外科換藥20091106講課課件

外科換藥操作

DressingChanges定義換藥：又稱更換敷料用于創(chuàng)傷和平手術(shù)后傷口、感染性傷口、體表潰瘍及竇道等1、觀察傷口情況，作相應(yīng)處理2、保持創(chuàng)面清潔，清除傷口異物、壞死組織、引流分泌物膿液引流通暢3、保持和防止傷口受損和外來(lái)感染換藥目的總的目的：

通過(guò)以上三點(diǎn)達(dá)到促進(jìn)促進(jìn)組織生長(zhǎng)；傷口愈合的最終目的適應(yīng)證

5．煙卷引流傷口，每日換藥1～2次，并在術(shù)后12～24小時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)煙卷，并適時(shí)拔除引流；橡皮膜引流，常在術(shù)后48小時(shí)拔除6．橡皮管引流傷口2～3天換藥，引流3～7天更換或拔除換藥的有關(guān)原則嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作的基本原則根據(jù)傷口情況安排換藥的順序換藥的次數(shù)應(yīng)根據(jù)傷口情況而定置引流物的傷口1、樹立無(wú)菌觀念；2、解除敷料的方法；3、換藥物品的傳遞方法；4、創(chuàng)面及周圍皮膚的消毒方法；5、包扎固定方法；6、污物敷料的處理?；炯夹g(shù)1、換藥室環(huán)境一般應(yīng)設(shè)兩間換藥室：一間為無(wú)菌換藥室，用于無(wú)菌傷口的換藥;另一間為清潔換藥室，用于感染傷口的換藥及術(shù)前準(zhǔn)備、檢查和設(shè)計(jì)。要有良好的衛(wèi)生設(shè)施，已便于地面的沖刷和墻壁的清潔。換藥室的面積合理以便于醫(yī)務(wù)人員操作。要求自然光線充足，有足夠的照明設(shè)施、配備單頭無(wú)影燈、安裝空氣凈化器、保持空氣清新、降低細(xì)菌和病毒密度、減少感染機(jī)會(huì)。硬件條件3、設(shè)備及器具（1）多功能換藥床，器械柜，換藥車，活動(dòng)圓椅，大小敷料罐，無(wú)菌大方盤和小方盤，酒精燈，不銹鋼鑷子罐，酒精、新潔爾滅、碘伏、紗布、干棉球、鹽水棉球罐；無(wú)菌一次性手套，一次性換藥碗、注射器等。（2）基本器械：眼科剪、組織剪、敷料剪、鋼絲剪、持物鉗、血管鉗、刀柄、持針器、石膏剪、鋸、陰道窺器、壓舌板、針、線、口鏡等。根據(jù)?？魄闆r配備繃帶、彈性繃帶、石膏繃帶等。硬件條件

表皮完整的傷口可以用酒精換藥，如果表皮破損就不能用酒精（或者說(shuō)粘膜消毒應(yīng)忌用酒精），一般選用碘伏。經(jīng)典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脫碘消毒。酒精極易揮發(fā)，因此，消毒酒精配好后，應(yīng)立即置于密封性能良好的瓶中密封保存、備用，以免因揮發(fā)而降低濃度，影響殺菌效果。1、酒精：主要用于：創(chuàng)口的洗滌濕敷和沖洗。對(duì)于一個(gè)面積廣泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口，沖洗能夠去處一些雜質(zhì)和感染物。濕敷一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感染機(jī)會(huì)小，且感覺敏銳的粘膜。表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長(zhǎng)，這就是我們平時(shí)喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面的主要原因，同時(shí)生理鹽水紗布還有通暢引流的作用。但由于潮濕的環(huán)境也是細(xì)菌生長(zhǎng)的溫床，細(xì)菌在6～8小時(shí)就會(huì)進(jìn)入對(duì)數(shù)增殖期，故對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面，要作到勤換藥（最好3～4次/日）。創(chuàng)面同時(shí)加用慶大霉素濕敷，頭1～2次效果是較好的，長(zhǎng)期效果不佳，且易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。3、0.9％生理鹽水：4、高滲鹽水：主要用于：創(chuàng)面水腫較重時(shí)。高滲鹽水的目的：創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達(dá)到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長(zhǎng)，在臨床經(jīng)常用于沒有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應(yīng)用。脫水劑，能增強(qiáng)血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用；高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細(xì)菌細(xì)胞脫水,細(xì)菌失去繁殖能力,菌體死亡,并能使機(jī)體局部細(xì)胞脫水,減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫,同時(shí)能形成保護(hù)膜,防止細(xì)胞繼續(xù)侵入感染,能改善局部血液循環(huán),改善創(chuàng)面周圍營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)創(chuàng)面愈合;此外，葡萄糖還具有生肌作用,可減少創(chuàng)面疼痛,利于創(chuàng)口愈合；對(duì)于感染性創(chuàng)口局部營(yíng)養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無(wú)效者，下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者，淺Ⅱ度～深Ⅱ度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。5、高滲葡萄糖：6、凡士林紗布（油紗）：提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)，并減少組織液的滲出，早期的創(chuàng)面還可以止血；對(duì)于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面要慎用，因其易因?yàn)橐鞑粫?，常加重感染?、3％雙氧水：清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。8、0.2-0.5％慶大霉素溶液：局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。9、0.02％呋喃西林溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒。10、氧化鋅明膠：經(jīng)久不愈的小腿潰瘍。11、胰島素：主要應(yīng)用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。12、2％紅汞：皮膚黏膜的消毒，皮膚檫傷紅汞最好，涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎。

