2022年醫(yī)學(xué)專題-病生-病例分析

水電解質(zhì)與酸堿平衡(pínghéng)失調(diào)課堂練習(xí)第一頁，共三十四頁。病例一、王某，男，15個月，因腹瀉、嘔吐4天入院。發(fā)病以來，每天腹瀉6～8次，水樣便，嘔吐4次，不能進(jìn)食，每日補(bǔ)5%葡萄糖溶液1000ml，尿量減少，腹脹。

體檢：精神萎靡，體溫37.5℃(肛)(正常36.5-37.7℃)，脈搏速弱，150次/分，呼吸淺快，55次/分，血壓86/50mmHg(11.5/6.67KPa)，皮膚彈性減退，兩眼凹陷，前囟下陷，腹脹，腸鳴音減弱，腹壁反射消失，膝反射遲鈍(chídùn)，四肢涼。第二頁，共三十四頁。實驗室檢查：血清Na+125mmol/L，血清K+3.2mmol/L。問：該患兒發(fā)生了何種水、電解質(zhì)代謝(dàixiè)紊亂？為什么？參考答案：患兒發(fā)生了低滲性脫水和低鉀血癥。第三頁，共三十四頁。（一）、低滲性脫水：1、病史：嘔吐、腹瀉、不能進(jìn)食，4天后才入院，大量失液、只補(bǔ)水，因此(yīncǐ)從等滲性脫水轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。2、體檢：皮膚彈性減退、兩眼凹陷、前囟下陷，為脫水貌的表現(xiàn)。3、實驗室檢查：血清Na+125mmol/L(<130mmol/L)第四頁，共三十四頁。（二）、低鉀血癥：1、病史：嘔吐、腹瀉、不能進(jìn)食-----鉀攝入不足、消化道丟失鉀(小兒失鉀的主要途徑是胃腸道)；補(bǔ)葡萄糖使細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)。2、體檢：精神萎靡，腹脹，腸鳴音減弱(jiǎnruò)，腹壁反射消失，膝反射遲鈍--神經(jīng)肌肉興奮性降低的表現(xiàn)。3、實驗室檢查：血清K+3.2mmol/L(<3.5mmol/L)第五頁，共三十四頁。病例二、男性患兒,2歲,腹瀉2天,每天6-7次,水樣便;嘔吐3次,嘔物為所食牛奶,不能進(jìn)食。伴有口渴、尿少、腹?jié)q。查體:精神萎T37℃,BP11.5/6.67KPa(86/50mmHg),皮腹彈性(tánxìng)減退,兩眼凹陷,前囟下陷,心跳快而弱,肺無異常所見,腹脹,腸鳴音減弱,腹壁反射消失,膝反射遲鈍,四肢發(fā)涼。

化驗:血清K+3.3mmol/L,Na+140mmol/L。第六頁，共三十四頁。分析題：

該患兒發(fā)生(fāshēng)何種水、電解質(zhì)紊亂?依據(jù)是什么?

第七頁，共三十四頁。參考答案：（一）等滲性脫水。1、病史：腹瀉、嘔吐；口渴、少尿；2.體檢(tǐjiǎn)：外周循環(huán)衰竭表現(xiàn)：心跳快弱、血壓下降；脫水征：皮膚彈性下降、兩眼凹陷、前囟下陷；中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常：精神萎靡；脫水熱；3.實驗室檢查：血清Na+140mmol/L。第八頁，共三十四頁。（二）低鉀血癥。1.病史：腹瀉、嘔吐；2.體檢：神經(jīng)肌肉興奮性降低：腹脹,腸鳴音減弱,腹壁反射消失,膝反射遲鈍；3.實驗室檢查(jiǎnchá)：血清K+3.3mmol/L。第九頁，共三十四頁。病例三、患者，男，63歲，出現(xiàn)(chūxiàn)嚴(yán)重心力衰竭癥狀一周。下肢浮腫不能穿鞋，體重劇增。雖已使用了足量的洋地黃制劑，氯噻嗪劑量已用至20g/qd，心力衰竭仍進(jìn)行性加重，遂登記入院。提示：心力衰竭的表現(xiàn)是什么？左心衰竭還是右心衰竭？第十頁，共三十四頁。入院后體檢：體重72kg（基礎(chǔ)體重64kg），中度呼吸困難，重度下肢(xiàzhī)水腫，脈搏92次/分，肺底部濕羅音，心臟擴(kuò)大。心電圖Q-T間期延長，T波壓低。血清K+2.3mmol//L，Na+134mmol/L，Cl-

92mmol/L。第十一頁，共三十四頁。問：1.此患者的病理生理學(xué)診斷有哪些？2.該患者發(fā)生何種水、電解質(zhì)紊亂?依據(jù)(yījù)是什么?3.該患者發(fā)生何種酸堿平衡紊亂?依據(jù)是什么?

