檢驗科醫(yī)療質量安全管理小組工作記錄本

宜昌市東岳二路（江南大道?翻壩高速公路）科室質量與安全管理工作記錄本科室：檢驗科年度：亞一宜昌市東岳二路（江南大道?翻壩高速公路）平邑縣白彥鎮(zhèn)衛(wèi)生院

宜昌市東岳二路（江南大道~翻壩高速公路）目錄序號內容備注1科室質量與安全管理小組人員組成2科室質量與安全管理小組分組3科室質量與安全管理組織架構圖4科室人員信息一覽表5科室質量與安全管理小組工作制度6科室質量與安全管理小組工作職責7質控小組組長職責、質控員職責8科室質量與安全指標92019年科室質量與安全管理小組半年活動計劃10月份科室質量與安全管理小組活動記錄11季度科室質量與安全指標分析報告12季度科室質量與安全管理小組活動總結13年終科室質量與安全指標分析報告14年終科室質量與安全管理小組活動總結宜昌市東岳二路（江南大道~翻壩高速公路）科室質量與安全管理小組人員組成組長：譚芳副組長：吳珂珂成員：謝秀梅陳麗娟科室質量與安全管理小組分組本科室質量與安全管理小組分組情況如下：1、醫(yī)療質量與安全管理小組（全面負責科室醫(yī)療質量、臨床危急值管理等工作）組長：譚芳成員：吳珂珂謝秀梅陳麗娟2醫(yī)院感染管理小組（全面負責科室感染管理、手衛(wèi)生管理、無菌技術操作、感染性監(jiān)測、傳染病上報、感染管理知識培訓感染管理等工作）組長：謝秀梅組員：徐英3、綜合質量與安全管理小組（全面負責科室消防、設備儀器、危化品管理、應急管理、投訴等工作）組長：陳麗娟組員：蘇一鳴科室質量與安全管理組織架構圖

宜昌市東岳二路（江南大道~翻壩高速公路）檢驗科人員信息一覽表號姓名性別1族E出生年月學歷參加工作技術職稱備注3宜昌市東岳二路（江南大道~翻壩高速公路）宜昌市東岳二路（江南大道~翻壩高速公路）科室質量與安全管理小組工作制度一、科室質量與安全管理小組是醫(yī)院質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量第一責任人、科室質量與安全管理小組組長。二、科室質量與安全管理小組由組長、副組長和質控員組成，并根據實際情況，再下設二級小組，分別為醫(yī)療小組、護理小組、醫(yī)院感染管理小組等。三、科室質量與安全管理小組必須堅持“四個一切”：入一切為病人服務；2一切以防范為主，3、一切用數(shù)據說話，久一切遵循^^^^循環(huán)原理。四、負責本科室醫(yī)療質量安全管理工作，確定職責分工，負責制定科室管理制度、工作計劃、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案，并組織實施定期進行工作總結。五、按質量控制標準，對科室質量安全工作進行控制，采取有效措施對基礎質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量進行督促、檢查、分析、評價，提出改進措施。六、定期組織科室人員進行法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責、專業(yè)技術、診療規(guī)范、各種技術操作規(guī)范、質量控制標準、質量管理方法、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、“三基”知識、病歷書寫基本規(guī)范等的培訓學習，提高全員質量意識。七、每月小組質控活動不少于1次，每月由科主任主持召開科室質量與安全管理工作會議，作好各項工作記錄。宜昌市東岳二路（江南大道?翻壩高速公路）科室質量與安全管理小組工作職責一、根據科室制定的質量與安全工作計劃，完成每月科室質量安全自查。二、定期進行病歷專項質控檢查。三、由科主任牽頭全面排查和梳理科室質量與安全隱患，包括醫(yī)療、護理、感控、臨床用藥、設施設備、節(jié)能降耗、物資保障、消防安全等方面，查找質量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，對存在的問題提出整改意見，必要時上報相應職能部門。四、參加醫(yī)院組織的質量與安全管理工作會議，反饋本科質控工作情況。并及時向科室傳達質量管理會議精神。五、對本科室的質量與安全管理指標進行資料收集、統(tǒng)計、分析，評價，找出存在問題，分析原因，提出整改意見并實施，體現(xiàn)持續(xù)改進。六、對科室醫(yī)務人員各類技術準入資質授權進行審核。七、科室質量與安全管理小組各項工作要做好記錄，填寫《科室質量安全管理與持續(xù)改進》及各項臺賬記錄本。質控小組組長職責宜昌市東岳二路（江南大道~翻壩高速公路）一、負責本科質量與安全管理工作，為本科室質量與安全管理第一責任人。二、負責制訂本科質量與安全管理工作計劃，并組織實施。三、負責對本科室醫(yī)務人員進行質量與安全教育培訓，提高質量意識，樹立“質量第一”觀點。四、對科室質量與安全工作進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。五、嚴格執(zhí)行各職能部門對質量安全管理工作的相關規(guī)定，并積極配合職能部門的督導檢查，對檢查反饋的問題及時整改。七、組織科室人員進行業(yè)務學習及培訓。八、每月組織召開科室質量與安全管理會議。質控員職責一、協(xié)助組長開展本科室質量與安全管理工作，參與科室質量安全自查活動。對檢查發(fā)現(xiàn)問題及時向組長匯報，并提出整改建議。二、協(xié)助組長收集本科室的質量與安全管理指標資料，并進行統(tǒng)計分析。三、協(xié)助組長召開科室質量與安全管理會議，并做好記錄。必要時向科室匯報科室質量檢查具體情況，對存在問題提出整改建議。四、積極參加醫(yī)院組織的各項質量與安全管理活動。2019年檢驗科質量與安全指標項目院級目標值科級目標值一科室質量與安全指標/急診血常規(guī)檢驗報告時間W30分鐘W30分鐘

