護(hù)理質(zhì)量與安全管理制度

第五節(jié)護(hù)理質(zhì)量與安全管理制度一、護(hù)理質(zhì)量與安全一般管理制度/理委員會(huì)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量與安全管理標(biāo)準(zhǔn)的修訂、質(zhì)量與安全檢查及督導(dǎo)工作。23理工作計(jì)劃并逐項(xiàng)落實(shí)。析討論，提出指導(dǎo)性意見。67．科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定所分管區(qū)域年度護(hù)理質(zhì)量與安全管理計(jì)劃并組織落實(shí)，針對(duì)存在的問題、安全隱患制定改進(jìn)、防范措施。8指導(dǎo)、督促和檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理和改進(jìn)。9（不良員通報(bào)。二、護(hù)理質(zhì)量安全目標(biāo)目標(biāo)一:提高對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。ICU等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志(腕帶與床頭卡)。ICU措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。4:保證用藥的安全所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)，都應(yīng)嚴(yán)格遵循雙人核對(duì)、簽名程序。求。不同途徑、5．特殊用藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格交接班，以引起醫(yī)護(hù)人員及患者或家屬的高度注意。目標(biāo)三:嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑1．正確執(zhí)行醫(yī)囑，非搶救情況不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。向醫(yī)生復(fù)述確認(rèn)無誤，并實(shí)施雙人核對(duì)后方可執(zhí)行。目標(biāo)四:建立臨床試驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度1．制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度。臨床醫(yī)護(hù)人員接獲非書面危急值報(bào)告，應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、3:嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤品(如病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥。2．制定手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)制度與流程。主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的部位、錯(cuò)誤的患者、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。:嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范。完善洗手設(shè)施、干手設(shè)施，考核手消毒方法，檢測(cè)手消毒效果。進(jìn)行各種操作，嚴(yán)格執(zhí)行洗手操作流程。:防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。2標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。3．醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑，保持病區(qū)地面干燥、無障礙物，廁所、開水房等地要求貼醒目的警示標(biāo)識(shí)。4．責(zé)任護(hù)士知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。:防范與減少患者壓瘡的發(fā)生建立患者壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告表，尋找危險(xiǎn)因素。:鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件1．實(shí)施無記名無懲罰護(hù)理安全（不良）事件登記報(bào)告制度，有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件上報(bào)。2．發(fā)生護(hù)理安全（不良）3．運(yùn)用根本原因分析法(RCA)，分析系統(tǒng)和個(gè)人原因，制定改進(jìn)措施，防止類似問題再次發(fā)生。:鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全23．告知患者提供真實(shí)病情和真實(shí)信息的重要性。目標(biāo)十一:防范與減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生用合格的消毒滅菌產(chǎn)品。2．加強(qiáng)血管通路的維護(hù)管理，每日進(jìn)行導(dǎo)管評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告和處理。加強(qiáng)各類引流管的安全管理，并有警示標(biāo)識(shí)、妥善固定、定期維護(hù)、觀察及記錄。:有效防范并減少輸液外滲2皮膚異常位置。3．床頭懸掛醒目的標(biāo)識(shí)，對(duì)輸注高濃度、血管活性藥物等特殊藥物時(shí)加強(qiáng)巡視觀察，嚴(yán)格交接。目標(biāo)十三:防范與減少管路滑脫護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)1．正確使用導(dǎo)管標(biāo)識(shí)，妥善固定導(dǎo)管。2現(xiàn)異常，及時(shí)處理。3．對(duì)精神異?；驘┰昊颊吒鶕?jù)需要給予鎮(zhèn)靜劑或保護(hù)性約束，防止導(dǎo)管意外脫落。:提高急危重患者救治安全性3．危重患者外出檢查應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員陪同前往。:提高急危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全性充分評(píng)估患者病情，檢查各管路護(hù)理是否到位，必要時(shí)攜帶急救藥品和搶救儀器。危重患者搬運(yùn)及轉(zhuǎn)運(yùn)過程，要嚴(yán)密觀察生命體征的變化。:預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生提高護(hù)士對(duì)于抬高床頭的依從性。定期對(duì)患者進(jìn)行體位引流及有效排痰訓(xùn)練。重視氣管插管患者的口腔護(hù)理，選擇合適的口腔護(hù)理方法和工具。