運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷課件

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷

慢性腰部勞損病因及病理:經(jīng)常的反復(fù)的積累性輕微損傷(勞損)，可引起肌肉附著點(diǎn)、骨膜、韌帶等組織的充血、水腫、滲出、纖維組織增生和粘連等病理改變，刺激和壓迫神經(jīng)末梢導(dǎo)致腰痛。臨床表現(xiàn)及診斷:患者有重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)或外傷史；有的患者姿勢(shì)不良或曾長(zhǎng)期彎腰工作。癥狀時(shí)輕時(shí)重，一般休息后好轉(zhuǎn)，勞累后加重，不能久坐久站，須經(jīng)常變換體位。有些患者在棘間、髂后上棘、骶髂關(guān)節(jié)或腰骶關(guān)節(jié)、腰椎二、三橫突處有程度不同的壓痛，有的患者壓痛范圍廣泛或無固定壓痛點(diǎn)。X線檢查一般無異常發(fā)現(xiàn)。治療:局部壓痛點(diǎn)強(qiáng)的松龍封閉治療。堅(jiān)持腰背肌鍛煉，增強(qiáng)肌力，穩(wěn)定脊柱。骶髂勞損病因:①腘繩肌緊張:牽拉坐骨向下向前，而髂骨被旋轉(zhuǎn)向后，易引起骶髂勞損。彎腰拾重物可使腘繩肌緊張。②先天性異常:如腰椎橫突骶化。③妊娠:因黃體作用使韌帶松弛，體重和腰椎前凸增加。診斷:①疼痛:患部疼痛，臀部和股部外側(cè)可有轉(zhuǎn)移痛。常有肌肉痙攣。平臥不適，翻身困難。站立時(shí)彎腰疼痛、受限較明顯，但坐位彎腰因腘繩肌松弛不甚疼痛。②擠壓或分離骶髂關(guān)節(jié)時(shí)，患處疼痛。③“4”字試驗(yàn)及唧筒柄試驗(yàn)陽(yáng)性。④局部壓痛⑤X線無特殊改變。治療:①休息，臥硬板床②急性期給予止痛片③局部注射醋酸氫化可的松④熱療:局部濕熱敷、蠟療和紅外線等。治療措施針灸、按摩、理療、外敷、口服消炎鎮(zhèn)痛藥有效。針灸可在痛點(diǎn)(阿是穴)用強(qiáng)刺激手法。深刺達(dá)病區(qū)，捻針柄以提高針感，已有酸、麻、脹等“得氣”征時(shí)，可留針10～15分鐘。10次一療程，一般1～2療程。封閉療法:壓痛點(diǎn)注入醋酸強(qiáng)的松龍25mg加1%或0.5%普魯卡因3～10ml，每周一次，四次為一療程。要求注入部位一定要準(zhǔn)確，注射時(shí)醫(yī)生先以左手拇指觸到橫突尖為指示目標(biāo)，然后沿拇指尖刺入2～3cm，如有骨性感覺，即證明刺中橫突尖，再將藥物注入。如果注射準(zhǔn)確，注入藥物后彎腰及壓痛點(diǎn)可完全無痛。可手術(shù)切除過長(zhǎng)的橫突尖及周圍的炎性組織，術(shù)中可同時(shí)松解受壓的股外側(cè)皮神經(jīng)。肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎(exlernalhumeralepicondylitis)又稱網(wǎng)球肘，是肌肉頻繁牽拉所致的前臂伸肌總腱及其周圍結(jié)構(gòu)的慢性損傷。有人認(rèn)為，它是從深部通過肌腱穿出的血管神經(jīng)束被增生的腱膜或肌筋膜壓夾所致。診斷:肘外側(cè)局限性疼痛，向前臂放射；從外上髁到撓骨頭的范圍內(nèi)有一極敏感的壓痛點(diǎn)；伸肌腱牽拉(Mills氏)試驗(yàn)陽(yáng)性。即伸肘、屈腕、握拳，然后將前臂旋前，引起肘外側(cè)劇痛(圖)。治療急性期避免旋轉(zhuǎn)前臂用力過多，和屈伸腕關(guān)節(jié)等動(dòng)作；2％普魯卡因6ml加醋酸潑尼松龍25mg，痛點(diǎn)封閉。一般不需手術(shù)治療，對(duì)少數(shù)非手術(shù)無效者，將從深層穿出的血管神經(jīng)束自肌腱穿出處切斷，或作伸肌總腱起點(diǎn)剝離術(shù)。狹窄性腱鞘炎狹窄性腱鞘炎(tenosynovitissenasans)好發(fā)于手指和腕部。發(fā)生于屈指肌腱者，稱為彈響指或扳機(jī)指；在腕部為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。