或維持原有的診斷。復(fù)診病歷主訴、體檢、診斷不能寫(xiě)“同前”或“同上”；病歷冊(cè)記錄和處方必須相符。注意：代診病歷書(shū)寫(xiě)要求代診僅限于病情穩(wěn)定，長(zhǎng)期服用相同藥物的慢性病患者配藥。原則上代診不超過(guò)3次。代診病歷應(yīng)注明時(shí)間、科別，代診人和病人的關(guān)系（家屬、鄰居、同事等）。記錄病人主要疾病診斷及所配藥物，不能寫(xiě)“配藥同上”等。注明建議病人定期復(fù)診，以免延誤病情。醫(yī)師簽名蓋章。代診病歷書(shū)寫(xiě)要求商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求

記錄就診時(shí)間、醫(yī)院、科室注意合理檢查與疾病診斷、療效判別無(wú)關(guān)的檢查不應(yīng)開(kāi)具需要病人檢查的項(xiàng)目需按收費(fèi)項(xiàng)目逐項(xiàng)在病歷上記載。注意合理用藥，所開(kāi)藥物需與病人本次診斷的治療有關(guān)，切記勿開(kāi)具和診斷無(wú)關(guān)的藥物；本次就診和上次就診開(kāi)具同種藥物也要逐個(gè)記錄，不能寫(xiě)“同上次”。醫(yī)師需簽全名并蓋章。商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求處方管理制度門診處方管理制度

處方是由注冊(cè)在本院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的（外聘專家須辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)）處方藥品、劑型、數(shù)量、用法等要與門診病歷記錄相符。有處方權(quán)的醫(yī)師不得為自己開(kāi)具處方原則上不開(kāi)跨科方一張?zhí)幏轿魉幉怀^(guò)五種藥一張?zhí)幏街谐伤幉怀^(guò)三種中藥處方一般不宜超過(guò)十五味藥方。中藥“先煎后下”等的注明，數(shù)量以“劑”注明處方管理制度處方開(kāi)具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，但有效期最長(zhǎng)不得超過(guò)3天。藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)

重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（l）、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位（U）計(jì)算片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位溶液劑以支、瓶為單位軟膏及霜?jiǎng)┮灾?、盒為單位注射劑以支、瓶為單位，?yīng)注明含量（注意辯證使用中成藥）飲片以劑為單位。門診處方一般不超過(guò)7日用量急診處方一般不得超過(guò)3日用量對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師必須注明理由，一般處方不得超過(guò)1個(gè)月常用量。處方開(kāi)具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，但有效期最長(zhǎng)不得門診手工處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范門診處方中麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。并在處方右上角以文字注明。手工處方各項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)完全手工處方應(yīng)用鋼筆書(shū)寫(xiě)，如有修改，應(yīng)由處方醫(yī)師在修改處蓋章。藥品及制劑名稱、譯音名稱應(yīng)以中國(guó)藥典及衛(wèi)生部（省、市、區(qū)衛(wèi)生廳、局）頒發(fā)得藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)，不得用化學(xué)符號(hào)、自創(chuàng)符號(hào)或不規(guī)范簡(jiǎn)寫(xiě)。手工處方三日內(nèi)有效，原則上過(guò)期處方如未付費(fèi)按作廢處理。門診手工處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范門診麻醉藥品處方管理制度醫(yī)院根據(jù)具體情況確定具備麻醉藥品處方權(quán)醫(yī)師資格，通常要經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核方能獲得處方資格。醫(yī)師必須掌握醫(yī)療用藥原則，根據(jù)病情需要，正確合理使用麻醉藥品，嚴(yán)防患者成癮。麻醉藥品必須使用紅色麻醉藥品專用處方，逐項(xiàng)填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容如系代配藥者，應(yīng)記錄代辦人相關(guān)信息。門診麻醉藥品處方管理制度麻醉藥品的處方量：注射劑每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)1次常用量控、緩釋劑每張?zhí)幏讲怀^(guò)7日常用量其他劑型每張?zhí)幏讲怀^(guò)3日常用量晚期癌癥患者注射劑每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3天常用量控、緩釋劑每張?zhí)幏讲怀^(guò)15天常用量其他劑型每張?zhí)幏讲怀^(guò)7日常用量麻醉藥品的處方量：門診精神藥品處方管理制度根據(jù)精神藥品對(duì)人體產(chǎn)生的依賴性和危害人體健康的程度，將精神藥品分為一類精神藥品和二類精神藥品。精神藥品處方應(yīng)使用專用處方箋，其中一類精神藥品應(yīng)使用淡紅色的“麻、精一”處方箋；二類精神藥品處方應(yīng)使用綠色字體的“精二”處方箋。第一類精神藥品處方量：注射劑每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)1次常用量控、緩釋劑每張?zhí)幏讲怀^(guò)7日常用量其他劑型每張?zhí)幏讲怀^(guò)3日常用量第二類精神藥品處方量：不超過(guò)7日常用量針對(duì)慢性病的超量處方應(yīng)注明理由門診精神藥品處方管理制度門診抗菌藥物分級(jí)管理辦法根據(jù)上海市《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實(shí)施細(xì)則，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開(kāi)具“非限制使用”抗菌藥物處方。需要應(yīng)用“限制使用”抗菌藥物時(shí)，由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員簽署醫(yī)囑需要應(yīng)用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)，應(yīng)經(jīng)抗菌藥物專家委員會(huì)專家會(huì)診同意，醫(yī)囑經(jīng)本科室具有高級(jí)專業(yè)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名緊急情況下根據(jù)藥物適應(yīng)證或適應(yīng)人群，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。門診抗菌藥物分級(jí)管理辦法