1 例膽石癥合并自身免疫性溶血性貧血患者的護(hù)理

1例膽石癥合并自身免疫性溶血性貧血患者的護(hù)理〔〕:

摘要：總結(jié)1例膽石癥合并自身免疫性溶血性貧血患者的護(hù)理要點(diǎn)。護(hù)理要點(diǎn)在于完善術(shù)前準(zhǔn)備、早期識(shí)別病情變化、重視激素不良反響、積極預(yù)防血栓、解決膽漏問(wèn)題、加強(qiáng)安康教育等護(hù)理措施，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

關(guān)鍵詞：自身免疫性溶血性貧血；膽石癥；護(hù)理

本文引用格式：解珊珊.1例膽石癥合并自身免疫性溶血性貧血患者的護(hù)理[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(80):301,310.

0引言

自身免疫性溶血性貧血(autoimmunehemolyticanemia，AIHA)是由于機(jī)體免疫功能紊亂、產(chǎn)生自身抗體、導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞加速(溶血)超過(guò)骨髓代償時(shí)發(fā)生的貧血【1】。國(guó)外資料顯示AIHA的年發(fā)病率為(0.8-3.0)/10萬(wàn)【2】。成年女性多見(jiàn)，起病緩慢，多為慢性血管外溶血，以貧血、黃疸、脾大為特征，可并發(fā)膽石癥、肝功能損害、血栓栓塞性疾病。感染等誘因可使溶血加重，發(fā)生溶血危象及再障危象【3】。膽石癥合并自身免疫性溶血臨床比擬少見(jiàn)，護(hù)理人員缺乏該類患者的護(hù)理經(jīng)歷，增加護(hù)理的難度。我院于2022年10月9日收治1名膽石癥合并自身免疫性溶血性貧血的患者，經(jīng)過(guò)積極治療和精心護(hù)理后，康復(fù)出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

患者，女性，46歲，有自身免疫性溶血性貧血病史10余年，半年前因"膽囊結(jié)石、膽囊炎、胰腺炎";在我院治療，B超示：膽總管下段泥沙樣結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊泥沙樣結(jié)石伴膽囊腫大。CT示：膽囊結(jié)石，膽囊炎，肝內(nèi)外膽管輕度擴(kuò)張。10月16日先行經(jīng)內(nèi)鏡乳頭擴(kuò)張膽管取石+鼻膽管引流術(shù)，10月19日擬行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊壺腹部與膽總管嚴(yán)密相連形成內(nèi)瘺，于是行腹腔鏡下膽囊切除+膽總管修補(bǔ)+T管引流術(shù)，術(shù)后第1天晚上，患者出現(xiàn)面色蒼白，乏力，心率快120-126次/分，呼吸淺快25-38次/分，顏面部輕度浮腫，氧飽和度95%，腹腔引流里引流出10mL淡血性液體，復(fù)查血常規(guī)血紅蛋白56g/L，間接膽紅素ge;64.1umol/L，床邊B超示膽囊切除術(shù)后、排除腹腔出血?？紤]自身免疫性溶血，予地塞米松針10mg靜推控制溶血，羥乙基淀粉氯化鈉擴(kuò)容，碳酸氫鈉堿化尿液，術(shù)后第5天考慮肝臟損害嚴(yán)重，改甲強(qiáng)龍針40mg靜推Bid維持，患者病癥減輕，術(shù)后12天網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比：10.72%，血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.65x1012/L，血紅蛋白93g/l，改口服甲潑尼龍16mgtid，6天后囑患者帶腹腔引流管和T管出院，1月后肝膽科門診復(fù)查恢復(fù)良好。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

患者完成術(shù)前應(yīng)做的常規(guī)檢查：心電圖、胸片、B超、MRI、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等檢查。因患者有自身免疫性溶血性貧血病史，術(shù)前血紅蛋白只有95g/升，告知多補(bǔ)充新穎蔬菜、水果、乳制品、肉類和魚類等，補(bǔ)充造血原料。還邀請(qǐng)血液科、麻醉科會(huì)診，無(wú)手術(shù)禁忌證。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1早期發(fā)現(xiàn)病情變化，配合醫(yī)生積極搶救