宜昌市東岳二路（江南大道?翻壩高速公路）2急診生化、免疫檢驗報告時間W2小時W2小時6急診檢驗服務時間24小時24小時4實驗結果報告時限符合率（臨檢血常規(guī)項目^30分鐘出報告；生化、免疫常規(guī)項目^1個工作日出報告；微生物常規(guī)項目^4個工作日）三90%三90%￡檢驗報告合格率三9￡。%三9￡。/《檢驗報告雙簽字符合率100%100%Z開展常規(guī)檢驗項目室內質控每檢測批次至少有1次室內質控每檢測批次至少有1次室內質控8標本合格率三9￡。%三9￡%9儀器設備規(guī)范操作合格率三9￡。%三9￡%10.檢驗危急值報告率100%100%二滿意度調查11.醫(yī)患滿意度三90%三90%三儀器設備維護12儀器設備維護及時率100%100%13.儀器設備規(guī)范操作合格率三9￡。/。三9￡。/。四醫(yī)院感染指標14洗手正確率三9￡%三9￡%1S.手衛(wèi)生依從性三9￡%三9￡%五投訴管理16有效投訴例數(shù)逐年下降逐年下降宜昌市東岳二路（江南大道?翻壩高速公路）檢驗科質量與安全管理小組

2019年度下半年質量與安全管理工作計劃根據醫(yī)院本年度工作重點安排及醫(yī)院質量與安全管理委員會的要求，結合科室上年度及2019年/?S月份質量與安全管理工作開展情況，經科室質量與安全管理小組討論，制定本年度6?12月份質控重點工作如下。月份科室質控重點工作內容責任人6月1.各項規(guī)章制度、技術操作規(guī)范2手衛(wèi)生制度譚芳7月份1.檢驗項目、設備、試劑管理2臨床輸血管理制度譚芳8月份新項目審批及實施管理譚芳9月份實驗室生物安全管理譚芳10月份實驗室人員授權管理譚芳11月份檢驗報告管理檢查譚芳12月份實驗室化學危險品管理譚芳2019年—月檢驗科質量與安全指標

宜昌市東岳二路（江南大道?翻壩高速公路）項目科室目標值當月完成情況一科室質量與安全指標/急診血常規(guī)檢驗報告時間W30分鐘2急診生化、免疫檢驗報告時間W2小時6急診檢驗服務時間24小時4實驗結果報告時限符合率（臨檢血常規(guī)項目W30分鐘出報告；生化、免疫常規(guī)項目W1個工作日出報告；微生物常規(guī)項目W4個工作日）三90%￡檢驗報告合格率三9￡。%《檢驗報告雙簽字符合率100%Z開展常規(guī)檢驗項目室內質控每檢測批次至少有1次室內質控8標本合格率三9￡。%9.儀器設備規(guī)范操作合格率三9￡。%10.檢驗危急值報告率100%二滿意度調查11.醫(yī)患滿意度三90%三儀器設備維護12.儀器設備維護及時率100%13.儀器設備規(guī)范操作合格率三9￡。/。四醫(yī)院感染指標14洗手正確率三9￡%1S.手衛(wèi)生依從性三9￡%五投訴管理10

宜昌市東岳二路（江南大道~翻壩高速公路）16.有效投訴例數(shù)逐年下降科室質量與安全管理小組活動記錄（月）活動時間：召集人：記錄人：參加人員：上次存在問題整改結果：活動內容：、本月質量與安全管理指標：二、本月質控重點：本次活動存在問題：一、本月自查內容：二、職能部門督導內容：原因分析：11宜昌市東岳二路（江南大道?翻壩高速公路）整改措施:下月質控重點:召集人簽字：-2079年-月醫(yī)療質量與安全指標分析報告（季度）一、2019年-月份科室質量與安全指標統(tǒng)計項指標1指標2指標3指標4指標5指標6指標7月月月月月月二、2019年?月份科室質量與安全指標統(tǒng)計分析（一）指標/（數(shù)據、圖表展示）7、指標趨勢分析:12宜昌市東岳二路（江南大道~翻壩高速公路）2、存在問題原因分析：3、整改措施及目標：（二）指標2（數(shù)據、圖表展示）/、指標趨勢分析：2、存在問題原因分析：3、整改措施及目標：（3）指標3（數(shù)據、圖表展示）/、指標趨勢分析：2、存在問題原因分析：13宜昌市東岳二路（江南大道~翻壩高速公路）3、整改措施及目標：（4指標4（數(shù)據、圖表展示）/、指標趨勢分析：2、存在問題原因分析：3、整改措施及目標：（6）指標5（數(shù)據、圖表展示）/、指標趨勢分析：2、存在問題原因分析：14宜昌市東岳二路（江南大道?翻壩高速公路）3、整改措施及目標：年度工作總結本年度工作情況：存在問題:原因分析:整改措施:15

宜昌市東岳二路（江南大道?翻壩高速公路）附表一：醫(yī)療質量與安全管理自查記錄表16

宜昌市東岳二路（江南大道?翻壩高速公路）發(fā)現(xiàn)問題原因分析整改措施檢查小組簽字：年月曰附表二：醫(yī)療質量與安全管理檢查反饋記錄表科室檢查時間檢查人員17宜昌市東岳二路（江南大道?翻壩高