ADHD非中樞藥物治療概述

ADHD非中樞藥物治療概述一.背景資料注意缺陷多動障礙（ADHD）是兒童期常見的心理行為障礙之一，核心癥狀包括注意缺陷、多動和沖動三大主征，對兒童社會、情感以及認(rèn)知功能等都有很大的負(fù)面影響，嚴(yán)重影響患兒的學(xué)業(yè)、職業(yè)表現(xiàn)、社會功能及其家庭。該病不但患者人數(shù)眾多，而且預(yù)后較差，70%的患兒癥狀將持續(xù)到青春期，部分患兒可持續(xù)到成人。因此，ADHD已成為當(dāng)今一個重要的公共衛(wèi)生問題。ADHD的治療方法包括藥物治療、行為治療、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、腦電生物反饋、平衡儀等多模式的管理方法。藥物治療是目前臨床最基礎(chǔ)也是最行之有效的治療手段。治療藥物主要分為中樞興奮藥和非中樞興奮藥兩大類。中樞興奮藥是目前臨床ADHD的首選治療藥，國外主要有哌甲酯和苯丙胺兩種藥物，國內(nèi)只有哌甲酯一種藥物。中樞興奮藥為受控物質(zhì)，有潛在的濫用和成癮風(fēng)險。其不良反應(yīng)包括：食欲減退、線性增長緩慢、入睡困難、易怒、頭痛、腹痛、抑郁影響、情緒不穩(wěn)、反彈（即隨著劑量的減少ADHD癥狀增加）、抽搐。雖然中樞興奮藥對大多數(shù)患者（約80%）有效，但仍有相當(dāng)一部分患者經(jīng)中樞興奮藥治療無效，或不能耐受其不良反應(yīng)，因此開發(fā)應(yīng)用非中樞興奮藥成為近年來研究的熱點(diǎn)。另外，對可能需要聯(lián)合治療的患者、或更喜歡非中樞興奮藥治療的患者，仍需要有效的非中樞興奮藥作為治療選擇。目前，國外已被正式批準(zhǔn)用于ADHD的非中樞興奮藥主要有托莫西汀和C2腎上腺素受體激動劑（鹽酸胍法辛和鹽酸可樂定），國內(nèi)只有托莫西汀一種非中樞興奮藥。二.發(fā)病機(jī)制ADHD病因及發(fā)病機(jī)制不明，目前認(rèn)為ADHD是由多種生物學(xué)、心理因素及社會因素單獨(dú)或協(xié)同作用造成的一種綜合征。本病通常起病于6歲以前，學(xué)齡前癥狀明顯，隨年齡增大逐漸好轉(zhuǎn)，37%-85%的病例可延續(xù)到成年期。因此，兒科精神科學(xué)者普遍認(rèn)為ADHD是一種影響終身的慢性疾病，對患兒的學(xué)業(yè)、成年后的職業(yè)和社會生活等方面產(chǎn)生廣泛的消極影響。雖然ADHD的發(fā)病機(jī)制未明，但最新的神經(jīng)影像學(xué)研究表明，大腦前額葉-基底節(jié)-丘腦-前額葉環(huán)路功能異常在ADHD的病理生理機(jī)制中起重要作用，該環(huán)路的神經(jīng)系統(tǒng)主要由多巴胺(DA)能神經(jīng)元和去甲腎上腺素(NE)能神經(jīng)元組成，神經(jīng)生化及精神藥理學(xué)研究表明閘，ADHD的發(fā)生和發(fā)展與DA、NE及5-羥色胺(5-HT)等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)。目前臨床用于治療ADHD的藥物無一例外均通過作用于DA能和NE能神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用。三.藥物治療.托莫西汀是選擇性的去甲腎上腺素(NE)再攝取的抑制劑。早期用于抗抑郁癥，后發(fā)現(xiàn)對ADHD也有明顯療效。托莫西汀與神經(jīng)突觸前膜上的NE再攝取運(yùn)轉(zhuǎn)體結(jié)合，從而提高了突觸間隙中的NE濃度而起到改善多動和注意缺陷癥狀的作用。