病歷書寫中常見(jiàn)問(wèn)題

關(guān)于病歷書寫中常見(jiàn)問(wèn)題第1頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期五主訴、現(xiàn)病史書寫主訴不能導(dǎo)致第一診斷主訴與現(xiàn)病史不吻合現(xiàn)病史中疾病發(fā)展過(guò)程描述不清現(xiàn)病史缺乏必要的鑒別診斷資料第2頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期五怎樣寫主訴患者就診最主要的原因包括癥狀+持續(xù)時(shí)間簡(jiǎn)明精煉，<20個(gè)字主訴可導(dǎo)致第一診斷，有意向性第3頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期五現(xiàn)病史的注意事項(xiàng)現(xiàn)病史與主訴相關(guān)、相符，時(shí)間應(yīng)保持一致;描述確切恰當(dāng)，不照搬患者的言詞;有鑒別診斷資料;凡意外事件應(yīng)詳細(xì)客觀記錄;與現(xiàn)病有關(guān)的疾病，應(yīng)包括在現(xiàn)病史中,第4頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期五體格檢查中常見(jiàn)錯(cuò)誤有手術(shù)史病人，查體無(wú)疤痕一側(cè)乳房切除，查體雙側(cè)乳房對(duì)稱房顫病人查體，心率、脈搏一致，心音正常嚴(yán)重貧血患者，皮膚、口唇、瞼結(jié)膜顏色正常胸腔積液體檢中視觸叩聽(tīng)不吻合心臟擴(kuò)大、脾臟明顯腫大時(shí)沒(méi)有測(cè)量值第5頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期五診斷中常見(jiàn)的問(wèn)題“血尿待查”、“腹痛待查”，未提出可能診斷伴發(fā)疾病漏診：高血壓、糖尿?。ㄊ中g(shù)科室常見(jiàn)）診斷書寫不規(guī)范，如：慢支、紅斑狼瘡、SLE等缺少修正診斷：初步診斷與入院診斷不符合第6頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期五關(guān)于診斷診斷要完整：病因、病理解剖、功能診斷、疾病分型分期、并發(fā)癥、伴發(fā)病診斷分清主次，順序排列不要遺漏診斷暫時(shí)無(wú)法確定的診斷，在病名后加？以某癥狀待查，需注明1～2個(gè)可能性的診斷第7頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期五臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式臨床診斷的內(nèi)容與格式病因診斷（分型與分期）：風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全心臟擴(kuò)大病理生理診斷（功能診斷）：心功能Ⅲ級(jí)（心衰Ⅱ級(jí)）并發(fā)癥：房顫伴發(fā)癥：

合并癥第8頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期五實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果入院前所作的各項(xiàng)有關(guān)檢查、注明時(shí)間、項(xiàng)目、結(jié)果如系外院所作檢查，注明醫(yī)院名稱重要檢查（如病理報(bào)告）要詳細(xì)記錄病歷摘要簡(jiǎn)明扼要，高度概括病史要點(diǎn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查字?jǐn)?shù)以300字以內(nèi)為宜第9頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期五知情同意書適用范圍：特殊檢查、治療及操作、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床治療、醫(yī)療美容的患者輸血及血制品（包括全血、成份輸血、白蛋白）須簽署輸血同意書同意書須經(jīng)患者或其委托人、監(jiān)護(hù)人與醫(yī)生簽字，醫(yī)療機(jī)構(gòu)歸檔保存非患者本人簽署同意書時(shí)，應(yīng)簽署授權(quán)委托書第10頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期五病程記錄中常見(jiàn)問(wèn)題病歷記錄有前后矛盾的情況首次上級(jí)查房無(wú)診治分析重要治療檢查無(wú)分析（特別是危機(jī)值處理）明顯的大段拷貝病程錄打印不及時(shí)、不按規(guī)定時(shí)限完成第11頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期五病程錄明顯拷貝第12頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期五手術(shù)病歷常見(jiàn)問(wèn)題

