DME系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析課件

第十五章

醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析1什么是循證醫(yī)學(xué)？遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)

任何醫(yī)學(xué)決策的確定都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)三者的結(jié)合慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前能獲得的最佳的研究證據(jù)臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)考慮病人的價(jià)值和愿望2循證醫(yī)學(xué)主要內(nèi)容什么是“證據(jù)”？如何獲取“證據(jù)”？如何利用“證據(jù)”？在臨床實(shí)踐中怎樣實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)？31．系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析的概念系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematicreviews,SR)又稱系統(tǒng)分析，系統(tǒng)綜述等指針對(duì)某一課題，系統(tǒng)收集全世界所有已發(fā)表和未發(fā)表的研究結(jié)果，進(jìn)行全面、系統(tǒng)的、建立在嚴(yán)格臨床流行病學(xué)質(zhì)量評(píng)估基礎(chǔ)上的定性分析，得出綜合、可靠的結(jié)論，是一種全新的文獻(xiàn)綜合評(píng)價(jià)的方法。51．系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析的概念Meta分析(Meta-analysis)又稱薈萃分析，匯總分析等是將針對(duì)同一問題所做的一系列獨(dú)立研究的結(jié)果在上述定性分析基礎(chǔ)上應(yīng)用特定的統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行定量的綜合、對(duì)研究結(jié)論作出定量的、綜合的描述，是一種對(duì)已有的資料進(jìn)行最佳利用的方法。61．系統(tǒng)性分析與Meta分析的概念一般而言，學(xué)術(shù)界把建立在文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上的、對(duì)于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)全面系統(tǒng)的評(píng)價(jià)稱之為“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”，當(dāng)對(duì)符合條件的多個(gè)研究進(jìn)一步應(yīng)用特定的統(tǒng)計(jì)方法定量地進(jìn)行系統(tǒng)性分析時(shí)稱之為Meta分析。72．系統(tǒng)評(píng)價(jià)與傳統(tǒng)性文獻(xiàn)綜述的區(qū)別傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的作法最基本的弱點(diǎn)：沒有規(guī)定科學(xué)的、系統(tǒng)的方法以獲取原始數(shù)據(jù)、或綜合其發(fā)現(xiàn)缺點(diǎn)：主觀、重復(fù)性差、多個(gè)研究結(jié)果不一致時(shí)無所適從、忽視樣本大小、作用大小及科研設(shè)計(jì)質(zhì)量，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的差錯(cuò)8系統(tǒng)評(píng)價(jià)與敘述性文獻(xiàn)綜述的區(qū)別104、系統(tǒng)分析/Meta分析的論證強(qiáng)度（1）雖然是回顧性研究，但其通過綜合分析所得出的較合理的結(jié)論對(duì)臨床決策有重要的參考作用；（2）縱使它的結(jié)論不是最終定論，但對(duì)進(jìn)一步開展大樣本RCT的設(shè)計(jì)具有指導(dǎo)作用；（3）對(duì)存在矛盾的研究報(bào)道使用系統(tǒng)分析/Meta分析是有意義的，但不能取代大樣本RCT；121．系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的一般流程（1）選題與設(shè)計(jì)（2）資料收集（3）數(shù)據(jù)分析（4）結(jié)果的解釋與結(jié)論的推導(dǎo)14（1）選題與科研設(shè)計(jì)提出臨床問題主要來源于臨床醫(yī)療實(shí)踐，涉及疾病防治方面不肯定、有爭(zhēng)議的重要臨床問題例：在高危人群中服用小劑量的阿斯匹林能否預(yù)防心腦血管病的發(fā)生？傳統(tǒng)抗瘧草藥治療瘧疾是否安全、有效？15（1）選題與科研設(shè)計(jì)擬定檢索策略：主題詞、關(guān)鍵詞確定文獻(xiàn)來源：數(shù)據(jù)庫：Medline:http///PubMed/cochranelibrary:http//中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤（CBMdisc)中國期刊網(wǎng)…..發(fā)表的和未發(fā)表的文獻(xiàn)

