社區(qū)常用藥的應(yīng)用原則課件

社區(qū)常用藥的應(yīng)用原則易愛純長沙市第一醫(yī)院個(gè)人簡介藥科主任、主任藥師、執(zhí)業(yè)藥師湖南省醫(yī)院管理協(xié)會(huì)委員湖南省醫(yī)院管理協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)副主任委員湖南省藥學(xué)會(huì)理事湖南省中藥學(xué)會(huì)專業(yè)委員中國藥學(xué)會(huì)高級(jí)會(huì)員中南藥學(xué)雜志常委編委中國藥房雜志編委長沙地區(qū)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心副主任用藥的一般原則安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)目錄藥品不良反應(yīng)及原因12合理用藥原則什么是藥品不良反應(yīng)

藥品不良反應(yīng)（ADR）是指藥品在預(yù)防、診斷、治病或調(diào)節(jié)生理功能的正常用法用量下，出現(xiàn)的有害的和意料之外的反應(yīng)。它不包括無意或故意超劑量用藥引起的反應(yīng)以及用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)。

.不良反應(yīng)的原因發(fā)生A型藥物不良反應(yīng)的有關(guān)因素藥物動(dòng)力學(xué)因素藥效學(xué)因素患者的個(gè)體差異藥物因素藥動(dòng)學(xué)因素－吸收吸收指藥物未經(jīng)化學(xué)變化而進(jìn)入血流的過程。大多數(shù)藥物口服后在小腸被吸收。非脂溶性藥物在小腸吸收不完全，個(gè)體差異大，如用藥不當(dāng)可引起A型不良反應(yīng)。舉例胍乙啶的劑量范圍是10mg~100mg/d，但吸收率可從3%～27%不等，較高的劑量給予吸收率較高的患者即可造成A型不良反應(yīng)藥動(dòng)學(xué)因素－分布藥物進(jìn)入血液即通過各種生理屏障向不同部位轉(zhuǎn)運(yùn)器官血流量—心衰時(shí)利多卡因的消除速率下降與血漿蛋白結(jié)合—低蛋白血癥時(shí)苯妥英鈉的游離濃度增加與組織成分的結(jié)合—四環(huán)素與鈣新生骨的螯合，氯喹與黑色素的結(jié)合藥動(dòng)學(xué)因素－代謝1、氧化反應(yīng)的速率主要取決于基因遺傳，因此有很大的個(gè)體差異。2、酶誘導(dǎo)作用：有些藥物能誘導(dǎo)肝藥酶的氧化作用，使機(jī)體對(duì)另一些藥物的代謝加速。3、酶抑制作用：有些藥物能抑制肝藥酶的氧化作用，使機(jī)體對(duì)另一些藥物的代謝延緩4、乙?；腔前奉?、異煙肼、普魯卡因胺和肼苯噠嗪等許多藥物的主要代謝途徑。乙?；锌齑x型和慢代謝型兩種，主要由遺傳因子控制。藥動(dòng)學(xué)因素－代謝（續(xù)）藥動(dòng)學(xué)因素－排泄嬰兒、老人、低血容量休克和腎病患者，易產(chǎn)生A型藥物不良反應(yīng)。

尤以地高辛、氨基糖苷類抗生素和多粘菌素E的毒性較大，要特別注意。經(jīng)同一機(jī)制分泌的藥物可競爭轉(zhuǎn)運(yùn)載體而發(fā)生競爭性抑制丙磺舒與對(duì)氨基水楊酸合用腎臟是最重要的藥物排泄器官。藥效學(xué)因素藥物作用靶器官的敏感性增高疾病狀態(tài)合用藥物

患者個(gè)體差異種族性別因素年齡因素生理狀態(tài)血型疾患藥物因素立體異構(gòu)體的代謝和藥效差異藥物相互作用

藥理作用長期大量使用糖皮質(zhì)激素能使毛細(xì)血管變性出血，以致皮膚、粘膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)，瘀斑，出現(xiàn)類腎腺上皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥合用藥物數(shù)與不良反應(yīng)發(fā)生率合用藥物數(shù)（種）不良反應(yīng)發(fā)生率（％）2-56-1011-1516-20>204.27.424.24045發(fā)生B型藥物不良反應(yīng)的有關(guān)因素藥物異常性病人異常性藥物異常性新的劑型藥物有效成份的分解產(chǎn)物

添加劑、增溶劑、穩(wěn)定劑、著色劑等藥物中的雜質(zhì)不恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑病人異常性遺傳異常少數(shù)病人的特異性遺傳素質(zhì)使機(jī)體產(chǎn)生異常藥物反應(yīng)。免疫異常絕大多數(shù)藥物過敏反應(yīng)為B型不良反應(yīng)。中藥注射劑ADR的特點(diǎn)(1)ADR的多發(fā)性和普遍性（應(yīng)用增多）

(2)ADR臨床表現(xiàn)的多樣性（廠家因素）(3)ADR的不可預(yù)知性（成分復(fù)雜）(4)批次之間ADR的差異性（工藝流程）74374730363196及時(shí)上報(bào)藥物不良反應(yīng)是每位醫(yī)藥工作者的法定義務(wù)及責(zé)任，也是提供藥品安全性資料的有效途徑。合理用藥的原則目錄一、一般原則二、抗菌藥物合理運(yùn)用原則三、老年人合理用藥原則四、兒童合理用藥原則五、孕婦合理用藥原則六、肝功能不全患者合理用藥原則七、腎功能不全患者合理用藥原則八、常見細(xì)菌感染抗菌藥的選擇九、感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)用藥

十、中成藥合理用藥原則一般原則1．明確診斷2．根據(jù)藥理學(xué)特點(diǎn)選藥3．了解并掌握各種影響藥效的因素4．在采用對(duì)因治療的同時(shí)要采用對(duì)癥支持療法5．對(duì)病人始終負(fù)責(zé)抗菌藥物合理運(yùn)用原則抗菌藥物合理運(yùn)用原則基于以下兩方面：(1)有無指征應(yīng)用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理?？咕幬飸?yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。抗菌藥物合理運(yùn)用原則盡早確立病原學(xué)診斷