第十二頁，共三十四頁。參考答案：（一）心力衰竭（全心衰）失代償期1.病史：2.體檢：下肢浮腫；呼吸困難，R?；脈搏92次/分；肺底部濕羅音；心臟擴(kuò)大；3.心電圖Q-T間期延長，T波壓低4.使用洋地黃制劑(zhìjì)-強(qiáng)心劑；利尿劑-降低心臟容量負(fù)荷（氯噻嗪劑量已用至20g/qd“qd”

每天四次，通常氯噻嗪劑量用量為50mg/bid“bid”

每天兩次)第十三頁，共三十四頁。（三）水電解質(zhì)代謝(dàixiè)紊亂1.低鉀血癥：K+2.3mmol//L：2代謝性堿中毒：PH?Cl-

92mmol/L

第十四頁，共三十四頁。病例四、王хх，男性，45歲?；颊唛g斷性雙下肢水腫已有5年，伴有惡心、嘔吐己兩周，于2001年7入院。入院時檢查：血壓150/95mmHg；雙下肢呈重度水腫；尿蛋白（3+）、紅細(xì)胞（2+）；血肌酐195umol/L、尿素(niàosù)氨10.5mmol/L。診斷為慢性腎炎、腎功能不全第二期。第十五頁，共三十四頁。思考題：腎炎(shènyán)與水腫的關(guān)系第十六頁，共三十四頁。病例五患者，男性，17歲。3周前，患者發(fā)熱39℃，伴咽痛，在當(dāng)?shù)卦\斷為“急性化膿性扁桃體炎”使用青霉素治療，數(shù)天后熱退。1周前，發(fā)現(xiàn)肉眼血尿，伴眼瞼浮腫，約3天后水腫明顯，并發(fā)現(xiàn)尿量減少，有輕度惡心，無嘔吐。詢問每日尿量約在350ml左右(zuǒyòu)。平素健康，家族史無特殊。

第十七頁，共三十四頁。體檢：T37.2℃，P100次/分，R22次/分，BP18/11.5kPa，顏面(yánmiàn)及下肢浮腫明顯，鞏膜無黃染，結(jié)膜下輕度水腫，咽部無明顯充血，扁桃體Ⅱ°腫大，無膿性分泌物及滲出和充血。其他無特殊。第十八頁，共三十四頁。實驗室檢查：尿常規(guī)：蛋白++，紅細(xì)胞20～5O/HP，白細(xì)胞10～15/HP，顆粒管型0～1/LP。24小時尿蛋白定量2.1g/d，電泳為高分子蛋白尿。腎功能：BUN9.3mmol/L，SCr為214μmol/L?？谷苎枣溓蚓亍?”800U。ESR110mm/h，血C30.35g/L，CH50正常(zhèngcháng)。血免疫球蛋白正常(zhèngcháng)。第十九頁，共三十四頁。B超：雙腎增大。X線胸片：右胸腔少量積液，心影無增大。思考：1.該病例的考慮什么臨床診斷(zhěnduàn)？

2.如何分析其檢驗結(jié)果？哪些數(shù)據(jù)不正常呢？第二十頁，共三十四頁。病例(bìnglì)六患者，男，45歲，因左肺癌并大量胸腔積液行胸腔閉式引流術(shù)，引流出血性胸水1300ml。3小時后出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽，呼吸淺快，胸悶，煩躁不安，咳白色泡沫痰，肺部滿布中小水泡音?？紤]為復(fù)張性肺水腫。立即夾管，同時給予半臥位、吸氧、利尿劑、糖皮質(zhì)激素、氨茶堿等處理后，癥狀逐漸緩解。第二十一頁，共三十四頁。復(fù)張性肺水腫以肺膨脹以后發(fā)生(fāshēng)肺水腫為特征，這種肺水腫的發(fā)生(fāshēng)常繼發(fā)于長期的氣胸或胸腔積液。幾乎均發(fā)生(fāshēng)在萎縮肺側(cè)。目前復(fù)張性肺水腫的發(fā)生(fāshēng)機(jī)制仍不十分清楚。主要與多種因素有關(guān)：①肺毛細(xì)血管通透性增高是基本因素。②肺萎縮后肺表面活性物質(zhì)減少，肺泡張力增加，促使毛細(xì)血管內(nèi)液向肺泡滲出。③胸腔負(fù)壓引流過強(qiáng)。④肺復(fù)張后縱隔迅速復(fù)位牽拉造成循環(huán)功能紊亂有關(guān)。第二十二頁，共三十四頁。第二十三頁，共三十四頁。病例七患者，女，13歲，因勞力性胸悶、氣急2個月，加重伴夜間不能平臥、顏面及雙下肢浮腫2周第1次入住本院。發(fā)病以來，時感乏力、納差，登二樓即出現(xiàn)氣急，入院(rùyuàn)前3周曾出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽3天，最高體溫達(dá)39℃，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸片檢查示心臟普大型，超聲心動圖顯示全心擴(kuò)大、左心功能不全，擬診為“擴(kuò)張型心肌病、肺部感染”，給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及抗炎治療后發(fā)熱及水腫癥狀消退

