2022急性烏頭類生物堿中毒診治專家共識(shí)(全文)

2022急性烏頭類生物堿中毒診治專家共識(shí)（全文）烏頭類生物堿（Aconitumalkaloids）是指存在于川烏、草烏、附子、雪上一枝蒿等毛茛科烏頭屬植物中的一類生物堿。我國含有烏頭類生物堿的植物分布廣泛，含有烏頭類生物堿的成藥也有銷售，在風(fēng)濕性關(guān)節(jié)15.1%19612010年期間，由烏16.8%4.6%頭類生物堿中毒臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，且人們對(duì)烏頭類生物堿種類及其毒性作用認(rèn)知尚不完全，導(dǎo)致各級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)烏頭類生物堿中毒診治缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和應(yīng)有的規(guī)范。為此，急需制定相應(yīng)的專家共識(shí)以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。本專家共識(shí)首先經(jīng)過編寫委員會(huì)專家組討論，擬定烏頭類生物堿中毒的臨床問題，向中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)專家發(fā)放調(diào)查問卷，最終確定21個(gè)臨床問題。基于上述臨床問題，以草烏、烏頭、烏頭堿、川烏和附子為Aconitum、AconiteAconitinePubMedEmbaseCochrane、SpringerLink、WebofScience20218月。經(jīng)過證據(jù)收集、評(píng)價(jià)，形成推薦意見和推薦分級(jí)，完成終稿。共識(shí)采Delphi發(fā)放問卷。每條推薦意見至少需要獲得80%專家的贊成。烏頭類生物堿分類及毒理分類二萜生物堿（DDAs（MDAs）（UDAs。DDAs為主要毒素，包含烏頭堿ACMA和次烏頭HADDAs通過水解、酯酶轉(zhuǎn)化形成中度毒性的MDAs，MDAsUDAs。毒代動(dòng)力學(xué)469.6~645.723.9%~31.9%，表觀分布容積（Vd）為(0.632mL/kg）10min即可發(fā)病，以30min~1h0.2mg2~4mg心臟、腦等器官次之。因此，毒素可在血液、尿液、膽汁中被檢測(cè)到。烏頭類生物堿主要經(jīng)肝臟代謝，細(xì)胞色素P450s（CYPS）參與烏頭類生物半衰期在20hMDAs20h中毒機(jī)制亡。烏頭類生物堿所致（GABA）等神經(jīng)遞質(zhì)異常分泌損傷神M樣癥狀和N樞導(dǎo)致死亡。臨床表現(xiàn)多數(shù)患者首發(fā)癥狀為口周及面部麻木，惡心嘔吐、腹痛腹瀉、心慌心悸等表現(xiàn)。嚴(yán)重中毒者可表現(xiàn)出昏迷、心律失常以及循環(huán)、呼吸衰竭，甚至死亡。神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、抽搐，甚至出現(xiàn)昏迷。心血管系統(tǒng)休克、心臟驟停。消化系統(tǒng)惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等癥狀。其他等。診斷與鑒別診斷診斷（1）服用或接觸烏頭類中草藥及其制品病史（2）亂性心律失常表現(xiàn)（圖1（3）毒物檢測(cè)。烏頭類生物堿中毒后心電圖異常發(fā)生率可達(dá)80%以上，且以室性心律失常71.43%50%100%，室性心律失常的發(fā)生率在67%100%毒過程中可能會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)椴煌愋偷男穆墒С！Ｒ部纱嬖诳焖傩院途徛孕穆墒С２⒋娴那闆r。血、尿、糞便或胃內(nèi)容物等中檢測(cè)到烏頭類生物堿或其特異性代產(chǎn)物能為中毒診斷提供依據(jù)。據(jù)報(bào)道，烏頭堿AC24h7d后才能在尿液中測(cè)出。即可作出急性烏頭類生物堿堿中毒的臨床診斷，（2可作出疑似診斷，需仔細(xì)詢問病史。如只滿足（3）需結(jié)合病史特點(diǎn)及臨床癥狀判斷是否中毒。鑒別診斷博落回等其他植物類中毒所致心律失常相鑒別。1：紊亂性心律失常是烏頭類生物堿中毒的重要特點(diǎn)，診斷仍需結(jié)合病史和（或）毒物檢測(cè)結(jié)果判斷（94.7%救治流程類生物堿中毒救治成功的關(guān)鍵。