抗菌藥物合理運(yùn)用原則開始用藥前先取相應(yīng)標(biāo)本分離病原并進(jìn)行細(xì)菌藥敏試驗(yàn)危重感染者在送驗(yàn)標(biāo)本后立即經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù)藥物的抗菌譜、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、適應(yīng)證、不良反應(yīng)等結(jié)合藥源價(jià)格等選用抗菌藥物按照患者的生理、病理狀態(tài)合理用藥熟悉抗菌藥物的適應(yīng)證、抗菌活性、藥代動(dòng)力學(xué)特性和不良反應(yīng)等；對(duì)抗菌藥物的了解第一大類：時(shí)間依賴殺菌劑抗菌后效應(yīng)-無或輕、中度β-內(nèi)酰胺類，克林和大環(huán)、四環(huán)、鏈、萬古在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時(shí)間血藥濃度超過MIC時(shí)間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)MIC：最低抑菌濃度對(duì)抗菌藥物的了解第二大類：濃度依賴殺菌藥物抗菌后效應(yīng)有氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高殺菌率及殺菌范圍也越大24小時(shí)AUC/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則抗菌藥物需避免應(yīng)用或嚴(yán)加控制的情況預(yù)防用藥、局部用藥、聯(lián)合用藥、病毒性感染、發(fā)熱原因未查明者等適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程發(fā)熱上感其他病毒性疾?。檎?、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷休克中毒心力衰竭腫瘤激素應(yīng)用粒減(各種原因引起)上述患者中預(yù)防用藥既缺乏指證，也無效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用臨床上常見不合理預(yù)防用藥情況外科手術(shù)后感染的預(yù)防用藥目的預(yù)防手術(shù)后切口感染和防止清潔－污染或污染手術(shù)后的手術(shù)部位感染及全身感染降低術(shù)后感染的發(fā)病率及病死率避免延長住院時(shí)間降低費(fèi)用外科預(yù)防用藥原則預(yù)防用藥應(yīng)在手術(shù)開始前2h或2h內(nèi)使用使手術(shù)傷口暴露時(shí)，局部組織中已有足夠濃度抗菌藥術(shù)前過早用藥，術(shù)后感染率反上升，提示手術(shù)時(shí)間長者需在手術(shù)過程中補(bǔ)充用藥Buike證明在接種細(xì)菌超過4h后給藥，無預(yù)防作用預(yù)防用藥應(yīng)在手術(shù)開始前30分鐘內(nèi)給藥(靜脈)使局部組織在手術(shù)開始至術(shù)后4h(污染菌生長繁殖所需時(shí)間)均保持有效藥濃度，手術(shù)時(shí)間>3h者再用一劑，預(yù)防用藥通常不超過24h，特殊情況下可延長至48h術(shù)前預(yù)防用藥的適應(yīng)證手術(shù)野有顯著污染手術(shù)范圍大，時(shí)間長，污染機(jī)會(huì)大異物植入手術(shù)，如人工心瓣移植手術(shù)涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭顱手術(shù)，心臟手術(shù)高齡或免疫缺陷患者外科手術(shù)分類及預(yù)防用藥預(yù)防用藥的選擇安全有效，最好殺菌劑，不良反應(yīng)少易于給藥，價(jià)格低清潔手術(shù)預(yù)防切口感染選用對(duì)葡萄球菌有效者頭孢唑啉常用，亦可用頭孢呋辛，不宜用第三代頭孢清潔－污染手術(shù)及污染手術(shù)，根據(jù)患者情況、手術(shù)部位及可能的病原菌而定如手術(shù)前已有感染(肺部感染、腹膜炎等)，用藥時(shí)間需較長，已不屬預(yù)防用藥范圍胃、十二指腸手術(shù)后感染金葡菌、表葡菌、腸桿菌科細(xì)菌、脆弱類桿菌等頭孢唑啉或呋辛、噻肟頭孢唑啉1g靜滴，術(shù)前1h；急性闌尾炎闌尾切除術(shù)后感染結(jié)腸直腸手術(shù)后感染膽道手術(shù)感染腸桿菌科細(xì)菌、脆弱類桿菌等厭氧菌呋辛、三代頭孢甲硝唑頭孢常規(guī)劑量加甲硝唑0.5g靜滴，術(shù)前1h；術(shù)前清潔灌腸；術(shù)前一日1pm、2pm、11pm各服新霉素和紅霉素1g心臟手術(shù)、心血管手術(shù)、安放起搏器等手術(shù)金葡菌、表葡菌、革蘭陰性桿菌、念珠菌等頭孢唑啉或（加）萬古霉素劑量同上×1-2d萬古霉素1g靜滴×1-2d整形外科、骨關(guān)節(jié)手術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染金葡菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等頭孢唑啉、呋新或萬古霉素同上頭、頸部、耳咽鼻部、肺部手術(shù)后感染以鏈球菌、厭氧菌等為主的革蘭陽性與陰性菌、需氧與厭氧菌混合頭孢唑啉加克林霉素頭孢唑啉同上克林霉素0.6-0.9g靜滴預(yù)防感染類型及對(duì)象可能致病菌預(yù)防用藥藥物給藥方案外科預(yù)防用藥婦產(chǎn)科手術(shù)后感染腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌、脆弱類桿菌、金葡菌頭孢唑啉或頭霉素類頭孢唑啉同上頭孢西丁1-2g靜滴羊膜早破或難產(chǎn)剖腹產(chǎn)同上頭孢唑啉夾臍帶后1～2g靜滴人工流產(chǎn)后感染同上孕<3m：青霉素200萬u靜滴或多西環(huán)素300mgpo孕4-6m：頭孢唑啉泌尿外科手術(shù)（菌尿癥）大腸桿菌、腸球菌頭孢唑啉呋喃妥因或SMZ/TMP1gq8h×1～3次口服×10天前列腺活檢（經(jīng)直腸）腸道細(xì)菌環(huán)丙沙星0.5g術(shù)前12小時(shí),術(shù)后12小時(shí)各服1次放置腹膜透析導(dǎo)管葡萄球菌萬古霉素置管前12小時(shí)1g靜滴腦脊液分流術(shù)葡萄球菌為主，視分流去向處各科細(xì)菌有報(bào)道采取萬古霉素10mg加慶大霉素3mg腦室內(nèi)注射預(yù)防感染類型及對(duì)象可能致病菌預(yù)防用藥藥物給藥方案外科預(yù)防用藥內(nèi)科(及兒科)預(yù)防用藥原則預(yù)防一、二種特殊細(xì)菌引起感染時(shí)可能有相當(dāng)效果如目的為防止任何細(xì)菌侵入，往往徒勞無功在一段時(shí)間內(nèi)預(yù)防感染可能有效；如長期用藥預(yù)防常不能達(dá)到目的原發(fā)疾病可以恢復(fù)(或糾正)者，預(yù)防用藥可能有效；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺陷病人，預(yù)防用藥應(yīng)盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆時(shí)作各種培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并及早給予經(jīng)驗(yàn)治療霍亂霍亂弧菌四環(huán)素多西環(huán)素0.25qid×5d0.3，頓服旅游者腹瀉多種致腹瀉細(xì)菌、阿米巴及產(chǎn)毒素大腸桿菌環(huán)丙沙星諾氟沙星TMP/SMZ0.5poqd0.4poqd2#qd慢性泌尿道感染反復(fù)發(fā)作大腸桿菌、腸球菌、變形桿菌、腸桿菌屬等TMP/SMZ呋喃妥因磷霉素鈣阿莫西林口服頭孢菌素等小劑量臨睡前排尿后口服一劑處理相關(guān)基礎(chǔ)疾病結(jié)核?。ㄅc排菌者密切接觸，結(jié)核菌素試驗(yàn)新近陽性者）結(jié)核桿菌異煙肼成人0.3/d，兒童5-10mg/kg·d×9m預(yù)防感染類型及對(duì)象可能致病菌預(yù)防用藥藥物給藥方案內(nèi)科(及兒科)預(yù)防用藥原則MRSA定植MRSA2%莫匹羅星涂鼻腔bid×5d，涂傷口qd×2w布魯菌病布魯桿菌四環(huán)素或鏈霉素常規(guī)劑量×14d鼠疫鼠疫桿菌慶大霉素加四環(huán)素常規(guī)劑量×14d瘧疾(入疫區(qū))瘧疾磺胺多辛+乙胺嘧啶成人1片qw,<3m小兒9～14歲3/4片4～8歲1/2片1月～4歲1/4片均qw孕婦菌尿癥大腸桿菌，腸球菌阿莫西林0.5-1g/d口服×14d預(yù)防感染類型及對(duì)象可能致病菌預(yù)防用藥藥物給藥方案內(nèi)科(及兒科)預(yù)防用藥原則嬰兒感染（胎膜早破后嬰兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎）B型鏈球菌氨芐西林2g,后1gq4h或青G500萬U,后250萬Uq4h,或頭孢唑啉,克林、紅新生兒眼炎（孕婦有淋病或沙眼衣原體感染）淋菌沙眼衣原體四環(huán)素紅霉素產(chǎn)婦臨產(chǎn)前四環(huán)素或紅霉素2g/d×10d，新生兒0.5%紅霉素、0.5%四環(huán)素或0.1%硝酸銀液滴眼嬰兒中耳炎反復(fù)發(fā)作肺炎球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌、金葡菌、A群鏈球菌阿莫西林阿齊霉素20mg/kgpo.qd10mg/kgpo.qw百日咳（7歲以下密切接觸者）百日咳桿菌紅霉素50mg/kg·d×14d預(yù)防感染類型及對(duì)象可能致病菌預(yù)防用藥藥物給藥方案內(nèi)科(及兒科)預(yù)防用藥原則感染性心內(nèi)膜炎（風(fēng)心、先天性心臟病、人工瓣膜者進(jìn)行各種手術(shù)或創(chuàng)傷性操作）草綠鏈球菌、腸球菌、少數(shù)為大腸桿菌、變形桿菌、假單胞菌口腔、呼吸道、食管手術(shù)與操作阿莫西林或頭孢氨芐阿齊霉素、克拉霉素氨芐西林頭孢唑啉克林霉素泌尿生殖道、胃腸道手術(shù)與操作阿莫西林氨芐西林氨芐西林加慶大霉素萬古霉素或加慶大霉素成人2g兒童50mg/kg術(shù)前1h口服成人0.5g兒童15mg/kg術(shù)前1h口服成人2g兒童50mg/kg術(shù)前注射成人1g兒童25mg/kg術(shù)前注射成人0.6g兒童20mg/kg術(shù)前注射口服，劑量同上注射，劑量同上慶大:成人1.5mg/kg兒童1.5mg/kg術(shù)前注射萬古霉素：成人1g，兒童20mg/kg術(shù)前靜滴風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)A組溶血型鏈球菌芐星青霉素紅霉素60-120萬u每月肌注一次0.1-0.2g/d口服,×5～10年流行性腦脊髓膜炎（流行期與病人密切接觸者）腦膜炎球菌SD、SMZ/TMP利福平環(huán)丙沙星頭孢曲松0.5-1gbid×2-3d，兒童酌減400-600mgbid×2d，兒童酌減0.75單劑0.125～0.25單劑預(yù)防感染類型及對(duì)象可能致病菌預(yù)防用藥藥物給藥方案內(nèi)科(及兒科)預(yù)防用藥原則不合理用藥主要表現(xiàn)用藥指征不明確選藥針對(duì)性不強(qiáng)劑量過大或過小療程過長或過短換藥過于頻繁不合理聯(lián)用病例摘要患者劉某，71歲。因下腹疼痛伴少尿、咳嗽咳痰2天于08.1.31入我院求治。入院時(shí)體查：血壓140/80mmHg，雙下肺少許濕啰音，腹軟，右側(cè)腹部壓痛，右腎區(qū)叩痛，雙下肢略腫。入院后BUN、Cr進(jìn)行性升高B超顯示：雙腎實(shí)質(zhì)回聲稍強(qiáng)，右腎盂輕度分離，右輸尿管上段輕度擴(kuò)張入院后BUN、Cr進(jìn)展情況462313418419296UA(mmol/L)551.4455.1507.9412.591.8Cr(mmol/L)17.513.1817.0915.447.51BUN(mmol/L)5/24/23/22/231/1BUN:1.7~8.1（mmol/L）Cr:44~130（mmol/L）UA:140~420（mmol/L）追問病史患者因咳嗽咳痰在入院前3天于當(dāng)?shù)卦\所就治。給予的治療方案為：阿莫西林+氨芐西林+加替沙星+雙黃連+安乃近腎功能損害患者用藥?藥物的副作用阿莫西林:偶見急性間質(zhì)性腎炎氨芐西林:偶見急性間質(zhì)性腎炎加替沙星:<3%患者出現(xiàn)排尿困難和血尿推測(cè)由于不合理用藥導(dǎo)致的腎功能損害血液透析及其它對(duì)癥支持治療抗感染治療1.31入院時(shí)患者白細(xì)胞總數(shù)：18.9x109/LN：79%T：38.2℃需要繼續(xù)應(yīng)用抗感染藥物----如何選擇？InjNS50mlivgtt注射用頭孢曲松1.0Qd建議8/2查支原體抗體陽性（滴度1:80）治療Inj

