外科感染.課件

概論

Introduction第一節(jié)十九世紀中葉以前，人們對感染缺乏認識，外科感染發(fā)生率達90%以上。1676年顯微鏡的發(fā)明，人類首次觀察到細菌（bacteria）。1867年、1886年無菌術(shù)（asepsis）建立和完善，對控制感染具有劃時代意義。1929年青霉素（penicillin）發(fā)現(xiàn)以及以后新品種抗菌素不斷問世，對控制嚴重感染起到?jīng)Q定性作用。但是目前外科感染仍約占全部外科疾病1/3~1/2。指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、器械檢查等并發(fā)的感染。

定義（Definition）

按病菌種類和病變性質(zhì)分類

1、非特異性感染(nonspecificinfection)：化膿性或一般性感染。如：癤、癰、丹毒、急性闌尾炎等。常見致病菌：金黃葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等。共同特征：紅、腫、熱、痛、功能障礙；防治也有共同性。

2、特異性感染(specificinfection)：結(jié)核、破傷風、氣性壞疽、炭疽等。各有其本身致病菌；病程演變和防治方法各不相同。分類（Classification）

按病程分類

急性（＜3W）亞急性（3W~2M）慢性（＞2M）

按感染發(fā)生的情況分類

按感染發(fā)生的時間原發(fā)性感染（primaryinfection）：傷口直接污染繼發(fā)性感染（secondaryinfection）：傷口愈合過程中并發(fā)的感染按感染來源外源性感染（endogenousinfection）：病原體由體表或外環(huán)境侵入人體造成的感染。內(nèi)源性感染（extrinsicinfection）：由原存于體內(nèi)的病原體，經(jīng)空腔臟器如腸道、膽道、肺、闌尾等造成的感染。按感染發(fā)生的條件二重感染（superinfection）：感染發(fā)生后使用廣譜或多種抗菌素聯(lián)合應用，原有細菌被抑制，耐藥菌或真菌大量繁殖導致病情加重。條件性感染（oppotunisticinfection）：在機體抵抗力下降的情況下，棲居于人體正常細菌變成致病菌引起的感染。院內(nèi)感染(nosocomialinfection)：在醫(yī)院住院期間獲得的感染。人體易感染的因素局部因素：皮膚或粘膜的缺損或先有其他病變、管道阻塞、局部組織缺血全身性抗感染能力降低嚴重的損傷或休克、糖尿病、尿毒癥、肝功能不全使用免疫抑制劑、皮質(zhì)激素、進行放化療、嚴重的營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、白血病或白細胞過少AIDS導致機體免疫缺陷

病因（Pathogeny）病理（Pathology）非特異性感染

局部急性炎癥反應:病菌及產(chǎn)生酶和毒素,炎癥細胞、炎癥介質(zhì)等參與。此類炎癥典型表現(xiàn)是局部的紅、腫、熱、痛以及體溫增高等。影響病變的演變因素：1、病原菌的毒性2、機體的抵抗力3、感染的部位4、治療措施是否得當

特異性感染

此類感染的病菌各有特別的致病作用，其病理變化也不同：

1、結(jié)核病:形成浸潤、結(jié)節(jié)、肉芽腫、冷膿腫。

2、破傷風：痙攣毒素—引起肌肉強直痙攣，溶血素—不引起明顯局部炎癥。

3、氣性壞疽：多種毒素—使血細胞、肌細胞等死亡崩解，組織水腫并有氣泡。

4、真菌感染：侵及粘膜和深部組織。有局部炎癥，可形成肉芽腫、潰瘍、膿腫或空洞。

臨床檢查(clinicalexamination)

1、病史２、全身狀態(tài)３、局部表現(xiàn)：局部的疼痛和觸（壓）痛、腫脹或腫塊，皮膚發(fā)紅、皮溫升高。波動感是診斷膿腫的主要依據(jù)。深部膿腫該體征不明顯，但表面有水腫、深壓痛。局部穿刺可抽出膿液。４、器官－系統(tǒng)的功能障礙特異性表現(xiàn)５、特異性表現(xiàn)診斷（Diagnosis）醫(yī)技科室檢查(Technicalexamination)１、實驗室檢查：WBC計數(shù)、分類、中毒顆粒

