兒科急危重癥的識(shí)別

兒科急危重癥的識(shí)別和處理流程兒童篇一、危重病人異常生命體征的識(shí)別及處理流程體溫異常：患兒體溫持續(xù)升高達(dá)39度以上或高熱不退，或退而復(fù)升或四肢厥冷，均為異常情況。脈搏異常：心率過快過慢。160次以上或60次以下（每分鐘），均需報(bào)告醫(yī)生。呼吸異常：1、 潮式呼吸：呼吸由淺慢逐漸轉(zhuǎn)為深快，再逐漸轉(zhuǎn)為淺慢，并有短暫停頓，像潮水漲落不斷反復(fù)。說明病人呼吸中樞已趨衰竭。2、 點(diǎn)頭呼吸：病人呼吸時(shí)，頭隨著上下移動(dòng)，并處于昏迷狀態(tài)，是病人臨終的信號(hào)。3、 病人連續(xù)抽吸兩次，說明呼吸中樞已經(jīng)衰竭。4、 病人呼吸一段時(shí)間后，突然停止片刻又開始呼吸，幾度反復(fù)，預(yù)示呼吸即將完全停止。5、 呼吸時(shí)只見下頜活動(dòng)，預(yù)報(bào)病人瀕臨死亡。6、 嘆息呼吸：病人在急促呼吸之中時(shí)而嘆息一次，是呼吸中樞告竭的信號(hào)。7、 鼾聲呼吸：病人在呼吸中，不時(shí)發(fā)出不同于正常人打鼾的陣陣粗大鼾聲，是死亡的警報(bào)。血壓異常：患兒血壓升高或降低-協(xié)助患兒取合適體位-通知醫(yī)生一按醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥物一評(píng)估用藥效果一作好記錄。2歲以上收縮壓二年齡x2+80mmhg，舒張壓二收縮壓x2/3;1歲以內(nèi)收縮壓70-100mmhg，舒張壓50-70mmhg;1-2歲收縮壓80-112mmhg，舒張壓50-80mmhg處理流程：1、 及時(shí)通知醫(yī)生，配合搶救，建立靜脈通道。2、 保持呼吸道通暢3、 合理用氧:對(duì)H型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度(25-29%),流量(1-2L/min)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。4、 用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過量；對(duì)煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。5、 病情觀察：(1)神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。有無肺性腦病癥狀及休克。尿量及糞便顏色，有無上消化道出血。⑷各類藥物作用和副作用(尤其是呼吸興奮劑)。(5)動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。6、 時(shí)評(píng)估用藥效果，并記錄。7、 病情未改善及時(shí)轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室治療。二、 小兒發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的識(shí)別及處理程序識(shí)別：1、 有疲乏軟弱，四肢無力，極度口渴，多飲多尿。2、 出現(xiàn)酮體時(shí)可有食欲不振，惡心嘔吐，時(shí)有腹痛。3、 呼吸深大，中樞神經(jīng)受抑制而出現(xiàn)倦怠、嗜睡、頭痛、全身痛、意識(shí)漸模糊，終至木僵昏迷。4、 體征：由于失水可見皮膚粘膜干燥、舌唇櫻桃紅色而干，呼吸深大，有爛蘋果味（丙酮味）。5、 嚴(yán)重者血壓下降、四肢厥冷，當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)有肌張力下降、反射遲鈍，甚而消失，終至昏迷。6、 體溫常因各種感染而升高或呈低溫。7、 “三多'’加重、食欲不振、惡心嘔吐。處理流程：1、 發(fā)生上述情況立即知醫(yī)生，積極搶救。2、 立即建立靜脈通道，補(bǔ)充液體。3、 吸氧、心電監(jiān)護(hù)。4、 有譫妄、煩躁不安者每1小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖并記錄。5、 按時(shí)測(cè)量生命體征，觀察瞳孔、神志、出入液量。