慢性咳嗽的診斷和治療

關于慢性咳嗽的診斷和治療第1頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三主要內容咳嗽概述慢性咳嗽常見病因常見炎癥相關慢性咳嗽診治第2頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三咳嗽概述慢性咳嗽常見病因常見炎癥相關慢性咳嗽診治第3頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三關于咳嗽咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見的臨床癥狀；95%的呼吸?？苹颊咭蚩人詠碓\；咳嗽是機體一種重要保護性防御機制；頻繁劇烈咳嗽對患者工作、生活和社會活動造成嚴重的影響，可導致各種并發(fā)癥。第4頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三咳嗽的分類依據(jù)持續(xù)時間，將咳嗽分為：急性咳嗽：持續(xù)時間<3周亞急性咳嗽：持續(xù)時間3~8周慢性咳嗽：持續(xù)時間>8周急性咳嗽的病因主要包括上下呼吸道感染；哮喘、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）和支氣管擴張等疾病的急性惡化；肺栓塞和心衰等危及生命的疾?。画h(huán)境、職業(yè)因素亞急性咳嗽的病因除包括肺炎等嚴重疾病、百日咳、慢性支氣管炎急性惡化（AECB）外，其他與慢性咳嗽類似RSIrwin,etal.Chest2006;

129;

1-23

第5頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三慢性咳嗽對生活質量的影響FrenchCT,etal.Chest

2002;121(4):1123-1131CQLQ總分值越高，表示生活質量受影響越大。慢性咳嗽患者經(jīng)過治療，CQLQ顯著降低CQLQ分值P≤0.00130.563.33020406080治療前

治療后

第6頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三慢性咳嗽對生活質量的影響慢性咳嗽對患者生活質量的6個不同方面都有顯著的影響N=154(M/38例,F/116例)FrenchCT,etal.Chest

2002;121(4):1123-1131身體不適心理問題身體功能3627189P≤0.001情緒P≤0.001P≤0.001P≤0.001P≤0.001P≤0.001身體極度不適恐懼體驗2015105201510516128416128412963治療前治療后治療前治療后治療前治療后生活質量各方面得分第7頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三咳嗽概述慢性咳嗽常見病因常見炎癥相關慢性咳嗽診治第8頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三慢性咳嗽的主要病因UACS、哮喘、NAEB、GERD是最常見引起慢性咳嗽的原因，來自多個國家的研究顯示，上述4種病因占總病因的一半甚至90%以上PratterMR.Chest2006;129:59S–62SACCP循證醫(yī)學指南：第9頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三NAEB、鼻炎/鼻竇炎、CVA是引起慢性咳嗽最常見原因賴克方.中華結核和呼吸雜志2006;29:96–9977.2%慢性咳嗽的主要病因第10頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三常見慢性咳嗽病因歸納慢性咳嗽的主要病因：CVA（咳嗽變異性哮喘）

UACS（上氣道咳嗽綜合征）NAEB（非哮喘嗜酸粒細胞性支氣管炎）AC（變應性咳嗽）

GERD（胃食管返流?。┑?1頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三咳嗽概述慢性咳嗽常見病因常見炎癥相關慢性咳嗽診治第12頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三炎癥相關慢性咳嗽的診治CVA（咳嗽變異性哮喘）