13、魚肝油：局部涂敷，用于促進(jìn)創(chuàng)面的上皮形成。14、0.5-2％醋酸：燙傷、燒傷感染的創(chuàng)面。15、0.05％洗必太：創(chuàng)面、傷口沖洗。16、利凡諾：收縮創(chuàng)口效果最好（直接濕覆）。17、50％硫酸鎂溶液：用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。局部濕熱敷。18、5％硼酸軟膏：燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡。用硼酸溶液濕覆去腐直到肉芽新鮮.使用生肌散粉末可以促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。2、環(huán)境準(zhǔn)備：換藥前半小時(shí)內(nèi)不要掃地，避免室內(nèi)塵土飛揚(yáng)；了解病人的傷口情況；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。3、物品準(zhǔn)備：無(wú)菌治療碗兩個(gè)，盛無(wú)菌敷料；彎盤１個(gè)（放污染敷料），鑷子2把，剪刀１把，備酒精棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水、碘伏棉球、膠布等。換藥前準(zhǔn)備操作步驟

1．用手取外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料及外引流物；與傷口粘著的最里層敷料，不可粗暴揭除，應(yīng)先用鹽水充分濕潤(rùn)浸濕一段時(shí)間，待敷料足夠松動(dòng)后，沿傷口長(zhǎng)軸方向?qū)⒎罅暇砥鸾页悦鈸p傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。

操作步驟

2．打開換藥盤，用兩把鑷子清潔傷口，.實(shí)行無(wú)菌術(shù)原則,一把鑷子接觸傷口，另一把鑷子接觸敷料作為傳遞，二者不可混用。用碘伏或酒精消毒傷口周圍的皮膚。用鹽水棉球清洗創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物或膿液，由內(nèi)向外，注意移除創(chuàng)口內(nèi)異物、線頭、死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻過(guò)來(lái)用另一面，然后棄去。不得用擦洗過(guò)創(chuàng)面周圍皮膚的棉球沾洗創(chuàng)面。嚴(yán)格防止將紗布、棉球遺留在傷口內(nèi)。操作步驟

2．

在換藥過(guò)程中，假如需用兩把鑷子（或鉗子）協(xié)同把沾有過(guò)多鹽水或藥液的棉球擰干一些時(shí)，必須使相對(duì)干凈側(cè)（左手）鑷子位置向上，而使接觸傷口側(cè)（右手）鑷子位置在下，以免污染。顏面部、外生殖器部位

不能使用新潔爾滅酊棉球或碘酒，可用碘伏消毒；兒童皮膚

消毒需要使用碘酒時(shí)要稀釋碘酒。

操作步驟

3．分沁物較多且創(chuàng)面較深時(shí)，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多可用消毒溶液（如優(yōu)鎖）沖洗。如需放置引流，應(yīng)先用探針或鑷子探測(cè)創(chuàng)腔方向、深淺和范圍，然后再用探針或鑷子送入油紗布或引流條，或浸過(guò)雷夫努爾藥液的紗布引流條，但不能塞得太緊。操作步驟4．

高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒燒灼，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75％的酒精中和；肉芽組織有較明顯水腫時(shí)，可用高滲鹽水濕敷。操作步驟

