急性中毒農(nóng)藥課件

上次課重點(diǎn)1、毒物吸收途徑2、解毒主要場所，毒物排泄最重要途徑3、急性中毒救治原則4、清除胃腸道毒物的方法?上次課重點(diǎn)1、毒物吸收途徑?1有機(jī)磷農(nóng)藥中毒?有機(jī)磷農(nóng)藥中毒?2空心菜毒翻湖南66民工

初步診斷為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒?空心菜毒翻湖南66民工

初步診斷為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒3患者男36歲，農(nóng)民，在田間噴灑農(nóng)藥3小時(shí)后暈到在地，現(xiàn)場人員將患者急送醫(yī)院，查體：血壓90/60mmHg,呼吸24次/分，昏迷，角膜反射消失，瞳孔如針尖大。呼氣有蒜味，多汗，流涎，兩肺布滿濕羅音，肌肉間斷顫動(dòng)。全血膽堿酯酶活力值測定為30%。討論：1、該病人診斷?2、治療原則及急救護(hù)理措施是什么？3、該患者健康指導(dǎo)是什么？?患者男36歲，農(nóng)民，在田間噴灑農(nóng)藥3小時(shí)后暈到在地，現(xiàn)場4農(nóng)藥分類：按毒性分：劇毒類：甲拌磷（3911）、對硫磷（1605）、內(nèi)吸磷（1059）等；高毒類：敵敵畏、三硫磷、甲胺磷、氧化樂果等；中度毒類：樂果、乙硫磷、敵百蟲等；低毒類：馬拉硫磷等。有機(jī)磷農(nóng)藥難溶入水，易溶入有機(jī)溶劑，在堿性溶液中易分解；但敵百蟲在堿性溶液中能變成毒性更強(qiáng)的敵敵畏。有大蒜樣臭味。?農(nóng)藥分類：按毒性分：?5一、病因與中毒機(jī)制生產(chǎn)、運(yùn)輸、保管和使用農(nóng)藥不當(dāng)造成誤吸、誤服、誤觸或自殺等。中毒途徑：皮膚粘膜、呼吸道、消化道。?一、病因與中毒機(jī)制生產(chǎn)、運(yùn)輸、保管和使用農(nóng)藥不當(dāng)造成誤吸、誤6有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入人體，抑制膽堿酯酶的活性，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，嚴(yán)重病人可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。?有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入人體，抑制膽堿酯酶的活性7中毒機(jī)制磷?；憠A酯酶乙酰膽堿有機(jī)磷農(nóng)藥膽堿酯酶膽堿能神經(jīng)興奮↑乙酸膽堿—毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。磷?；憠A酯酶72小時(shí)老化，不易復(fù)能。?中毒機(jī)制磷酰化膽堿酯酶乙酰膽堿有機(jī)磷農(nóng)藥膽堿酯酶膽堿能神經(jīng)興8護(hù)理評估（一）健康史:詢問有無職業(yè)性或者生活性毒物接觸史。（二）身體狀況:

1、全身中毒表現(xiàn)與農(nóng)藥的品種、劑量、侵入途徑、發(fā)現(xiàn)時(shí)間有關(guān)。呼吸道吸入或口服后多10分鐘~2小時(shí)出現(xiàn)癥狀，經(jīng)皮膚吸收多在2～6小時(shí)后出現(xiàn)癥狀。吸入>肌內(nèi)注射>皮下注射>口服>直腸>皮膚

?護(hù)理評估（一）健康史:?9主要臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀:出現(xiàn)最早，主要是副交感神經(jīng)末稍興奮所致。表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。流涎、多汗、呼吸道分泌物增加、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、視物模糊、瞳孔縮小、呼吸困難、大小便失禁、嚴(yán)重者肺水腫等。可用阿托品對抗。重點(diǎn)中樞神經(jīng)癥狀:

神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后頭痛、頭暈、乏力、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、意識(shí)模糊、譫妄、抽搐、昏迷，嚴(yán)重情況下因腦水腫死亡。