保持呼吸道通暢，根據(jù)患者病情需要吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。三、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)工具（一）PDCA循環(huán)1．PDCA循環(huán)定義PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過程，就是質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過程，這個(gè)過程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)的。PDCA4）P(Pla（2）D(Do)—執(zhí)行。執(zhí)行就是具體運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容;（3）CA(Act題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)。PDCA循環(huán)的特點(diǎn)PDCA周而復(fù)始，不斷循環(huán)。每個(gè)科室、部門，均有一個(gè)PDCA一層地解決問題，而且大環(huán)套小環(huán)，一環(huán)扣一環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，推動(dòng)大循環(huán)。每通過一次PDCA循環(huán)，都要進(jìn)行總結(jié)，提出新目標(biāo)，再進(jìn)行第二次PDCAPDCA每循環(huán)一次，質(zhì)量水平和管理水平均提高一步。（二）品管圈1．品管圈定義品管圈QualityControlCircle,C是由在相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理等方面所發(fā)生的問題及課題。2．品管圈活動(dòng)步驟選定主題擬定活動(dòng)計(jì)劃現(xiàn)況把握目標(biāo)設(shè)定解析對(duì)策擬定對(duì)策實(shí)施與檢討確認(rèn)效果活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化總結(jié)與改進(jìn)（三）RCA根因分析法定義(RootCauseAnalyssRCA）是一個(gè)系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施。RCA重在找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關(guān)注問題的表象。根本原因分析法的目標(biāo)根本原因分析的步驟根本原因分析法最常見的一項(xiàng)內(nèi)容是，提問為什么會(huì)發(fā)生當(dāng)前情況，并對(duì)可能的答案進(jìn)是要努力找出問題的作用因素能夠把問題逐漸引向深入，直到你發(fā)現(xiàn)根本原因。找到根本原因后，就要進(jìn)行下一個(gè)步驟:評(píng)估改變根本原因的最佳方法，從而從根本上根本原因分析的工具因果圖、頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖等。RCA實(shí)施步驟第一階段:組成團(tuán)隊(duì)，調(diào)查事件并確認(rèn)問題第三階段:確認(rèn)根本原因第四階段:制定并執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃根本原因分析流程界定問題還原現(xiàn)場(chǎng)詢問“為什么”來分析潛在的因果關(guān)系，并記錄分析造成問題的可能原因制定改進(jìn)及防范措施四、護(hù)理質(zhì)量與安全管理目標(biāo)（一）總體目標(biāo)加強(qiáng)安全管理，提高護(hù)理質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度。（二）具體監(jiān)測(cè)指標(biāo)1．臨床護(hù)理終末質(zhì)量≥95%95%95%95%≥90%90%100%100%年Ⅰ級(jí)護(hù)理安全（不良）事件發(fā)生例數(shù)為2．過程指標(biāo)24小時(shí)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率入24小時(shí)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率入院小時(shí)內(nèi)的所有病人數(shù)入院小時(shí)內(nèi)進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的例數(shù)2424×10024小時(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率入24小時(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率入院小時(shí)內(nèi)的所有病人數(shù)入院小時(shí)內(nèi)進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的例數(shù)2424×10024ADL評(píng)估率入24小時(shí)ADL評(píng)估率入院小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評(píng)估的例數(shù)2424ADL100住院患者疼痛評(píng)估率住院患者疼痛評(píng)估率%所有住院病人數(shù)對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)估的例數(shù)×100達(dá)標(biāo)率：以上4個(gè)指標(biāo)均要求達(dá)標(biāo)率為≥90%3．結(jié)果指標(biāo)/墜床發(fā)生率/墜床發(fā)生率%住院總床日數(shù)住院病人跌倒/墜床人次×100住院患者壓瘡發(fā)生率住院患者壓瘡發(fā)生率%住院總床日數(shù)住院病人有一處或多處壓瘡的病人人次×100留置尿管相關(guān)泌尿性感染發(fā)生率=所有病人使用導(dǎo)管的總?cè)諗?shù)留置導(dǎo)尿病人中泌尿系統(tǒng)感染人數(shù)×1000中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率=所有病人使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù)×1000輸液反應(yīng)發(fā)生率：輸液反應(yīng)發(fā)生率）=輸液患者總數(shù)輸液反應(yīng)例數(shù)×100輸血反應(yīng)發(fā)生率%）=輸血患者總數(shù)輸血反應(yīng)例數(shù)×100中心靜脈導(dǎo)管、CVC）置管患者非計(jì)劃拔管發(fā)生率：=中心靜脈插管總?cè)諗?shù)非計(jì)劃拔管例數(shù)×1000留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）感染發(fā)生率（‰）中心靜脈導(dǎo)管（PICC/CVC)置管患者非計(jì)劃拔管發(fā)生率（‰）患者走失發(fā)生率：患者走失發(fā)生率）=住院患者總數(shù)患者走失發(fā)生例數(shù)×100運(yùn)送患者意外事件發(fā)生率：運(yùn)送患者意外事件發(fā)生率%）=運(yùn)送患者總數(shù)運(yùn)送患者意外事件發(fā)生例數(shù)×100深靜脈血栓發(fā)生率住院患者總數(shù)深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)×1000各類導(dǎo)管管路滑脫再插率各類導(dǎo)管滑脫總例數(shù)各類導(dǎo)管管路滑脫再插例數(shù)×1000肺栓塞發(fā)生率住院患者總數(shù)肺栓塞發(fā)生例數(shù)×1000肺部感染發(fā)生率住院患者總數(shù)肺部感染發(fā)生例數(shù)×1000以上各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率均為：比率下降急救設(shè)備應(yīng)急狀態(tài)達(dá)標(biāo)率急救設(shè)備。