當(dāng)肌腱在腱鞘與骨形成的骨—纖維隧道中(圖)長(zhǎng)期、持續(xù)、用力摩擦后，使腱鞘增厚，內(nèi)腔狹窄，肌腱呈結(jié)節(jié)狀或葫蘆狀增粗，致肌腱通過骨—纖維隧道時(shí)發(fā)生彈響或出現(xiàn)閉鎖(突然患指不能伸屈)(圖)。治療局部注射醋酸潑尼松龍療效很好。方法：囑病人活動(dòng)患指，摸到結(jié)節(jié)。從遠(yuǎn)側(cè)或近側(cè)進(jìn)針，刺入肌腰與腱鞘之間，注射0.5ml，不加普魯卡因。無效或?qū)野l(fā)者，可做腱鞘韌帶切斷松解術(shù)。術(shù)后第二天，開始練習(xí)關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。診斷治療診斷:腫塊呈半球形，皮色正常，表面光滑，基底固定，與皮膚不粘連，粗針穿刺可抽出無色膠凍樣粘液。治療:①可用外力擊破或擠破，但易復(fù)發(fā)。②用組針(9-12號(hào))吸盡囊內(nèi)粘液后，注入醋酸潑尼松龍0.3-0.5ml。③十字結(jié)扎療法方法:在囊腫四周局麻；用粗三角針穿粗(4-7號(hào))線，經(jīng)一側(cè)皮膚、皮下、囊壁、囊腔至對(duì)側(cè)囊壁、皮下、皮膚穿出，將長(zhǎng)線保留；再?gòu)拇怪狈较蛴猛环椒ㄔ俅┮桓纸z線。將兩根線分別結(jié)扎，即在腫塊中心形成十字(圖)，此時(shí)囊腫四方的穿孔即擴(kuò)大，指壓囊腫中心部，內(nèi)容物乃全部順利排出。術(shù)后2-4日，可有輕微紅腫的炎性反應(yīng)，術(shù)后7日拆線，效果較滿意。肩關(guān)節(jié)周圍炎又稱凍結(jié)肩、粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，俗稱凝肩，簡(jiǎn)稱肩周炎。以長(zhǎng)期肩部疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙和肌肉萎縮為特征的肩關(guān)節(jié)囊、滑囊、肌腱、肩周肌肉的慢性損傷性炎癥。50歲女性。病因:外傷、慢性勞損、感受風(fēng)寒、肩部長(zhǎng)期固定或退行性變。病理:肩周組織充血、水腫、滲出、粘連等臨床表現(xiàn):50歲左右的中老年人多見；起病慢、病程長(zhǎng)、患肩隱痛或刺痛，常向上臂及前臂放射；患肩常處于下垂略內(nèi)旋位，肩的活動(dòng)受限，抬肩及摸背困難；患肩肌肉萎縮，在喙突、肩峰下、大小圓肌和肩胛骨內(nèi)側(cè)緣有明顯的壓痛點(diǎn)；X線見肩部骨質(zhì)疏松。治療堅(jiān)持肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉是治療本病的關(guān)鍵。鍛煉方式包抱:前后、左右擺動(dòng)上臂、爬墻摸高，患肩外展及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，內(nèi)旋屈肘摸背等主動(dòng)活動(dòng)，每日3次，每次不少于30分鐘。最好能配合按摩，在壓痛點(diǎn)處運(yùn)用分筋、理筋、彈筋拔絡(luò)等手法，并加用電按摩，每日或隔日一次。加服消炎痛、強(qiáng)筋松或在壓痛點(diǎn)用潑尼松龍封閉，可縮短療程。骨、軟骨的慢性損傷疲勞骨折：好發(fā)與第二跖骨干和肋骨月骨無菌性壞死又稱Kienbock病脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病又稱Osgood-Schlatter病股骨頭骨軟骨病又稱Legg-Calve-Perthes病或扁平髖常見周圍神經(jīng)嵌壓綜合癥腕管綜合癥—正中N橈側(cè)三個(gè)半手指麻痛Tinel征（+）屈腕試驗(yàn)（Phalen）（+）旋后肌綜合癥（骨間背N卡壓）—橈神經(jīng)深枝肘管綜合癥—尺神經(jīng)Guyon管綜合癥—尺神經(jīng)尺側(cè)及小魚際小指麻痛梨狀肌綜合癥—坐骨神經(jīng)4字試驗(yàn)陽(yáng)性Phalen征:即屈腕試驗(yàn),屈肘、前臂上舉,雙腕同時(shí)屈曲九十度,一分鐘內(nèi)患側(cè)即誘發(fā)出正中神經(jīng)刺激癥狀,陽(yáng)性率在70％左右.Tinel征:周圍神經(jīng)外科最重要的診斷方法之一,臨床應(yīng)用廣泛.Tinel征是指叩擊神經(jīng)損傷（nerveinjury,僅指機(jī)械力損傷）或神經(jīng)損害（nervelesion,包括疾?。