探討聯(lián)合宮、腹腔鏡技術(shù)在剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕憩室治療中的應(yīng)用

討論結(jié)合宮、腹腔鏡技術(shù)在剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕憩室治療中的應(yīng)用〔〕:

摘要：目的討論結(jié)合宮、腹腔鏡技術(shù)在剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕憩室治療中的應(yīng)用價值。方法2022年1月至2022年1月，我院婦科收治剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕憩室中、重度患者25例，作為研究對象，根據(jù)患者的情況，選擇使用結(jié)合宮、腹腔鏡技術(shù)，宮腔鏡下行子宮疤痕憩室成形術(shù)或者腹腔鏡下子宮疤痕憩室修補(bǔ)術(shù)進(jìn)展治療，記錄患者的治療結(jié)果以及并發(fā)癥和康復(fù)情況。結(jié)果所有患者均完成手術(shù)治療，且并無任何手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)，患者康復(fù)情況良好，具有較好的治療效果。對所有患者進(jìn)展了相應(yīng)的6~12個月的隨訪工作，調(diào)查顯示，患者術(shù)后的陰道流血時間在3~4周，25例患者中，25例患者術(shù)前存在經(jīng)期延長的情況，術(shù)后24例那么恢復(fù)正常，未使用藥物進(jìn)展治療；5例患者術(shù)前存在經(jīng)期延長伴不孕的情況，術(shù)后經(jīng)期延長那么恢復(fù)正常，且有1例患者再次妊娠，1例患者的情況并沒有出現(xiàn)明顯的改善。結(jié)論在臨床理論中，結(jié)合運(yùn)用宮、腹腔鏡技術(shù)，可以對子宮疤痕憩室患者，進(jìn)展分層和個體化治療，具有較好的治療效果，值得推廣。

關(guān)鍵詞：宮腔鏡子宮疤痕憩室成形術(shù)；腹腔鏡子宮疤痕憩室修補(bǔ)術(shù)；剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕憩室

本文引用格式：楊田如.討論結(jié)合宮、腹腔鏡技術(shù)在剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕憩室治療中的應(yīng)用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(72):12-14.

ToExploretheValueofHysteroscopicandLaparoscopicTechniqueintheTreatmentofUterineIncisionScarDefect

inCesareanSection

YANGTian-ru

(SuzhouMunicipalHospital,Suzhou,Jiangsu,China)

ABSTRACT:ObjectiveToinvestigatethevalueofhysteroscopicandlaparoscopictechniqueinthetreatmentofuterineincisionscardefectincesareansection.MethodsFromJanuary2022toJanuary2022,25patientswithuterineincisionscardefectinourhospitalwereenrolledinthedepartmentofobstetricsandgynecology.Asastudysubject,patientsunderwenthysteroscopicCSDlesionresectionorlaparoscopicCSDrepair.MicroscopicCSDrepairwasperformedtorecordthepatient'streatmentresultsaswellasplicationsandrecovery.ResultsAllpatientsunderwentsurgeryandtherewerenoplications.Thepatientsrecoveredwellandhadgoodtherapeuticeffects.Allpatientswerefollowedup6~12months.Theinvestigationshowedthatthepostoperativevaginalbleedingtimewas3~4weeks.Amongthe25patients,25patientshadprolongedmenstruationbeforeoperation,24patientsrecoveredtonormalafteroperation,andnomedicationwasusedfortreatment.Fivepatientshadprolongedmenstruationwithinfertilitybeforeoperation,andtheprolongedmenstruationafteroperationreturnedtonormal.Onepatientwaspregnantagain,andonepatient'sconditiondidnotimprovesignificantly.ConclusionInthetreatmentofpatientswithclinicalcesareansectionuterineincisionscardefect,assistedbyabdominalandhysteroscopictechniquesUnderthesame,caneffectivelyidentifyandtreatpatients,hasagoodeffect,andisworthpromoting.