6．最后，覆蓋無(wú)菌紗布（一般為8層），用膠布或繃帶固定。注意粘貼膠布方向應(yīng)與身體長(zhǎng)軸垂直，關(guān)節(jié)部位粘貼膠布不可環(huán)繞，避免影響血液循環(huán)。換藥后整理污染的器械與敷料病人送回病房1．術(shù)后無(wú)菌傷口，如無(wú)特殊反應(yīng)，3～5天后第一次換藥；2．感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次；3．新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1～2天換藥1次；4．嚴(yán)重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應(yīng)根據(jù)引流量的多少?zèng)Q定換藥的次數(shù)；5．煙卷引流傷口，每日換藥1～2次，并在術(shù)后12～24小時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)煙卷，并適時(shí)拔除引流；橡皮膜引流，常在術(shù)后48小時(shí)拔除；6．橡皮管引流傷口2～3天換藥，引流3～7天更換或拔除。有人提出：I類切口，無(wú)感染征或其他異外情況，可術(shù)后3天或折線時(shí)檢查傷口；II類切口，術(shù)后3天常規(guī)觀察傷口交替（換）敷料一次，無(wú)異外情況，可于折線時(shí)再換。換藥次數(shù)1、油紗布（條）：用于清潔或新鮮肉芽創(chuàng)面，以利促進(jìn)上皮生長(zhǎng)。2、鹽水紗布（條）：利用虹吸作用，引流分泌物較多的創(chuàng)面。3、橡皮片引流：用于淺表，腔窄的傷如（頸部、指端）。4、卷煙引流：既可發(fā)揮虹吸作用，又可減少刺激，防止粘連，多用于腹腔內(nèi)II、III類切口的引流。5、管狀引流：由各種形狀的橡皮管或硅管制成，置入體腔（腹腔、胸腔、關(guān)節(jié)腔等）一端，可供持續(xù)引流（包括負(fù)壓引流等）或灌澆藥物注入之用。引流管必須妥善固定，嚴(yán)防脫落，一旦脫落必須即時(shí)處理，最大限度避免脫落后造成的不良后果。引流物的選擇和使用包括T管內(nèi)、外引流兩種，目的是引流、減壓和減黃等。外引流較常見，有利于引流污染膽汁，并發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石及異物，防止術(shù)后膽瘺作用，必要時(shí)還可行膽道造影。T管選擇必須柔軟、無(wú)刺激，粗細(xì)要適中，宜略小于膽總管直徑，出腹腔前應(yīng)穿過(guò)大網(wǎng)膜并將大網(wǎng)膜固定于膽總管上以防膽汁漏。注意引流膽汁的數(shù)量、性狀及氣味，有結(jié)石排出時(shí)要紗布濾過(guò)后棄去，如發(fā)現(xiàn)引流不暢要分析原因并及時(shí)處理。除此之外堵塞還可能因?yàn)榕で蚴軌?，所以要?jīng)常注意病人的體位，將T管距腹璧用消毒紗布包裹2～3cm厚并固定。（1）T管引流:一般認(rèn)為T管放置二周左右，如患者有低蛋白血癥等可適當(dāng)延長(zhǎng)。文獻(xiàn)考慮T管放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)增加竇道脆性并與引流物粘連緊密，拔除時(shí)易破損或不易閉合。所以拔管時(shí)操作忌粗暴，宜邊抽吸邊輕柔地拔出。拔除后如出現(xiàn)劇烈上腹部疼痛伴有肌衛(wèi)應(yīng)想到膽汁漏的可能而采取相應(yīng)的措施。實(shí)習(xí)醫(yī)師在操作時(shí)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)并隨時(shí)觀察，囑病人平臥。另外置T管后周圍皮膚可能會(huì)出現(xiàn)膽汁漏出。這點(diǎn)應(yīng)注意局部皮膚的保護(hù)并嚴(yán)格無(wú)菌操作換藥。（1）T管引流:引流物多為乳膠管或硅膠管，常用于手術(shù)創(chuàng)面大、滲血滲液較多或腹腔內(nèi)膿腫患者。放置引流管時(shí)宜另戳孔穿出，出口大小要恰當(dāng)引流物要固定可靠并經(jīng)常查看，更換敷料要小心操作勿將導(dǎo)管拔出。戳孔應(yīng)嚴(yán)密止血，否則可能會(huì)因戳孔出血流入腹腔而引起不必要的再次手術(shù)。腹腔引流管的放置尤應(yīng)注意位置，腸蠕動(dòng)也會(huì)將引流管移位而產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)引流物的數(shù)量及性狀也要隨時(shí)觀察，如突然增多或減少要查原因。腹腔引流多用開放式，故多屬被動(dòng)引流，而通常腹內(nèi)壓力小于大氣壓，所以鼓勵(lì)病人作深呼吸以增加腹內(nèi)壓力、增加間歇性向外引流就顯得很有必要，腹腔皮管拔除后仍應(yīng)注意觀察病人的腹部情況。（2）腹腔皮管引流:引流效果充分并且能進(jìn)行持續(xù)性低流量灌洗、促使膿液及壞死組織的排出；其能使腹腔內(nèi)壓力高于外界壓力，不會(huì)引起逆流。所以應(yīng)用越來(lái)越廣。多用于胰腺炎、肝膿瘍及大腸術(shù)中。（3）雙套管引流:1、清潔傷口：用碘伏消毒，刺激小，效果好；對(duì)于清潔、新生肉芽創(chuàng)面，還可加用凡士林油紗覆蓋以減輕換藥時(shí)患者的痛苦，并減少組織液滲出、丟失。術(shù)后未到拆線時(shí)間清潔傷口的換藥，有以下幾種可考慮換藥:（1）術(shù)中放置引流管式引流等。術(shù)后2～4天拆開敷料觀察皮膚周圍無(wú)紅腫、感染。拔除引流物之前，輕輕按壓患部并觀察有無(wú)淤血式積液。如沒有則將引流物拔除；引流液較多時(shí)，應(yīng)將引流管稍做旋轉(zhuǎn)拔出一點(diǎn)，重新包扎延遲拔除；（2）懷疑局部加壓包扎造成血液循環(huán)障礙，使局部感覺麻木或腫脹者可考慮重新?lián)Q藥；（3）術(shù)后敷料有滲出、滲液時(shí)，需觀察植皮成活情況者，可考慮重新?lián)Q藥。常見傷口的處理2、對(duì)于有皮膚缺損的傷口：缺損區(qū)用鹽水反復(fù)沖洗，周圍可用碘伏常規(guī)消毒；消毒后，用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創(chuàng)面的新鮮、干燥，凡士林紗布有利于創(chuàng)面的肉芽生長(zhǎng)。

