醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記申請(qǐng)書(shū)

PAGEPAGE15PAGEPAGE14附表10醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) (章)登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)法定代表人 (章)(主要負(fù)責(zé)人)申請(qǐng)日期 年 月 日f(shuō)t東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填表說(shuō)明一、總體要求：1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)變更《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)內(nèi)容時(shí)專(zhuān)用。2、本申請(qǐng)表除法定代表人簽字(鋼筆或簽字筆)、申請(qǐng)單位簽章外，其他項(xiàng)目一律使用A4（中文使用仿宋_GB231212簽字需用黑色或藍(lán)黑色墨水。3、使用中國(guó)法定計(jì)量單位和符號(hào)。4、規(guī)范填寫(xiě)，文字簡(jiǎn)練，不得涂改。5、申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋單位公章。二、封面填寫(xiě)要求：6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：填寫(xiě)第一名稱(chēng)并與印章一致。7、登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼：填寫(xiě)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記號(hào)。8、申請(qǐng)日期：指向衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)提交注冊(cè)書(shū)的日期（現(xiàn)場(chǎng)手簽三、申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)填寫(xiě)要求：9、“原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)”按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記內(nèi)容填寫(xiě)；10請(qǐng)變更登記事項(xiàng)填寫(xiě)變更后的內(nèi)容，診療科目處填寫(xiě)“增加（或注銷(xiāo)）××11、備注：填寫(xiě)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼和其他需備注的內(nèi)容。四、提交文件、證件及上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)意見(jiàn)填寫(xiě)要求：12、申請(qǐng)變更登記提交文件、證件表內(nèi)只填寫(xiě)目錄，具體內(nèi)容另附；13、申請(qǐng)變更登記理由簡(jiǎn)要說(shuō)明并附變更申請(qǐng)文件；14、上級(jí)主管部門(mén)簽署意見(jiàn)：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置單位或系統(tǒng)內(nèi)衛(wèi)生主管部門(mén)填寫(xiě)。許可證》及歸檔、公告情況均由衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)填寫(xiě)。合計(jì)：合計(jì)：合計(jì)：合計(jì)：注冊(cè)資金固定資金固定資金(資本)流動(dòng)資金流動(dòng)資金診療科目床位(牙椅)備注：項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)名稱(chēng)地址法定代表人所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明衛(wèi)生計(jì)生委（局）：茲證明 同志具備完全民事行為能力符《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘擬在 擔(dān)任行使職權(quán)。兼任其他職務(wù)情況：特此證明人事主管部門(mén)（章） 上級(jí)主管部門(mén)（章）年 月 日注：另附法定代表人的任職文件和原任職務(wù)的免職文件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表姓 名 職務(wù)人事關(guān)系電話所在單位工作單位電話地 址家庭住址 電話簽字 人事關(guān)系 （章年 月 日 所在單位 年 月 身份證復(fù)印件：（身份證復(fù)印件上蓋有單位印章）本醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章： 法人代表人印章：年 月 日相關(guān)科室衛(wèi)生技術(shù)人員名錄序科室 姓名 職務(wù) 職稱(chēng)號(hào)

執(zhí)業(yè)證書(shū)名稱(chēng)

執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)

醫(yī)師執(zhí)現(xiàn)注冊(cè)執(zhí)備注業(yè)范圍業(yè)地點(diǎn)注：藥師、技師不填寫(xiě)注冊(cè)情況。醫(yī)療美容服務(wù)項(xiàng)目申報(bào)表

（）申報(bào)單位：申報(bào)日期：申請(qǐng)美容外科項(xiàng)目級(jí)別：□一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)□四級(jí)美容外科1．一級(jí)項(xiàng)目

