癌痛治療原則及常見問題

關于癌痛治療原則及常見問題第1頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五癌痛---WHO三階梯止痛原則第2頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五1235個體化給藥注意具體細節(jié)按階梯給藥口服給藥按時給藥4WHO三階梯止痛原則基本原則：1、按階梯給藥；2、口服；3、按時給藥；4、個體化；5、注意具體細節(jié)3“by”:bytheladder,bythemouth,bytheclock2“one”:Oneroute,onedrug第3頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五疼痛強度評分臨床常用的量表為數(shù)字評分量表和分類量表數(shù)字評分量表口述：“你有多痛？”評估范圍從0（無痛）到10（痛到極點）書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈?！?/p>

012345678910

無痛痛到極點分類量表“你有多痛？”

無(0)輕度(1～3)中度(4～6)重度(7～10)第4頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五疼痛強度評分無語言交流能力患者的疼痛評估0246810

面部表情疼痛分級量表這些表情反映的是疼痛程度，最左邊的臉表示無痛，從左向右各張臉依次表示疼痛越來越重，而最右邊的臉表示非常痛，請指出能反映你疼痛程度的面部表情(立即)第5頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五WHO三階梯止痛原則

按階梯給藥選擇鎮(zhèn)痛藥應從低級向高級順序提高第一階梯第二階梯第三階梯不同程度的疼痛選擇相對應階梯的藥物第一階梯代表藥為：阿司匹林、撲熱息痛第一、二階梯用藥有有劑量極限性(天花板效應)第二階梯弱化（曲馬多為代表）第三階梯藥物：以嗎啡為代表，無劑量極限性(天花板效應)

1三階梯治療原則之一第6頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五WHO三階梯止痛對乙酰氨基酚+非甾體消炎藥±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物NOPain輕度疼痛中度重度第7頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五口服給藥盡管有許多劑型的出現(xiàn)，口服依然是首選給藥途徑能口服的盡量口服，僅在嚴重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑2三階梯治療原則之二WHO三階梯止痛原則第8頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五2三階梯治療原則之二口服給藥直腸給藥舌下給藥皮膚給藥最易接受吸收影響因素少吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟、方便、依從性好但有首過效應建議首選不易接受直腸影響吸收吸收完全調(diào)整劑量容易首過效應少無法口服患者或兒童的選擇吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響吸收較完全無首過效應建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長期治療吸收影響因素多吸收不完全不易調(diào)整劑量影響生活習慣無首過效應衛(wèi)生經(jīng)濟學劣勢不能口服的選擇之一WHO三階梯止痛原則第9頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五按時給藥

即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當時病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，以保證疼痛連續(xù)緩解三階梯治療原則之三3WHO三階梯止痛原則第10頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五按時給藥按照藥物的半衰期及作用時間，定時給藥。目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長期醫(yī)囑，也要有臨時醫(yī)囑三階梯治療原則之三3過量

鎮(zhèn)痛

疼痛持續(xù)預防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時間時間疼痛發(fā)作，需要用止痛藥PRN給藥方案WHO三階梯止痛原則第11頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五用藥個體化藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)患者疼痛強度、性質(zhì)，對生活質(zhì)量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟承受能力，個體化的選擇藥物，確定劑量三階梯治療原則之四4對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應最低的劑量就是最佳劑量WHO三階梯止痛原則第12頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五正確的劑量滴定