NAEB（非哮喘嗜酸粒細胞性支氣管炎）UACS（上氣道咳嗽綜合征）AC（變應性咳嗽）

第13頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三咳嗽變異性哮喘CVA定義：CVA是一種特殊的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應性臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征，感冒、冷空氣、灰塵、油煙等誘發(fā)或加重咳嗽CVA與典型哮喘具有相同的病理基礎和病理生理過程第14頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三CVA診斷要點診斷標準：（1）慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽（2）支氣管激發(fā)試驗陽性，或呼氣峰流速日間變異率＞20%，或支氣管舒張試驗陽性；（3）支氣管舒張劑治療有效。氣道高應性陽性不一定就是CVA上呼吸道感染后2個月內間質性肺病肺水腫等第15頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三典型哮喘v.s.CVA典型哮喘CVA癥狀喘息、呼吸困難、咳嗽僅有咳嗽過敏性常見常見氣道高反應性存在存在咳嗽反射敏感性正?；蛟黾诱；蛟黾訉χ夤軘U張劑的反應反應良好反應良好對皮質激素的反應反應良好反應良好痰嗜酸粒細胞常見常見支氣管組織嗜酸粒細胞常見常見氣道平滑肌肥大細胞有有第16頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三CVA患者的氣道炎癥炎癥細胞肥大細胞嗜酸粒細胞淋巴細胞樹突狀細胞巨噬細胞中性粒細胞組織細胞氣道上皮細胞氣道平滑肌細胞氣道內皮細胞纖維母細胞和肌成纖維細胞氣道神經(jīng)細胞炎癥介質趨化因子半胱氨酰白三烯細胞因子組胺一氧化氮前列腺素效應支氣管痙攣血漿滲出粘液分泌氣道高反應性氣道重塑GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006第17頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三白三烯的生理作用CysLTs呼吸道上皮增加粘液分泌粘液排出減少陽離子蛋白(上皮細胞損傷)增加速激肽的釋放C型感覺纖維平滑肌增生和收縮氣管收縮血管水腫炎性細胞(如,肥大細胞,嗜酸性粒細胞)第18頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三白三烯引起咳嗽白三烯氣道水腫支氣管收縮黏液分泌增加增加速激肽釋放嗜酸性細胞聚集白三烯受體氣道炎癥和咳嗽氣道上皮損傷第19頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三CVA氣道炎癥與哮喘相同CVA和典型哮喘誘導痰嗜酸細胞和ECP水平比較Allergy2004:59:1055–1062兩組ESO及ECP均高于對照，而且CVA與典型哮喘之間無顯著差異第20頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三NiimiA，EurRespirJ1998;11:1064CVA患者的嚴重程度評分與血清嗜酸細胞陽離子蛋白以及組織嗜酸細胞計數(shù)有明顯的關聯(lián)CVA氣道炎癥與哮喘相同第21頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三痰中白三烯濃度(ng/ml)不同類型慢性咳嗽患者，包括CVA/EB、非哮喘性慢性咳嗽與不明原因慢性咳嗽痰液中白三烯濃度高于正常人群，其中在CVA/EB患者中尤為顯著BirringSSetal.AmJReapirCritCareMed,2004;169:15-191.15.32.21.30123456正常CVA/EB非哮喘性慢性咳嗽不明原因慢性咳嗽p<0.01CVA患者白三烯濃度顯著增加第22頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三CVA可發(fā)展成為典型的哮喘目前認為CVA是典型哮喘前期或輕度哮喘30-40%的CAV可發(fā)展為典型哮喘向典型哮喘演變的危險因素和機制：氣道高反應性增高、氣道對乙酰膽堿過強反應、嗜酸粒細胞性氣道炎癥加重及接觸特殊過敏原等JAsthma2006,43:131-135Respiration，2005，72：606-611第23頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三抗炎藥物吸入糖皮質激素（ICS）白三烯受體拮抗劑第24頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三白三烯受體拮抗劑抗炎作用白三烯受體拮抗劑白三烯氣道水腫支氣管痙攣黏液分泌增加增加速激肽釋放嗜酸性細胞聚集白三烯受體氣道炎癥和咳嗽第25頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三順爾寧治療咳嗽變異性哮喘14例患咳嗽變異性哮喘的患者隨機，雙盲，安慰劑對照7-10天的基線期4周治療期使用每天劑量10mg的孟魯司特或安慰劑SpectorSL,AnnAllergyAsthmaImmunol2004;93:232第26頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三順爾寧治療咳嗽變異性哮喘SpectorSL,AnnAllergyAsthmaImmunol2004;93:232第27頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三LTRAEIALowdoseICS+LTRAMedium-highdoseICS+LTRA+ConcomittantrhinitisshouldbetreatedinordertoachieveoptimalcontrolAAAAABBDAAAACVA的治療原則與哮喘的治療原則相同第28頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三關于CVA小結1CVA是慢性咳嗽最常見病因原因不明慢性咳嗽患者應首先考慮CVA刺激性、劇烈咳嗽、夜間咳嗽診斷方法：胸片正常肺功能檢測（BPT;PEF變異率等）

第29頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三關于CVA小結2CVA與哮喘存在相同氣道炎癥過程治療原則與典型哮喘相同抗炎治療是關鍵白三烯受體拮抗劑地位日益得到認可第30頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三炎癥相關慢性咳嗽的診治CVA（咳嗽變異性哮喘）

NAEB（非哮喘嗜酸粒細胞性支氣管炎）UACS（上氣道咳嗽綜合征）AC（變應性咳嗽）

第31頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三嗜酸粒細胞性支氣管炎EBEB定義與臨床表現(xiàn)：

以氣道嗜酸細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應性陰性。主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。

可能與環(huán)境或職業(yè)致敏因素有關第32頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三EB、CVA、典型哮喘的比較EB嗜酸粒細胞增多咳嗽CVA嗜酸粒細胞增多咳嗽BHR哮喘嗜酸粒細胞增多咳嗽BHR喘鳴第33頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三EB的氣道炎癥與哮喘相同白三烯濃度(ng/ml)BrightlingCE,etal.AmJRespirCritCareMed2000;162:878–8825.869.27024681012正常人群NAEBNAEB患者痰液中白三烯濃度高于正常人群p＜0.0511.1哮喘對照EB哮喘第34頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三EB的治療通常采用吸入糖皮質激素治療，初期可聯(lián)合口服激素3-5天（10-20mg/日）。其他抗炎藥物：白三烯受體拮抗劑第35頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三炎癥相關慢性咳嗽的診治CVA（咳嗽變異性哮喘）