醫(yī)療美容項(xiàng)目 主診醫(yī)師 相關(guān)專(zhuān)業(yè)及工作年限頭面部：□重唇修復(fù)術(shù)□招風(fēng)耳矯正術(shù)□眉修整術(shù)□眉提升術(shù)□重瞼成形術(shù)□下瞼袋矯正術(shù)□內(nèi)眥成形術(shù)□隆鼻術(shù)□鼻尖成形術(shù)□隆鼻術(shù)后硅膠取出術(shù)□鼻小柱及鼻孔成形術(shù)□唇峰、薄唇增厚術(shù)□唇珠美容術(shù)□厚唇矯正術(shù)□酒窩成形術(shù)□唇系帶成形術(shù)□顳部填充術(shù)□隆頦術(shù)□頰脂肪墊去除術(shù)乳房、軀干：□乳頭內(nèi)陷矯正術(shù)□乳頭乳暈縮小術(shù)□脂肪抽吸術(shù)（吸脂量＜1000ml）會(huì)陰部：□處女膜修補(bǔ)術(shù)□陰蒂肥大縮小術(shù)□小陰唇成形術(shù)其他：□體表小腫瘤切除術(shù)□瘢痕切除縫合術(shù)□穿耳孔術(shù)□皮膚磨削術(shù)（面積不超過(guò)面部1/4）□酒渣鼻切割術(shù)□皮膚腫物切除術(shù)□腋臭手術(shù)□毛發(fā)移植術(shù)□自體脂肪注射移植術(shù)□皮膚擴(kuò)張器技術(shù)□A型肉毒毒素美容注射2．二級(jí)項(xiàng)目頭面部：□隱耳矯正術(shù)□杯狀耳矯正術(shù)□耳畸形矯正術(shù)□菜花耳矯正術(shù)□駝峰鼻矯正術(shù)□鷹鉤鼻矯正術(shù)□鼻畸形矯正術(shù)□鼻翼缺損修復(fù)術(shù)□顳部除皺術(shù)□額部除皺術(shù)□內(nèi)窺鏡下除皺術(shù)□中面部除皺術(shù)乳房及軀干：□隆乳術(shù)□乳房下垂矯正術(shù)□乳房液態(tài)填充物取出術(shù)□脂肪抽吸術(shù)(1000ml≤吸脂量＜2000ml)會(huì)陰部：□陰莖延長(zhǎng)術(shù)□陰莖增大（增粗）術(shù)□陰道緊縮術(shù)3．三級(jí)項(xiàng)目頭面部：□全顏面皮膚磨削術(shù)□全顏面及頜頸部除皺術(shù)□不良文飾修復(fù)術(shù)乳房、軀干：□脂肪抽吸術(shù)(2000ml≤吸脂量＜5000ml)4．四級(jí)項(xiàng)目頭面部：□顴骨降低術(shù)□下頜角肥大矯正術(shù)□上下頜骨其它成形術(shù)乳房、軀干：□巨乳縮小術(shù)(乳房肥大+重度下垂)□腹壁成形術(shù)美容牙科項(xiàng)目（暫不分級(jí)）1．牙齒美容修復(fù)技術(shù)□牙齒形態(tài)修整□牙齒漂白□復(fù)合樹(shù)脂粘結(jié)修復(fù)□瓷貼面修復(fù)□嵌體修復(fù)□樁核冠修復(fù)□金屬烤瓷冠橋修復(fù)□全瓷冠修復(fù)□臨時(shí)冠修復(fù)□可摘局部義齒美容修復(fù)□全口義齒美容修復(fù)□即刻義齒美容修復(fù)□種植義齒美容修復(fù)□粘結(jié)固定橋美容修復(fù)□柔性義齦美容修復(fù)□隱形義齒美容修復(fù)□套筒冠義齒美容修復(fù)□覆蓋義齒美容修復(fù)2．牙周美容技術(shù)操作□潔治術(shù)□牙齦切除術(shù)□牙齦成形術(shù)□牙冠延長(zhǎng)術(shù)□根尖復(fù)位瓣術(shù)□側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)□雙乳頭瓣移位術(shù)□冠向復(fù)位瓣術(shù)□自體游離齦瓣移植術(shù)□牙周引導(dǎo)組織再生術(shù)□牙槽骨修整術(shù)3□錯(cuò)牙合畸形的診斷、分類(lèi)和矯治設(shè)計(jì)□常見(jiàn)錯(cuò)牙合畸形的矯治□正頜外科病例的正畸矯治□活動(dòng)性矯治器矯治□功能性矯治器矯治□固定矯治器矯治美容皮膚科項(xiàng)目（暫不分級(jí)）1.無(wú)創(chuàng)治療項(xiàng)目□內(nèi)服、外用藥物美容治療□光療（紅光、藍(lán)光、紫外線等）治療痤瘡、色素性疾患及調(diào)節(jié)膚質(zhì)□紅外線治療□倒膜及面部護(hù)理治療痤瘡、色斑及調(diào)節(jié)膚質(zhì)□冷噴治療敏感性皮膚□藥物導(dǎo)入調(diào)節(jié)膚質(zhì)（含熏蒸治療敏感性皮膚及調(diào)節(jié)膚質(zhì)□其他針對(duì)皮損或缺陷的無(wú)創(chuàng)治療2.