煙堿樣癥狀:骨骼肌過度興奮出現(xiàn)肌纖維震顫。常由小肌群開始。如眼瞼、顏面、舌肌等，逐漸發(fā)展肌束顫動(dòng)，牙關(guān)緊閉，全身抽搐等，而后肌力減退、呼吸肌麻痹引起呼衰?？捎媚憠A復(fù)能劑對抗局部表現(xiàn)：皮膚紅腫，水皰，過敏性皮炎癥狀。眼部結(jié)膜充血，瞳孔縮小?主要臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀:出現(xiàn)最早，主要是副交感神經(jīng)末稍興奮10并發(fā)癥遲發(fā)性神經(jīng)病:病情恢復(fù)后2～3周出現(xiàn)四肢肌肉萎縮、下肢癱瘓等運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)障礙。與神經(jīng)靶酯酶被抑制并老化有關(guān)。中間綜合征:急性中毒后24～96天可發(fā)生屈頸肌和四肢近端肌肉、腦神經(jīng)支配的部分肌肉及呼吸肌的肌力減弱或麻痹，突然發(fā)生死亡，稱為“中間綜合征”。與膽堿酯酶長期抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭突觸后功能有關(guān)。中毒后“反跳”:中毒后恢復(fù)期，約1周內(nèi)，突然再次昏迷，甚至肺水腫或突然死亡。多見于中、低毒類。與殘留毒藥重新吸收或解毒藥停用過早或減量過快有關(guān)。?并發(fā)癥遲發(fā)性神經(jīng)病:病情恢復(fù)后2～3周出現(xiàn)四肢肌肉萎縮、下肢11中毒程度輕度中毒:（毒蕈堿樣癥狀）有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、無力、瞳孔縮小。血膽堿酯酶活性70%～50%

。中度中毒:上述癥狀加重，還有肌束顫動(dòng)、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識(shí)清楚或模糊。血膽堿酯酶活性50%～30%。重度中毒:

除上述癥狀外，并有肺水腫、昏迷、呼吸麻痹或腦水腫、大小便失禁等。血膽堿酯酶活性30%以下。重點(diǎn)?中毒程度輕度中毒:（毒蕈堿樣癥狀）重點(diǎn)?12（四）輔助檢查1、全血膽堿酯酶(CHE)活力測定是診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、判斷中毒程度、療效及預(yù)后估計(jì)的主要指標(biāo)。2、尿液檢查尿中有機(jī)磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測定有助于中毒的診斷。對硫磷、甲基對硫磷中毒尿中排出對硝基酚敵百蟲中毒尿中排出三氯乙醇

重點(diǎn)（三）心理社會(huì)狀態(tài)?（四）輔助檢查1、全血膽堿酯酶(CHE)活力測定是診斷有機(jī)磷13三、護(hù)理問題/診斷1、氣體交換受損：與呼吸道分泌物增多，支氣管痙攣，肺水腫有關(guān)2、急性意識(shí)障礙：與農(nóng)藥作用于中樞神經(jīng)及腦水腫有關(guān)3、體液不足：與惡心、嘔吐、大汗淋漓有關(guān)4、知識(shí)缺乏5、潛在并發(fā)癥：阿托品中毒?三、護(hù)理問題/診斷1、氣體交換受損：與呼吸道分泌物增多，支氣14四、救治原則立即停止接觸毒物迅速清除已吸收和尚末吸收的毒物盡早使用特殊解毒劑對癥治療，吸氧五、護(hù)理措施緊急處理：脫離中毒環(huán)境，平臥，頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢。高流量吸氧，腦水腫利尿劑糖皮質(zhì)激素治療。?四、救治原則立即停止接觸毒物五、護(hù)理措施緊急處理：脫離中毒環(huán)15五、護(hù)理措施（一）立即停止接觸毒物迅速脫離中毒現(xiàn)場，脫去污染的衣服、鞋帽。（二）迅速清除毒物用大量生理鹽水或肥皂水或清水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲，眼部污染者用清水或2%碳酸氫鈉溶液清洗?？诜卸緫?yīng)盡早催吐洗胃(4-6h)。用清水或1:5000高錳酸鉀溶液(樂果、對硫磷禁用)或2％碳酸氫鈉(敵百蟲禁用)溶液反復(fù)洗胃，洗胃要徹底，洗胃后50%硫酸鈉溶液30～50ml重點(diǎn)現(xiàn)場救護(hù)?五、護(hù)理措施（一）立即停止接觸毒物重點(diǎn)現(xiàn)場救護(hù)?16（三）解毒藥物的使用膽堿酯酶復(fù)能劑：此類藥物能使抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性，改善煙堿樣癥狀。目前常用藥物有碘解磷定、氯解磷定和雙復(fù)磷。