16（1）選題與科研設(shè)計(jì)確定文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)研究對(duì)象：疾病類型、病情嚴(yán)重、診斷標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)措施(治療和對(duì)照措施)結(jié)局指標(biāo)（重要的結(jié)果、嚴(yán)重的ADRs）研究的設(shè)計(jì)方案方法學(xué)質(zhì)量17例：葉下珠屬治療慢性乙型肝炎隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述納入標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)臨床試驗(yàn)試驗(yàn)包含平行的對(duì)照組，接受安慰劑、不給任何干預(yù)、非特異性治療、其他草藥或干擾素試驗(yàn)治療為合用葉下珠屬的制劑或提取成分慢性乙肝診斷依據(jù)為HBsAg/HBeAg陽性超過6個(gè)月18（1）選題與科研設(shè)計(jì)選擇（或設(shè)計(jì)）臨床試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表、系統(tǒng)性分析數(shù)據(jù)采集表一般資料:文獻(xiàn)題目、來源、評(píng)價(jià)者等研究特征：評(píng)價(jià)研究的科研設(shè)計(jì)與質(zhì)量結(jié)果數(shù)據(jù)：樣本特征：研究對(duì)象年齡、性別、病情等等治療措施：藥物劑型、劑量、用藥方式、療程等療效指標(biāo)：事件發(fā)生率/每組人數(shù)、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差/每組人數(shù)20（1）選題與科研設(shè)計(jì)臨床對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)方法較多，有清單(checklist)和量表(scale)Chalmars量表（28條，100分）研究設(shè)計(jì)（60分）分析方法（30分）結(jié)果報(bào)告（10分）Scherer等參照CONSORT制定的57個(gè)問題的量表Jadad量表21（1）選題與科研設(shè)計(jì)根據(jù)影響研究質(zhì)量的重要因素，評(píng)價(jià)文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量時(shí)至少應(yīng)包括：是否為真正的隨機(jī)方法？隨機(jī)分配方案是否完善隱匿？影響研究結(jié)果的重要因素在組間是否可比？是否對(duì)研究對(duì)象、治療方案實(shí)施者、研究結(jié)果測(cè)量者采用盲法？是否有研究對(duì)象失訪、退出、違背治療方案并在分析時(shí)作恰當(dāng)處理（ITT分析）？23（2）資料收集階段檢索文獻(xiàn)選擇文獻(xiàn)檢索文獻(xiàn)閱讀題目、摘要排除，原因可能合格的文獻(xiàn)閱讀全文排除，原因不肯定納入與作者聯(lián)系排除，原因選擇文獻(xiàn)的基本步驟24（2）資料收集階段獲取原始文獻(xiàn)（研究資料）如果過于簡(jiǎn)略，最好和作者聯(lián)系，獲取必要的數(shù)據(jù)和細(xì)節(jié)每篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的采集必須制訂并嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)，以保證研究具有較好的重復(fù)性26（3）數(shù)據(jù)分析定性分析定量分析27（3）數(shù)據(jù)分析定性分析：采用描述的方法，將每個(gè)臨床研究的特征按研究對(duì)象、干預(yù)措施、研究結(jié)果、研究質(zhì)量和設(shè)計(jì)方法等進(jìn)行總結(jié)并列成表格，以便瀏覽納入研究的情況、研究方法的嚴(yán)格性和不同研究間的差異，是定量分析不可缺少的一個(gè)步驟。2830（3）數(shù)據(jù)分析定量分析：定量的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，又稱Meta分析31（4）結(jié)果的解釋與結(jié)論的推導(dǎo)論證強(qiáng)度：納入研究的設(shè)計(jì)方案和各研究的質(zhì)量是否存在重要的方法學(xué)局限合成結(jié)果的效應(yīng)值大小和方向是否存在劑量-效應(yīng)關(guān)系外推性：納入研究的樣本的代表性實(shí)用價(jià)值：要綜合權(quán)衡干預(yù)措施的利弊關(guān)系，包括衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)成本－效果分析等322．Meta分析的步驟與基本方法異質(zhì)性分析效應(yīng)量合并敏感性分析332．Meta分析的步驟與基本方法異質(zhì)性檢驗(yàn)：對(duì)不同原始研究間結(jié)果的變異程度進(jìn)行檢驗(yàn)根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)原理，只有同質(zhì)的資料才能進(jìn)行合并，Meta分析前的必要工作342．