計(jì)算公式：=1－全院急救設(shè)備總數(shù)達(dá)標(biāo)率：100%危險(xiǎn)品管理達(dá)標(biāo)率危險(xiǎn)物品管理：包括全院氧氣、氮?dú)狻⒍趸?、微波爐等管理要求合格率100%對(duì)象：全院所有危險(xiǎn)物品危險(xiǎn)品管理達(dá)標(biāo)率）=全院危險(xiǎn)品總數(shù)達(dá)標(biāo)率：100%4．重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)測(cè)指標(biāo)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率指標(biāo)名稱：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率（‰）對(duì)象選擇：全院所有ICU中使用呼吸機(jī)的患者分子：?jiǎn)挝粫r(shí)間一定范圍內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的例數(shù)分母：?jiǎn)挝粫r(shí)間一定范圍內(nèi)所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)計(jì)算公式：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（‰）=所有病人使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的例數(shù)×1000達(dá)標(biāo)率：比率下降人工氣道脫出率（例數(shù)）指標(biāo)名稱：人工氣道脫出率對(duì)象選擇：ICU中所有置入人工氣道的患者計(jì)算公式：人工氣道脫出率（‰）=達(dá)標(biāo)率：比率下降5．患者滿意度患者滿意度（%）=問卷各條目總分問卷各條目實(shí)際得分×100達(dá)標(biāo)率：患者對(duì)護(hù)士工作滿意度≥90%6．護(hù)士滿意度護(hù)士滿意度（%）=問卷各條目總分問卷各條目實(shí)際得分×100達(dá)標(biāo)率：護(hù)士對(duì)職業(yè)滿意率≥90%7．醫(yī)生滿意度醫(yī)生滿意度（%）=問卷各條目總分問卷各條目實(shí)際得分×100達(dá)標(biāo)率：醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作滿意率≥90%（三）實(shí)施辦法：2確保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。護(hù)理部做好目標(biāo)管理的指導(dǎo)、協(xié)助、監(jiān)督工作標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。3．護(hù)理部和各護(hù)理單元將目標(biāo)按季度分解。每半年護(hù)理部組織人員對(duì)各護(hù)理單元目標(biāo)情況，對(duì)未達(dá)到的目標(biāo)，一起分析原因，提出整改措施，通過PDCA循環(huán)達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。4．護(hù)理部將目標(biāo)考核成績(jī)與護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效考核掛鉤，優(yōu)秀者年終予以獎(jiǎng)勵(lì)，達(dá)到激勵(lì)目的。五、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理制度護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是一種以追求更好的護(hù)理效果和更高的護(hù)理效率為目標(biāo)的持續(xù)活動(dòng)，是護(hù)理質(zhì)量持續(xù)發(fā)展、提高的重要舉措，是護(hù)理質(zhì)量管理的靈魂。2．根據(jù)工作計(jì)劃和目標(biāo)制訂具體考核標(biāo)準(zhǔn)，按工作計(jì)劃及考核標(biāo)準(zhǔn)檢查、指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，重點(diǎn)檢查實(shí)施及落實(shí)情況。3長(zhǎng)共同完成臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問題和隱患。4．將檢查結(jié)果及時(shí)分析、匯總反饋給相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，使其了解存在的問題。針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)制定具體的整改措施，并將措施落實(shí)到工作中。長(zhǎng)管理考核重點(diǎn)；重視存在的問題，有利于持續(xù)改進(jìn)。7．對(duì)臨床開展的護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目做好相關(guān)人員培訓(xùn)制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報(bào)護(hù)理部審批、備案。六、護(hù)理質(zhì)量與安全重點(diǎn)內(nèi)容管理制度護(hù)理工作以護(hù)理服務(wù)為主題，以護(hù)理質(zhì)量為重點(diǎn)、以規(guī)范化管理為目標(biāo)，為了落實(shí)好點(diǎn)科室的管理，消除重點(diǎn)環(huán)節(jié)的不安全因素，全面提高護(hù)理質(zhì)量。對(duì)中夜班及節(jié)假日工作的督導(dǎo)、檢查及指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。2．重點(diǎn)人群的管理：加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士及低年護(hù)士的管理和指導(dǎo)。對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生，帶教護(hù)士做到既不放手也不放眼；對(duì)進(jìn)修護(hù)士，實(shí)行帶教護(hù)士負(fù)責(zé)制獨(dú)立上班。