┑牟课换蚱溥h(yuǎn)側(cè),而出現(xiàn)其支配皮區(qū)的放電樣麻痛感或蟻?zhàn)吒?代表神經(jīng)再生的水平或神經(jīng)損害的部位.旋后肌綜合癥:是橈神經(jīng)深支(骨間背神經(jīng))在旋后肌腱弓附近被卡壓,使前臂伸肌功能障礙為主要表現(xiàn)的一種綜合癥.

頸腰椎退行性變腰腿痛頸肩痛脊柱韌帶前縱韌帶上自枕骨，下至骶骨；后縱韌帶上起樞椎，下達(dá)骶骨，較前縱韌帶薄弱；黃韌帶位于相鄰二椎板之間，構(gòu)成椎管后壁的一部分；棘上韌帶、棘間韌帶。韌帶的共同作用是聯(lián)系和穩(wěn)定脊椎。脊柱肌肉三組肌肉維持脊柱的穩(wěn)定并協(xié)調(diào)活動(dòng)。背側(cè)組:背闊肌、骶棘肌等，可使脊柱背伸、側(cè)屈，并保持脊柱的直立位。前側(cè)組:腹內(nèi)、外斜肌和腹直肌，是脊柱的屈肌。外側(cè)組:包括腰大肌和腰方肌，腰大肌和髂腰肌是屈髖的主要肌肉，當(dāng)下肢固定時(shí)，其收縮可使脊柱前屈。腰方肌的作用為使脊柱側(cè)屈。脊柱的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)則是各組肌肉協(xié)調(diào)作用的結(jié)果。壓痛點(diǎn):先以手掌，自頸椎至骶椎依次按壓，在有壓痛的部位，再以拇指仔細(xì)檢查，確定主要壓痛點(diǎn)的位置。同時(shí)注意疼痛的程度和范圍，是否放射及放射的部位。腰椎間盤突出癥患者，壓痛點(diǎn)多在棘旁約2cm處，且常伴有向下肢后外側(cè)的放射痛，可直達(dá)足跟或足趾。常見腰痛壓痛點(diǎn)如圖所示。腰椎間盤突出癥

Herniationoflumbarintervertebraldisk病因及病理椎間盤的退行性變、外傷、遺傳、妊娠等，造成纖維環(huán)軟弱或破裂，髓核即由該處突出。髓核多從一側(cè)(少數(shù)兩側(cè))突入椎管，壓迫神經(jīng)根；也可由中央向后突出，壓迫馬尾神經(jīng)，造成大小便障礙。多發(fā)生于腰4-5與腰5-骶1間隙。腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂,髓核突出,刺激和壓迫馬尾神經(jīng)根所引起的一種綜合征。1:髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方，脊柱向患側(cè)彎，如向健側(cè)的彎則疼痛加劇2:髓核突出位于神經(jīng)根外前方，脊柱向健側(cè)彎，如向患側(cè)的彎則疼痛加劇脊柱活動(dòng)受限髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌保護(hù)性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動(dòng)受限制，前屈受限明顯。側(cè)彎受限往往只有一側(cè)，據(jù)此可與腰椎結(jié)核或腫瘤鑒別。腰部壓痛伴放射痛患側(cè)棘突間、棘突旁有局限的壓痛點(diǎn)，并向下肢放射，對(duì)診斷有意義。直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性由于個(gè)人體質(zhì)的差異，無統(tǒng)一的度數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)注意兩側(cè)對(duì)比。患側(cè)直腿抬高受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽(yáng)性。有時(shí)抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛，系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起，此點(diǎn)對(duì)診斷有較大價(jià)值。神經(jīng)系統(tǒng)檢查影像檢查