Meta分析的步驟與基本方法異質(zhì)性的處理方法找出可能的原因：研究設(shè)計(jì)質(zhì)量、干預(yù)措施、療程、病情程度等的差異剔除異質(zhì)性明顯的研究亞組分析：按異質(zhì)性的原因應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型352．Meta分析的步驟與基本方法合并效應(yīng)量的計(jì)算與顯著性檢驗(yàn)固定效應(yīng)模型：多個(gè)研究有同質(zhì)性時(shí)隨機(jī)效應(yīng)模型：多個(gè)研究有異質(zhì)性且經(jīng)處理后仍無法解決時(shí)常用效應(yīng)量指標(biāo)計(jì)數(shù)資料：RR，OR計(jì)量資料：加權(quán)均數(shù)差:結(jié)局采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差：結(jié)局采用不同方法測(cè)量時(shí)，解釋結(jié)果需謹(jǐn)慎362．Meta分析的步驟與基本方法敏感性分析：改變某些可能影響合成結(jié)果的重要因素，觀察不同研究的同質(zhì)性和合成結(jié)果是否發(fā)生變化，從而判斷結(jié)果的穩(wěn)定性和強(qiáng)度可進(jìn)行下列情況下的敏感性分析排除較低質(zhì)量的研究排除小樣本研究排除特殊的占主導(dǎo)地位的大樣本研究不同模型3738統(tǒng)計(jì)分析軟件ReviewManager（RevMan）是國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)研制的專門進(jìn)行系統(tǒng)性分析的數(shù)據(jù)管理與統(tǒng)計(jì)軟件大型統(tǒng)計(jì)分析軟件SAS、SPSS、PEMS(3.0)等其它免費(fèi)軟件：EpiMeta39如何閱讀森林圖407個(gè)研究乙酰水楊酸預(yù)防心肌梗塞死亡資料Meta分析的森林圖(Peto法)41漏斗圖(funnelplot)原理：對(duì)處理效應(yīng)的估計(jì)，其準(zhǔn)確性是隨樣本量的增加而增加，小樣本研究的效應(yīng)估計(jì)值分布于圖的底部，分布范圍較寬；大樣本研究的效應(yīng)估計(jì)值分布范圍較窄，在沒有偏倚存在時(shí)，其圖形呈對(duì)稱的倒漏斗狀42漏斗圖不對(duì)稱的主要原因發(fā)表偏倚:具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究結(jié)果較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果被報(bào)告的可能性更大語言偏倚選擇性偏倚重復(fù)發(fā)表偏倚方法學(xué)質(zhì)量低下…43Meta分析的注意事項(xiàng)納入分析文獻(xiàn)的質(zhì)量文獻(xiàn)資料的選擇信息的收集44系統(tǒng)分析/Meta分析的評(píng)價(jià)86篇RCT的Meta分析僅28%合格評(píng)價(jià)系統(tǒng)分析的方法研究設(shè)計(jì)、不同研究的可合成性、偏倚的控制、統(tǒng)計(jì)分析方法、敏感性分析、應(yīng)用性結(jié)果能否運(yùn)用到你的臨床實(shí)踐中去準(zhǔn)確掌握療效大小及其精確性你的病人是否與系統(tǒng)分析中的研究對(duì)象差異？該系統(tǒng)分析中的干預(yù)措施在你的醫(yī)院是否可行？自己的病人對(duì)該療法的利弊（包括費(fèi)用、療效與不良反應(yīng)）的考慮與選擇如何？45系統(tǒng)分析/Meta分析的評(píng)價(jià)1999年，加拿大渥太華大學(xué)的專家小組，對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行了方法學(xué)的評(píng)價(jià)，并提出了一套Meta分析的統(tǒng)一報(bào)告格式，也稱評(píng)價(jià)指南,即QUOROM(thequalityofreportingofmeta-analyses)

4647Cochrane協(xié)作網(wǎng)標(biāo)志氫化可的松治療可能早產(chǎn)的孕婦的RCT系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果：可降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)，使早產(chǎn)兒死亡率下降30~50%48推薦專著王家良主編.《循證醫(yī)學(xué)》.人民衛(wèi)生出版社.2005年8月第1版王吉耀主編.《循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐》.科學(xué)出版社2002年1月第1版呂卓人主編.《循證內(nèi)科治療學(xué)》林果為主編.《現(xiàn)代臨床流行病學(xué)》DavidL.Sackett.HowtoteachandpracticeEvidence-basedMedicine49網(wǎng)絡(luò)資源.ukAScHARRIntroductiontoEvidenceBasedPracticeontheInternetNettingtheEvidence