——劑量個體化的重要步驟第13頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五美施康定?的劑量個體化方案初始計量的確定：根據(jù)疼痛程度、年齡及服鎮(zhèn)痛藥病史從10—30mgQ12h開始劑量滴定：劑量滴定方案（TIME原則）第14頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五美施康定?劑量滴定方法當患者應用美施康定后達不到12小時鎮(zhèn)痛并需要加用即釋嗎啡時，即應當考慮增加下一次美施康定的用量當暴發(fā)痛發(fā)生時，如果用即釋嗎啡來處理，其劑量是12小時美施康定的1/4—1/3應按30%—50%的幅度增加劑量每24小時調(diào)整劑量一次TIME原則ElevateManageIncreaseTitrate第15頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五美施康定?劑量滴定－舉例30mg×4 Q12h30mg×3 Q12h30mg×2 Q12h40mg（30mg+10mg） Q12h30mg×1 Q12h10mg×2 Q12h10mg×1 Q12h10mg30mg按30％－50％幅度增加第16頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量注意具體細節(jié)三階梯治療原則之五5WHO三階梯止痛原則第17頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五癌痛治療常見問題第18頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五1.誤區(qū)：使用非阿片類藥更安全對于慢性癌痛需要長期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全，長期用藥無肝、腎等器官毒性作用對長期用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時間延長，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應的危險性也隨之增加對于非甾體抗炎藥劑，量達到限量時，如果疼痛仍不能滿意控制，應當選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛第19頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五

非甾類藥物有封頂效應:有日限量,再增加劑量,不會增加療效反而增加副反應

NSAID鎮(zhèn)痛藥物日用劑量上限藥名劑量

日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h<6g

對乙酰氨基酚650~1000mg/6h<2g

布洛芬400~500mg/6h<3.2g

雙氯芬酸25~100mg/6h

舒林酸150~200mg/12h<400mg

非諾洛芬200~400g/4~6h<3.2g意施丁25~75mg/12h<200mg第20頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五2.為什么不推薦長期使用即釋嗎啡？21NCCN成人癌痛指南指出：24小時劑量穩(wěn)定后，盡早選用控緩釋的阿片類藥物來控制慢性疼痛緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便，不良反應更低，睡眠質(zhì)量改善更明顯即釋嗎啡僅用于初始24小時滴定和爆發(fā)痛的治療，要減少爆發(fā)痛次數(shù)，增加基礎用藥劑量第21頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五3.為什么要推薦口服首選？口服方便、簡單、經(jīng)濟藥物吸收規(guī)律，吸收影響因素少療效確切，安全性高醫(yī)生易于掌控，易于調(diào)整劑量患者最易接受，長期應用依從性高第22頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五4.為什么要進行劑量個體化有效控制癌痛劑量要因人而異藥代動力學差異藥效學差異藥物因素：藥物相互作用機體因素：年齡、疾病狀態(tài)、遺傳因素、心理因素耐受性藥物反應的個體差異第23頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五5.聯(lián)合用藥不同時使用兩種或以上非甾體類消炎藥弱阿片類藥物不可以和強阿片類藥物聯(lián)合使用不聯(lián)合使用作用時間和機制重疊的兩種強阿片類藥物弱化二階梯，一階梯藥物效果不好可直接上三階梯24第24頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五便秘惡心嘔吐嗜睡尿儲留成癮性藥物過量和中毒瘙癢眩暈不良反應6.阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應第25頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五耐藥性定義：反復使用藥物后，藥效下降，作用時間縮短，此時，需逐漸增加劑量或縮短給藥時間，才能維持其治療效果耐藥性是阿片類藥物的正常藥理學現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain成癮性阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應第26頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五軀體依賴軀體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時間后，突然停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀很容易通過逐漸減少劑量來避免戒斷癥狀軀體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強阿片類藥物成癮性阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應第27頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五成癮(心理依賴)其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達到“欣快感”，這種對藥物的渴求行為導致藥物的濫用對心理依賴(成癮)的過于擔心，是導致醫(yī)護人員未合理使用阿片藥物的重要原因