血、尿常規(guī)，肝、腎功能

T淋巴細胞亞群、免疫球蛋白

病菌的檢測：鏡下形態(tài)學及染色性

培養(yǎng)和藥敏

免疫學、分子生物學等檢測手段２、影像學檢查:主要用于內(nèi)在感染的診斷

超聲波檢查

Ｘ-Ray檢查

CT、MRI

預防（Prevention）

防止病原微生物侵入

加強衛(wèi)生宣傳，注意個人衛(wèi)生

認真實施醫(yī)院衛(wèi)生管理

認真實施消毒滅菌技術(shù)

在診療工作中貫徹無菌術(shù)原則

及時正確處理傷口創(chuàng)面

預防（Prevention）

增強機體的抗感染能力

改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)

治療原有病癥

及時使用有效的特異性免疫療法

合理使用抗菌素

局部處理（localtreatment）

患部制動、休息

外敷藥，物理療法（未成膿階段）

手術(shù)治療：膿腫切開（incision）或穿刺引流、病灶切除（excision）

全身療法（generaltherapy）

支持療法：休息、高熱量飲食、補液、少量間斷輸血、高熱降溫、激素

抗菌藥物（antibiotics）:視病情應用

中藥治療

并發(fā)SEPTICSHOCKorMODS應加強監(jiān)測治療－、癤（Furuncle）

定義：一個毛囊及其周圍組織的急性化膿性炎癥。與皮膚不潔、擦傷、環(huán)境溫度高或抵抗力降低有關(guān)。

癤?。翰煌课煌瑫r發(fā)生幾處癤，或者在一段時間內(nèi)反復發(fā)生癤。

致病菌：金葡菌、表皮葡萄球菌好發(fā)部位：頸項、頭面、背部毛囊與皮脂腺豐富的部位臨床表現(xiàn)：

紅腫痛的小硬結(jié)，中央小膿栓、一般無全身癥狀

危險三角區(qū)：上唇周圍及鼻部癤，容易導致顱內(nèi)海綿竇靜脈化膿性炎，表現(xiàn)為眼周紅腫疼痛及全身癥狀，死亡率高。

二、癰（Carbuncle）

定義：多個相鄰毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，也可由多個癤融合而成。

致病菌：金葡菌好發(fā)部位：頸、項、背部（糖尿病人易患）臨床表現(xiàn)：稍隆起紫紅色浸潤區(qū)，邊界不清，中央多個膿栓，破潰后呈蜂窩狀、火山口狀，含壞死組織膿液，局部劇痛，容易引起淋巴管炎及淋巴結(jié)炎，全身癥狀嚴重；治療不及時易致膿毒癥。

1．注意個人衛(wèi)生，及時治療癤2．局部治療：早期與癤相同；中晚期手術(shù)切開引流（唇痛除外），切口“＋”或“＋＋”，深達筋膜，清除壞死組織，換藥包扎創(chuàng)面，創(chuàng)面過大時需行植皮手術(shù)。3．全身治療：全身應用抗菌素，治療糖尿病防治

臨床表現(xiàn)表淺：紅腫痛、邊界不清、中央壞死；深部：紅腫不明顯、局部水腫、深壓痛、全身癥狀嚴重?？诘?、頜下、頸部者易致喉頭水腫、呼吸困難、窒息。

治療

局部治療：理療、外敷藥（50%硫酸鎂、金黃散、魚石脂膏）、膿腫切開引流?？诘准邦M下急性蜂窩織炎應及早切開減壓。厭氧菌感染時用雙氧水沖洗換藥。

全身治療：應用抗菌素；改善病人全身狀態(tài)

四、丹毒（Erysipelas）

定義：皮膚淋巴管網(wǎng)的急性炎癥感染

致病菌：乙型溶血性鏈球菌好發(fā)部位：下肢與面部

片狀皮膚紅疹、微隆起、色鮮紅、中間稍淡、境界較清楚燒灼樣疼痛全身癥狀嚴重足癬、絲蟲感染易致反復發(fā)作象皮腫—反復發(fā)作因含高蛋白的淋巴液反復刺激可致皮膚粗厚和肢體腫脹