3的管理，落實(shí)好病病情觀察、各項(xiàng)護(hù)理措施和交接班制度。4ICU、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、血液凈化獨(dú)精神。5．重點(diǎn)藥品及設(shè)備的管理：加強(qiáng)病房的藥品管理，嚴(yán)格分區(qū)存放注射用藥、外用藥、的管理，按要求定期進(jìn)行消毒、滅菌，保持性能良好，使之處于完好備用狀態(tài)。6．重點(diǎn)項(xiàng)目的管理：對(duì)于手術(shù)、創(chuàng)傷性操作、特殊檢查、治療，嚴(yán)格按操作規(guī)程，加強(qiáng)督促與檢查。七、護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急管理制度1．科室設(shè)立突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組，科室領(lǐng)導(dǎo)（科主任和護(hù)士長(zhǎng)）擔(dān)任總指揮，執(zhí)行治療操作、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期、護(hù)理安全等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急情況進(jìn)行管理。2．科室在護(hù)理工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理中，遵循嚴(yán)格的規(guī)章制度，規(guī)范的搶救流程。3靠科學(xué)、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、反應(yīng)及時(shí)、措施果斷、加強(qiáng)合作的原則。4．護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)科室的具體情況，科學(xué)合理安排人力，對(duì)重點(diǎn)時(shí)段的工作、人員、工作銜接有明確的要求，并在排班中體現(xiàn)。5．護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)結(jié)合?？铺攸c(diǎn)，規(guī)范危重患者搶救流程，加強(qiáng)護(hù)士搶救能力的訓(xùn)練以及護(hù)監(jiān)測(cè)與預(yù)警系統(tǒng)的正常運(yùn)行。6．科室應(yīng)建立重點(diǎn)環(huán)節(jié)日常監(jiān)測(cè)，要求護(hù)理人員做好各個(gè)班次的交接班，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理制度及護(hù)理操作規(guī)程。78．科室突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組接到報(bào)告后應(yīng)當(dāng)組織力量對(duì)報(bào)告事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查核向護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處等相關(guān)部門報(bào)告調(diào)查情況。9．突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)后科室人員必須及時(shí)到達(dá)規(guī)定的崗位，服從統(tǒng)一指揮、調(diào)動(dòng)。原因，對(duì)實(shí)施中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)修訂、補(bǔ)充、改進(jìn)工作。八、危急值管理制度為規(guī)范中南醫(yī)院危急值報(bào)告制度，落實(shí)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布的患者安全目標(biāo)，根據(jù)醫(yī)2．本規(guī)定所稱的危急值，是指醫(yī)學(xué)檢查中出現(xiàn)的特定異常數(shù)值或結(jié)果，該結(jié)果提示患者可能已處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，必須采取即刻緊急處置措施。3第6~7條之流程的規(guī)定以電話方式緊急通知發(fā)出檢查申請(qǐng)的臨床科室，同時(shí)盡早制作和發(fā)出書面報(bào)告單。4（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生本規(guī)定的附件，所有相關(guān)人員應(yīng)熟悉并遵循危急值制度和工作流程。5．所有接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。6．危急值報(bào)告基本流程為：輔助檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值結(jié)果后，立即電話通知該檢查的況，在通知臨床科室醫(yī)師或護(hù)士的同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處備案。7．醫(yī)技檢查科室應(yīng)當(dāng)建立危急值報(bào)告登記本，在發(fā)出危急值報(bào)告時(shí)登記報(bào)告時(shí)間、患8．所有臨床科室應(yīng)建立危急值登記本，登記接收危急值報(bào)告的時(shí)間、患者姓名、病歷號(hào)、檢查項(xiàng)目、結(jié)果、接收人姓名、轉(zhuǎn)告負(fù)責(zé)醫(yī)師姓名和時(shí)間。9．各臨床科室可以根據(jù)本科室需要對(duì)危急值項(xiàng)目和數(shù)值參數(shù)向相應(yīng)的報(bào)告科室或醫(yī)務(wù)處提出修改建議，每年更新一次。作為不良記錄予以體現(xiàn)。效性評(píng)估。九、住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度2．所有住院患者入院時(shí)，進(jìn)行首次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，準(zhǔn)確地填寫《武漢大學(xué)中南醫(yī)院住院首次護(hù)3．住院期間，對(duì)于生活自理能力、壓瘡、跌倒/墜床、管道滑脫、自殺等高危人群，使用相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估并記錄。4實(shí)防范措施。5．措施的落實(shí)，在評(píng)估表單上簽署意見。6．一旦發(fā)生壓瘡、跌倒、墜床、管道滑脫、自殺、走失等，按相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案與流程處理，并按護(hù)理安全（不良）事件上報(bào)護(hù)理部。78保證護(hù)理安全。9．護(hù)理部將住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入護(hù)理質(zhì)量安全考核中，定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查；護(hù)理部定期進(jìn)行分析及預(yù)警，制定防范措施，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。