術(shù)前缺主刀醫(yī)生查看病人的記錄手術(shù)指征不明確術(shù)前討論流于形式無(wú)內(nèi)容手術(shù)記錄及術(shù)后第一次記錄為非主刀或一助完成手術(shù)名稱不一致第13頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期五輸血病歷中常見(jiàn)問(wèn)題1、病案首頁(yè)2、輸血同意書3、輸血病程記錄4、血液交叉配血報(bào)告單5、輸注血液/血液制品安全記錄單第14頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期五病案首頁(yè)存在問(wèn)題病案首頁(yè)中有缺項(xiàng)，未能如實(shí)填寫患者血型（ABO血型、RH血型）、輸注血液制品種類、數(shù)量等內(nèi)容。第15頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期五輸血同意書1、未能使用醫(yī)院統(tǒng)一模板、格式書寫。2、填寫有漏項(xiàng)，諸如未填寫臨床診斷、輸血指證、輸血史、輸注前的各種化驗(yàn)檢查、女性患者未填寫生育史。3、主管醫(yī)師或患者未簽名4、未填寫告知簽字時(shí)間，第16頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期五輸血病程記錄一、輸血前評(píng)估記錄1、輸血前患者癥狀、體征：2、輸血前檢查及化驗(yàn)結(jié)果：3、擬輸注血液制品種類、血型及數(shù)量：4、輸血適應(yīng)癥評(píng)估：二、輸血記錄1、輸血原因2、擬輸注血液制品種類、血型及數(shù)量：第17頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期五3、輸注時(shí)間、過(guò)程及觀察情況：4、有無(wú)輸血反應(yīng)：三、輸血后療效評(píng)價(jià)記錄1、輸血后患者癥狀、體征：2、輸血后檢查及化驗(yàn)結(jié)果：3、有無(wú)繼續(xù)輸血指證：4、擬輸注血液制品種類、血型及數(shù)量：第18頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期五血液交叉配血報(bào)告單存在問(wèn)題1、患者基本信息填寫不全：如性別、科室、住院號(hào)、臨床診斷等。2、發(fā)血者、領(lǐng)血者未簽名。3、送血樣標(biāo)本時(shí)間、領(lǐng)血制品時(shí)間未填寫。第19頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期五輸注血液/血液制品安全記錄單

1、操作者、核對(duì)者簽名不規(guī)范。2、輸血安全措施項(xiàng)未在相應(yīng)欄目打鉤。第20頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期五急診綠色通道第21頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期五主要內(nèi)容3、急診綠色通道的管理規(guī)定

1、什么是急診綠色通道？

2、綠色通道救治范圍

4、我院急診綠色通道的現(xiàn)狀

5、急診綠色通道的流程6、綠色通道要求第22頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期五

什么是急診綠色通道？

急診綠色通道指醫(yī)院搶救急危重癥傷病中，為挽救其生命而設(shè)置的暢通的診療過(guò)程該通道的所有工作人員，應(yīng)對(duì)進(jìn)入“綠色通道”的傷病員提供快速、有序、安全、有效的診療服務(wù)。第23頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期五綠色通道救治范圍酒泉市人民醫(yī)院急危重癥患者救治綠色通道的管理辦法酒市醫(yī)發(fā)【2006】113號(hào)1、社會(huì)自然災(zāi)害發(fā)生時(shí)的傷病員急救。

2、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的傷病員急救。

3、危及生命的嚴(yán)重疾病需要立即搶救的患者。

4、“三無(wú)”病人（無(wú)姓名、無(wú)家屬、無(wú)醫(yī)療費(fèi)）發(fā)生急、危、重癥疾病時(shí)。

第24頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期五酒泉市人民醫(yī)院急危重癥患者救治綠色通道的管理辦法酒市醫(yī)發(fā)【2006】113號(hào)

需要進(jìn)入急救綠色通道的病人是指在短時(shí)間內(nèi)發(fā)病，所患疾病可能在短時(shí)間內(nèi)（﹤6小時(shí)）危及病人生命。這些疾病包括但不限于：（一）急性創(chuàng)傷引起的體表開(kāi)裂出血、開(kāi)放性骨折、內(nèi)臟破裂出血、顱腦出血、高壓性氣胸、眼外傷氣道異物、急性中毒、電擊傷等及其他可能危及生命的創(chuàng)傷。（二）急性心肌梗塞、急性肺水腫、急性肺栓塞大咯血、休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、消化道大出血、急性腦血管意外、昏迷、重癥酮癥酸中毒等。（三）宮外孕大出血、產(chǎn)科大出血。第25頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期五急診綠色通道的管理規(guī)定

1、急救中心建立完善的應(yīng)急搶救預(yù)案。

2、急診中心實(shí)行二十四小時(shí)連續(xù)應(yīng)診制及首診負(fù)責(zé)制，有關(guān)科室值班人員接到急診會(huì)診請(qǐng)求后應(yīng)于5分種內(nèi)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)。