5%GS250mlivgtt注射用阿奇霉素0.5Qdx5建議轉(zhuǎn)歸368.081.55.4214/2167.0381.0452.0501.0492.0UA(mmol/L)51.1106.6107.7169.6308.8Cr(mmol/L)1.846.349.7633.8316.52BUN(mmol/L)21/212/211/210/28/2BUN:1.7~8.1（mmol/L）Cr:44~130（mmol/L）UA:140~420（mmol/L）住院25天，該患者肺部感染、腎功能基本正常出院特殊人群合理用藥原則老年人合理用藥原則老年人藥動(dòng)學(xué)的特點(diǎn)腎功能生理性減退。一般35歲以后每增1歲其內(nèi)生肌酐清除率約下降1ml/min，藥物的清除半衰期延長，血藥濃度比正常人高，故用藥劑量需按腎功能減退程度調(diào)整。老年人的血肌酐值不能正確反映其腎功能狀態(tài)，特別是超過442μmol/L(5mg/dl)時(shí)更突出。老年人的肝臟對(duì)藥物的代謝、滅活和清除功能降低。體液量減少，脂肪組織中的藥物濃度高；血清白蛋白減少，游離藥物濃度較高。總之，老年人的血藥濃度偏高，易造成藥物過量，易發(fā)生毒性反應(yīng)。老年人合理用藥原則注意?。?！在41—50歲的病人中，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率是12%，80歲以上的病人上升到25%。其嚴(yán)重程度亦較年輕人為高，甚至導(dǎo)致死亡。掌握用藥指征，合理選擇藥物老年人用藥一定要掌握少而精的原則，選擇藥物時(shí)要考慮到既往疾病及各器官的功能情況。對(duì)有些病癥可以不用藥物治療的就不要急于用藥。老年人合理用藥原則掌握最佳用藥劑量由于老年人對(duì)藥物耐受能力差，個(gè)體差異增大，半衰期延長，因此，對(duì)老年人用藥劑量必須十分慎重。老年人合理用藥原則掌握用藥的最佳時(shí)間掌握好用藥的最佳時(shí)間可以提高療效，減少不良反應(yīng)。老年人合理用藥原則老年人細(xì)菌感染特點(diǎn)①免疫功能降低，胃、膽汁和尿中常有細(xì)菌生長，易發(fā)生感染，常見慢性支氣管炎、肺炎、尿路感染、皮膚軟組織感染、膽道感染、心內(nèi)膜炎和敗血癥等。②常見致病菌為革蘭陰性桿菌，約占一半，其次為金葡菌、肺炎球菌、腸球菌屬和真菌等。③常有心血管、呼吸道疾患、前列腺肥大、糖尿病等疾病基礎(chǔ)。抗生素合理運(yùn)用原則①宜選用殺菌劑，但盡量避免毒性明顯的藥物。常用青霉素類、頭孢菌素類等β－內(nèi)酰胺類。②劑量宜低，一般為成人劑量的2/3～3/4。可按腎功能減退程度調(diào)整。③有條件的應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)個(gè)體化給藥，特別是必須選用毒性明顯的品種時(shí)。④不良反應(yīng)多見，且易于疏忽，需嚴(yán)密觀察及時(shí)處理。⑤重視綜合治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂，密切注視心、肝、腎功能變化。老年人合理用藥原則在用藥前注意一下從整體出發(fā)，慎重考慮，避免不必要的用藥防止濫用藥與長程用藥，用藥劑量應(yīng)為成人劑量的1/3-1/4多種慢性疾病綜合治療時(shí)，用藥品種宜簡單，一般不超過5種煙、酒、濃茶、濃咖啡、刺激性大的食物等不良嗜好應(yīng)勸其戒除或克制對(duì)有效劑量與中毒劑量很接近的藥物，如氨茶堿、地高辛等，最好進(jìn)行血液濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)測(cè)定參數(shù)調(diào)整給藥方案老年人合理用藥原則在用藥前注意一下（續(xù)）服用對(duì)肝、腎功能有影響的藥物，應(yīng)注意病情變化，及時(shí)檢查肝、腎功能對(duì)老人用藥應(yīng)實(shí)行必要的監(jiān)護(hù)，老年人長期自己管藥用藥易發(fā)生差錯(cuò)補(bǔ)藥雖好，但也不可隨意服用，應(yīng)按醫(yī)囑，否則可能適得其反老年人病理狀況復(fù)雜，且病情可因各種內(nèi)在外在、因素的影響和干擾而瞬息出現(xiàn)變化，在用藥治療期間要密切注意觀察，一旦發(fā)生藥物反應(yīng)或身感不適應(yīng)立即停藥去醫(yī)院就診。老年人合理用藥原則最易出現(xiàn)不良反應(yīng)的藥物1、地高辛2、普萘洛爾3、利多卡因4、哌替啶5、安定6、鋰鹽7、左旋多巴8、苯妥英鈉9、吩噻嗪類10、阿米替林、丙咪嗪11、肝素12、對(duì)乙酰氨基酚13、利尿劑14、氨基糖苷類15、青霉素16、頭孢菌素17、四環(huán)素18、博來霉素19、鐵制劑20、左旋多巴21、苯巴比妥類藥物老年人合理用藥原則病例某老人，63歲，為某機(jī)械廠退休職工，患高血壓、冠心病多年，長期服維拉帕米、丹參片及雙氫克尿塞等藥物來控制病情。近日來，老人感心悸不適，經(jīng)廠醫(yī)院檢查為頻發(fā)性室性早搏，醫(yī)生開處方用藥為硝苯地平和舒樂心安（β-受體阻滯劑）。老人的子女擔(dān)心廠醫(yī)院醫(yī)生技術(shù)不全面，就又陪老人到市醫(yī)院就診，市醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生檢查同意廠醫(yī)院的診斷，又給開了尼莫地平、心得安等藥物?；丶液螅先撕苷J(rèn)真地按時(shí)服藥，但他犯了一個(gè)極大的錯(cuò)誤，即“三管齊下”，先服市醫(yī)院醫(yī)生開的藥，呆一會(huì)兒后再服廠醫(yī)院醫(yī)生開的藥，最后還將平日所用的藥也服上。這樣僅服藥一天，于第二天早上便感全身不適，頭痛、頭暈、全身乏力，病情看似很重。又由子女護(hù)送到了市醫(yī)院。經(jīng)過檢查，老人的心跳頻率緩慢，血壓明顯下降，而室性早搏依然存在。經(jīng)過了解老人的用藥史，發(fā)現(xiàn)其中至少有兩類藥是重復(fù)的：一是心得安和舒樂心安同屬β-受體阻滯劑，都可減慢心率；二是維拉帕米、硝苯地平和尼莫地平都屬鈣通道拮抗劑，都可擴(kuò)張血管。