盡早使用?？鼓憠A藥：最常用藥物為阿托品。緩解毒蕈堿樣癥狀、對抗呼吸中樞抑制。阿托品使用原則是早期、足量反復(fù)給藥，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或有“阿托品化”表現(xiàn)為止。阿托品化表現(xiàn)為：病人瞳孔較前擴(kuò)大，顏面潮紅、口干、皮膚干燥、肺部濕啰音減少或消失、心率加快等。當(dāng)出現(xiàn)阿托品化，則應(yīng)減少阿托品劑量或停藥。用藥過程中，若出現(xiàn)阿托品中毒表現(xiàn)：瞳孔擴(kuò)大、煩躁不安、意識(shí)模糊、譫妄、抽搐、昏迷和尿潴留等，應(yīng)及時(shí)停藥觀察。

重點(diǎn)可用毛果蕓香堿?（三）解毒藥物的使用膽堿酯酶復(fù)能劑：此類藥物能使抑制的膽堿17應(yīng)用阿托品的觀察與護(hù)理阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)清醒或模糊譫妄、幻覺、雙手抓空、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小擴(kuò)大不再小極度擴(kuò)大體溫正常或輕度升高高熱心率增快≤120，脈搏快而有力心動(dòng)過速、甚至室顫阿托品化：一大瞳孔擴(kuò)大二干口干皮膚干燥三紅面部潮紅四快心率加快五消失肺部啰音消失?應(yīng)用阿托品的觀察與護(hù)理阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)清醒或模18（四）對癥治療，吸氧。有機(jī)磷中毒的死因主要為呼吸衰竭，其原因是肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞抑制所致。（五）血液凈化治療（六）病情觀察：15-30min記錄一次（七）心理護(hù)理（八）健康教育?（四）對癥治療，吸氧。有機(jī)磷中毒的死因主要為呼吸衰竭，其原因19健康教育加強(qiáng)安全使用有機(jī)磷農(nóng)藥的宣傳教育。改進(jìn)生產(chǎn)工藝及施藥器械，生產(chǎn)過程應(yīng)盡可能密閉化、自動(dòng)化，并加強(qiáng)通風(fēng)排毒措施，杜絕跑、冒、滴、漏。施藥要嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定和規(guī)程。做好心理護(hù)理，保管好農(nóng)藥，預(yù)防自殺。?健康教育加強(qiáng)安全使用有機(jī)磷農(nóng)藥的宣傳教育。?20有機(jī)磷農(nóng)藥施藥規(guī)范?有機(jī)磷農(nóng)藥施藥規(guī)范?21有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的新觀念“一句話”以膽鹼酯酶為核心，不以阿托品化為依據(jù)“二條線”復(fù)能劑與抗膽鹼能藥物的應(yīng)用“二個(gè)點(diǎn)”復(fù)能劑治療終點(diǎn)是全血膽鹼酯酶活性達(dá)50%～60%抗膽鹼能藥物治療終點(diǎn)是阿托品化“二個(gè)維持量”酶老化及中間綜合癥時(shí)阿托品的維持量?有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的新觀念“一句話”?22習(xí)題訓(xùn)練：單選題：1．口服毒物中毒的病人在哪種情況下不宜采用吸引器洗胃A．昏迷B．妊娠C.伴有器質(zhì)性心臟病D．體質(zhì)衰弱E.腐蝕劑中毒2．搶救急性中毒病人最為重要的處理措施是A.立即停止接觸毒物B.馬上查清毒物種類C.迅速做出明確診斷D．控制病人的隨意走動(dòng)E．保護(hù)重要臟器功能3．對原因不明的急性中毒，應(yīng)選用哪種洗胃液洗胃。A．冰水B.1：5000高錳酸鉀C.生理鹽水D．2％碳酸氫鈉溶液E．2％～4％鞣酸溶液4．下列哪項(xiàng)不符合有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)A．惡心、嘔吐B.皮膚灼熱無汗c.肌肉顫動(dòng)D．肺水腫E．視力模糊，瞳孔縮小?習(xí)題訓(xùn)練：單選題：?231．有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，瞳孔變化的特點(diǎn)是

A．散大B．縮小C．不等大D．正常E．對光反射消失2．有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)“中間綜合征”發(fā)生的時(shí)間是

A．6～8hB．8～10h

C．12～16h

D．16～24hE．24～96h3．有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)病的主要臨床表現(xiàn)是