3、急診病人入院后，急救中心立即開(kāi)始處置，需要入院者，盡快收入院，有關(guān)科室不得以任何不正當(dāng)理由推諉。

第26頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期五急診綠色通道的管理規(guī)定4、急救中心在接到急、危、重癥患者后，應(yīng)在第一時(shí)間搶救患者生命，先進(jìn)性救治、后補(bǔ)辦手續(xù)，同時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)及科主任匯報(bào)。5、急危重癥患者在檢查、會(huì)診、住院時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員全程陪護(hù)，各科室不得以任何理由推諉。6、急診手術(shù)患者可直接有急救中心醫(yī)護(hù)人員送入手術(shù)室、介入室，相關(guān)科室因積極配合。7、急、危、重癥患者搶救過(guò)程由接診醫(yī)師進(jìn)行全面統(tǒng)一指揮。第27頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期五我院急診綠色通道運(yùn)行現(xiàn)狀1、總結(jié)2015年急救中心通過(guò)綠色通道向臨床科室收治的539例患者在急診搶救室滯留的時(shí)間發(fā)現(xiàn)，除了心內(nèi)科、神經(jīng)外科平均時(shí)間40分鐘以內(nèi)，其他科室均在60分鐘以上，嚴(yán)重影響了急診綠色通道的暢通。第28頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期五我院急診綠色通道不暢通的原因分析1、臨床、醫(yī)技等各科室協(xié)作、配合不夠暢通。2、急救中心醫(yī)護(hù)人員配備不足，急救中心工作急、忙、雜、突發(fā)事件多，值班人員工作量大，有時(shí)不能及時(shí)滿足患者需求，導(dǎo)致綠色通道時(shí)間延長(zhǎng)。3、醫(yī)護(hù)人員急救操作技術(shù)不夠熟練。4、?？漆t(yī)師會(huì)診、診療方案制定用時(shí)過(guò)長(zhǎng)。5、患者病情復(fù)雜、涉及科室較多，存在推諉現(xiàn)象。第29頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期五第30頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期五急診綠色通道流程圖急診患者（自行來(lái)院或120急救送來(lái)的患者）急診護(hù)士立即測(cè)T、P、R、BP，觀察神志，通知急診醫(yī)生（醫(yī)生立即接診查看患者、處置、評(píng)估、下達(dá)醫(yī)囑、護(hù)士核對(duì)執(zhí)行（以上流程要求在10分鐘內(nèi)完成）急診綠色通道人員護(hù)送至醫(yī)技科室優(yōu)先檢查，后補(bǔ)繳費(fèi)經(jīng)評(píng)估生命體征平穩(wěn)患者送入急診搶救室或相關(guān)科室搶救室搶救，護(hù)士電話通知相關(guān)科室急會(huì)診檢查結(jié)果送至急診首診醫(yī)師經(jīng)評(píng)估患者病情危重視病情直接送入手術(shù)室或ICU病房?？谱≡褐委熱t(yī)生給予必要的處置后，根據(jù)醫(yī)院和患者具體情況決定患者去向做好記錄、簽字等工作急診留院觀察離遠(yuǎn)觀察、復(fù)診第31頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期五

急診綠色通道的要求

1.進(jìn)入急性危重?fù)尵染G色通道的病人必須符合本規(guī)范所規(guī)定的疾病情況。2.在確定病人進(jìn)入綠色通道后，需要請(qǐng)相關(guān)專業(yè)醫(yī)生緊急會(huì)診的，接到急會(huì)診通知，在醫(yī)院醫(yī)療崗位的醫(yī)生5分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng).3.進(jìn)入綠色通道的病人醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)限:①病人到達(dá)放射科后，平片、CT30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報(bào)告。②超聲醫(yī)生在接到病人后，30分鐘內(nèi)出具檢查結(jié)果報(bào)告。③檢驗(yàn)科接受到標(biāo)本后，30分鐘內(nèi)出具常規(guī)檢查結(jié)果報(bào)告，60分鐘內(nèi)出具生化、凝血結(jié)果報(bào)告，配血申請(qǐng)30分鐘內(nèi)完成（如無(wú)庫(kù)存血，則60分鐘內(nèi)完成）。

第32頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，12點(diǎn)