KEYWORDS:HysteroscopicCSDlesionresection;LaparoscopicCSDrepair;Cesareansectionuterineincisionscardefect

0引言

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科分娩方式的一種，剖宮產(chǎn)可以處理頭位難產(chǎn)及大局部高危妊娠，但是其也會導(dǎo)致產(chǎn)婦各種近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，剖宮產(chǎn)率據(jù)文獻(xiàn)報道30%~50%，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，導(dǎo)致相關(guān)的剖宮產(chǎn)近期、遠(yuǎn)期的并發(fā)癥發(fā)生率也出現(xiàn)明顯的進(jìn)步。子宮切口瘢痕缺陷〔CesareanScarDefect/Diverticulum,CSD〕又叫子宮疤痕憩室，是臨床剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中較為常見的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，會帶來較大的威脅【1】。目前臨床中主要采用手術(shù)的方式對該病患者進(jìn)展治療，而隨著臨床婦科宮、腹腔鏡技術(shù)的不斷開展，其在臨床治療中發(fā)揮著較好的效果，本次研究就結(jié)合宮、腹腔鏡技術(shù)在剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕憩室治療之中的應(yīng)用效果進(jìn)展討論。

1資料與方法

1.1一般資料

2022年1月至2022年1月，我院婦科共收治子宮疤痕憩室病例25例，月經(jīng)干凈2~7d收住入院【2】，患者年齡22~38歲，平均〔30.122.58〕歲，剖宮產(chǎn)次數(shù)1~3次，平均〔2.120.53〕次，進(jìn)展手術(shù)前先對患者進(jìn)展必要的宣教，告知其目前的情況以及臨床手術(shù)的內(nèi)容，使得患者可以理解自身的情況，對之后的治療工作有一定的心理準(zhǔn)備；而針對存在負(fù)面情緒或者心理狀態(tài)不穩(wěn)定的患者，那么要進(jìn)展一定的心理疏導(dǎo)，防止由于心理或者精神問題影響臨床治療工作；同時在進(jìn)展手術(shù)前也要進(jìn)展相應(yīng)的檢查工作，包括肝腎功能、血常規(guī)以及影像學(xué)檢查等，所有入組患者，均在門診進(jìn)展陰道超聲、婦科三維超聲、婦科磁共振檢查，首先明確診斷是否有子宮疤痕憩室的存在；第二，明確子宮疤痕憩室的嚴(yán)重程度，結(jié)合患者的臨床病癥和有否再生育要求，結(jié)合宮、腹腔鏡進(jìn)展診治，以保證患者可以進(jìn)展相應(yīng)的治療【3】。25例均為中、重度病例且均有經(jīng)期延長或淋漓不盡、痛經(jīng)及慢性盆腔痛，其中5例患者繼發(fā)不孕，有再生育的要求。其中20例為中度，5例為重度。

1.2手術(shù)方法

患者均采用宮、腹腔鏡結(jié)合診治，根據(jù)患者的術(shù)中情況及患者的再生育要求分別進(jìn)展不同的手術(shù)方式治療，均行全身麻醉，患者取改進(jìn)膀胱截石位，常規(guī)腹部、會陰、陰道消毒，鋪巾，于患者的臍正中上緣及雙側(cè)下腹部進(jìn)展穿刺，穿刺成功后，將腹腔鏡器械送入患者的腹腔內(nèi)氣腹壓控制在14mmHg左右，全面探查盆腔，明確有無粘連，必要時別離粘連，同時，另一組人員，進(jìn)展宮腔鏡檢查，進(jìn)一步評估子宮疤痕憩室的情況，假設(shè)患者無再生育要求，關(guān)閉腹腔鏡光源，峽部憩室處可見宮腔鏡光源透過薄弱的憩室處肌層，可清楚顯示子宮疤痕憩室的邊界【4】。假設(shè)疤痕憩室屬于中度的且沒有再生育要求的即在腹腔鏡監(jiān)視下，行宮腔鏡手術(shù)操作，行宮腔鏡下子宮疤痕憩室成形術(shù)。假設(shè)患者有再生育要求的話，不管憩室的嚴(yán)重程度，即行腹腔鏡下行疤痕憩室切除修補(bǔ)手術(shù)，詳細(xì)操作如下。