腰3-4突出(腰4神經(jīng)根受壓)時(shí)，可有膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺減退。腰4-5突出(腰5神經(jīng)根受壓)時(shí)，小腿前外側(cè)足背內(nèi)側(cè)感覺減退，第1趾肌力常有減退。腰5骶1間突出(骶1神經(jīng)根受壓)時(shí)，小腿外后及足外側(cè)感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經(jīng)壓迫癥狀嚴(yán)重者患肢可有肌肉萎縮。拍片常有脊柱側(cè)彎，椎間隙變窄，椎體邊緣唇狀增生。X線征象不能確診腰椎間盤突出癥，但可借此排除腰椎結(jié)核、骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。診斷有困難時(shí)，可考慮作脊髓碘油造影、CT掃描和磁共振等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。診斷:①腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；②在腰4-5或腰5骶1棘間韌帶側(cè)方有明顯的壓痛點(diǎn)，同時(shí)有至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺減退，第2、3、4、5趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射減退或消失。鑒別診斷腰椎后關(guān)節(jié)紊亂上下關(guān)節(jié)突可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛易相混。但放射痛一般不超過膝關(guān)節(jié)，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征。腰椎管狹窄癥間歇性跛行是最突出的癥狀。騎自行車可無癥狀?；颊咧髟V多而體征少。嚴(yán)重的可出現(xiàn)大小便失禁，脊髓碘油造影和CT掃描等確診。腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng)，腰痛較劇，X線片上可見椎體或椎弓根的破壞。椎體轉(zhuǎn)移瘤疼痛加劇，夜間加重，可查到原發(fā)瘤。X線可見溶骨性破壞。脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗(yàn)顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷。椎管狹窄癥病因?qū)W發(fā)育性脊椎狹窄又稱原發(fā)性椎管狹窄:系由先天性發(fā)育異常所致。如先天性小椎管、脊柱裂。退變型椎管狹窄，又稱繼發(fā)性椎管狹窄，主要是由于脊椎發(fā)生退行性病變所引起。因脊椎有退行性病變，椎間盤萎縮吸收，椎間隙變窄，環(huán)狀韌帶松馳，脊椎可發(fā)生假性滑脫或增生。脊椎滑脫性狹窄，如病人有脊椎崩裂癥或腰椎峽部不連，?？砂l(fā)生脊椎滑脫。醫(yī)源性椎管狹窄，施行脊椎融合植骨術(shù)后，?？梢鸺g韌帶和黃韌帶肥厚或植骨部全部椎板增厚。外傷性椎管狹窄，脊柱骨折或脫位時(shí)常引起椎管狹窄。其他骨病如畸形性骨癥和氟骨癥等。臨床表現(xiàn)40～50歲男性，尤腰4～5和腰5骶1最多見。主要癥狀是腰腿痛，下肢無力，二便障礙。主要癥狀是神經(jīng)源性間歇性跛行。主要原因與肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)靜脈回流增加致馬尾受刺激或壓迫。常見體征:腰部后伸受限及壓痛，直腿抬高陽(yáng)性，下肢感覺異?；驕p退。兩腿無力，膝跟腱反射不正常。椎管的測(cè)量:1975～1977年Verbiest根據(jù)椎管中央矢狀徑(m-s徑)和椎管橫徑的測(cè)量將椎管狹窄分為三型:1.絕對(duì)型即m-s≤10mm者，為絕對(duì)型椎管狹窄。2.相對(duì)型即m-s≤10～12mm者較多。3.混合型。診斷治療措施病史＋癥狀＋體征＋X線照片及脊髓造影。