臨床表現(xiàn)：

治療：

局部外敷藥物、理療、抬高患肢

全身應用抗菌素，癥狀消失后再用3-5天

治療相關(guān)病癥：足癬、絲蟲病等急性淋巴管炎Acutelymphangoitis

五、淺部急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎

病菌從皮膚、粘膜破損處或其他感染病灶侵入淋巴流，導致淋巴管與淋巴結(jié)的急性炎癥。急性淋巴結(jié)炎Acutelymphadenitis急性淋巴管炎：皮下結(jié)締組織層內(nèi)，分為網(wǎng)狀淋巴管炎（丹毒）和管狀淋巴管炎急性淋巴結(jié)炎：好發(fā)于頸部、腹股溝、腋窩致病菌：乙型溶血性鏈球菌、金葡菌等臨床表現(xiàn)：1、表皮下紅色線條—淺層淋巴管炎2、條形觸痛區(qū)—深層淋巴管炎3、淋巴結(jié)腫大、疼痛、觸痛—急性淋巴結(jié)炎治療：著重治療原發(fā)感染，應用抗菌藥

第三節(jié)

手部急性化膿性感染

Hand’sacutesuppurativeinfection

手部感染的特點1、手的掌面皮膚厚，感染后易形成啞鈴狀膿腫2、手掌面皮下組織分成密閉小腔，感染后不易擴散，向深部蔓延，引起腱鞘炎、骨髓炎3、手掌面感染，手背常腫脹4、手感染后張力大，壓迫神經(jīng)疼痛劇烈5、手的腱鞘、滑囊、筋膜間隙溝通，感染后易延及全手6、全身炎癥反應較明顯

甲溝炎（paronychia）

定義：甲溝或其周圍組織的感染。

致病菌：金葡菌。臨床表現(xiàn)：一側(cè)甲溝紅腫痛漸延及甲根、對側(cè)形成半環(huán)形膿腫、指甲下膿腫。以后發(fā)展為慢性甲溝炎，慢性指骨骨髓炎。治療：早期局部熱敷、理療、外用魚石脂軟膏等；膿腫形成后在甲溝旁切開引流；甲根處膿腫需拔除一部分甚至整片指甲，注意勿損傷甲床。

膿性指頭炎（felon）定義：手指末節(jié)掌面皮下組織化膿性感染。致病菌：金葡菌臨床表現(xiàn)：指頭劇痛、但紅腫不明顯，容易導致指骨缺血壞死，形成慢性骨髓炎。全身癥狀嚴重。

治療：局部治療：熱鹽水浸泡、外敷、切開減壓引流（在患指側(cè)面作縱行切口）全身治療：應用抗菌素掌側(cè)深部化膿性感染急性化膿性腱鞘炎

患指疼痛，近中指節(jié)腫脹明顯，皮膚緊張，指關(guān)節(jié)微屈，伸則劇痛；肌腱處觸痛劇烈；可向深部蔓延，且肌腱可壞死化膿性滑囊炎

橈側(cè)滑囊炎：拇指腫脹微屈、不能伸直和外展，壓痛區(qū)在拇指及大魚際處尺側(cè)滑囊炎：小魚際處和小指腱鞘區(qū)壓痛，小指及無名指呈半屈位，伸直可引起劇痛手掌深部間隙感染

掌中間隙感染：掌心隆起，正中凹陷消失，皮膚緊張、發(fā)白、壓痛明顯，手背部水腫嚴重；中指、無名指和小指處于半屈位，伸直時劇痛。

魚際間隙感染：掌心凹陷存在，大魚際和拇指指蹼處腫脹并有壓痛。示指半屈，拇指外展略屈，活動受限不能對掌。

初期可外敷藥物或理療

加重應切開減壓引流

全身應用抗菌素治療切開減壓引流注意點：切口應在手指側(cè)面，與指長軸平行，勿傷及手指血管與神經(jīng)掌側(cè)腱鞘炎切開線切開減壓引流注意點：尺側(cè)滑囊炎在小魚際橈側(cè)緣作弧形切開引流；橈側(cè)滑囊炎在大魚際尺側(cè)緣切開引流，要避免損傷正中神經(jīng)的分支切開減壓引流注意點：掌中間隙感染：縱行切開中指與無名指之間的指蹼，勿超過手掌遠側(cè)的橫紋，以免損傷掌淺動脈弓魚際間隙感染：切口可在大魚際腫脹和波動最明顯部位，也可在拇指與示指間指蹼（虎口）切開，分離該間隙