6、 向患者家屬了解發(fā)生酮癥酸中毒的原因，幫助家屬共同制定預(yù)防措施。三、 重癥肺炎合并心衰的識(shí)別及處理流程識(shí)別：1、呼吸困難突然加重、呼吸明顯增快，超過60次/分。不能以呼吸系統(tǒng)疾病解釋。2、 突然煩躁不安，面色蒼白或發(fā)紺、經(jīng)吸氧及鎮(zhèn)靜劑治療仍不能緩解。3、 心率突然加快，嬰兒160次/分以上，新生兒180次/分以上，不能用體溫增高及呼吸困難缺氧來解釋者。4、 心音低鈍或出現(xiàn)奔馬律、心臟擴(kuò)大等。5、 肝臟在短時(shí)間內(nèi)聲速增大1.5cm質(zhì)地柔軟。6、 肺部羅音突然增多，可有頸靜脈怒張，顏面四肢浮腫，尿少。處理流程：1、 及時(shí)通知醫(yī)生，配合搶救，建立靜脈通道。2、 高流量給氧，改善呼吸困難。3、 遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管及抗感染藥物。4、 嚴(yán)格控制液體入量及輸液滴速。5、 絕對(duì)臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷量。6、 減少用餐時(shí)的疲勞，給予半流質(zhì)飲食，少量多餐，控制鈉鹽攝入7、 嚴(yán)密觀察病情，注意心率、心律、呼吸、血壓變化，每2h測(cè)一次。8、 經(jīng)過治療后病情仍未改善，及時(shí)轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室治療。四、消化道出血的識(shí)別及處理流程識(shí)別：病人出現(xiàn)精神萎靡；呼吸、心率加快，腹痛、嘔血和便血，皮膚蒼白、四肢冰冷、自述口渴等。處理流程：及時(shí)通知醫(yī)生-保持患兒平臥-保持呼吸道通暢-迅速建立靜脈通道-遵醫(yī)囑給予止血，輸新鮮血-評(píng)估病兒的脈搏、血壓、呼吸、出血量-并做好護(hù)理記錄。五、 小兒呼吸心跳驟停識(shí)別及處理流程識(shí)別：突發(fā)面色青紫或蒼白，意識(shí)喪失、抽搐，-瞳孔散大，-呼吸停止，心跳停止或年長(zhǎng)兒心率＜30次/分，新生兒小于80次/分,脈搏消失，血壓測(cè)不出。處理流程：建立暢通氣道及時(shí)清理呼吸道分泌物-行人工呼吸同時(shí)通知醫(yī)生-給氧氣吸入-建立靜脈通路-遵醫(yī)囑應(yīng)用復(fù)蘇藥物-必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生氣管插管應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸-評(píng)估患兒轉(zhuǎn)歸情況-密切觀察病情變化-做好記錄。六、 小兒哮喘加重的識(shí)別及處理流程識(shí)別：呼吸困難加重、呼吸明顯增快，紫紺，大汗淋漓，呼氣性呼吸困難煩躁不安，有恐懼感面色蒼白或發(fā)紺、語句不連貫靜劑治療處理流程：1、 及時(shí)通知醫(yī)生，予吸氧建立靜脈通路，配合醫(yī)生使用平喘藥物。2、 建立靜脈通路，必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜，輸液速度不宜快，以免加重心功能不全。3、 喘息不能平臥者，應(yīng)用被褥墊高背部或采用半臥位4、 如癥狀不能緩解或加重及時(shí)轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室治療。七、 白血病性出血的識(shí)別及處理流程腦出血的識(shí)別：腦出血的早期，患者常有頭痛、惡心、嘔吐、精神不振、煩躁不安、譫妄、失眠或嗜睡、全身出血傾向明顯等。突然出血時(shí)，常呈中風(fēng)樣發(fā)作，以劇烈頭痛、意識(shí)障礙、瞳孔不等大、運(yùn)動(dòng)障礙和腦膜刺激征為多見。處理流程：應(yīng)馬上通知醫(yī)生-保持病人安靜并取平臥位-給予吸氧、建立靜脈通道-診斷明確后給予輸血小板懸液及止血藥物-靜脈快速滴入脫水劑-嚴(yán)密觀察病人生命體征及治療效果-記錄。鼻衄的識(shí)別：是白血病最常見的出血。輕者僅表現(xiàn)為鼻涕帶血絲或從鼻孔滴血;重者鼻出血如涌泉，如堵住出血一側(cè)的鼻孔，則從口中或另一側(cè)鼻孔流出。