十、預(yù)防患者跌倒/墜床管理制度及防范措施（一）/墜床管理制度/4小時(shí)內(nèi)完成。//墜床評(píng)估及防范監(jiān)控表》進(jìn)行危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)分及監(jiān)測(cè)記錄，9分及以下為低度危險(xiǎn)性；10~19分中度危險(xiǎn)性；20~30分高度危險(xiǎn)性。分者，床頭掛警示標(biāo)牌并落實(shí)相應(yīng)護(hù)理措施；病情發(fā)生變化時(shí)及時(shí)評(píng)估并記錄；列入交接班內(nèi)容，加強(qiáng)交接班，護(hù)理人員對(duì)有跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)予以特別關(guān)注?？偡吱R5/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范監(jiān)控表評(píng)估時(shí)間、危險(xiǎn)因素的評(píng)分及簽名，由管床護(hù)士至少每周評(píng)估1次，護(hù)士長(zhǎng)檢查落實(shí)；5．總分≧20分者，要求每日評(píng)估，及時(shí)上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部查看患者并提出指導(dǎo)意見。6．做好健康宣教，告知患者及家屬跌倒/墜床的危害及預(yù)防的重要性，請(qǐng)患者或家屬在《護(hù)理安全健康教育記錄表》上簽字。7．患者轉(zhuǎn)科、病情發(fā)生變化時(shí)，或使用鎮(zhèn)靜、止痛、安眠、利尿、降血壓、降血糖等/8//迅速進(jìn)行有效的處理，減輕對(duì)患者身體健康的損害或?qū)p害將至最低。立即向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告?？剖矣?4h內(nèi)按護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告流程上報(bào)護(hù)理部。護(hù)士長(zhǎng)要組織科室成員認(rèn)真分析討論，制訂改進(jìn)措施并追蹤改進(jìn)效果。9//績(jī)效考核掛鉤。（二）/墜床防范措施險(xiǎn)評(píng)估及防范監(jiān)控表》進(jìn)行評(píng)估及監(jiān)控記錄，并采取相應(yīng)預(yù)防措施。2．加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并滿足患者需求，如對(duì)老年、走路不穩(wěn)的患者，行動(dòng)時(shí)有人照顧或攙扶，幫助其選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式。3降血糖、止痛、安眠等藥物。4/患者及家屬。5．護(hù)士在護(hù)理意識(shí)不清、燥動(dòng)不安、癲癇發(fā)作、老年癡呆、精神異常的患者，及無陪3歲以下嬰幼兒時(shí)必須用床欄或約束帶保護(hù)，必要時(shí)有24小時(shí)專人監(jiān)護(hù)或家屬陪伴，并做好交接班。6．提供足夠燈光，將物品置于患者易取處，保持病房及衛(wèi)生間地面干燥，清除病房及床旁走道障礙物。7．做好健康教育。/墜床的重要性。出檢查時(shí)有專人陪同，檢查前更換外出鞋，行動(dòng)不便者準(zhǔn)備輪椅。低血壓，發(fā)生意外。疾病需要臥床休息的患者，不要隨意下床，以免跌倒。急，如有需要護(hù)士及時(shí)給予協(xié)助。十一、預(yù)防管路滑脫管理制度和防范措施（一）預(yù)防管路滑脫管理制度管路滑脫主要是指胃管、尿管、引流管、氣管插管、氣管切開、中心靜脈導(dǎo)管和經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC等)管路的脫落。管路滑脫可造成患者損傷、住院天數(shù)延長(zhǎng)、患者花費(fèi)增加，甚至危及患者生命導(dǎo)致死亡。認(rèn)真評(píng)估其意識(shí)狀態(tài)及合作程度，確定是否存在管路滑脫的危險(xiǎn)?！?科時(shí)，需重新評(píng)估?！?0周至少評(píng)估1次，由護(hù)士長(zhǎng)檢查護(hù)理措施落實(shí)情況。≥206．制定防范管路滑脫的措施，必要時(shí)在家屬或患者同意的情況下采取適當(dāng)約束，并做好交接班。7．護(hù)士應(yīng)按分級(jí)護(hù)理及時(shí)巡視病房，仔細(xì)觀察管路接口處是否固定良好及檢查約束部位，并做好護(hù)理記錄。出現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)生，并協(xié)助處理。8．護(hù)士長(zhǎng)定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)管路滑脫的應(yīng)急處理預(yù)案，護(hù)士應(yīng)熟練掌握，并有考核記錄。9．當(dāng)患者發(fā)生管路滑脫時(shí)，應(yīng)按如下要求進(jìn)行處理：迅速采取補(bǔ)救措施避免或減輕對(duì)患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。立即向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)。按護(hù)理安全（不良）導(dǎo)管類型、發(fā)生管路滑脫的具體情況、應(yīng)急處理措施、有無并發(fā)癥等。護(hù)士長(zhǎng)要組織科室護(hù)士認(rèn)真分析討論，制定改進(jìn)措施，以防各種管路脫落，不斷改進(jìn)工作，保證護(hù)理安全。效考核掛鉤。（二）預(yù)防管路滑脫防范措施2．患者各類留置導(dǎo)管應(yīng)妥善固定，且固定時(shí)應(yīng)保持一定的活動(dòng)度，以防患者活動(dòng)時(shí)牽拉、脫出。3．護(hù)士加強(qiáng)巡視和觀察各類留置導(dǎo)管的患者，保持導(dǎo)管通暢，防止扭曲、受壓、折疊和牽拉，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)妥善處理。4．護(hù)士協(xié)助患者翻身、下床、進(jìn)食、大小便等，應(yīng)主動(dòng)滿足患者的需求，以免患者活動(dòng)時(shí)致導(dǎo)管脫落。5．對(duì)外出做檢查或下床活動(dòng)的患者，應(yīng)認(rèn)真檢查導(dǎo)管接口處是否銜接牢固，并告之患者及家屬避免牽拉。6防止導(dǎo)管意外脫落。7．加強(qiáng)健康教育，向患者說明置管的目的和重要性，告訴患者保護(hù)導(dǎo)管的方法，使患者配合。對(duì)言語障礙的患者，可選用圖表、文字、手勢(shì)等方法示意。8．如發(fā)生導(dǎo)管意外脫落，立即啟動(dòng)導(dǎo)管脫落應(yīng)急處理預(yù)案。十二、預(yù)防患者自殺管理制度及防范措施（一）預(yù)防患者自殺管理制度的患者，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，全面收集患者資料，根據(jù)《武漢大學(xué)中南醫(yī)院自殺危險(xiǎn)因素評(píng)估及防范監(jiān)控表2．