〔1〕宮腔鏡下子宮疤痕憩室成形術(shù)手術(shù)方法：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。常規(guī)先行宮腔鏡檢查，進(jìn)一步理解宮頸管、切口憩室及宮腔的情況，判斷切口下緣是否存在活瓣樣構(gòu)造并排除子宮內(nèi)膜等病變。再一次擴(kuò)張宮頸管到10號，置電切鏡后行用環(huán)狀電極切除切口下緣的活瓣直至憩室底部并可在宮腔鏡下窺見整個憩室且沒有盲區(qū)。再用球狀電極電凝憩室底部，并上血。但是需要注意不要切除過深，導(dǎo)致患者出現(xiàn)子宮損傷以及膀胱損傷等情況；電凝，操作過程中需要防止由于操作不當(dāng)導(dǎo)致患者出現(xiàn)異常陰道流血，確認(rèn)創(chuàng)面無出血情況后，即可將宮腔電切鏡退出，完成手術(shù)[5-6]。

〔2〕腹腔鏡下疤痕憩室修補(bǔ)術(shù)：在腹腔鏡下將患者的子宮膀胱反折腹膜翻開，下推膀胱，使得子宮切口疤痕在視野之中，然后在宮腔鏡光源的引導(dǎo)下，用超聲刀切除子宮切口的疤痕組織，用1-0可吸收線連續(xù)縫合子宮切口，連續(xù)縫合子宮肌層，再將子宮膀胱反折腹膜關(guān)閉【7】。再次行宮腔鏡檢查，理解疤痕憩室的修復(fù)情況。

〔3〕術(shù)后護(hù)理：手術(shù)完成后，要繼續(xù)觀察患者的情況，給予患者抗生素進(jìn)展抗感染指標(biāo)，進(jìn)展相應(yīng)的指導(dǎo)，控制患者的飲食等[8]。

1.3觀察指標(biāo)

記錄患者的手術(shù)結(jié)果以及相關(guān)的手術(shù)情況，患者出院后那么開始進(jìn)展6~12個月隨訪工作，記錄其月經(jīng)改善情況和痛經(jīng)及妊娠等情況。術(shù)后3個月、6個月、12個月行陰道超聲檢查，理解子宮疤痕憩室的改善情況。

2結(jié)果

共有25例患者參與到此次研究中，均在入院前根據(jù)患者的臨床病癥及超聲、磁共振檢查，25例患者均為中、重型，其中20例為中型，5例為重型，根據(jù)患者的再生育要求，選擇了適宜的方式進(jìn)展手術(shù)治療，結(jié)果顯示所有患者均完成手術(shù)治療，且并無任何手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)；腹腔鏡監(jiān)視下，行宮腔鏡下手術(shù)20例，宮腔鏡手術(shù)的平均時間為〔22.743.12〕min，導(dǎo)致的一種遠(yuǎn)期手術(shù)并發(fā)癥，原因與剖宮產(chǎn)切口愈合不良有患者術(shù)中出血量較少，而5例患者行腹腔鏡下行憩室修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡手術(shù)的平均時間為〔39.123.88〕min，術(shù)中平均出血量為〔85.1118.36〕mL。

對所有患者進(jìn)展了6~12個月的隨訪，調(diào)查顯示患者術(shù)后的陰道流血時間在3~4周，25例患者在術(shù)前均存在經(jīng)期延長的情況，術(shù)后24例恢復(fù)正常，1例沒有明顯改善，所有患者均未使用藥物進(jìn)展調(diào)經(jīng)治療；5例患者病情術(shù)前存在經(jīng)期延長伴繼發(fā)不孕的情況，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常，且有1例患者出現(xiàn)了再次妊娠。3、6、12個月，陰道超聲結(jié)果顯示，有20例沒有再發(fā)現(xiàn)子宮疤痕憩室，5例轉(zhuǎn)為輕度。