患者重復(fù)用藥是導(dǎo)致本次“病情加重”的主要原因老年人用藥建議選擇最合適的藥物、劑量、療程。劑量多較青年人小。70歲減少30%，90歲僅用青年人劑量的1/2~1/3。給藥途徑以口服為主，靜脈注射慎用。盡量不用損害肝腎的藥物（四環(huán)素、氨基糖苷類抗生素），嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝腎功能。老年人用藥建議盡量避免多種藥品同時(shí)用按疾病輕重緩急、用藥的利弊確定治療順序及優(yōu)先治療的項(xiàng)目，在治療過程中不斷修訂、調(diào)整用藥。老年人用藥建議不宜長時(shí)期用一種藥物（除終身用藥的慢性?。┎粸E用藥品。老年人常有頭痛、關(guān)節(jié)痛等，慎用解熱鎮(zhèn)痛藥，因可致胃乳頭壞死、間質(zhì)炎癥、腎功能障礙。小兒合理用藥原則小兒時(shí)期的特點(diǎn)特點(diǎn)：全身組織和器官逐步成長，體格和神經(jīng)系統(tǒng)不斷發(fā)育，遺傳性先天疾患最為多見，感染性及其他后天性病癥容易發(fā)生。環(huán)境因素對(duì)機(jī)體的影響也非常明顯。小兒的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)口服給藥新生兒和嬰幼兒胃酸分泌較少，新生兒膽汁分泌較少胃腸道外給藥新生兒嬰幼兒皮下脂肪少，皮膚角質(zhì)層薄體內(nèi)酶系統(tǒng)不成熟，影響藥物代謝滅活小兒合理用藥原則小兒的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)機(jī)體構(gòu)成差異體液量大，脂肪含量少血漿蛋白結(jié)合率低新生兒血漿蛋白結(jié)合率較成人為低血腦屏障發(fā)育不完善（新生兒尤其是早產(chǎn)兒）小兒合理用藥原則抗生素合理運(yùn)用原則按照患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)而合理用藥：如出生30天內(nèi)，新生兒的酶系和腎功能不斷發(fā)育并趨于完善，因此，出生一個(gè)月內(nèi)的新生兒宜按日齡調(diào)整劑量或給藥間期。小兒合理用藥原則怎樣折算孩子的用藥量（1）按體重折算