A．下肢癱瘓B．去大腦皮質(zhì)狀態(tài)c．下肢感覺異常D．癲癇E．周圍神經(jīng)病變4．患者，男，48歲，昏迷，被他人送入急診科，呼氣帶有大蒜味，急查全血膽堿酯酶活力為50％，最可能是

A．肝昏迷B．糖尿病酮癥酸中毒C．有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

D．酒精中E．尿毒癥5．有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最具特征性的表現(xiàn)是A．惡心、嘔吐B．瞳孔縮小C．流涎D．呼氣有大蒜味E．肺水腫6．有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的煙堿樣癥狀是

A．大汗淋漓B．呼吸困難C．肌纖維顫動(dòng)D．嘔吐物呈大蒜味E．瞳孔縮小如針尖?1．有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，瞳孔變化的特點(diǎn)是?247．患者，女性，35歲，因與家人爭吵后自服敵敵畏100ml，2小時(shí)后送醫(yī)院不治身亡。該患者死亡的原因最有可能是

A．肺部感染B．腦水腫c．中間綜合征D．心臟驟停E．呼吸衰竭8．有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷的主要指標(biāo)是A．口唇顏色B．特殊氣味C．瞳孔大小D．全血膽堿酶測定E．意識(shí)狀態(tài)9．“阿托品化”的指標(biāo)不包括A．瞳孔散大B．顏面潮紅C．皮膚干燥D．肺部濕噦音消失E.心率減慢10．氯解磷定治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的作用機(jī)制是A．抑制腺體分泌B．解除平滑肌痙攣C．恢復(fù)膽堿酯酶活性

D．促進(jìn)毒物排泄E．減輕毒蕈堿癥狀11．患者，女性，35歲，因有機(jī)磷中毒住院，入院后診斷為重度有機(jī)磷中毒。其血膽堿酯酶活性測定結(jié)果應(yīng)為

A．血膽堿酯酶活性80％～60％B．血膽堿酯酶活性70％～50％C．血膽堿酯酶活性50％～30％D．血膽堿酯酶活性<50％

E．血膽堿酯酶活性<30％12．女性，35歲，在田間噴藥農(nóng)藥時(shí)不慎污染衣服。為了避免農(nóng)藥經(jīng)皮膚黏膜吸收而發(fā)生中毒。該女性應(yīng)立即

A．去醫(yī)院就診B．脫離現(xiàn)場、脫去污染衣服C．肥皂水清洗皮膚

D．用熱水沖洗皮膚E．用酒精清洗皮膚?7．患者，女性，35歲，因與家人爭吵后自服敵敵畏100ml，25患者男36歲，農(nóng)民，在田間噴灑農(nóng)藥3小時(shí)后暈到在地，現(xiàn)場人員將患者急送醫(yī)院，查體：血壓90/60mmHg,呼吸24次/分，昏迷，角膜反射消失，瞳孔如針尖大。呼氣有蒜味，多汗，流涎，兩肺布滿濕羅音，肌肉間斷顫動(dòng)。全血膽堿酯酶活力值測定為30%。討論：1、該病人診斷?2、治療原則及急救護(hù)理措施是什么？3、該患者健康指導(dǎo)是什么？?患者男36歲，農(nóng)民，在田間噴灑農(nóng)藥3小時(shí)后暈到在地，現(xiàn)場26診斷：有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史典型癥狀和體征特殊大蒜味全血膽堿酯酶(CHE)活力測定↓?診斷：有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史?27防止“反跳”與遲發(fā)性猝死“分秒必爭”地清除毒物；解毒劑應(yīng)盡早、及時(shí)、足量，并觀察阿托品化，減量不宜過快、停藥不宜過早；血生化及肝、腎、心、腦功能監(jiān)測；定期觀察膽堿酯酶活性，降低50%以下時(shí)應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑；觀察反跳先兆:胸悶、流涎、出汗、言語不清、吞咽困難等，通知醫(yī)生，再次阿托品化。?防止“反跳”與遲發(fā)性猝死“分秒必爭”地清除毒物；?28有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入人體，抑制膽堿酯酶的活性，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，嚴(yán)重病人可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。?有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入人體，抑制膽堿酯酶的活性29勿以小惡而為之，勿以小善而不為之。11月-2211月-22Thursday,November3,2022我的崗位處于良好的受控狀態(tài)嗎。21:17:0221:17:0221:1711/3/20229:17:02PM來料檢驗(yàn)按標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)品質(zhì)量有保證。11月-2221:17:0221:17Nov-2203-Nov-22嚴(yán)格要求安全在，松松垮垮事故來。21:17:0221:17:0221:17Thursday,November3,2022安全連著親戚朋友，安全連著妻子兒女。11月-2211月-2221:17:0221:17:02November3,2022全員實(shí)動(dòng)，開張大吉，銷售創(chuàng)意，呼喚奇跡。2022年11月3日9:17下午11月-2211月-22消除安全隱患，確保生產(chǎn)安全。03十一月20229:17:02下午21:17:0211月-22ISO9000—效率、效益之源。十一月229:17下午11月-2221:17November3,2022杜絕一切不合格是質(zhì)量保證的基本要求。2022/11/321:17:0221:17:0203November2022堅(jiān)持質(zhì)量第一原則，確保體系有效運(yùn)行。9:17:02下午9:17下午21:17:0211月-22造高樓，打基礎(chǔ)，保安全，抓班組。11月-2211月-2221:1721:17:0221:17:02Nov-22堅(jiān)持經(jīng)常別嫌煩，忽視出事后悔晚。2022/11/321:17:02Thursday,November3,2022把生命注入到產(chǎn)品中去，產(chǎn)品就會(huì)在市場上活起來。11月-222022/11/321:17:0211月-22謝謝大家！勿以小惡而為之，勿以小善而不為之。11月-2211月-22W30上次課重點(diǎn)1、毒物吸收途徑2、解毒主要場所，毒物排泄最重要途徑3、急性中毒救治原則4、清除胃腸道毒物的方法?上次課重點(diǎn)1、毒物吸收途徑?31有機(jī)磷農(nóng)藥中毒?有機(jī)磷農(nóng)藥中毒?32空心菜毒翻湖南66民工