有創(chuàng)治療項(xiàng)目微創(chuàng)治療項(xiàng)目（電解，電灼治療等），微波治療，粉刺擠壓，微針（Microneedle）治療，其他針對(duì)皮膚病損或缺陷的物理治療□抽吸、注射及填充：局封（相關(guān)藥物），硬化劑注射，肉毒素注射，填充物注射，吸脂與脂肪移植，其他針對(duì)皮損或缺陷的注射治療□化學(xué)剝脫□激光和其它光（電磁波）治療：□強(qiáng)脈沖光治療：包括除皺、消除病所致皮膚異常的IPLIPL□其他光（電磁波）治療：射頻治療，超聲治療，光動(dòng)力療法□其他針對(duì)皮損或缺陷的光療或激光治療手術(shù)項(xiàng)目□皮膚腫物切除（美容目的）□拔甲術(shù)□刮除術(shù)□腋臭手術(shù)□足病修治術(shù)□酒渣鼻切割術(shù)□自體表皮移植術(shù)□毛發(fā)移植術(shù)□酒窩成形術(shù)□多汗癥治療□皮膚磨削□白癜風(fēng)治療術(shù)（吸皰移植，相關(guān)細(xì)胞移植）美容中醫(yī)科項(xiàng)目（暫不分級(jí)）中藥內(nèi)服美容□中草藥內(nèi)服美容法治療□中成藥內(nèi)服美容法治療□中藥膳食美容法治療2．中藥外治美容技術(shù)?！踔兴幦芤和庥妹廊菁夹g(shù)濕敷、浸浴、足浴美容治療□中藥粉劑外用美容技術(shù)膜劑美容治療□中藥粉劑外用美容技術(shù)膜劑美容治療□中藥其他劑型美容治療□中藥浸膏外用美容治療□中藥紫外負(fù)離子噴霧美容治療□中藥超聲波透入美容治療□中藥直流電離子導(dǎo)入美容治療□中藥與其他現(xiàn)代儀器配合美容治療3．針灸美容技術(shù)□針刺技術(shù)：毫針術(shù)、三棱針術(shù)、皮膚針（梅花針）術(shù)、皮內(nèi)針術(shù)、火針術(shù)、電針術(shù)、水針（穴位注射）術(shù)、杵針術(shù)□灸術(shù)：艾炷灸、艾條灸、溫針灸、溫灸器灸?！跹ㄎ淮暖熜g(shù)□耳針術(shù)□拔罐術(shù)4．中醫(yī)推拿美容技術(shù)□頭面部美容經(jīng)穴按摩技術(shù)□軀體和四肢其它部位美容推拿技術(shù)□足部美容按摩術(shù)5．其他中醫(yī)美容技術(shù)□穴位埋線療法術(shù)□刮痧療法術(shù)□結(jié)扎法術(shù)注：美容外科項(xiàng)目的分級(jí)管理說(shuō)明。1．可開(kāi)展一級(jí)項(xiàng)目的機(jī)構(gòu)。設(shè)有醫(yī)療美容科或整形外科的一級(jí)綜合醫(yī)院和門(mén)診部。設(shè)有醫(yī)療美容科的診所。2．設(shè)有醫(yī)療美容科或整形外科的二級(jí)綜合醫(yī)院。3．可開(kāi)展一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)項(xiàng)目的機(jī)構(gòu)。美容醫(yī)院。4．三級(jí)整形外科醫(yī)院。設(shè)有醫(yī)療美容科或整形外科的三級(jí)綜合醫(yī)院。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑面積與床位分布和人員配備表科室科室（病區(qū)）對(duì)應(yīng)診療科目（填報(bào)至二級(jí)科目）床位數(shù)(牙椅)醫(yī)師總數(shù)上人數(shù)護(hù)士總數(shù)人員數(shù)業(yè)務(wù)每床凈用房使用面面積 積合計(jì)注：1.檢驗(yàn)科、藥劑科衛(wèi)生技術(shù)人員更改為檢驗(yàn)師、檢驗(yàn)士或藥師、藥士；醫(yī)師、護(hù)士填報(bào)已取得執(zhí)業(yè)證書(shū)人員數(shù)；對(duì)應(yīng)診療科目對(duì)應(yīng)填寫(xiě)執(zhí)業(yè)許可證登記的診療科目，詳細(xì)到二級(jí)診療科目。申請(qǐng)變更登記提交申請(qǐng)變更登記提交申請(qǐng)變更登記理由法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)簽字：年月日上級(jí)主管部門(mén)簽意 年 月日(章)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：市縣號(hào)郵編：聯(lián)系人：電話：受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記受理通知編號(hào)：受理通知編號(hào)：受理人員意見(jiàn)簽字：年月日審查核實(shí))人員意見(jiàn)簽字：年月日核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng)登記號(hào)：登記號(hào)：核 準(zhǔn) 變 更 后登記 事 項(xiàng)名 稱(chēng)地 址法定代表人(主要負(fù)責(zé)人