這是最常見的方法。2～12歲孩子體重可用下列公式推算：體重（公斤）＝年齡×２＋８。知道了孩子的體重，再乘以某藥每公斤體重每天的藥量，然后再分次服用即可。

例如，某５歲孩子因病需要服紅霉素，其體重為：５×２＋８＝１８公斤。紅霉素的藥量為每公斤體重每天約２０～３０毫克，則每天口服紅霉素的總量為：２０～３０毫克×１８公斤＝３６０～５４０毫克。如分３次服用則每次服１５０毫克左右就可以了。小兒合理用藥原則怎樣折算孩子的用藥量（2）按成人劑量折合這種方法比較簡單。公式為：兒童用藥量＝成人劑量×兒童體重?cái)?shù)/５０如紅霉素成人每日服２克，那么１０公斤的兒童每日服藥量為：２×１０/５０＝０.４克，即４００毫克，再分３次或４次服就可以了。小兒合理用藥原則按年齡折算初生～１個(gè)月成人量的１／１５２～６個(gè)月成人量的１／１０７～１１個(gè)月成人量的１／５１～２歲成人量的１／４３～４歲成人量的１／３５～６歲成人量的２／５７～９歲成人量的１／２１０～１４歲成人量的２／３怎樣折算孩子的用藥量（3）小兒合理用藥原則妊娠期、哺乳期患者合理用藥原則安全用藥問題各器官機(jī)能及物質(zhì)代謝巨大變化，各器官負(fù)擔(dān)加重，孕期體內(nèi)孕激素水平增高，抑制了肝臟對(duì)多種藥物的解毒功能。孕早期的反應(yīng)（嘔吐、厭食等）致營養(yǎng)不足，孕晚期心、肝、腎負(fù)擔(dān)更重，易受損害，易發(fā)生藥物毒副反應(yīng)機(jī)會(huì)增多，反應(yīng)嚴(yán)重程度增加。孕婦用藥不當(dāng)殃及胎兒，妊娠期最好不用任何藥物。妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