初步診斷為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒?空心菜毒翻湖南66民工

初步診斷為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒33患者男36歲，農(nóng)民，在田間噴灑農(nóng)藥3小時(shí)后暈到在地，現(xiàn)場人員將患者急送醫(yī)院，查體：血壓90/60mmHg,呼吸24次/分，昏迷，角膜反射消失，瞳孔如針尖大。呼氣有蒜味，多汗，流涎，兩肺布滿濕羅音，肌肉間斷顫動(dòng)。全血膽堿酯酶活力值測定為30%。討論：1、該病人診斷?2、治療原則及急救護(hù)理措施是什么？3、該患者健康指導(dǎo)是什么？?患者男36歲，農(nóng)民，在田間噴灑農(nóng)藥3小時(shí)后暈到在地，現(xiàn)場34農(nóng)藥分類：按毒性分：劇毒類：甲拌磷（3911）、對硫磷（1605）、內(nèi)吸磷（1059）等；高毒類：敵敵畏、三硫磷、甲胺磷、氧化樂果等；中度毒類：樂果、乙硫磷、敵百蟲等；低毒類：馬拉硫磷等。有機(jī)磷農(nóng)藥難溶入水，易溶入有機(jī)溶劑，在堿性溶液中易分解；但敵百蟲在堿性溶液中能變成毒性更強(qiáng)的敵敵畏。有大蒜樣臭味。?農(nóng)藥分類：按毒性分：?35一、病因與中毒機(jī)制生產(chǎn)、運(yùn)輸、保管和使用農(nóng)藥不當(dāng)造成誤吸、誤服、誤觸或自殺等。中毒途徑：皮膚粘膜、呼吸道、消化道。?一、病因與中毒機(jī)制生產(chǎn)、運(yùn)輸、保管和使用農(nóng)藥不當(dāng)造成誤吸、誤36有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入人體，抑制膽堿酯酶的活性，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，嚴(yán)重病人可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。?有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入人體，抑制膽堿酯酶的活性37中毒機(jī)制磷?；憠A酯酶乙酰膽堿有機(jī)磷農(nóng)藥膽堿酯酶膽堿能神經(jīng)興奮↑乙酸膽堿—毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。磷酰化膽堿酯酶72小時(shí)老化，不易復(fù)能。?中毒機(jī)制磷?；憠A酯酶乙酰膽堿有機(jī)磷農(nóng)藥膽堿酯酶膽堿能神經(jīng)興38護(hù)理評估（一）健康史:詢問有無職業(yè)性或者生活性毒物接觸史。（二）身體狀況:

1、全身中毒表現(xiàn)與農(nóng)藥的品種、劑量、侵入途徑、發(fā)現(xiàn)時(shí)間有關(guān)。呼吸道吸入或口服后多10分鐘~2小時(shí)出現(xiàn)癥狀，經(jīng)皮膚吸收多在2～6小時(shí)后出現(xiàn)癥狀。吸入>肌內(nèi)注射>皮下注射>口服>直腸>皮膚

?護(hù)理評估（一）健康史:?39主要臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀:出現(xiàn)最早，主要是副交感神經(jīng)末稍興奮所致。表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。流涎、多汗、呼吸道分泌物增加、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、視物模糊、瞳孔縮小、呼吸困難、大小便失禁、嚴(yán)重者肺水腫等。可用阿托品對抗。重點(diǎn)中樞神經(jīng)癥狀:

神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后頭痛、頭暈、乏力、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、意識(shí)模糊、譫妄、抽搐、昏迷，嚴(yán)重情況下因腦水腫死亡。

煙堿樣癥狀:骨骼肌過度興奮出現(xiàn)肌纖維震顫。常由小肌群開始。如眼瞼、顏面、舌肌等，逐漸發(fā)展肌束顫動(dòng)，牙關(guān)緊閉，全身抽搐等，而后肌力減退、呼吸肌麻痹引起呼衰?？捎媚憠A復(fù)能劑對抗局部表現(xiàn)：皮膚紅腫，水皰，過敏性皮炎癥狀。眼部結(jié)膜充血，瞳孔縮小?主要臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀:出現(xiàn)最早，主要是副交感神經(jīng)末稍興奮40并發(fā)癥遲發(fā)性神經(jīng)病:病情恢復(fù)后2～3周出現(xiàn)四肢肌肉萎縮、下肢癱瘓等運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)障礙。與神經(jīng)靶酯酶被抑制并老化有關(guān)。中間綜合征:急性中毒后24～96天可發(fā)生屈頸肌和四肢近端肌肉、腦神經(jīng)支配的部分肌肉及呼吸肌的肌力減弱或麻痹，突然發(fā)生死亡，稱為“中間綜合征”。與膽堿酯酶長期抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭突觸后功能有關(guān)。中毒后“反跳”:中毒后恢復(fù)期，約1周內(nèi)，突然再次昏迷，甚至肺水腫或突然死亡。多見于中、低毒類。與殘留毒藥重新吸收或解毒藥停用過早或減量過快有關(guān)。?并發(fā)癥遲發(fā)性神經(jīng)病:病情恢復(fù)后2～3周出現(xiàn)四肢肌肉萎縮、下肢41中毒程度輕度中毒:（毒蕈堿樣癥狀）有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、無力、瞳孔縮小。血膽堿酯酶活性70%～50%

。中度中毒:上述癥狀加重，還有肌束顫動(dòng)、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識(shí)清楚或模糊。血膽堿酯酶活性50%～30%。重度中毒:

除上述癥狀外，并有肺水腫、昏迷、呼吸麻痹或腦水腫、大小便失禁等。血膽堿酯酶活性30%以下。重點(diǎn)?中毒程度輕度中毒:（毒蕈堿樣癥狀）重點(diǎn)?42（四）輔助檢查1、全血膽堿酯酶(CHE)活力測定是診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、判斷中毒程度、療效及預(yù)后估計(jì)的主要指標(biāo)。2、尿液檢查尿中有機(jī)磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測定有助于中毒的診斷。對硫磷、甲基對硫磷中毒尿中排出對硝基酚敵百蟲中毒尿中排出三氯乙醇