全身性外科感染

Generalsurgicalinfection

第四節(jié)膿毒癥（sepsis）

是指病原菌因素引起的全身性炎癥反應，體溫、循環(huán)、呼吸、神志有明顯的改變者。由感染引起的SIRS，包括二層含義：①Sepsis是由感染引起的，②Sepsis是一種SIRS。

菌血癥（bacteremia

）是膿毒癥中的一種，即血培養(yǎng)檢出病原菌者。目前多指臨床有明顯感染癥狀者。病因（Pathogeny）致病菌數(shù)量多、毒力強機體抗感染能力下降常繼發(fā)于：嚴重創(chuàng)傷燒傷后感染和各種化膿性感染

靜脈導管感染

(catheter-relatedinfection)

腸源性感染(gut-derivedinfection)

糖尿病尿毒癥或大量應用皮質(zhì)激素或抗癌藥等的病人，在患化膿性感染后易導致全身性感染常見致病菌及致病特性病理生理（Pathophysiology）

感染過程中，病菌繁殖和裂解、釋放毒素，刺激機體產(chǎn)生炎癥介質(zhì)如TNF、IL-1、IL-6、IL-8等，以及氧自由基、NO等等。感染發(fā)展，炎癥介質(zhì)失控，并互相介導，致SIRS，嚴重可致SepticShock、MODS。

臨床表現(xiàn)（Clinicalphenomenon）起病急、病情重。發(fā)展迅速，體溫達40~41℃，或低體溫頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹，面色白或潮紅，出冷汗神志淡漠、煩燥、譫妄、昏迷脈搏細速、呼吸急促、肝脾腫大、黃疸、出血點血WBC增高，中毒顆粒代謝失調(diào)，肝腎損害感染性休克或MODS

三大類型膿毒癥的臨床表現(xiàn)稽留熱：體溫持續(xù)在39℃以上，一天內(nèi)波動不超1℃馳張熱：陣發(fā)性高熱，波動在1℃以上間歇熱：體溫升高后可降至正常，然后又升高，二者交替出現(xiàn)根據(jù)原發(fā)感染灶基礎(chǔ)上、出現(xiàn)典型表現(xiàn)，即可診斷。根據(jù)原發(fā)感染灶性質(zhì)、特征性表現(xiàn)判斷膿毒癥類型。血、膿液細菌培養(yǎng)檢查。如G陰性桿菌感染“三低現(xiàn)象”：低溫、低白細胞、低血壓。細菌培養(yǎng)：多次或一天內(nèi)連續(xù)數(shù)次采血培養(yǎng)。抽血時間在預計寒顫、發(fā)熱前。必要時骨髓細菌培養(yǎng)、厭氧菌、真菌培養(yǎng)。

診斷（Diagnosis）

治療（Treatment）

綜合性治療：處理原發(fā)灶；制菌和拮抗毒素；全身支持療法。

原發(fā)灶的處理積極處理原發(fā)病灶，去除感染源。

抗菌藥物的應用早期、大劑量、聯(lián)合用藥。根據(jù)藥敏試驗選用抗菌素。拮抗內(nèi)毒素的制劑。

支持療法提高全身抵抗力，少量多次輸血，早期腸道營養(yǎng)、進食高熱量、易消化飲食。

對癥處理降溫、糾正電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡。

第五節(jié)

有芽胞厭氧菌感染

一、破傷風（Tetanus）二、氣性壞疽（gasgangrene）

一、破傷風（Tetanus）

定義：是由破傷風桿菌侵入人體傷口，生長繁殖，產(chǎn)生毒素，所引起的一種急性特異性感染。發(fā)生在創(chuàng)傷后及不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒。

病因：

致病菌：破傷風梭菌致病環(huán)境：缺氧

病理生理：

缺氧環(huán)境是破傷風梭菌發(fā)育繁殖的條件，外毒素是導致破傷風臨床癥狀的主要因素；

外毒素：（1）溶血毒素—組織局部壞死和心肌損害；（2）痙攣毒素—對神經(jīng)（脊髓，腦干）有特殊親和力，抑制突觸釋放抑制性遞質(zhì)，運動神經(jīng)元因失去中樞抑制而持續(xù)興奮，導致隨意肌緊張與痙攣；（3）影響交感神經(jīng)引起自汗，血壓不穩(wěn)，心率加快，體溫升高。

臨床表現(xiàn)