藥物在孕婦體內(nèi)吸收分布代謝排泄均有不同程度的改變。妊娠期藥物的吸收藥物口服時(shí)，生物利用度與其吸收相關(guān)妊娠期胃酸分泌減少，胃排空時(shí)間延長、胃腸道平滑肌張力減退，腸蠕動(dòng)減弱，口服藥物的吸收延緩，峰值后推、偏低早孕時(shí)嘔吐頻繁的孕婦,口服藥物的效果更受影響妊娠期藥物的分布妊娠期孕婦血容量約增加35％~50％，血漿增加多于紅細(xì)胞，血液稀釋，心排出量增加，體液總量平均增加8000m1，故妊娠期藥物分布容積明顯增加。妊娠期藥物的代謝妊娠期肝微粒體酶活性有較大的變化。妊娠期高雌激素水平的影響，使膽汁郁積，藥物從肝清除速度減慢；妊娠期苯妥英鈉等藥物羥化過程加快，可能與妊娠期間胎盤分泌的孕酮的影響有關(guān)。妊娠期藥物的排泄孕婦心搏出量和腎血流量的增加，腎小球?yàn)V過率增加約50％，主要從尿中排出的藥物，從腎排出的過程加快。晚期和妊高癥患者腎血流量減少，腎功能受影響，使由腎排出的藥物作用延緩，藥物排泄減慢減少，反使藥物容易在體內(nèi)蓄積，應(yīng)加以重視。藥物通過胎盤的影響因素藥物的脂溶性脂溶性高的藥物易經(jīng)胎盤擴(kuò)散進(jìn)入胎兒血循環(huán)藥物分子的大小分子量小的藥物易通過胎盤藥物的離解程度離子化程度低的經(jīng)胎盤滲透較快與蛋白的結(jié)合力藥物與蛋白的結(jié)合力與通過胎盤的藥量成反比。胎盤血流量胎盤血流量對(duì)藥物經(jīng)胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)有明顯影響。孕全程忌用巴比妥類、保泰松、安定、利眠寧、安吡酮、四環(huán)素、氨基糖苷類、皮質(zhì)激素、乙烯雌酚、抗甲亢藥、睪丸酮、黃體酮（早期治療先兆，流產(chǎn)可用）、維生素K。以上藥品有的致胎兒畸形，有的引起出生后終身代謝障礙、器官功能異常孕早期（前3月內(nèi)）著床前期雖對(duì)藥物高度敏感，但如受到藥物損害嚴(yán)重，可造成極早期的流產(chǎn)，不必過分憂慮。在受孕后的3~12周左右，是胚胎、胎兒各器官處于高度分化、迅速發(fā)育階段，此期用藥可能導(dǎo)致某些系統(tǒng)和器官畸形。妊娠12周內(nèi)是藥物致畸最敏感的時(shí)期。故此期用藥應(yīng)特別慎重。用藥與致畸的關(guān)系畸形主要發(fā)生在器官形成期妊娠4個(gè)月以后，胎兒絕大多數(shù)器官已形成，藥物致畸的敏感性降低；對(duì)尚未分化完全的器官(如生殖系統(tǒng))仍有可能受損；神經(jīng)系統(tǒng)在整個(gè)妊娠期間持續(xù)分化、發(fā)育，故藥物的影響一直存在。有些藥物對(duì)胎兒的致畸作用，不表現(xiàn)在新生兒期，而是在若干年后才顯示出來。如孕婦服用乙烯雌酚致青春期少女陰道腺癌。經(jīng)臨床實(shí)踐證明有致畸作用的藥物乙醇；抗腫瘤藥物如白消安、苯丁酸氮芥、氮芥、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤、溶癌靈等。抗生素青霉胺、四環(huán)素、氯霉素等。性甾體激素如乙烯雌酚、氯米芬等。戊酸鈉、三甲雙酮、苯妥英鈉、沙立度胺(反應(yīng)停)及香豆素類，(如華法林)。孕中晚期用藥影響胎兒生長發(fā)育用四環(huán)素——四環(huán)素牙孕末期禁用磺胺類藥。噻嗪類利尿藥、呋喃類藥、利血平、硝普鈉等。妊娠期用藥原則單藥有效的避免聯(lián)合用藥有療效肯定的老藥避免用尚難確定對(duì)胎兒有無不良影響的新藥；小劑量有效的避免用大劑量。早孕期間避免使用C類、D類藥物?？咕幬镆诉x用b-內(nèi)酰胺類若病情急需，要使用肯定對(duì)胎兒有危害的藥物，則應(yīng)終止妊娠。哺乳期臨床合理用藥新生兒血漿白蛋白含量少，與藥物結(jié)合的能力差，新生兒肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低，使新生兒對(duì)多種藥物的代謝、消除能力低，易致藥物中毒。哺乳期忌用藥有抗腫瘤藥、鋰制劑、抗甲狀腺藥及喹諾酮類；應(yīng)用硝基咪唑類、林可霉素類及放射性藥物時(shí)，應(yīng)暫停哺乳。哺乳期允許應(yīng)用的藥物，也應(yīng)掌握適應(yīng)證，適時(shí)適量應(yīng)用。肝功能不全患者的用藥原則注意?。?！目前臨床上常規(guī)應(yīng)用的肝功能檢驗(yàn)結(jié)果并不能確切反映肝臟對(duì)藥物代謝和排泄的能力，因此對(duì)肝功能減退者應(yīng)用抗菌藥尚無較精確的劑量調(diào)整方法。肝功能減退時(shí)抗菌藥物應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥如保太松、復(fù)方阿司匹林、撲熱息痛及消炎痛等禁忌使用鎮(zhèn)靜藥如嗎啡、冬眠靈等,肝性腦病禁用。聯(lián)合用藥問題

1)與減少肝血流量藥物聯(lián)用如西咪替丁

2)與藥酶誘導(dǎo)劑聯(lián)用如巴比妥類肝功能不全患者肝功能減退時(shí)抗菌藥物應(yīng)用總的來說，肝功能減退者應(yīng)避免使用或慎用具肝毒性、或主要在肝內(nèi)代謝、經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄、且血藥濃度顯著增高的抗菌藥。避免使用的藥物包括四環(huán)素類、紅霉素酯化物、氯霉素類、利福平、兩性霉素B等。肝功能減退時(shí)抗菌藥物應(yīng)用（續(xù)）能以正常劑量用于肝功能減退者的藥物有部分青霉素類和頭孢菌素類、氨基糖苷類、萬古霉素、多粘菌素、磷霉素、環(huán)丙沙星、氧氟沙星等。嚴(yán)重肝病或肝、腎功能同時(shí)減退者在應(yīng)用青霉素和頭孢菌素類時(shí)也應(yīng)予減量慎用。肝功能不全患者總原則不宜使用主要經(jīng)肝臟代謝、排泄的藥物,特別是可引起肝損傷的藥物經(jīng)肝、腎雙途徑消除的藥物,在肝功能減退但腎功能正常時(shí)使用,不用減量;但肝、腎功能均明顯減退時(shí),應(yīng)當(dāng)減量主要經(jīng)腎臟消除的藥物。在肝功能減退或受損不嚴(yán)重時(shí),不須做劑量調(diào)整腎功能不全患者的用藥原則腎功能不全患者用藥原則根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)維持足夠的療效最大限度的減低副作用