重點(diǎn)（三）心理社會(huì)狀態(tài)?（四）輔助檢查1、全血膽堿酯酶(CHE)活力測定是診斷有機(jī)磷43三、護(hù)理問題/診斷1、氣體交換受損：與呼吸道分泌物增多，支氣管痙攣，肺水腫有關(guān)2、急性意識(shí)障礙：與農(nóng)藥作用于中樞神經(jīng)及腦水腫有關(guān)3、體液不足：與惡心、嘔吐、大汗淋漓有關(guān)4、知識(shí)缺乏5、潛在并發(fā)癥：阿托品中毒?三、護(hù)理問題/診斷1、氣體交換受損：與呼吸道分泌物增多，支氣44四、救治原則立即停止接觸毒物迅速清除已吸收和尚末吸收的毒物盡早使用特殊解毒劑對癥治療，吸氧五、護(hù)理措施緊急處理：脫離中毒環(huán)境，平臥，頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢。高流量吸氧，腦水腫利尿劑糖皮質(zhì)激素治療。?四、救治原則立即停止接觸毒物五、護(hù)理措施緊急處理：脫離中毒環(huán)45五、護(hù)理措施（一）立即停止接觸毒物迅速脫離中毒現(xiàn)場，脫去污染的衣服、鞋帽。（二）迅速清除毒物用大量生理鹽水或肥皂水或清水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲，眼部污染者用清水或2%碳酸氫鈉溶液清洗。口服中毒應(yīng)盡早催吐洗胃(4-6h)。用清水或1:5000高錳酸鉀溶液(樂果、對硫磷禁用)或2％碳酸氫鈉(敵百蟲禁用)溶液反復(fù)洗胃，洗胃要徹底，洗胃后50%硫酸鈉溶液30～50ml重點(diǎn)現(xiàn)場救護(hù)?五、護(hù)理措施（一）立即停止接觸毒物重點(diǎn)現(xiàn)場救護(hù)?46（三）解毒藥物的使用膽堿酯酶復(fù)能劑：此類藥物能使抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性，改善煙堿樣癥狀。目前常用藥物有碘解磷定、氯解磷定和雙復(fù)磷。

盡早使用?？鼓憠A藥：最常用藥物為阿托品。緩解毒蕈堿樣癥狀、對抗呼吸中樞抑制。阿托品使用原則是早期、足量反復(fù)給藥，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或有“阿托品化”表現(xiàn)為止。阿托品化表現(xiàn)為：病人瞳孔較前擴(kuò)大，顏面潮紅、口干、皮膚干燥、肺部濕啰音減少或消失、心率加快等。當(dāng)出現(xiàn)阿托品化，則應(yīng)減少阿托品劑量或停藥。用藥過程中，若出現(xiàn)阿托品中毒表現(xiàn)：瞳孔擴(kuò)大、煩躁不安、意識(shí)模糊、譫妄、抽搐、昏迷和尿潴留等，應(yīng)及時(shí)停藥觀察。

重點(diǎn)可用毛果蕓香堿?（三）解毒藥物的使用膽堿酯酶復(fù)能劑：此類藥物能使抑制的膽堿47應(yīng)用阿托品的觀察與護(hù)理阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)清醒或模糊譫妄、幻覺、雙手抓空、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小擴(kuò)大不再小極度擴(kuò)大體溫正?；蜉p度升高高熱心率增快≤120，脈搏快而有力心動(dòng)過速、甚至室顫阿托品化：一大瞳孔擴(kuò)大二干口干皮膚干燥三紅面部潮紅四快心率加快五消失肺部啰音消失?應(yīng)用阿托品的觀察與護(hù)理阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)清醒或模48（四）對癥治療，吸氧。有機(jī)磷中毒的死因主要為呼吸衰竭，其原因是肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞抑制所致。（五）血液凈化治療（六）病情觀察：15-30min記錄一次（七）心理護(hù)理（八）健康教育?（四）對癥治療，吸氧。有機(jī)磷中毒的死因主要為呼吸衰竭，其原因49健康教育加強(qiáng)安全使用有機(jī)磷農(nóng)藥的宣傳教育。改進(jìn)生產(chǎn)工藝及施藥器械，生產(chǎn)過程應(yīng)盡可能密閉化、自動(dòng)化，并加強(qiáng)通風(fēng)排毒措施，杜絕跑、冒、滴、漏。施藥要嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定和規(guī)程。做好心理護(hù)理，保管好農(nóng)藥，預(yù)防自殺。?健康教育加強(qiáng)安全使用有機(jī)磷農(nóng)藥的宣傳教育。?50有機(jī)磷農(nóng)藥施藥規(guī)范?有機(jī)磷農(nóng)藥施藥規(guī)范?51有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的新觀念“一句話”以膽鹼酯酶為核心，不以阿托品化為依據(jù)“二條線”復(fù)能劑與抗膽鹼能藥物的應(yīng)用“二個(gè)點(diǎn)”復(fù)能劑治療終點(diǎn)是全血膽鹼酯酶活性達(dá)50%～60%抗膽鹼能藥物治療終點(diǎn)是阿托品化“二個(gè)維持量”酶老化及中間綜合癥時(shí)阿托品的維持量?有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的新觀念“一句話”?52習(xí)題訓(xùn)練：單選題：1．口服毒物中毒的病人在哪種情況下不宜采用吸引器洗胃A．昏迷B．妊娠C.伴有器質(zhì)性心臟病D．體質(zhì)衰弱E.腐蝕劑中毒2．搶救急性中毒病人最為重要的處理措施是A.立即停止接觸毒物B.馬上查清毒物種類C.迅速做出明確診斷D．控制病人的隨意走動(dòng)E．保護(hù)重要臟器功能3．對原因不明的急性中毒，應(yīng)選用哪種洗胃液洗胃。A．冰水B.1：5000高錳酸鉀C.生理鹽水D．2％碳酸氫鈉溶液E．2％～4％鞣酸溶液4．下列哪項(xiàng)不符合有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床表現(xiàn)A．惡心、嘔吐B.皮膚灼熱無汗c.肌肉顫動(dòng)D．肺水腫E．視力模糊，瞳孔縮小?習(xí)題訓(xùn)練：單選題：?531．有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，瞳孔變化的特點(diǎn)是