總分≥3分者，填寫《武漢大學(xué)中南醫(yī)院自殺危險(xiǎn)因素評(píng)估及防范監(jiān)控表13．總分≥5分，及時(shí)上報(bào)護(hù)理部并填寫《武漢大學(xué)中南醫(yī)院自殺危險(xiǎn)因素評(píng)估及防范監(jiān)長(zhǎng)負(fù)責(zé)督促、檢查預(yù)防措施的落實(shí)情況。5．一旦發(fā)生自殺事件，立即通知相關(guān)部門，并及時(shí)網(wǎng)上填報(bào)醫(yī)療安全（不良）（二）預(yù)防患者自殺防范措施藥物或其他異物。2．24小時(shí)留陪，避免單獨(dú)外出。3．者，必要時(shí)進(jìn)行保護(hù)性約束，并向其解釋保護(hù)的目的，以取得患者的合作。4．關(guān)注關(guān)鍵時(shí)段：午夜之后、凌晨、午睡、飯前和交接班及節(jié)假日等病房人員少的情況下，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)防范，加強(qiáng)巡視。5．6．做好康復(fù)期的防范工作：加強(qiáng)患者自知力教育，并向患者和家屬宣傳精神疾病有關(guān)實(shí)到位，預(yù)防意外事件發(fā)生。十三、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度（一）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度4小時(shí)內(nèi)完成。2/報(bào)/難免申報(bào)觀察記錄表》進(jìn)行危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)分及監(jiān)測(cè)記錄。評(píng)分及其他高危因素評(píng)估基本條件：強(qiáng)迫體位（器功能衰竭、生命體征不穩(wěn)定等因病情需要嚴(yán)格限制翻身）①肝功能衰竭②心力衰竭③呼吸衰竭④生命體征不穩(wěn)定⑤偏癱⑥高位截癱⑦骨盆骨折⑧昏迷⑨其他附加條件：①高齡＞70歲②白蛋白＜30g/L③極度消瘦④高度水腫⑤大小便失禁（無法通過護(hù)理措施收集液體者）評(píng)分辦法：按照Braden2315-1813-14分提示中度危險(xiǎn)；評(píng)分在10-12分提示高度危險(xiǎn)。18分作為預(yù)測(cè)有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值，評(píng)分≤18分應(yīng)建立《武漢大學(xué)中南醫(yī)院皮膚評(píng)估/高危上報(bào)/難免申報(bào)觀察記錄表》/若Braden評(píng)分15-18分則填寫《武漢大學(xué)中南醫(yī)院可能、難免壓瘡評(píng)估上報(bào)/觀察表》，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，并采取具體預(yù)防措施，每周評(píng)估一次，為期四周，之后3個(gè)月評(píng)一次。若Braden評(píng)分≤14分，則填寫《武漢大學(xué)中南醫(yī)院可能、難免壓瘡評(píng)估上報(bào)/觀察表》，采取具體預(yù)防措施，3天評(píng)一次。5．難免壓瘡的界定：難免壓瘡：由于患者身體和疾?。ɑ杳浴c瘓、病重、年老體弱等）（如重要臟器功能衰竭、生命體征不穩(wěn)定等因病情需要嚴(yán)格限制翻身5（高齡＞7030g/L（二）壓瘡報(bào)告制度/皮損（院內(nèi)、院外Braden評(píng)分≤12分的高?；颊呋颊弑仨毶蠄?bào)、申報(bào)難免壓瘡的患者必須由護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)護(hù)理部：18分者，當(dāng)班護(hù)士必須報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。2鑒定并填寫記錄。3．已發(fā)壓瘡，無論是院內(nèi)發(fā)生壓瘡還是院外帶入的壓瘡，均要24小時(shí)內(nèi)及時(shí)上報(bào)至護(hù)（不良）事件網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)中上報(bào)。采取無懲罰上4．護(hù)士長(zhǎng)每月匯總科室壓瘡高?；颊呖倲?shù)上報(bào)護(hù)理部。十四、壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范（一）壓瘡診療規(guī)范1．定義壓瘡是是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力、或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組的局限性損傷，常發(fā)生在身體的骨隆突處（來源：NPUAP/EPUAP2009 ）診斷NationalPressureUlcerAdvisoryPanel14不可分期：/或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色皮膚全層或組織全層缺損：缺損涉及組織全層，但潰瘍的實(shí)際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部，這種情況可能屬于期或者IV期；足跟部固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無紅腫或波動(dòng)性）（生物的）治療原則：局部治療為主、全身治療為輔的綜合性治療。（二）壓瘡預(yù)防護(hù)理規(guī)范15min內(nèi)不能消退者，則1h2．減輕剪切力：取半坐臥301小時(shí)，可反復(fù)變換體位，坐輪。椅應(yīng)每30分鐘抬臀，每次減壓30秒。3．使用夾板、石膏、牽引的患者，內(nèi)護(hù)肛周皮膚。改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況：根據(jù)患者病情給予合適的熱量和蛋白質(zhì)飲食。家屬的配合。（三）壓瘡護(hù)理規(guī)范2．清洗傷口：用消毒液棉球擦拭創(chuàng)面周圍皮膚：清潔傷口換藥時(shí)用無菌生理鹽水從傷器抽吸生理鹽水沖洗腔隙。3．根據(jù)傷口的分期及具體情況，選擇不同的藥物和敷料覆蓋創(chuàng)面。根據(jù)滲液量決定更換時(shí)間。45．健康教育指導(dǎo)：告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素及已采取的護(hù)理方法；指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加創(chuàng)面愈合能力。十五、壓瘡病例管理規(guī)范（一）壓瘡病例管理實(shí)行三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理1．一級(jí)管理——病區(qū)管理護(hù)士長(zhǎng)、傷口組員：負(fù)責(zé)對(duì)本病區(qū)壓瘡病例進(jìn)行監(jiān)控與管理。指導(dǎo)。者進(jìn)行監(jiān)控、會(huì)診，指導(dǎo)臨床護(hù)士正確評(píng)估和有效防范。（二）壓瘡病例登記上報(bào)規(guī)定．患者Braden18//申報(bào)觀察記錄表》并報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)科內(nèi)監(jiān)控。