3討論

剖宮產(chǎn)是臨床中較為常用的一種分娩方式，其在處理難產(chǎn)、高危妊娠，保證母嬰的安康中起到重要作用，但也會導(dǎo)致多種近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥出現(xiàn)，而隨著目前社會經(jīng)濟(jì)的不斷開展，居民觀念開始逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變，二胎的政策等因素的影響，導(dǎo)致臨床中剖宮產(chǎn)率出現(xiàn)了明顯的上升，其相關(guān)近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率也呈現(xiàn)出了上升的趨勢，最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥是剖宮產(chǎn)疤痕部位的愈合不良，導(dǎo)致憩室出現(xiàn)，引起患者經(jīng)期延長、月經(jīng)中期陰道出血、痛經(jīng)、繼發(fā)不孕等影響生殖安康和生活質(zhì)量；另外，再次妊娠可能會發(fā)生剖宮產(chǎn)疤痕妊娠、胎盤植入、子宮破裂等危及母胎生命的并發(fā)癥，逐漸引起了婦產(chǎn)醫(yī)生的注意[9]：首先，應(yīng)呼吁降低剖宮率，嚴(yán)格掌握剖宮指征。第二強(qiáng)調(diào)剖宮產(chǎn)的常規(guī)操作，減少因剖宮產(chǎn)引起的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥。第三關(guān)注剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室是臨床中子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)所關(guān)，其會導(dǎo)致患者剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位出現(xiàn)解剖異常的情況，包括瘢痕處凹陷、瘢痕下緣活瓣作用等多種情況[10-11]，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)經(jīng)期延長、月經(jīng)后點(diǎn)滴出血、淋漓不盡、繼發(fā)不孕癥和下腹痛等，嚴(yán)重影響其安康和日常生活，臨床研究中認(rèn)為該病的形成原因可能與子宮切口的位置以及感染有關(guān)，手術(shù)過程中的術(shù)式、操作不標(biāo)準(zhǔn)及屢次剖宮產(chǎn)等均有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)子宮疤痕憩室。而另一方面，子宮疤痕憩室會導(dǎo)致患者出現(xiàn)子宮切口瘢痕妊娠、胎盤植入、子宮破裂等并發(fā)癥，嚴(yán)重危害母胎的生命。子宮疤痕憩室的發(fā)生率尚無詳細(xì)數(shù)據(jù)。資料顯示正常體檢人群中，有剖宮產(chǎn)者超聲診斷子宮疤痕憩室的發(fā)生率為19.4%~88.0%[9]。資料顯示，子宮疤痕憩室根據(jù)程度和范圍，患者可以沒有臨床表現(xiàn)，也可以表現(xiàn)為經(jīng)期延長、淋漓不盡、痛經(jīng)、繼發(fā)不孕等病癥。輔助診斷技術(shù)主要是靠陰道二維、三維超聲，磁共振等明確是否存在子宮疤痕憩室及嚴(yán)重程度，吳鐘瑜等提出將子宮疤痕憩室分為輕、中、重三型，輕型：憩室較小、屢次檢查時有時無；重型，憩室寬大，平均深度>7mm，屢次檢查均不消失；中型介于兩者之間[12]。Osser等提出以剩余肌層厚度作為分型標(biāo)準(zhǔn)：殘層肌層厚2.2mm為小憩室，無殘存肌層為完全缺陷[13]。作者在臨床理論中，主要根據(jù)患者的臨床病癥、子宮疤痕憩室的嚴(yán)重程度和有無再生育的要求，進(jìn)展分層個體化治療。本組入選了25例中、重型子宮疤痕憩室，均有異常子宮出血，其中5例為重型，有再生育的要求。文獻(xiàn)資料顯示，手術(shù)治療是目前處理中、重度子宮疤痕憩室的主要方法。臨床中主要的手術(shù)方法有宮腔鏡下行電切子宮疤痕憩室下緣的活瓣，改善異常子宮陰道出血。經(jīng)陰式手術(shù)切除子宮疤痕憩室切除成型術(shù)，兩種手術(shù)方式各有利弊，單純宮腔鏡手術(shù)，可以改善異常的子宮出血，簡單有效，但不能修補(bǔ)子宮疤痕，并有膀胱損傷、子宮動脈損傷、子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)陰道切除子宮疤痕憩室成形術(shù)，方法簡單有效，同時也加強(qiáng)了子宮切口的薄弱處，但是對于陰道狹窄、術(shù)野暴露困難的，手術(shù)操作較困難，并且有膀胱損傷的可能。作者根據(jù)患者的病情及再生育要求，進(jìn)展分層及個體化的治療，宮、腹腔鏡結(jié)合診治子宮疤痕憩室。①通過宮、腹腔鏡結(jié)合可以有效準(zhǔn)確地確定患者盆腔的情況，及子宮疤痕憩室的嚴(yán)重程度、子宮疤痕處剩余肌層的情況。②結(jié)合宮、腹腔鏡手術(shù)可以互相彌補(bǔ)單純宮腔鏡或單純腹腔鏡診治中的缺乏，同時又發(fā)揮了各自的優(yōu)勢?？梢杂行Эs短患者的住院時間，并且手術(shù)創(chuàng)傷較小，不會對患者造成太大的影響[14]。本次研究中，我們選取了25例患者作為研究對象，均采用結(jié)合腹、宮腔鏡進(jìn)展臨床手術(shù)，患者的手術(shù)效果較為理想，且患者并發(fā)癥發(fā)生率較低。但是在臨床手術(shù)治療中需要注意的是，切除的切口下緣活瓣樣的多少應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的引流經(jīng)血進(jìn)展決定，不應(yīng)當(dāng)進(jìn)展過深的切除；電凝中那么要注意保護(hù)患者的內(nèi)膜，防止造成損傷，影響患者的治療；手術(shù)過程中，有效地控制電切和電凝的功率，防止電熱損傷病灶周邊的臟器情況發(fā)生；手術(shù)過程中采用經(jīng)腹腔鏡進(jìn)展親密的監(jiān)測，觀察電極在憩室中的位置，控制好憩室底和膀胱之間的間隔，以保證患者的平安[15]。另一方面，宮腔鏡光源強(qiáng)弱的改變，可以引導(dǎo)腹腔鏡下對子宮疤痕憩室的切開，腹腔鏡下修補(bǔ)手術(shù)后，可再進(jìn)展宮腔鏡檢查，理解修復(fù)的情況。研究中我們選取的樣本量較少，隨訪時間也較短，因此可能存在一定的誤差，仍需要進(jìn)展進(jìn)一步積累病例數(shù)和延長隨訪時間[16-17]。