常見傷口的處理肉芽創(chuàng)面3、感染或污染傷口：原則是引流排膿，必要時(shí)坼開縫線，擴(kuò)大傷口，徹底引流。一般采用傷口內(nèi)雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗，有壞死組織的應(yīng)給于清創(chuàng)，也可以用抗生素紗布填塞傷口內(nèi)，傷口的周圍最好用碘酒兩遍酒精三遍脫碘消毒。感染傷口換藥要每天一換。要求及時(shí)清除異物、壞死組織、膿液，選擇恰當(dāng)引流物，確保引流通暢。對(duì)化膿切口換藥時(shí)，一定要仔細(xì)擦掉切口處的膿苔，且不能因?yàn)榛颊叩奶弁炊慌銮锌?，膿苔除去后要有輕微的血絲滲出，這樣才有助于切口愈合。謹(jǐn)慎掌握抗菌藥物使用，除少數(shù)例外，原則上不用。常見傷口的處理在脂肪豐富的地方易出現(xiàn)脂肪液化。對(duì)策：廣泛的敞開切口(脂肪液化的區(qū)域全部打開)，培養(yǎng)+藥敏以及加強(qiáng)換藥。一般換好時(shí)間長(zhǎng)，為了縮短時(shí)間，在初期消毒后在局部的皮下注射慶大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天換藥；待創(chuàng)口滲出少后油紗刺激肉芽生長(zhǎng)，新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合。利用高糖換藥的原理：（1）利用糖的高滲抑菌作用；（2）利用糖的粘性；（3）利用其高滲環(huán)境，減輕周圍組織的水腫。忌用：不用于感染傷口選擇：50%GS溶液紗條或者葡萄糖粉劑常見傷口的處理4、切口的脂肪液化：5、