2/皮膚損傷療效觀察表（不良）完善表格歸檔。3（三）壓瘡案例分析與改進(jìn)天效果不佳的壓瘡，需申請(qǐng)專家會(huì)診，并按要求填寫《武漢大學(xué)中南醫(yī)院傷口小組護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)單2．護(hù)理部每月召開一次壓瘡案例分析會(huì)，對(duì)所發(fā)生的壓瘡進(jìn)行案例分析、討論和評(píng)價(jià)，定處理。3．護(hù)理部每季度、每半年、每年均對(duì)壓瘡持續(xù)改進(jìn)效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，找出重點(diǎn)問題、重點(diǎn)科室進(jìn)行人、物、環(huán)境、管理的缺陷分析改進(jìn)，并將措施公示，進(jìn)行全院學(xué)習(xí)。附：壓瘡案例分析流程十六、壓瘡評(píng)估操作規(guī)范4h內(nèi)應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的全身皮膚評(píng)估。根據(jù)首次皮膚評(píng)估的結(jié)果及患者的病情決定評(píng)估的頻率。皮膚評(píng)估的部位應(yīng)注意壓瘡好發(fā)的骨隆突部位，特別是腰部以下骨隆突部位，例如：襪、經(jīng)鼻導(dǎo)管、氣管插管及其固定支架、無創(chuàng)面罩等。4．皮膚評(píng)估時(shí)應(yīng)注意以下問題：指壓不褪色紅斑、局部過熱、水腫、硬結(jié)（硬度、疼痛、表皮干燥、浸潤(rùn)、皮膚含水量等。十七、護(hù)理安全（不良）事件報(bào)告激勵(lì)機(jī)制護(hù)理部營(yíng)造開放、公平、非懲罰的護(hù)理安全文化氛圍。鼓勵(lì)自愿報(bào)告，上報(bào)渠道包括實(shí)名上報(bào)和匿名上報(bào)，對(duì)主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)護(hù)理安全（不良事件、或積極采取措施、有效防止和避免不良事件發(fā)生的個(gè)人或科室給予表揚(yáng)。3．對(duì)護(hù)理安全（不良）事件上報(bào)突出的科室或個(gè)人，尤其是隱患信息）上報(bào)評(píng)先中優(yōu)先考慮。4．對(duì)發(fā)生護(hù)理安全（不良）事件后不按規(guī)定報(bào)告、有意隱瞞的科室或個(gè)人，雖未形成醫(yī)療糾紛，按護(hù)理安全“零容忍”項(xiàng)目管理規(guī)定處理。十八、護(hù)理安全（不良）事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制（不良）事件發(fā)生后，科室應(yīng)于1出改進(jìn)措施，并做好記錄。21護(hù)理人員進(jìn)行安全警示教育，并做好記錄。3．科室發(fā)生以下情況之一，須申請(qǐng)護(hù)理部行政管理督導(dǎo)會(huì)診，參與科室討論：發(fā)生Ⅰ、Ⅱ級(jí)護(hù)理安全（不良）事件；2次及以上發(fā)生同類護(hù)理安全（不良）事件；其它需要科護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部協(xié)助解決的重、難點(diǎn)安全問題。4．護(hù)理部對(duì)上報(bào)的護(hù)理安全（不良）事件每月匯總、分類，組織護(hù)理安全（不良）件鑒定小組成員，對(duì)全院護(hù)理安全（不良）指導(dǎo)臨床工作。5．科室及護(hù)理部進(jìn)行護(hù)理安全（不良）事件成因分析時(shí)，根據(jù)事件具體情況，運(yùn)用科學(xué)的護(hù)理質(zhì)量管理工具，從人、物、料、環(huán)、法等多方面、多維度進(jìn)行分析，提出有針對(duì)性的防范措施，并注重對(duì)護(hù)理人員的反饋和培訓(xùn)。6．定期對(duì)防范措施的落實(shí)及改進(jìn)效果進(jìn)行追蹤及評(píng)價(jià)，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。十九、患者使用約束、制動(dòng)用具管理制度2．使用前應(yīng)由醫(yī)師或護(hù)士對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估（以及需要約束部位皮膚和四肢血液循環(huán)情況。3．向患者或家屬充分解釋約束的目的、部位、時(shí)間、并發(fā)癥及配合注意事項(xiàng)，取得知情同意后方可執(zhí)行；選擇正確的約束工具實(shí)施約束操作，注意保護(hù)患者的隱私。5．注意觀察約束部位皮膚顏色和末梢血液循環(huán)情況，預(yù)防并發(fā)癥及意外情況的發(fā)生，約束部位異常時(shí)及時(shí)放松約束帶。約束期間至少每2h解除約束帶1次。6．記錄約束的原因、方法及起止時(shí)間，全身和局部皮膚、末梢血液循環(huán)情況等，落實(shí)床邊交接班。二十、患者身份識(shí)別制度（一）住院患者身份識(shí)別制度住院患者佩戴腕帶，作為身份識(shí)別標(biāo)識(shí)。2．護(hù)士為患者進(jìn)行各種操作、治療、護(hù)理、檢查及轉(zhuǎn)運(yùn)前后，需核對(duì)患者身份，使用2種及以上的患者身份識(shí)別方法或使用PDA執(zhí)行。3．對(duì)無法有效溝通的患者，如手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者、新生卡、腕帶或使用PDA掃描患者腕帶的二維碼，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。4．CTMRI確。若腕帶損壞時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，并向患者做好宣教，以取得配合。藥物過敏等特殊患者有床頭識(shí)別標(biāo)識(shí)。護(hù)理部定期督導(dǎo)檢查腕帶使用情況并記錄。（二）門急診患者身份識(shí)別制度保證患者信息的準(zhǔn)確性。急診留觀、昏迷、危重及搶救患者等應(yīng)佩戴手腕帶。手腕帶上清晰寫明患者姓名、性別、病區(qū)、年齡、病歷號(hào)等信息，字跡清晰、工整。確定需手術(shù)或住院的患者，由接診醫(yī)師聯(lián)系手術(shù)室和病房。急診轉(zhuǎn)送護(hù)士和急診醫(yī)生核對(duì)患者信息，使用2轉(zhuǎn)科本上簽字。急診轉(zhuǎn)送護(hù)士與病房或手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行2人核對(duì)，交接患者病情、治療、藥物等，并在交接本上簽名。（三）三無人員身份識(shí)別制度分診護(hù)士按病情輕重緩急進(jìn)行分診安排救治。查找相關(guān)親屬。如無家屬信息，通知保衛(wèi)處或行政總值班。身份標(biāo)示方法：按腕帶使用方法正確佩戴。7．在進(jìn)行交班、轉(zhuǎn)科交接時(shí)除了核對(duì)床頭卡以外，必須核對(duì)腕帶，至少采用兩種方式核對(duì)患者的身份。（四）轉(zhuǎn)科交接身份識(shí)別與登記制度介紹，接收科室做好迎接患者的準(zhǔn)備。2．