需與腰椎間盤突出癥與血栓閉塞性脈管炎等鑒別。X線正位片顯示腰椎輕度側(cè)彎，關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)間距變小，有退行性改變。側(cè)位X線片顯示椎管中央矢狀徑縮小，＜15mm說明有狹窄。必要時(shí)腰椎穿刺，奎肯試驗(yàn)，腦脊液化驗(yàn)，及脊髓造影。脊髓造影是診斷本癥的可靠方法。正位片可清楚顯示硬脊膜腔的大小，如出現(xiàn)有條紋狀或須根狀陰影，表示馬尾神經(jīng)根有受壓現(xiàn)象，或梗阻。CT、MRI檢查:鞘膜囊和骨性椎二者大小比例改變，鞘膜囊和神經(jīng)根受壓，硬膜外脂肪消失或減少，關(guān)節(jié)突肥大使側(cè)隱窩和椎管變窄，三葉狀椎管，弓間韌帶、后縱韌帶肥厚。非手術(shù)療法:臥床休息、牽引、按摩、理療及藥物治療等。避免受涼與過勞。非手術(shù)無效，應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)以全椎板截除，徹底減壓為主。所謂徹底減壓是指在截除椎板時(shí)不但要夠高夠?qū)?，而且要解除椎體后部(椎管前部)和側(cè)隱窩的增生骨質(zhì)，以便徹底解除馬尾及神經(jīng)根的一切壓迫。急性腰扭傷病因與病理:急性腰扭傷是腰部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織因外力作用突然受到過度牽拉而引起的急性撕裂傷，常發(fā)生于搬抬重物、腰部肌肉強(qiáng)力收縮時(shí)。急性腰扭傷可使腰骶部肌肉的附著點(diǎn)、骨膜、筋膜和韌帶等組織撕裂。臨床表現(xiàn)與診斷:患者有搬抬重物史，有的患者主訴聽到清脆的響聲。傷后重者疼痛劇烈，當(dāng)即不能活動(dòng)。檢查時(shí)見患者腰部僵硬，腰前凸消失，可有脊柱側(cè)彎及骶棘肌痙攣。在損傷部位可找到明顯壓痛點(diǎn)。治療:急性期臥床休息。痛點(diǎn)封閉，理療。局部敷貼活血、散瘀、止痛膏藥。頸椎病頸椎間盤退變及其繼發(fā)性改變，刺激或壓迫相鄰脊髓、神經(jīng)、血管等組織，引起癥狀和體征，稱為頸椎病。頸椎由兩個(gè)相鄰椎骨、椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和鉤椎關(guān)節(jié)(或鉤突)構(gòu)成。頸椎最小，運(yùn)動(dòng)度最大，因而易發(fā)生退變。頸椎間盤退行性變。早期為椎間盤髓核中蛋白多糖減少，使椎間盤水分丟失，纖維環(huán)的膠原纖維變性，出現(xiàn)裂隙，外力誘發(fā)髓核從此裂隙向后方突出。椎體反應(yīng)性骨組織修復(fù)，使骨贅形成。骨贅以鉤椎關(guān)節(jié)為多，其次為椎體后緣及前緣。頸椎間盤退變進(jìn)展到—定程度，可影響脊髓、神經(jīng)和椎動(dòng)脈等，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。頸椎外傷。先天性頸椎管狹窄。臨床表現(xiàn)和診斷:有四型神經(jīng)根型發(fā)病率最高。是椎間盤向后外側(cè)突山，或因鉤椎關(guān)書或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的增生、肥大，壓迫或刺激頸神經(jīng)根所致。主要臨床表現(xiàn)為上肢放射痛和感覺障礙。上肢放射痛:頸痛向上臂、前臂和手指放射，當(dāng)仰頭、咳嗽、噴嚏時(shí)，可使疼痛加重。感覺障礙:有手指麻木、過敏和異樣感臂叢牽拉試驗(yàn)(Eaton試驗(yàn))陽(yáng)性:術(shù)者站病人身后，一下托患者頭部，另一手握患側(cè)前臂，將其外展90°，兩手對(duì)抗?fàn)坷?，引出患肢放射痛和麻木者。壓頭試驗(yàn)(Spurling試驗(yàn))陽(yáng)性:病人端坐，頭后仰偏患側(cè)，術(shù)者手掌在其頭頂加壓，誘發(fā)頸痛及上肢放射痛。X線:頸椎生理曲度消失，椎間隙狹窄，椎體前后緣骨贅增生，鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間孔狹窄等。脊髓型中央型髓核突出、推體后緣骨贅