WHO1996,luturrist1989成癮性阿片類鎮(zhèn)痛藥的常見不良反應第28頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五誤區(qū)：長期用阿片類止痛藥不可避免會成癮大量臨床實踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片類藥，尤其是口服及其它長效制劑按時給藥，成癮者極其罕見國外Porter報告：用阿片類藥發(fā)生精神依賴性的危險低于4/10，000第29頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五7.誤區(qū)：一旦使用阿片類藥，就可能終身需要用藥癌癥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時可以安全停用阿片類止痛藥嗎啡日用量在30~60mg時，突然停藥一般不會發(fā)生意外長期大劑量用藥，應逐漸減量停藥在最初兩天內(nèi)減量25%~50%，繼后2天減量25%，直至日用量減至30~60mg時停藥減量時，觀察病人的疼痛情況，如果疼痛評分>3~4，或有戒斷癥狀時，應緩慢減量第30頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五8.誤區(qū)：疼痛劇烈時才用止疼藥及時、按時用止疼藥更安全有效，而且需要的止疼藥強度和劑量也最低長期得不到止疼治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導致的與神經(jīng)病理性疼痛相關的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛第31頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五9.誤區(qū)：終末期癌癥病人才能用最大耐受劑量阿片類藥阿片類止疼藥的用藥劑量個體差異較大阿片類藥無封頂效應，如果病情惡化及疼痛加劇，可通過增加劑量提高止痛效果對任何重度疼痛病人，無論腫瘤臨床分期及預計生存時間長短，只要止痛治療需要，都可以使用最大耐受劑量阿片類藥，以達理想疼痛緩解第32頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五10.誤區(qū)：用阿片類藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應，應立即停用阿片類藥除便秘副作用外，阿片類藥物的不良反應大多是暫時性或可耐受的阿片藥的嘔吐、鎮(zhèn)靜不良反應，一般出現(xiàn)在用藥最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失對阿片藥不良反應，進行積極預防性治療，多可減輕或避免發(fā)生第33頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五11.誤區(qū)：止痛治療能使疼痛部分緩解即可緩解疼痛是提高晚期癌痛患者生命質(zhì)量的關鍵止痛治療的最低要求是達到無痛睡眠真正意義上提高癌痛病人生活質(zhì)量的要求應包括:無痛睡眠、無痛休息、無痛活動第34頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五12.誤區(qū)：用阿片類藥止痛治療就是給予安樂死不是。根據(jù)癌痛病情使用阿片類止痛藥，不僅能有效控制疼痛，且能降低因劇烈疼痛導致的危險，提高生活質(zhì)量，有效延長病人的生存期研究人員認為：癌癥病人主訴的身體廣泛疼痛與癌癥死亡密切相關全身廣泛性疼痛持續(xù)一天就可能因疼痛使癌癥死的危險至少增加20%積極進行止痛治療，可減少因疼痛而致死的危險性，起到間接延長生命的作用第35頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五13.誤區(qū)：阿片類藥物如果廣泛使用，必然造成濫用積極推行WHO癌癥三階梯止痛治療原則，合理使用阿片類止痛藥，不僅是廣大癌癥病人得到理想止痛治療，也可以避免或減少阿片類藥物濫用的危險事實上，WHO自1982年發(fā)布癌癥三階梯指導原則以來，全球醫(yī)用嗎啡消耗量由2.2噸左右增至30噸，并未增加阿片類藥物濫用的危險第36頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五14.誤區(qū)：肺癌病人不能用阿片類藥物肺癌疼痛病人可以安全有效的使用阿片類止痛藥阿片鎮(zhèn)痛藥有抑制呼吸中樞的副作用，一般僅發(fā)生在過量用藥，尤其是血藥峰值濃度快速上升情況下（靜脈大劑量給藥），或藥物蓄積中毒（如腎功不全）癌痛病人用阿片類藥很少出現(xiàn)呼吸抑制的原因是：疼痛是呼吸抑制不良反應的天然拮抗劑疼痛病人長期用阿片類藥，很快會對藥物的呼吸抑制副反應產(chǎn)生耐受第37頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五15.為什么不提倡使用哌替啶？鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/10作用時間短：2.5—3.5h易產(chǎn)生“飄”的感覺，易產(chǎn)生依賴性代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱半衰期長約13-18h毒性增強了1倍鹽酸哌替啶口服利用率低，多注射給藥，不宜用于癌痛等慢性治療WHO已將鹽酸哌替啶列為癌痛治療不推薦的藥物納洛酮不能拮抗哌替啶引起的驚厥第38頁，共45頁，2022年，5月20日，12點53分，星期五16.誤區(qū)：毒麻藥品管理麻煩，品種越少越好阿片類藥是癌癥疼痛治療必不可少的藥物其種類、劑型及規(guī)格的多樣化有利于臨床個