對(duì)于有自身免疫性溶血性貧血病史的患者，要時(shí)刻警覺(jué)溶血的可能性。紅細(xì)胞在溶血后被破壞，溢出血紅蛋白，降低血中氧含量，造成全身各系統(tǒng)臟器缺氧【4】。針對(duì)這種情況，護(hù)理人員應(yīng)該對(duì)患者的面色、生命體征、口唇、胸悶、心前區(qū)疼痛、尿量尿色等進(jìn)展親密的觀察，一旦發(fā)現(xiàn)異常，那么及時(shí)告知醫(yī)生，使患者得到及時(shí)有效的治療和處理【5】。術(shù)后第1天晚上，患者出現(xiàn)了面色蒼白，鞏膜黃染，呼吸淺快25-30次/分，心率120-126次/分，急查血常規(guī)示血紅蛋白56g/L，B超示腹腔無(wú)明顯積液排除出血、結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)診斷為溶血性貧血，為進(jìn)一步治療贏得珍貴時(shí)間。醫(yī)囑予地塞米松針10mg靜推控制溶血，輸懸浮紅細(xì)胞2u改善病癥，碳酸氫鈉針靜滴堿化尿液，患者心率逐漸降至100-110次/分，呼吸波動(dòng)在24-28次/分，病癥減輕。

2.2.2掌握輸血指征，防止再次溶血

AIHA病人輸血的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)大于普通貧血病人，輸血不當(dāng)會(huì)加重溶血。輸血之前要將輸血的重要性和高風(fēng)險(xiǎn)性、可能發(fā)生的不良反響等耐心細(xì)致地告知家屬和患者【4】。對(duì)于急性溶血性貧血患者，出現(xiàn)嚴(yán)重病癥時(shí)能排除同種抗體者須立即輸注紅細(xì)胞。對(duì)于慢性貧血患者，HGB在70g/L以上可不必輸血；HGB在50~70g/L時(shí)如有不能耐受的病癥時(shí)可適當(dāng)輸血；HGB在50g/L以下時(shí)應(yīng)輸血。輸血前加用糖皮質(zhì)激素可減少和減輕輸血反響的發(fā)生【1】。我們輸血前予地塞米松磷酸鈉針5mg緩慢靜推，輸注懸浮紅細(xì)胞的速度慢，前15分鐘小于20滴/分，15分鐘后如無(wú)不良反響再調(diào)快速度，小于60滴/分，輸血過(guò)程中重視患者的主訴有無(wú)胸悶、心前區(qū)疼痛、腰酸腰痛、四肢麻木，親密觀察生命體征、皮膚顏色、尿色尿量等變化，防止再次溶血?；颊呶窗l(fā)生再次溶血。術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)為66g/L。

2.2.3積極預(yù)防血栓

手術(shù)、溶血、激素的使用等等都增加了患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)〔評(píng)分5分：46歲，腹腔鏡手術(shù)>45分鐘，大手術(shù)>45分鐘〕。研究說(shuō)明患有與非AIHA參與者相比，AIHA有2.6倍的VTE風(fēng)險(xiǎn)【6】。所以血栓預(yù)防非常重要。手術(shù)當(dāng)天麻醉清醒后我們鼓勵(lì)患者翻身、做踝泵運(yùn)動(dòng)、溫水泡腳，促進(jìn)血液循環(huán)。術(shù)后第1天幫助患者床邊坐起、站立、過(guò)渡到下床活動(dòng)。當(dāng)患者溶血急性期，臥床休息，鼓勵(lì)做踝泵、抬臀、上下肢運(yùn)動(dòng)，翻身q2h，穿彈力襪預(yù)防血栓，每班觀察患者雙下肢的皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況?；謴?fù)期鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，循序漸進(jìn)，每天增加活動(dòng)量，防止勞累。在能進(jìn)食的情況下鼓勵(lì)患者多飲水。同時(shí)告知活動(dòng)的重要性和血栓發(fā)生的原因，患者和家屬積極配合，住院期間未發(fā)生血栓。