竇道的問題：（1）竇道搔刮：先以探針（條）探清竇道方向及深淺后，用刮匙伸入竇道將其中之壞死組織及異物清除，再放入引流物并保持引流通暢。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后切口感染及竇道形成之膿液進(jìn)行培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)約有1/4～1/3合并有厭氧菌感染，故搔刮后之竇道可填入浸有滅滴靈之紗布條作引流，再配合肌注適當(dāng)抗菌素及口服滅滴靈，可收到較好效果。（2）竇道切除：經(jīng)多次搔刮仍經(jīng)久不愈且超過(guò)三個(gè)月以上之腹壁竇道，可行手術(shù)切除。切除前須行竇道造影，以了解其深度及走行方向。手術(shù)時(shí)可先由竇道注入美藍(lán)，沿著色方向切除竇道。常見傷口的處理6、對(duì)于綠膿桿菌感染的傷口：特點(diǎn)是膿液為淡綠色，有一種特殊的甜腥臭味。如果創(chuàng)面結(jié)痂，痂下積膿，有壞死組織的，要清除痂皮、膿液和壞死組織。燒傷創(chuàng)面早期綠膿感染可削痂植皮，可用1%~2%苯氧乙醇濕敷，或用0.1%慶大霉素、1%磺胺嘧啶銀、10%甲磺米隆等溶液濕敷。創(chuàng)面如較小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液濕敷。常見傷口的處理

注意事項(xiàng)

嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)。如換藥者已接觸傷口繃帶和敷料，不應(yīng)再接觸換藥車或無(wú)菌換藥碗（盒）。需要物件時(shí)可由護(hù)士供給或自己洗手后再取。各種無(wú)菌棉球、敷料從容器中取出后，不得放入原容器內(nèi)。污染的敷料立即放入污物盤或污物桶內(nèi)。其他物品放回指定位置。

注意事項(xiàng)

1．操作輕柔，保護(hù)健康組織。換藥后認(rèn)真洗手。2．先換清潔的創(chuàng)面，再換感染輕微的創(chuàng)口，最后換感染嚴(yán)重的創(chuàng)口，或特異性感染的創(chuàng)口。3．氣性壞疽、破傷風(fēng)、溶血性鏈球菌及綠膿桿菌等感染傷口，必須嚴(yán)格執(zhí)行床邊隔離制度。污染的敷料需及時(shí)焚毀，使用的器械應(yīng)單獨(dú)加倍時(shí)間消毒滅菌。

注意事項(xiàng)

4．傷口長(zhǎng)期不愈者，應(yīng)檢查原因，排除異物存留、結(jié)核菌感染、引流不暢以及線頭、死骨、彈片等，并核對(duì)引流物的數(shù)目是否正確。

拆線

身體各部位不同，須按時(shí)拆線頭頸面部3～5天，胸、腹、背、臀部7～9天，四肢7～10天，手足背10～12天，足底半月或更長(zhǎng)，張力縫線14～16天。影響傷口愈合因素

1、局部因素：傷口有無(wú)缺血、水腫、受壓、異物、血腫、感染、腫瘤浸潤(rùn)等。有無(wú)胸腹水、腹脹等。2、全身因素：

慢性咳嗽、缺氧、循環(huán)障礙，低蛋白血癥、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、老年、體弱、多病、消耗性疾病如結(jié)核、甲亢、腫瘤等。有上訴情況應(yīng)積極消除或改善，延遲拆線時(shí)間

拆線步驟

1、去處敷料、消毒皮膚（同）洗凈血痂，暴露線頭2、左手持無(wú)齒鑷夾住線頭輕輕上提，露出一小段皮內(nèi)縫線，用拆線剪將其剪斷，剪斷后將拆線與皮膚呈銳角拉出，防止?fàn)坷懈顐凇?、若傷口太長(zhǎng)、張力較高，可予間斷拆線，分兩次將拆線拆完。4、包扎傷口傷口（同換藥）

⑴剪斷一側(cè)縫線

⑵從另一側(cè)拉出縫線

切口的記錄清潔傷口——Ⅰ可能沾染切口——Ⅱ沾染切口——Ⅲ愈合切口甲級(jí)愈合：“甲”乙級(jí)愈合：“乙”丙級(jí)愈合：“丙”縫合傷口異常情況縫線反應(yīng)針眼處膿腫切口感染外科換藥操作注意點(diǎn)1·向病人說(shuō)明開始換藥，使患者有思想準(zhǔn)備。

2·陪客管理：換藥時(shí)請(qǐng)家屬離開病室。冬天時(shí)關(guān)好門窗。

3·戴口罩、