潛伏期：通常7天左右，個別1-2日，長的數(shù)月或數(shù)年

前驅(qū)癥狀：乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力，局部肌肉發(fā)緊扯痛，反射亢進

典型癥狀：肌陣發(fā)性強烈痙攣，順序：咬肌—面肌—頸項—背、腹肌—四肢—膈肌、肋間肌

相應表現(xiàn)：張口困難—蹙眉，口角下縮，“苦笑”—頸項強直—角弓反張或側(cè)弓反張—呼吸肌群持續(xù)痙攣—呼吸停止

臨床表現(xiàn)

輕微刺激可誘發(fā)抽搐；發(fā)作間隙期長短不一，發(fā)作頻繁者常表示病情嚴重；發(fā)作時神志清楚，表情痛苦

病程一般3-4周，緩解期平均約一周

局部破傷風：受傷部位肌持續(xù)性強直，可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月

新生兒破傷風：新生兒患此病表現(xiàn)不能啼哭和吸乳，少活動，呼吸弱或困難

并發(fā)癥：肌斷裂，骨折，尿潴留，呼吸驟停

死亡原因：窒息、心力衰竭、肺部感染等并發(fā)癥

診斷和鑒別診斷：

根據(jù)受傷史和臨床表現(xiàn)一般可診斷；

與下列疾病鑒別：（1）化膿性腦膜炎；（2）狂犬?。唬?）其他：顳頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病等

預防：

預防的關(guān)鍵：早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)

人工免疫：

自動免疫：注射類毒素，產(chǎn)生抗體，維持較長時間

被動免疫：注射TAT1500~3000U，作用短暫有效期10天，用前須皮試

治療：

綜合治療：

1、消除毒素來源；

2、中和游離毒素：抗毒素1萬~6萬破傷風人體免疫球蛋白

3、控制和解除痙攣：

（1）去除誘因；（2）輕者：安定5mgtid或安定10mg與魯米那鈉0.1im交替注射（3）稍重：氯丙嗪50—100mg5%G.S250mlivgtt慢（4）嚴重者：硫噴妥鈉0.5gim(氣管切開者用)冬眠合劑：5%G.S500ml氯丙嗪50mg異丙嗪50mg度冷丁100mg靜脈點滴/慢

4、防治并發(fā)癥：

A、糾正水電解質(zhì)，酸堿紊亂B、抗感染：青霉素80～100萬Uimq4~6h或大劑量靜脈滴注；甲硝唑２.５gp.o或ivgtt7~10天C、保持呼吸道通暢，床旁備氣管切開包D、加強營養(yǎng)氣性壞疽定義：由梭狀芽胞桿菌所致的肌壞死或肌炎。梭狀芽胞桿菌：產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、腐敗桿菌、溶組織桿菌等。感染率和死亡率高，未治者死亡率可達100%，80%氣性壞疽患者須截肢。

診斷：主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、傷口分泌物檢查和X線檢查，如損傷或手術(shù)后，傷口出現(xiàn)不尋常的疼痛，局部腫脹迅速加劇，傷口周圍皮膚有捻發(fā)音，并有嚴重的全身中毒癥狀，如脈搏加速、煩躁不安進行性貧血，即應考慮有氣性壞疽的可能；傷口內(nèi)的分泌物涂片檢查有大量革蘭氏陽性細菌，X線檢查傷口肌群間有氣體，是診斷氣性壞疽的重要依據(jù)。

治療：1、急診清創(chuàng)：清創(chuàng)引流，切口必須充分，用大量3%雙氧水沖洗，傷口徹底開放。肢體廣泛壞死者應行截肢術(shù)，以挽救生命。2、應用抗生素：大劑量青霉素3、高壓氧治療4、全身支持療法

外科應用抗菌藥的原則

第六節(jié)《抗菌藥物臨床應用指導原則》

中華醫(yī)學會中華醫(yī)院管理學會藥事管理專業(yè)委員會中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》

2009-3-23衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號外科應用抗菌素：治療性應用預防性應用治療性應用的基本原則：診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂外科手術(shù)預防用藥：目的：預防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。外科手術(shù)預防用藥：1、清潔手術(shù)：手術(shù)野無污染，通常不需要預防用抗菌藥物。在下列情況時可考慮預防用藥：手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等高齡或免疫缺陷者等高危人群外科手術(shù)預防用藥：2、清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)。由于手術(shù)部位存