A．散大B．縮小C．不等大D．正常E．對光反射消失2．有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)“中間綜合征”發(fā)生的時(shí)間是

A．6～8hB．8～10h

C．12～16h

D．16～24hE．24～96h3．有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)病的主要臨床表現(xiàn)是

A．下肢癱瘓B．去大腦皮質(zhì)狀態(tài)c．下肢感覺異常D．癲癇E．周圍神經(jīng)病變4．患者，男，48歲，昏迷，被他人送入急診科，呼氣帶有大蒜味，急查全血膽堿酯酶活力為50％，最可能是

A．肝昏迷B．糖尿病酮癥酸中毒C．有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

D．酒精中E．尿毒癥5．有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最具特征性的表現(xiàn)是A．惡心、嘔吐B．瞳孔縮小C．流涎D．呼氣有大蒜味E．肺水腫6．有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的煙堿樣癥狀是

A．大汗淋漓B．呼吸困難C．肌纖維顫動(dòng)D．嘔吐物呈大蒜味E．瞳孔縮小如針尖?1．有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，瞳孔變化的特點(diǎn)是?547．患者，女性，35歲，因與家人爭吵后自服敵敵畏100ml，2小時(shí)后送醫(yī)院不治身亡。該患者死亡的原因最有可能是

A．肺部感染B．腦水腫c．中間綜合征D．心臟驟停E．呼吸衰竭8．有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷的主要指標(biāo)是A．口唇顏色B．特殊氣味C．瞳孔大小D．全血膽堿酶測定E．意識(shí)狀態(tài)9．“阿托品化”的指標(biāo)不包括A．瞳孔散大B．顏面潮紅C．皮膚干燥D．肺部濕噦音消失E.心率減慢10．氯解磷定治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的作用機(jī)制是A．抑制腺體分泌B．解除平滑肌痙攣C．恢復(fù)膽堿酯酶活性

D．促進(jìn)毒物排泄E．減輕毒蕈堿癥狀11．患者，女性，35歲，因有機(jī)磷中毒住院，入院后診斷為重度有機(jī)磷中毒。其血膽堿酯酶活性測定結(jié)果應(yīng)為

A．血膽堿酯酶活性80％～60％B．血膽堿酯酶活性70％～50％C．血膽堿酯酶活性50％～30％D．血膽堿酯酶活性<50％

E．血膽堿酯酶活性<30％12．女性，35歲，在田間噴藥農(nóng)藥時(shí)不慎污染衣服。為了避免農(nóng)藥經(jīng)皮膚黏膜吸收而發(fā)生中毒。該女性應(yīng)立即

A．去醫(yī)院就診B．脫離現(xiàn)場、脫去污染衣服C．肥皂水清洗皮膚

D．用熱水沖洗皮膚E．用酒精清洗皮膚?7．患者，女性，35歲，因與家人爭吵后自服敵敵畏100ml，55患者男36歲，農(nóng)民，在田間噴灑農(nóng)藥3小時(shí)后暈到在地，現(xiàn)場人員將患者急送醫(yī)院，查體：血壓90/60mmHg,呼吸24次/分，昏迷，角膜反射消失