減少給藥劑量延長藥物使用間期減量加延長間期透析后補(bǔ)充維持量腎功能不全患者給藥方法抗生素合理運(yùn)用原則腎功能減退時(shí)應(yīng)注意：1、四環(huán)素類、磺胺藥等不宜應(yīng)用；2、青霉素類（苯唑西林除外）、兩性霉素B、林可霉素類等在腎功能中度減退時(shí)劑量宜適當(dāng)減3、頭孢菌素類、氨基糖苷類、萬古霉素類、多粘菌素類按腎功能減退程度調(diào)整給藥方案。檢查正在使用的藥物停掉不再需要的藥物判斷可能的藥物相互作用決定準(zhǔn)備使用的藥物確實(shí)是必要的半減期（h）正常時(shí)劑量給藥方式按Ccr(ml/min)給藥(%)血透時(shí)用藥腹透時(shí)用藥正常無尿減量延長間期>50-9010-50<10藥物青霉素0.56-200.5-4百萬單位q4h+1007520-50－按Ccr<10頭孢唑啉1.940-701-2gq8h+q8hq12hq24-48h透析后0.5-1g0.5gq12h頭孢呋辛1.2170.75-1.5gq8h+q8hq8-12hq24h－按Ccr<10頭孢他啶1.213-252gq8h+q8-12hq24-48hq48h透析后1g0.5gqd頭孢吡肟2.2182gq12h++2gq12h2gq12-24h1gq24h透析后1g1-2gq48h頭孢西丁0.813-232gq8h+q8hq8-12hq24-48h透析后1g1gqd頭孢替坦3.513-251-2gq12h+1005025透析后1g1gqd亞胺培南140.5gq6h++0.25-0.5gq6-8h0.25gq6-12h0.125-0.25gq12h－按Ccr<10美洛培南16-81gq8h++1gq8h1gq12h0.5gq24h－按Ccr<10氨曲南26-82gq8h+10050-7525透析后0.5g按Ccr<10腎功能減退時(shí)劑量需適度減少（部分藥物）

<1010-50>50-90延長間期減量無尿正常腹透時(shí)用藥血透時(shí)用藥按Ccr(ml/min)給藥(%)給藥方式正常時(shí)劑量半減期（h）藥物慶大霉素妥布霉素2-320-601.7mg/kgq8h++60-90q8-12h30-70q12h20-30q24-48h透析后1/2常規(guī)量按每升透析液補(bǔ)3-4mg阿米卡星1.4-2.317-1507.5mg/kgq12h++60-90q12h30-70q12-18h20-30q24-48h透析后1/2常規(guī)量按每升透析液補(bǔ)15-20mg奈替米星2-335-722mg/kgq8h++50-90q8-12h20-60q12h10-20q24-48h透析后1/2常規(guī)量按每升透析液補(bǔ)3-4mg鏈霉素2-330-8015mg/kgqd+50,qdq24-72hq72-96h透析后1/2常規(guī)量按每升透析液補(bǔ)20-40mg萬古霉素6200-2501gq12h++1gq6-12h1gq24-96h1g/4-7d按Ccr<10按Ccr<10多粘菌素E﹤64880-160mgq8h+160mgq12h160mgq24h160mgq36h透析后80mg－氟胞嘧啶3-675-20037.5mg/kgq6h+q12hq12-24hq24h0.5-1gq24h四環(huán)素6-1057-1080.25-0.5gqid+q8-12hq12-24hq24h或不用－－腎功能減退時(shí)劑量需嚴(yán)格減少

（部分藥物）

常見細(xì)菌感染抗菌藥的選擇金葡菌抗菌藥推薦藥替換藥其它有效藥青霉素敏感

甲氧西林敏感青霉素耐酶青霉素紅霉素大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類、青V一代頭孢，萬古霉素或去甲萬古，克林霉素β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑，氟喹酮諾類，紅霉素,克拉霉素，阿齊霉素甲氧西林耐藥萬古霉素或去甲萬古替考拉寧，夫西地酸、TMP/SMZ，磷霉素社區(qū)獲得性感染TMP/SMZ±利福平表皮葡萄球菌萬古霉素或去甲萬古萬古霉素＋利福平頭孢菌素，耐酶青霉素（敏感者），氟喹酮諾類萬古耐藥葡萄球菌（VISA,GISA）利奈唑胺，奎奴普丁/達(dá)福普丁TMP/SMZ,米諾環(huán)素，多西環(huán)素、利福平，氨基糖苷類常見細(xì)菌感染抗菌藥的選擇肺炎鏈球菌抗菌藥推薦藥替換藥其它有效藥青霉素敏感青霉素阿莫西林等大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類青霉素耐藥氟喹酮諾類,萬古霉素±利福平非腦膜感染：三、四代頭孢，亞胺培南－西司他丁，美洛培南，利奈唑胺常見細(xì)菌感染抗菌藥的選擇細(xì)菌

抗菌藥推薦藥替換藥其它有效藥肺炎克雷伯菌三代四代頭孢，氟喹酮諾類抗綠膿桿菌氨基糖苷類，替卡西林-克拉維酸，氨芐西林-舒巴坦，哌拉西林-他唑巴坦抗綠膿桿菌青霉素，亞胺培南-西司他丁美洛培南銅綠假單胞菌抗綠膿桿菌青霉素，三代頭孢，亞胺培南－西司他丁，美洛培南，妥布霉素，環(huán)丙沙星，氨曲南哌拉西林、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、哌拉西林-他唑巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦多粘菌素不動(dòng)桿菌屬氟喹酮諾類＋阿米卡星或頭孢他定，亞胺培南－西司他丁，美洛培南氨芐西林-舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦，多粘菌素超過5％的菌株對(duì)亞胺培南－西司他丁耐藥，對(duì)氟喹酮諾類、阿米卡星耐藥率正在升高常見細(xì)菌感染抗菌藥的選擇肺炎衣原體紅，阿齊，克拉，地紅，氟喹酮諾類多西環(huán)素幽門螺桿菌奧美拉唑或蘭索拉唑＋阿莫西林＋克拉霉素呋喃唑酮鉍劑＋四環(huán)素＋甲硝唑＋奧美拉唑細(xì)菌