第二十四頁，共三十四頁。體格檢查

一般情況尚可。神志(shénzhì)清楚，高枕臥位，呼吸稍促，頸靜脈充盈，心界向左擴(kuò)大，心率110次/min，律齊，可聞及第三心音，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音；雙肺呼吸音稍粗、對稱，未及干、濕啰音；腹平軟，肝肋下2指、劍下3指，肝－頸靜脈反流征陽性；四肢關(guān)節(jié)無腫脹及壓痛，雙下肢輕度壓陷性水腫，足背動脈搏動好。

第二十五頁，共三十四頁。思考題：請分析患者水腫的分布部位(bùwèi)及其原因？第二十六頁，共三十四頁。實驗室檢查：1.血液及生化檢查：WBC11.2×109/L，N43.1%，L51%；肝功能、腎功能、甲狀腺功能、電解質(zhì)（K+、Na+、Cl－）、血糖、CPK、CK-MB/CK-MM均屬正常范圍(fànwéi)、血脂偏高2.風(fēng)濕全套、補(bǔ)體全套、SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡細(xì)胞）、ANA（抗核抗體）及ANCA（抗中性粒細(xì)胞質(zhì)抗體）檢查：均為陰性。第二十七頁，共三十四頁。3.病毒學(xué)檢測：病毒中和抗體CoxB4=1:640，CVB-IgM抗體（+），腸道病毒RNA（－）。4.心電圖：竇性心動過速，肢導(dǎo)聯(lián)低電壓，I、aVL、V1～V2呈QS型，V3～V4呈Rs型，非特異性ST-T波改變(gǎibiàn)（II、III、F導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置，V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段稍抬高伴T波低平或倒置）。5.超聲心動圖：全心擴(kuò)大，左室整體收縮活動普遍受抑，極少量心包積液，LVEDD=65mm、LVESD=59mm、LAD=30mm，LVEF=0.18，PASP=22mmHg。6.胸部X線片：全心擴(kuò)大，肺淤血征。第二十八頁，共三十四頁。診療情況患者入院后，根據(jù)病史、體檢及有關(guān)輔助檢查結(jié)果，擬診為“炎癥性心肌病，慢性心力衰竭，心功能III-IV級”，給予地高辛0.125mg，每天1次；氫氯噻嗪25mg，每天1次；螺內(nèi)酯20mg，每天2次；培多普利，2mg，每天1次治療、α干擾素（賽諾金）300萬u,肌內(nèi)注射，每天1次及?；撬崞?.5g,每天3次等藥物治療，并擬定(nǐdìng)為心臟移植受體候選者。第二十九頁，共三十四頁。治療(zhìliáo)4周后，患者勞力性呼吸困難明顯減輕，靜息下無氣急，下肢水腫消失，故予以出院、門診隨訪以等待心臟供體，繼續(xù)應(yīng)用上述地高辛、利尿劑、培多普利及?；撬崞人幬镏委?zhìliáo)?；颊叱鲈汉箝T診隨訪期間，仍有勞力性氣急，登二樓即有癥狀，偶有雙下肢輕度水腫。4個月后，患者擬行心臟移植術(shù)再次入院。再次入院后體檢顯示，一般情況尚可，血壓仍偏低（SBP=90/60mmHg），口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，肝－頸靜脈反流征陽性；心界向左擴(kuò)大，心率104次/min，律齊，可及第三心音，心尖部可聞及SMII/6級；雙肺呼吸音稍粗，未及干、濕啰音；肝肋下1指、劍下2指，雙下肢不腫。第三十頁，共三十四頁。入院(rùyuàn)2個月后，在低溫體外循環(huán)下采用經(jīng)典方法對患者成功進(jìn)行了心臟移植手術(shù)，術(shù)后采用環(huán)胞素A、麥考酚酸酯（驍悉）和皮質(zhì)激素等三聯(lián)免疫抑制治療方案。術(shù)后心肌病理檢查：心肌細(xì)胞排列尚規(guī)則，部分細(xì)胞肥大，心肌細(xì)胞核增大增深、不規(guī)則；大部分心肌細(xì)胞空泡樣變性，肌間纖維組織增生，將心肌組織分割成島狀，部分呈瘢痕灶；血管周圍纖維組織增生，部分心內(nèi)膜增厚；未見炎癥細(xì)胞浸潤。術(shù)后患者恢復(fù)良好，出院時達(dá)到心功能II級，半年后恢復(fù)學(xué)業(yè)。第三十一頁，共三十四頁。第三十二頁，共三十四頁。第三十三頁，共三十四頁。