2021休克的診斷標準

2021休克的診斷標準（全文）男性48歲,因發(fā)熱3天入院,門診查血常規(guī)WBC22.1*10人9/1_,N%92.6%,CRP150mg/L,PCT2.5ng/mL,胸片未見明顯異常。入院查體:體溫38.0度,血壓132/75mmHg,心肺聽診無特殊,腹軟無壓痛。完善血培養(yǎng)后,予碳青酶烯類抗感染治療。夜間持續(xù)高熱,體溫最高41度,予對乙氨基酚退熱無效,予加強補液。清晨患者神志淡漠,血壓下降到84/45mmHg,患者休克了嗎,此時應如何處理?休克的最佳定義是急性循環(huán)衰竭⑴,休克是急性循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn),常導致多器官功能衰竭,發(fā)病率高病死率高。休克早期治療反應較好,可能被逆轉,一旦進展至終末期,則將發(fā)生不可逆的器官損害直至死亡,因此休克應早期識別早期治療,以防進展為不可逆的器官功能障礙ぬ。目前國內(nèi)休克『臨床診斷標準不夠清晰』⑶,《內(nèi)科學》沒有休克章節(jié)，《外科學》相關章節(jié)如下:【診斷】關犍是早期發(fā)現(xiàn)并準確分期:①凡遇到嚴重損傷、大量出血、重度感染以及過敏病人和有心臟病史者,應想到并發(fā)休克的可能;②臨床觀察中,對于有出汗、興奮、心率加快、脈壓小或尿少等癥狀者,應疑有休克;③若病人出現(xiàn)神志淡漠、反應遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg以下及尿少或無尿者,則標志病人已進入休克失代償期。從上文分析可以認為休克的診斷標準是要求符合以下5條:1）低血壓:收縮壓＜90mmHg2）呼吸系統(tǒng):呼吸淺快3）神經(jīng)系統(tǒng):神志淡漠、反應遲鈍4）皮膚:蒼白5）腎臟:尿少or無尿。診斷標準沒有乳酸,卻去呼吸淺快加上去了,多快是快?尿量多少是少,沒說清，可操作性不強。2013年NEJM發(fā)表了Vincent的文章《循環(huán)休克》堪稱經(jīng)典,非常清晰明了。

休克的診斷基于臨床表現(xiàn)、血流動力學與生化指標,可歸納為3大部分（表1）：休克的診斷標準血熱動力學血壓下降可以是輕中度的,特別是原有慢性高血壓者。成人低血壓的典型表現(xiàn)是收縮壓〈90mmHg或平均動脈壓（MAP）<70mmHg,同時隹じ、動過速。臨床表阻低灌注的臨床征象臨床表可表現(xiàn)在人體的3個!"窗口」:①皮膚濕冷伴血管收縮與紫絹花斑,這是低血流狀態(tài)最強有力的證據(jù);②腎臟:尿量く0.5ml/kg/h;③神經(jīng)系統(tǒng):神志改變,包括反應遲鈍、定向カ喪失與神志不清生化指標高乳酸提示細胞氧代謝異常,正常值是1mmol/L,急性循環(huán)衰竭時可>1.5mmol/Lo表1休克的診斷標準簡單說來可歸納為「兩低一高」:低血壓、低灌注與高乳酸,低灌注表現(xiàn)在三個窗口:皮膚、腎臟與神經(jīng)系統(tǒng)（圖1）。圖1圖1休克的三個『窗口』指南推薦2014年歐洲危重病醫(yī)學會（ESICM）休克及血流動力學監(jiān)測共識:[4]休克定義為危及生命的急性循環(huán)衰竭,伴有細胞氧利用障礙。急性循環(huán)衰竭的診斷應當根據(jù)臨床表現(xiàn)、血流動力學及生化指標進行綜合評估。推薦診斷休克時動脈低血壓定義為收縮壓＜90mmHg,或平均動脈壓＜65mmHg,或較基線下降＞40mmHg,但低血壓并非診斷必要條件。休克通常伴有組織灌注不足的臨床體征。目前對于以下3個器官能夠較為容易地進行組織灌注的臨床評價:皮膚（皮膚灌注程度）腎臟（每小時尿量）腦（意識狀態(tài)）對所有懷疑休克的患者,推薦測定血乳酸水平,休克時乳酸水平通常＞2mmol/Lo2016年急性循環(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識:推薦意見1:需綜合病因、組織灌注不足臨床表現(xiàn)、血壓、血乳酸情況早期識別急性循環(huán)衰竭（休克）。推薦意見2:急性循環(huán)衰竭（休克）典型的組織灌注不足表現(xiàn)包括意識改変煩躁、淡漠、澹妄、昏迷）充分補液后尿量仍＜0.5ml/（kg-h）,皮膚濕冷、發(fā)絹、花斑、毛細血管充盈時間＞2秒。推薦意見3:血壓不是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的必要條件,血壓正常不能排除急性循環(huán)衰竭（休克）。推薦意見4:乳酸水平反映組織灌注情況,是診斷急性循環(huán)衰竭（休克）的重要依據(jù)。討論需要說明的是典型的急性循環(huán)衰竭（休克）是合并低血壓,但是低血壓并非是休克診斷的必要條件,休克也可以沒有低血壓,甚至血壓偏高,對原有高血壓者收縮壓自基線下降40mmHg,即便收縮壓＞90mmHg也應早期覺醒,考慮休克的可能并早期干預。組織缺氧導致乳酸生成增加,在血壓改變之前,組織低灌注與缺氧已經(jīng)存在,乳酸水平已經(jīng)升高,所以乳酸是診斷休克的重要依據(jù),是診斷休克最重要的生化指標。研究表明感染性休克時若血乳酸＞4mmol兒,病死率達80%,因此乳酸應作為評價疾病嚴重程度及預后的指標之一。高乳酸,特別是低乳酸清除率提示急性循環(huán)衰竭患者預后不良。但是其它原因引起的無氧代謝增加也可導致乳酸升高,如寒戰(zhàn)、癲癇、高通氣等,而肝衰竭、線粒體受抑制時乳酸也可增加。如不能明確原因時,則應先按照組織缺氧狀況考慮。每小時尿量檢測非常重要同時非常簡單,是觀察組織低灌注的三個「窗口」之一,反映腎臟的灌注。尿量＜0.5ml/（kg?。┨崾灸I臟血流減少、循環(huán)容量不足。醫(yī)學知識日新月異,書本上的知識略顯老舊也情有可原,因為書本不可能每年更新，但臨床思維、臨床意識不能老舊古董,需要與時共進、及時更新。休克診斷搞不清楚,輸在了起跑線上,何來的早期識別早期救治?休克的救治成功率如何提高?等到山窮水盡的時候才能覺醒,病人病危甚至死亡,如何是好?這類血的教訓相信大家也見過聽說過?；氐奖疚拈_始的病例,患者出現(xiàn)了神志淡漠，血壓下降,當時查體皮膚略濕冷但未見花斑,急查血乳酸0.6mmol兒,似乎達不到休克診斷標準。但是此時仍應覺醒，要考慮到休克前期的可能性,低血壓的主要原因考慮為嚴重感染與高熱后出汗嚴重脫水血容量不足,治療措施應到位:開通深靜脈通路、加強補液,加強抗感染等,急診B超查明感染灶，開病重上心電監(jiān)護,有條件者