綜上所述，在臨床理論中，剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕憩室患者的治療中，在腹、宮腔鏡技術(shù)的輔助下，可以有效對患者進(jìn)展鑒別和治療，可以分層和個體化治療，具有較好的效果，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

【1】李旺,鄒凌霄,潘瓊,等.剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷的宮腔鏡手術(shù)治療[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2022,34(8):37-41.

【2】彭浩,羅淑紅,楊欣慰,等.宮腔鏡下瘢痕缺陷矯形術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷臨床效果觀察[J].中國綜合臨床,2022,33(1):15-17.

【3】于新宇.宮腔鏡與陰式手術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷的效果分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2022,4(48):9375.

【4】徐荷洋,華克勤.宮腹腔鏡結(jié)合治療剖宮產(chǎn)瘢痕憩室[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2022,34(8):47-51.

【5】劉亞玲.超聲監(jiān)護(hù)下宮腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺陷的臨床效果[J].臨床合理用藥雜志,2022,10(17):140-141.

【6】趙琦.宮腔鏡結(jié)合子宮動脈栓塞術(shù)在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2022,23(13):76-77.

【7】任秀梅,于冰,高艷娟.經(jīng)陰道超聲對剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺陷的診斷價值及相關(guān)因素分析[J].臨床醫(yī)藥理論,2022,26(10):757-759.

[8]陳為,黃立萍,車?yán)ぬm.宮腔鏡手術(shù)與子宮動脈栓塞治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床療效比擬[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2022,34(14):59-61.

[9]曾憲瑞,林志金,王明波,等.宮腹腔鏡結(jié)合手術(shù)和陰式手術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕憩室的療效及并發(fā)癥觀察[J].華夏醫(yī)學(xué)