各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院肱骨干骨折臨床路徑（2019年版）

PAGE9各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院肱骨干骨折臨床路徑（2019年版）一、肱骨干骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為閉合性肱骨干骨折（ICD-10:S42.301）行肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）等。1.病史：外傷史。2.體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形、反?；顒?dòng)等。3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)肱骨干骨折。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）等。1.骨折斷端間有肌、肌腱等軟組織嵌入。2.手法復(fù)位與外固定難以維持骨折復(fù)位，達(dá)不到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。3.出現(xiàn)繼發(fā)性神經(jīng)、血管損傷者，需急診手術(shù)。4.患肢腫脹持續(xù)性加重，有形成骨筋膜室綜合征或局部張力水泡形成者，需急診手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:S42.301閉合性肱骨干骨折疾病編碼。2.外傷引起的單純性、新鮮肱骨干骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其他部位的骨折和損傷。5.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3-5天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢；（2）電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。?；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）骨科X線檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：骨科CT檢查、血?dú)夥治觥⒎喂δ軝z查、超聲心動(dòng)圖等。3.消腫藥物的應(yīng)用：甘露醇等。（七）抗菌藥物選擇。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢XX。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；②兒童：一日量為20-30mg/Kg體重，分3-4次給藥；③對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②兒童：平均一日劑量為60mg/kg，嚴(yán)重感染可用到100mg/kg，分3-4次給予；③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；④對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；⑤使用本藥前須進(jìn)行皮試。（3）推薦頭孢XX鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；②兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；③對(duì)本藥或其他頭孢菌素類藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.預(yù)防性使用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物，術(shù)中出血量大于1500ml時(shí)加用1次；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可XX至48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院第4-6天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)方式：肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)固定物：根據(jù)患者病情選擇鎖定鋼板，或動(dòng)力加壓鋼板或帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定。4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥物。5.輸血：視術(shù)中具體情況而定。6.粉碎性骨折建議行植骨術(shù)。7.不能單獨(dú)使用螺釘內(nèi)固定。8.除粉碎性骨折及植骨患者，不建議術(shù)后輔助外固定治療。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤12天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，X光檢查。2.可選擇的檢查項(xiàng)目：電解質(zhì)、肝功能、腎功能。3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；（3）其他藥物：根據(jù)患者病情可考慮使用①消腫藥物：靜滴甘露醇；②預(yù)防血栓形成藥物：低分子肝素鈣皮下注射或口服拜阿司匹林；③必要時(shí)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等。4.保護(hù)下功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)檢查無(wú)明顯異常。2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。3.術(shù)后X線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如合并橈神經(jīng)損傷需要一期探查或二期治療，骨折本身對(duì)骨的血循環(huán)破壞較重，術(shù)后易出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合等。2.老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時(shí)治療，住院時(shí)間XX。3.內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。4.開放性骨折不進(jìn)入本路徑。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：12000-20000元（根據(jù)使用內(nèi)固定耗材的不同，費(fèi)用存在差異）。二、肱骨干骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為閉合性肱骨干骨折（ICD-10：S42.301）行肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：78.52/79.11/79.31）患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：門診號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤16天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-5天（術(shù)前日）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫開具檢查檢驗(yàn)單完成必要的相關(guān)科室會(huì)診行患肢牽引或制動(dòng)上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估明確診斷和手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完善術(shù)前檢查項(xiàng)目收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診行患肢牽引或制動(dòng)上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書麻醉醫(yī)師訪視，向患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理飲食患肢牽引、制動(dòng)消腫治療患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能感染性疾病篩查胸部X線平片、心電圖骨科X線檢查根據(jù)病情：肺功能、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治觥T長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理飲食患肢牽引、制動(dòng)消腫治療患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查檢驗(yàn)鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑明日在全麻下行肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥物皮試術(shù)前留置導(dǎo)尿管術(shù)區(qū)備皮配血其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）入院護(hù)理評(píng)估觀察患肢牽引、制動(dòng)情況及護(hù)理觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-6天（手術(shù)日）住院第5-7天（術(shù)后第1日）住院第6-8天（術(shù)后第2日）主要診療工作手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù)過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師訪視觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動(dòng)情況等并作出相應(yīng)處理上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物、消腫藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：今日在全麻下行肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）補(bǔ)液胃粘膜保護(hù)劑（酌情）止吐、止痛等對(duì)癥處理急查血常規(guī)（必要時(shí)）輸血（根據(jù)病情需要）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物、消腫藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）胃粘膜保護(hù)劑（酌情）鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理（根據(jù)病情需要）換藥（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高抗菌藥物、消腫藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）胃粘膜保護(hù)劑（酌情）換藥，拔引流管止痛等對(duì)癥處理（根據(jù)病情需要）主要護(hù)理工作觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄。術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第7-9天（術(shù)后第3日）住院第8-11天（術(shù)后第4日）住院第9-16天（術(shù)后第5-12日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉攝患側(cè)肱骨正側(cè)位片上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書等病歷向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以停止抗菌藥物治療其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）補(bǔ)液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）止痛等對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）補(bǔ)液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）止痛等對(duì)癥處理出院醫(yī)囑：出院帶藥日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預(yù)約拆線時(shí)間）出院后骨科和/或康復(fù)科門診復(fù)查不適隨診主要護(hù)理工作觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者功能鍛煉觀察患者病情變化指導(dǎo)患者功能鍛煉術(shù)后心理和生活護(hù)理指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)出院宣教病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第7-9日（術(shù)后第2日）住院第8-12日（術(shù)后第3-7日）住院第13-14日（術(shù)后第8-9日）住院第15-16日（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房切口換藥，拔除引流術(shù)后病程記錄/