NAEB（非哮喘嗜酸粒細胞性支氣管炎）UACS（上氣道咳嗽綜合征）AC（變應性咳嗽）

第36頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三UACS患者的慢性咳嗽UACS（上氣道咳嗽綜合征）原為鼻后滴流綜合征（PNDs），是臨床上引起慢性咳嗽的重要原因PNDS是指由于鼻、鼻咽及鼻竇的病變，其分泌物后流到咽后壁、會厭甚至氣管內，從而導致咳嗽

ACCP咳嗽指南委員會推薦：對于與上氣道異常相關的慢性咳嗽，應用UACS這一術語替代PNDS進行診斷更準確AHMorice,etal.Thorax2003;58:901–907PratterMR.Chest2006;129:63S–71S第37頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三UACS不是某一種特定疾病，診斷需要根據(jù)癥狀、體征、影像學檢查和對治療的反應來確定特定治療后咳嗽癥狀的改善和緩解，是確診UACS相關性咳嗽的必需條件。50%的患者因普通感冒就醫(yī)主要包括鼻炎（包括過敏性鼻炎、常年非過敏性鼻炎等）、鼻竇炎。其中過敏性鼻炎是慢性咳嗽的常見原因UACS患者的慢性咳嗽AHMorice,etal.Thorax2003;58:901–907PratterMR.Chest2006;129:63S–71S第38頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三比數(shù)比來自16個國家的36個中心參與的分析研究顯示，鼻炎與咳嗽（夜間咳嗽、無痰咳嗽、痰咳）有很強的相關性C.Janson,etal.EurRespirJ2001;18:647–654過敏性鼻炎與慢性咳嗽的相關性1.461.151.61012夜間咳嗽無痰咳嗽痰咳第39頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三過敏性鼻炎患者的氣道炎癥deGraaf-intVeldC,etal.ClinExpAllergy.1996;26(8):903-8

過敏性鼻炎患者白三烯和嗜酸粒細胞水平顯著升高對照組對照組過敏性鼻炎

LTC4/LTD4/LTE4水平（pg/mL）pp<0.0001過敏性鼻炎

03691215182100.30.60.91.21.51.82.1P=0.00231.4317.51嗜酸粒細胞(%)01.9第40頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三引發(fā)各種癥狀的主要炎性介質鼻癢：組胺，PGs噴嚏：組胺，LTs鼻塞：組胺，LTs，緩激肽，PAF流涕：組胺，LTs第41頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三變應性鼻炎的階梯治療方案輕度間歇性中重度間歇性輕度持續(xù)性中重度持續(xù)性免疫治療避免接觸變應原和刺激物鼻用減充血劑（<10

天）或口服減充血劑

第二代無鎮(zhèn)靜作用的鼻用或口服組胺H1受體拮抗劑

白三烯受體拮抗劑鼻用色甘酸鈉鼻用皮質類固醇第42頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三變應性鼻炎患者怎樣選擇白三烯受體調節(jié)劑---個人經(jīng)驗以鼻塞為主的變應性鼻炎伴有哮喘的患者激素抵抗聯(lián)合鼻內激素治療第43頁，共48頁，2022年，5月20日，17點4分，星期三44加強認識，幫助正確鑒別CVACVAUACS/PNDSEBGERCAC慢性咳嗽特點刺激性干咳，較劇烈夜間咳嗽為主咳嗽、咳痰，伴鼻塞、鼻腔分泌物增加等刺激性干咳或伴少量白黏痰白天或夜間咳嗽干咳或咳少量白黏痰白天咳嗽為主刺激性干咳，多陣發(fā)性白天或夜間咳嗽伴隨癥狀鼻、鼻竇、咽、喉部等不適燒心、反酸、噯氣等咽喉發(fā)癢咳嗽的誘發(fā)或加重因素感冒、冷空氣、灰塵、油煙等與鼻部、咽喉部疾病相關油煙、灰塵、異味或冷空氣進食酸性、油膩食物油煙、灰塵、冷空氣、講話等氣道高反應性(+)(-)(-)相關輔助檢查及診斷依據(jù)肺功能檢查：支氣管激發(fā)試驗(+)呼氣峰流速日間變異率>20%支氣管舒張試驗(+)局部影像學檢查變應原檢查痰細胞學檢查：嗜酸粒細胞比例≥2.5%X線胸片(-)肺通氣功能(-)24h食管PH值監(jiān)測