處理流程：患兒出現(xiàn)鼻岫-給予患側(cè)局部按壓或鼻部冰袋冷敷-取合適臥位-通知醫(yī)生-評(píng)估出血量及部位-建立靜脈通道做好患兒及家長(zhǎng)的健康宣教-如果出血量大及出血不止-協(xié)助醫(yī)師請(qǐng)?？茣?huì)診-備好相應(yīng)的輔助檢查-出血止-記錄。八、 血?dú)夥治鲋诞惓O2<60mmhgPCO2>50mmhgPH7.35-7.45Na>150或<130mmol/IK<3.0或>5.5mmol/IGlU（血糖）異常按照微量血糖異常程序執(zhí)行。處理流程：通知醫(yī)師-按醫(yī)囑用藥或調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)-觀察用藥效果、患兒缺氧改善情況-做好記錄九、應(yīng)用呼吸機(jī)脫管的識(shí)別及處理識(shí)別：1、 患兒突然氧飽和度下降2、 口唇面色發(fā)青-潮氣量下降3、 聽診雙肺送氣音4、 心率減慢處理流程：立即通知醫(yī)師-給予呼吸機(jī)面罩加壓無創(chuàng)通氣-備好插管用物重新插管-妥善固定-按醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物-作好記錄十、上呼吸機(jī)患兒吸痰指證及處理流程指證：氣管插管上機(jī)患兒常規(guī)鼻飼前翻身拍背吸痰―壓控通氣壓力不變，潮氣量下降或容控需通氣壓力上升-心'率增快-氧和下降-雙肺聽診有痰鳴音處理流程：立即給予氣道濕化、氣道護(hù)理-觀察病情變化-心率氧飽和度-作好記錄十一、腎衰患兒的早期識(shí)別識(shí)別：發(fā)現(xiàn)患兒少尿或6h無尿處理流程：立即通知醫(yī)師-給予飲食指導(dǎo)-建立靜脈通道-遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液-檢測(cè)尿量-定期復(fù)查腎功-與醫(yī)師溝通-做好記錄十二、小兒病毒性心肌炎并發(fā)心律失常的識(shí)別及處理流程識(shí)別：心率過快過慢。常見的癥狀有心悸乏力頭昏嚴(yán)重的可TOC\o"1-5"\h\z發(fā)生暈厥休克心力衰竭嬰兒可突然出現(xiàn)面色蒼白拒食嘔吐嗜睡等陣發(fā)性心動(dòng)過速的患兒常有反復(fù)發(fā)作的歷史處理流程：1、 及時(shí)通知醫(yī)生，建立靜脈通路，配合醫(yī)生使用抗心律失常藥物，2、 減輕病人焦慮，囑其臥床休息，遵醫(yī)囑給予吸氧，必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑3、 詳細(xì)準(zhǔn)確記錄發(fā)生心律失常的時(shí)間，4、 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率和血壓及時(shí)告知醫(yī)生，做好詳細(xì)準(zhǔn)確的護(hù)理記錄。5、 如果服用洋地黃制劑，服藥前應(yīng)測(cè)脈搏，若脈搏在160次以上或60次以下（每分鐘），均需報(bào)告醫(yī)生。6、 如果有心功能不全者，輸液速度不宜快，以免加重心功能不全。醫(yī)7、 喘息不能平臥者，應(yīng)用被褥墊高背部或采用半臥位8、 做好年長(zhǎng)兒的心理護(hù)理十三、重癥病毒性腦炎識(shí)別：1、 精神出現(xiàn)異常，過度興奮或精神萎靡；頻繁抽搐。如發(fā)現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則、兩側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍，處理流程：驚厥發(fā)作時(shí)將患兒頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口鼻腔分泌物，頸部墊柔軟毛巾，使其處于伸展位，保持氣道通暢；遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水、退熱、鎮(zhèn)靜解痙劑，準(zhǔn)確及時(shí)給藥；立即氧氣吸入，必要時(shí)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。