2.2.4重視激素的不良反響和護(hù)理

糖皮質(zhì)激素是治療本病的首選和主要藥品。治療溶血使用了大劑量的激素，激素容易誘發(fā)和加重感染，加上患者術(shù)后留置腹腔引流管和T管各一根，都增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，嚴(yán)格無(wú)菌操作和消毒隔離制度，做好手消毒。將患者調(diào)至人少的病房，告知患者和家屬減少探視，防止穿插感染。注意保暖，防止感冒。同時(shí)加強(qiáng)根底護(hù)理。禁食期間做好口腔護(hù)理，觀察有無(wú)真菌感染的跡象。修剪患者指甲，防止搔抓。皮膚瘙癢時(shí)使用爐甘石洗劑外涂【4】。同時(shí)使用頭孢地嗪針控制感染，患者術(shù)后體溫一直在38攝氏度以下、C反響蛋白和白細(xì)胞逐漸降至正常。為了預(yù)防激素引起的骨質(zhì)疏松，予鈣爾奇D口服1天1次，同時(shí)告知患者活動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔，防止碰撞，預(yù)防跌倒。同時(shí)予蘭索拉唑針靜滴，預(yù)防激素引起的胃十二指腸潰瘍，患者未發(fā)生嘔血黑便。激素會(huì)影響血糖、肝腎功能，導(dǎo)致低血鉀，用藥期間親密監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)及肝腎功能變化。患者溶血后睡眠質(zhì)量差，可能與激素、身體不適等有關(guān)，予艾司唑侖片口服后明顯改善。

2.2.5膽漏的護(hù)理

定期檢查引流管引流情況，確保引流通暢，如發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)生?；颊咝g(shù)后10天出現(xiàn)T管引流出的膽汁突然減少至100-200mL，隨后訴腹部劇烈疼痛，NRS評(píng)分6分，檢查引流管通暢，傷口敷料枯燥，醫(yī)囑予曲馬多針100mg肌注后緩解為3分，隨后腹腔引流管內(nèi)有黃褐色膽汁引流出，腹部傷口有黃褐色膽汁滲出，考慮為膽漏，予及時(shí)更換傷口敷料。但是由于滲出的速度快和量較多，予外接造口袋減輕皮膚刺激。T管造影示有造影劑漏出，調(diào)整T管位置后腹部傷口處黃褐色滲液明顯減少，疼痛也逐漸緩解，T管內(nèi)的膽汁也逐漸增多。

2.2.6安康宣教

指導(dǎo)患者食用清淡、易消化的高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、含鐵、含鈣豐富的食物，補(bǔ)充葉酸。防止攝入碳酸飲料、咖啡、濃茶等使鈣進(jìn)一步流失【7】。嚴(yán)格按照醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確服藥，告知患者及家屬激素類藥物堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)那么治療，不可自行停藥或更改劑量，防止病情反復(fù)，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。定時(shí)來(lái)院復(fù)查血常規(guī)、凝血譜、肝腎功能、B超，同時(shí)教會(huì)患者自我檢測(cè)有無(wú)出血情況，注意觀察有無(wú)鞏膜黃染及尿色變化，發(fā)現(xiàn)異常要及時(shí)就診。

3小結(jié)

膽石癥合并自身免疫性溶血的病例很少見(jiàn)，涉及護(hù)理面較廣，通過(guò)完善術(shù)前準(zhǔn)備、早期發(fā)現(xiàn)病情變化積極治療、預(yù)防血栓的形成、重視激素的不良反響、解決膽漏問(wèn)題、完善安康宣教等護(hù)理措施，促進(jìn)了病人的早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

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