抗菌藥推薦藥替換藥其它有效藥常見細(xì)菌感染抗菌藥的選擇感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)用藥支氣管炎嬰兒或兒童（<5歲）病毒多不用抗菌藥青少年及成人急性支氣管炎病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、百日咳桿菌一般用藥方案不定，除非存在肺炎，用抗菌藥成人慢支急變(多為合并COPD吸煙者）病毒、肺炎球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌TMP/SMZ、阿莫西林、多西環(huán)素、阿莫西林-克拉維酸、口服頭孢、克拉霉素、阿齊霉素、氟喹酮諾類疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)用藥兒童肺炎新生兒病毒、B組鏈球菌、李斯特菌、大腸桿菌、金葡菌、綠膿桿菌、沙眼衣原體、梅毒螺旋體氨芐西林或耐酶青霉素＋慶大或頭孢噻肟，MRSA：萬古或利奈唑胺，衣原體：紅霉素1～3月(通常不發(fā)熱)沙眼衣原體、病毒、包特菌屬紅霉素、阿奇霉素發(fā)熱者加頭孢噻肟4月～5歲呼吸道病毒、肺炎球菌、流感桿菌、支原體、金葡菌、結(jié)核桿菌氨芐西林、阿莫西林、ICU：頭孢噻肟、頭孢曲松5歲～15歲支原體、肺炎球菌、肺炎衣原體、結(jié)核桿菌、病毒阿莫西林+克拉霉素或阿奇霉素阿莫西林+紅霉素或多西環(huán)素疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)用藥急性腎盂腎炎輕度、門診病人腸桿菌科（多為大腸桿菌）、腸球菌口服氟喹酮諾類阿莫西林-克拉維酸、口服頭孢、TMP/SMZ住院病人同上靜脈用氟喹酮諾類、氨芐西林＋慶大、三代頭孢、抗綠膿桿菌青霉素替卡西林-克拉維酸、氨芐西林-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、厄他培南疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)用藥膽囊炎、膽管炎、膽道阻塞腸桿菌科、腸球菌屬、類桿菌屬、梭狀芽孢桿菌屬抗綠膿桿菌青霉素±甲硝唑、厄他培南亞胺培南－西司他丁、美洛培南、替卡西林-克拉維酸、哌拉西林-他唑巴坦、氨芐西林-舒巴坦三代頭孢＋（甲硝唑或克林）、氨曲南＋甲硝唑、環(huán)丙沙星+甲硝唑疾病名常見致病菌首選方案替代方案感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)用藥產(chǎn)后乳腺炎金葡菌苯唑、頭孢唑啉克林乳腺膿腫產(chǎn)后金葡菌苯唑或頭孢唑啉萬古非產(chǎn)后金葡菌、類桿菌屬、消化鏈球菌克林、苯唑或頭孢唑啉＋甲硝唑氨芐西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉維酸萬古＋甲硝唑疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)用藥蜂窩織炎、丹毒肢端A組鏈球菌、金葡菌耐酶青霉素或頭孢唑啉紅霉素、頭孢唑啉、阿莫西林-克拉維酸、阿齊霉素或克拉霉素面部同上耐酶青霉素或同上一代頭孢、萬古、阿莫西林-克拉維酸糖尿病合并丹毒以上致病菌及腸桿菌科、梭狀芽孢桿菌輕：二、三代頭孢、阿莫西林-克拉維酸重：亞胺培南－西司他丁、美洛培南疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)用藥中成藥應(yīng)用原則中成藥的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):現(xiàn)成可用、適應(yīng)急需、存貯方便、能隨身攜帶、省去了煎劑煎煮過程、消除了中藥煎劑服用時(shí)特有的異味和不良刺激等。缺點(diǎn):藥的成分組成、藥量配比一成不變，不能靈活多變、隨癥加減。中成藥是否足夠安全？12月10日患者因咽痛在藥店自購羅紅霉素片與牛黃解毒片15:00時(shí)許一次口服羅紅霉素0.15，牛黃解毒片12片16:00時(shí)許出現(xiàn)喉頭緊鎖，吸氣性呼吸困難，發(fā)紺，在社區(qū)診所對(duì)癥處理（地塞米松、腎上腺素），無改善，且加重。17:25

急由120于送入我院。病例男，43歲入院情況患者入院時(shí)呼吸急促，口唇明顯發(fā)紺，躁動(dòng)不安，隨之出現(xiàn)呼吸、心跳停止，立即行氣管插管，心肺復(fù)蘇，插管時(shí)見喉頭高度腫脹，分泌物不多，未見異物。

于當(dāng)日18：00心跳恢復(fù)，帶氣管插管及球囊輔助呼吸轉(zhuǎn)入ICU，入ICU時(shí)即呈深昏迷，無自主呼吸，瞳孔散大，對(duì)光反射消失，對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)，立即給予呼吸機(jī)支持，積極腦復(fù)蘇，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定病情進(jìn)展病情進(jìn)展于13日出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭，大劑量血管活性藥物仍不能維持血壓。于12月14日16:00因中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡。病因分析過敏性休克?（羅紅霉素/牛黃解毒片）藥物過量所致?（牛黃解毒片）藥物相互作用所致？臨床藥學(xué)室于12月10日晚8：00參與該患者的急會(huì)診，討論分析病因及救治措施。牛黃解毒片牛黃解毒片由牛黃、雄黃、石膏、大黃、黃芩、桔梗、冰片和甘草組成，有清熱解毒的作用，用于火熱內(nèi)盛、咽喉腫痛、牙齦腫痛、口舌生瘡、目赤腫痛等癥。1960年到現(xiàn)在，牛黃解毒片不良反應(yīng)或事件病例約為70余例。

牛黃解毒片主要中毒成份雄黃：化學(xué)名硫化砷2005年版《中國藥典》對(duì)雄黃日用劑量做出嚴(yán)格規(guī)定，每天0.05~0.1克按目前牛黃解毒片的用量計(jì)算，每日雄黃攝入量為0.2~0.3克，此用量是《中國藥典》規(guī)定雄黃單味藥每日最大用量的2~3倍。牛黃解毒片常見不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：輕者引起皮膚過敏癥狀；