加強(qiáng)體溫管理保持病室安靜，空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，體溫38.5°C時(shí)采用頭部使用冰帽持續(xù)放置在患兒頭部枕后。新生兒篇一、 新生兒肺出血搶救及處理流程識(shí)別：拒哺，氣急，呼吸快速而不規(guī)則，半數(shù)有呼吸暫停，可見鼻翼扇動(dòng)；青紫，呻吟，低體溫，四肢發(fā)涼，血性泡沫痰液，重時(shí)可口鼻出血、窒息。流程:立即通知醫(yī)生-備氣管插管用物，準(zhǔn)備呼吸機(jī)-協(xié)助醫(yī)生氣管插管-血?dú)夥治?建立靜脈通路-遵醫(yī)囑應(yīng)用各種藥物-評(píng)估病人-觀察病情-記錄。二、 新生兒驚厥的搶救及處理流程識(shí)別：眼球偏斜、眼瞼抽動(dòng)、口唇顫動(dòng)、有時(shí)則伴有肢體的踏車、跨步、游泳等動(dòng)作。少數(shù)呈全身性強(qiáng)直發(fā)作伴全身的伸展和僵硬。處理流程：立即通知醫(yī)生-清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢-吸氧-遵醫(yī)囑應(yīng)用止驚藥物-密切病情變化及用藥后的效果-評(píng)估病人-認(rèn)真做好護(hù)理記。三、新生兒?jiǎn)苣绦灾舷⒌膽?yīng)急搶救與流程識(shí)別：面色青紫，雙眼上翻，全身抽動(dòng)，無呼吸或呼吸不規(guī)則，心率快，心音由強(qiáng)變?nèi)?，肌張力消失，或發(fā)生嗆奶，嘔吐。流程:立即暢通氣道-清理呼吸道異物-刺激患兒-輕者發(fā)出哭聲、重者通知醫(yī)生處理-立即協(xié)助醫(yī)師行氣管插管-通過氣管插管內(nèi)的負(fù)壓吸弓I-有效清除氣管深部的奶汁-加壓給氧-缺氧改善-拔除氣管插管-予氧氣吸入-建立靜脈通道-應(yīng)用藥物-嚴(yán)密觀察病情變化-保持呼吸道通暢、保溫-嚴(yán)格交接班-認(rèn)真記錄。四、新生兒重癥肺炎的識(shí)別及處理流程識(shí)別：呼吸急促、呻吟、鼻翼扇動(dòng)、口吐泡沫、面色青紫伴呼吸困難、反應(yīng)差、體溫不升或較高，吃奶量少或不吃奶。處理流程：及時(shí)通知醫(yī)生，迅速為患兒建立靜脈通道，吸氧，及時(shí)清除口、鼻腔內(nèi)分泌物，遵醫(yī)囑靜脈給藥，嚴(yán)格限制入量。合理用氧，改善呼吸功能，根據(jù)病情和血氧監(jiān)測(cè)情況采用鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩等方法給氧。保持呼吸道通暢，給予合適體位。密切觀察病情，注意患兒的反應(yīng)、呼吸、心率的變化，做好急救準(zhǔn)備。病情不定急轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室。五、 重癥新生兒缺氧缺血性腦病的識(shí)別及處理流程：識(shí)別：意識(shí)障礙、前囟張力高、肌張力低下和抽搐尖叫、哭聲直、瞳孔大小不等和對(duì)光反射消失、呼吸減慢或暫停等。處理流程：及時(shí)通知醫(yī)生，迅速為患兒建立靜脈通道.應(yīng)用止驚藥物。吸氧，生后24小時(shí)內(nèi)注意保暖。遵醫(yī)囑靜脈給藥，嚴(yán)格限制入量。準(zhǔn)備好各種搶救用物及藥品。密切觀察病情，注意患兒的反應(yīng)、呼吸、心率的變化，做好急救準(zhǔn)備。六、 核黃疸的識(shí)別及處理流程：識(shí)別：皮膚黃染短時(shí)間內(nèi)加重、嗜睡、精神反應(yīng)差、吸吮力減弱、肌張力減低或增高，有無抽搐、尖叫，呼吸增快或減慢，水腫或肝脾大等。處理流程：及時(shí)通知醫(yī)生，迅速為患兒建立靜脈通道.應(yīng)用止驚藥物。吸氧，生后24小時(shí)內(nèi)注意保暖。遵醫(yī)囑靜脈給藥，嚴(yán)格限制入量。準(zhǔn)備好各種搶救用物及藥品。密切觀察病情，注意患兒的反應(yīng)、呼吸、心率的變化，做好急救準(zhǔn)備。兒科護(hù)理危急值及處理流程當(dāng)患兒出現(xiàn)以下異常情況時(shí)，請(qǐng)按下列流程執(zhí)行：兒童篇高熱：體溫N38.5度或半小時(shí)內(nèi)體溫升高0.5度，警惕高熱驚厥。