急診評(píng)估與分層建議對(duì)擬診烏頭類生物堿中毒的患者入院后立即予心電監(jiān)護(hù)，并在首次醫(yī)1218Airway、呼吸（Breathing）和循環(huán)（24h，以防其向高危轉(zhuǎn)化。推薦意見2（100%生命支持治療烏頭類生物堿中毒后嚴(yán)重者出現(xiàn)心律失常、心源性休克、心臟驟停。一旦15例烏頭類生物堿中毒致心臟驟?；颊咧校?國內(nèi)有研究報(bào)道，電復(fù)律聯(lián)合利多卡因治療烏頭類生物堿中毒室上性心律30例烏頭類生物堿中毒發(fā)生心律失?；颊咧袘?yīng)用直流電心臟復(fù)律，僅5例恢復(fù)竇性心律。對(duì)于烏頭類生物堿中毒致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的血管活性藥物選擇尚缺乏首選去甲腎上腺素。械通氣。3心肺復(fù)蘇時(shí)間（證據(jù)水平：中，一致性：100%。4：烏頭類生物堿中毒所致的心律失常，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或藥物不能控制，可考慮使用電復(fù)律或心臟起搏治療（性：100%。洗胃、催吐、導(dǎo)瀉1h6h20%腸道毒物排出。5：烏頭類生物堿中毒洗胃應(yīng)盡早進(jìn)行。部分?jǐn)z入毒物量大和中毒嚴(yán)重者應(yīng)在評(píng)估病情、權(quán)衡利弊的基礎(chǔ)上延長(zhǎng)洗胃時(shí)間窗（中，一致性：100%。血液凈化治療烏頭類生物堿中毒無特效解毒藥。烏頭類生物堿具有強(qiáng)烈的親脂性，其與血液灌流被證實(shí)能夠有效減低草烏酒中毒后血漿中烏頭堿、新烏頭堿、次烏頭堿的濃度，降低心律失常的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，減輕中毒后腦組織、心肌組織和肝臟組織損傷。臨床系列病例研究證實(shí)，采用血液灌流治療的草烏中毒患者，其癥狀持續(xù)時(shí)間及心電圖恢復(fù)正常時(shí)間明顯短于未行血液灌流治療患者。血液透析及血漿置換在烏頭類生物堿中毒救治中的作用尚無可靠臨床和基礎(chǔ)研究證據(jù)。有血液灌流和血液透析聯(lián)合應(yīng)用治療烏頭類生物堿中毒的報(bào)道，但未有研究提示血液灌流和血液透析聯(lián)合治療效果優(yōu)于血液灌流治療。綜合現(xiàn)有證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，生命體征不穩(wěn)定或紊亂性心律失常是血液灌流的絕對(duì)適應(yīng)證。生命體征穩(wěn)定的患者，如有頻發(fā)非紊亂性心律失常，應(yīng)根據(jù)患者中毒劑量、中毒時(shí)間、臨床表現(xiàn)等綜合評(píng)估是否行血液灌流；如無行動(dòng)態(tài)評(píng)估和監(jiān)測(cè)。在中毒暴露后越早開展血液灌流越能為患者帶來臨床直至無再發(fā)心律失常。6毒患者，應(yīng)盡早進(jìn)行血液灌流治療（89.4%。綜合救治抗心律失常藥物抗心律失常藥物是烏頭類生物堿中毒后心律失常治療的輔助措施。阿托品能夠抑制節(jié)后受體膽堿能神經(jīng)支配的平滑肌與腺體活動(dòng)，緩解神經(jīng)及消化道癥狀。更為重要的是，阿托品能阻斷迷走神經(jīng)興奮，通過提高竇房結(jié)自律性和傳導(dǎo)性，終止異位節(jié)律的發(fā)生。對(duì)于烏頭類生物堿中毒后的各類心0.5~2mg靜脈推注即可取得較好效果。I碘酮或β受體阻滯劑。試用。7律失常類型合理選擇藥物（證據(jù)水平：高，一致性：100%。8：烏頭類生物堿所致的心律失常，可嘗試應(yīng)用阿托品治療（據(jù)水平：中，一致性：84.2%。9者可選用利多卡因或（和）胺碘酮（100%。器官支持治療當(dāng)烏頭類生物堿中毒患者并發(fā)急性腎功能不全或嚴(yán)重高鉀血癥、酸中毒等情況時(shí)，早期給予持續(xù)床旁腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）HP提高救治成活率。對(duì)于無法糾正的呼吸和循環(huán)衰竭，可考慮給予體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）支持。中藥治療雙黃連注射液中的黃芩苷可拮抗烏頭類生物堿所致的迷走神經(jīng)興奮，減低中樞毒性及心臟毒性，降低谷氨酸和提高（GABA）9毒患者使用雙黃連注射液后，臨床癥狀迅速改善，治愈率達(dá)100%。預(yù)防醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握烏頭類藥物的適應(yīng)證及用藥劑量，