與中樞神經(jīng)興奮劑哌甲酯相比，托莫西汀僅提高皮質(zhì)下區(qū)域的NE水平，而不改變該區(qū)多巴胺濃度，亦不影響多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)分布豐富的紋狀體及邊緣核區(qū)細(xì)胞外多巴胺濃度。因而不致誘導(dǎo)抽動或加重運(yùn)動障礙，藥物濫用不良反應(yīng)發(fā)生的機(jī)率也較低。托莫西汀是唯一獲美國FDA批準(zhǔn)的非中樞興奮藥物，對兒童和成人患者的各種ADHD核心癥狀均有顯著療效，在國外已成為ADHD的一線治療藥物。作為我國ADHD防治指南中的主要推薦藥物之一，托莫西汀可用于治療成人及7歲以上兒童的ADHD。對中樞神經(jīng)興奮劑治療有嚴(yán)重不良反應(yīng)或治療無效的患者，也有了可選擇的途徑，可試用托莫西汀治療。對中樞神經(jīng)興奮劑治療部分有效的患者，也可考慮替換或與托莫西汀聯(lián)合用藥。.司來吉蘭為B型單胺氧化酶（MAO-B）不可逆性抑制劑，在臨床推薦劑量時（如10mg/d）可選擇性地抑制MAO-B,阻斷多巴胺的降解，相對增加多巴胺含量。近年來的隨機(jī)對照研究表明，該藥治療患兒有效，能改善患兒注意力、多動行為，但對沖動無顯著影響。該藥不良反應(yīng)輕微，耐受性好，是潛在的治療ADHD的一個安全有效的藥物。.胍法辛為選擇性出腎上腺素受體激動劑，1986年，獲美國FDA批準(zhǔn)用于治療12歲或12歲以上患者的高血壓（作為單藥治療或與其它抗高血壓藥聯(lián)合治療）。近年來國外發(fā)現(xiàn)鹽酸胍法辛片治療兒童、青少年和成年人ADHD有良好的治療作用，于是廣泛標(biāo)簽外使用作為ADHD一線治療藥物中樞興奮藥的替代藥。Shire公司為了減小即釋型胍法辛血漿濃度的峰-谷波動并增加用藥依從性，開發(fā)了一日一次用藥的鹽酸胍法辛緩釋片，于2009年9月獲得美國FDA批準(zhǔn)上市，適用于治療6-17歲兒童及青少年的ADHD。2011年2月，F(xiàn)DA又批準(zhǔn)鹽酸胍法辛緩釋片增加適用人群，即患ADHD并且對精神興奮藥反應(yīng)不佳的6-17歲兒童及青少年，因此目前本品的適應(yīng)癥為：適用于治療6-17歲兒童及青少年的ADHD,可作為單藥治療也可作為中樞興奮藥的輔助用藥。鹽酸胍法辛緩釋片治療6-17歲兒童及青少年ADHD療效確切且安全。本品為非中樞興奮藥，與中樞興奮藥哌甲酯相比較，無潛在的濫用和成癮風(fēng)險，可以為需要聯(lián)合治療的患者、經(jīng)中樞興奮藥治療療效欠佳甚至無效或不能耐受其治療的患者、或更喜歡非中樞興奮藥治療的患者，提供更好的用藥選擇。.有效性評價ADHD-RS-IV（ADHD父母評定量表第4版）評分；依據(jù)ADHD評定量表第四版：父母版（ADHD-RS-IV-Parent:Inv）制定，奇數(shù)條目的評分總和為注意缺陷分量表積分，偶數(shù)條目的評分總和為多動沖動分量表積分，全部18項積分總和為總分。項目無或極少有時常常總是①學(xué)習(xí)、做事不注意細(xì)節(jié)，犯粗心大意的錯誤。0口1口2口3口②坐不住，手腳動作多或身體扭來扭去。0口1口2口3口③在學(xué)習(xí)、做事或玩的時候很難注意力集中。0口1口2口3口④在教室里或在其他需要坐在位子上的情況下離開座位。0口1口2口3口⑤別人對他（她）講話時，像在想別的事情，好像沒聽或沒聽見一樣。0口1口2口3口⑥在不該動的場合亂跑亂爬。0口1口2口3口

⑦在做功課或完成任務(wù)時虎頭蛇尾，不能始終按要求做事。0D1n2n3n⑧在休閑活動中很難保持安靜。0D1n2n3n⑨很難組織好分配給他（她）的任務(wù)或活動。0□1n2n3n⑩忙忙碌碌，像上了發(fā)條一樣。0□1n2n3n?不愿意做那些需要持續(xù)用腦的事情。0□1n2n3n?說話