措施:體溫N38.5度或半小時(shí)內(nèi)體溫升高0.5度f通知醫(yī)師f遵醫(yī)囑給予藥物降溫f給予相應(yīng)的護(hù)理措施f觀察用藥效果及時(shí)測(cè)量體溫f與醫(yī)師溝通f繪制于體溫單中或記錄在護(hù)理記錄單上措施：心率發(fā)生節(jié)律及頻率異常時(shí)f囑其臥床休息f通知醫(yī)生f遵醫(yī)囑給予吸氧f建立靜脈通路f遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥物f如果服用洋地黃制劑，服藥前應(yīng)測(cè)脈搏，若脈搏在160次以上或60次以下（每分鐘）均需報(bào)告醫(yī)生f做好用藥指導(dǎo)f嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率和血壓f評(píng)估用藥效果f做好記錄呼吸異常：警惕呼吸衰竭的發(fā)生。措施：呼吸節(jié)律及頻率發(fā)生異常時(shí)f給予持續(xù)氧氣吸入并立即通知醫(yī)生（必要時(shí)做好建立人工氣道的準(zhǔn)備）f建立靜脈通道f遵醫(yī)囑給予藥物治療f保持呼吸道通暢f給予相應(yīng)護(hù)理措施f觀察用藥效果缺氧情況有無改善f做好記錄血壓異常:警惕其他系統(tǒng)并發(fā)癥措施：患兒血壓升高或降低f協(xié)助患兒取合適體位f通知醫(yī)生f按醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥物f評(píng)估用藥效果f作好記錄注：（1歲以內(nèi)收縮壓70-100mmhg舒張壓50-70mmhg；1-2歲收縮壓80-112mmhg舒張壓50-80mmhg；2歲以上血壓:收縮壓二年齡X2+80mmhg舒張壓=收縮壓X2/3）驚厥：警惕窒息。措施：患兒出現(xiàn)驚厥征象…立即通知其他護(hù)士或醫(yī)師f壓舌板至于上下牙間防止舌咬傷，防止墜床f保持呼吸道通暢f建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予止驚藥物治療f給予持續(xù)氧氣吸入…必要的安全護(hù)理f評(píng)估用藥效果f與醫(yī)師溝通f記錄腹瀉：防止脫水措施：短時(shí)間內(nèi)患兒大便次數(shù)N4次或每日超過10次/日、或大便性質(zhì)改變f通知醫(yī)師f給予臀部護(hù)理f做好飲食及用藥指導(dǎo)f遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液等治療f觀察尿量及腹瀉情況f評(píng)估用藥效果f做好護(hù)理記錄三日無大便：措施：患兒三日無大便f評(píng)估患兒飲食狀況f指導(dǎo)給予粗纖維飲食f仍無大便排出f通知醫(yī)生f給予開塞露通便f記錄微量血糖異常：患兒空腹血糖V3.9mmol/L或〉6.6mmol/L措施：患兒空腹血糖V3.9mmol/L或>6.6mmol/Lf通知醫(yī)生f監(jiān)測(cè)血糖變化f必要時(shí)遵醫(yī)囑f給予藥物處理f做好用藥指導(dǎo)f記錄。血?dú)夥治鲋诞惓＃壕韬粑ソ呋螂娊赓|(zhì)紊亂引起抽風(fēng)PO2V60mmhgPCO2〉50mmhgNa>150或V120mm/1 KV2.5或〉5.5mmol/I措施：立即通知醫(yī)師f按醫(yī)囑給予補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂或調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)f觀察用藥效果、患兒缺氧改善情況f觀察有無驚厥征象^做好應(yīng)急處理f記錄少尿或6h無尿：警惕脫水或小兒腎功能衰竭措施：發(fā)現(xiàn)患兒少尿或6h無尿f評(píng)估患兒飲食補(bǔ)液及出汗情況f立即通知醫(yī)師f給予飲食飲水f建立靜脈通道f遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液f檢測(cè)尿量及腎功f有異常及時(shí)通知醫(yī)師f記錄微量血糖異常：措施：患兒空腹血糖V3.9mmol/L或＞6.6mmol/L,輸液時(shí)超過15mmol/Lf通知醫(yī)生f監(jiān)測(cè)血糖變化f必要時(shí)遵醫(yī)囑