檢查患者的腕帶，據(jù)實(shí)填寫《轉(zhuǎn)科登記本程的安全。3．與接收科室進(jìn)行詳細(xì)交接，接收科室護(hù)士讓患者或其家屬陳述患者姓名，確認(rèn)患者身份，并認(rèn)真查看患者情況，包括病情、皮膚、藥物、檢查等。無疑問在《轉(zhuǎn)科登記本》上簽字、確認(rèn)。4．轉(zhuǎn)科交接時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題由交班科室負(fù)責(zé)，做好記錄；接班后如因交接不清發(fā)生問題，由接班科室負(fù)責(zé)。5．急診科與手術(shù)室轉(zhuǎn)接：醫(yī)生開醫(yī)囑；通知患者家屬辦理入院手續(xù)；佩戴手腕帶，核對(duì)患者信息；通知麻醉科及手術(shù)室；術(shù)前準(zhǔn)備工作；整理病歷；護(hù)送患者至手術(shù)室；與麻醉師、手術(shù)室護(hù)士詳細(xì)交班，并填寫《轉(zhuǎn)科交接登記本》，雙方簽字確認(rèn)后方可離開。急診科與ICU轉(zhuǎn)接：醫(yī)生開住院證，通知家屬辦理手續(xù)；佩戴手腕帶，核對(duì)患者信息；通知ICU護(hù)士；準(zhǔn)備搶救用物品；護(hù)送患者至ICU，與ICU護(hù)士詳細(xì)交班，并填寫《轉(zhuǎn)科交接登記本》，雙方簽字確認(rèn)后方可離開。病房與手術(shù)室轉(zhuǎn)接患者：病房護(hù)士認(rèn)真查對(duì)，做好手術(shù)前準(zhǔn)備；認(rèn)真與手術(shù)室接患者者進(jìn)行交接，內(nèi)容包括：床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱、生命體征、手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中所需藥物、病歷及影像學(xué)資料等，并填寫《手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單》，雙方在轉(zhuǎn)運(yùn)交接單上簽名。/蘇醒室護(hù)雙方確認(rèn)無誤后方可離開。ICU轉(zhuǎn)接患者：由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送，保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全；病房護(hù)士認(rèn)真填寫《轉(zhuǎn)科交接登記本》上各項(xiàng)內(nèi)容，并向ICU護(hù)士交班，內(nèi)容包括：意識(shí)、瞳孔、生命體征、輸液、各種引流管及皮膚等，雙方確認(rèn)無誤并簽名。病房與臨產(chǎn)室轉(zhuǎn)接患者：病房護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：患者一般資料、子宮收縮情況、會(huì)陰準(zhǔn)備情況、胎心音、藥品、并發(fā)癥等，填寫《轉(zhuǎn)科交接登記本》，雙方簽字確認(rèn)后方可離開。臨產(chǎn)室與病房轉(zhuǎn)接患者：臨產(chǎn)室護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：分娩情況、會(huì)陰情況、臨產(chǎn)室與新生兒室交接患者：臨產(chǎn)室護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：意識(shí)、瞳孔、生命體征、病情、皮膚完好情況等，新生兒由責(zé)任護(hù)士護(hù)送回新生兒室，填寫《轉(zhuǎn)科交接登記本》，雙方簽字確認(rèn)后方可離開。導(dǎo)管室與病房轉(zhuǎn)接患者：根據(jù)病情由醫(yī)務(wù)人員或?qū)Ｂ毴藛T護(hù)送，保證患者安全；護(hù)送人員與責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：患者病情、術(shù)式、穿刺部位、止血方式、意識(shí)等，填寫《導(dǎo)管室與病房交接班記錄本》，雙方簽字確認(rèn)后方可離開。二十一、腕帶使用管理制度2清晰、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。3．護(hù)士應(yīng)充分告知患者及家屬使用腕帶的目的、重要性及注意事項(xiàng)，保證腕帶完好。及手部血運(yùn)良好，避免損傷。若有腕帶損壞或脫落，按腕帶佩戴流程重新佩戴。5．ICU等科室之間交接時(shí)，除使用腕帶作為識(shí)別身份的標(biāo)識(shí)外，嚴(yán)格按照交接程序進(jìn)行交接并簽名。6．將身份識(shí)別使用腕帶的工作納入護(hù)理督導(dǎo)檢查項(xiàng)目中，定期檢查。二十二、醫(yī)囑執(zhí)行制度醫(yī)生開出電子醫(yī)囑，主班護(hù)士或責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)接收、核對(duì)無誤后保存、簽名，并分類準(zhǔn)確打印出醫(yī)囑執(zhí)行單。醫(yī)生開出紙質(zhì)醫(yī)囑（有醫(yī)生簽字，主班護(hù)士或責(zé)任護(hù)士將紙3．醫(yī)囑執(zhí)行單與醫(yī)囑必須經(jīng)兩人核對(duì)無誤，方可執(zhí)行，執(zhí)行醫(yī)囑過程中嚴(yán)格遵守查對(duì)制度。4長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)每日按照醫(yī)囑要求及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行，每日雙人核對(duì)一次。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)通知責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情執(zhí)行，確保緊急治療及時(shí)、準(zhǔn)確落實(shí)。凡需下一班執(zhí)行的各項(xiàng)醫(yī)囑，要認(rèn)真交接執(zhí)行單，必要時(shí)在交班本上注明。在一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；實(shí)施緊急搶救情況下可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者必須大聲復(fù)述一遍，與醫(yī)生核對(duì)藥物名稱、濃度、劑量、給藥途徑無誤后執(zhí)行，并保留安瓿至搶救結(jié)束，搶救結(jié)束6做好相關(guān)記錄。嚴(yán)禁執(zhí)行電話醫(yī)囑。護(hù)士要準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，不得隨意修改醫(yī)囑或無故不執(zhí)行醫(yī)囑。疑問的醫(yī)囑時(shí)，有責(zé)任向上級(jí)醫(yī)生或科主任、護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，協(xié)調(diào)核實(shí)后方可執(zhí)行。二十三、口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度在一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑；實(shí)施緊急搶救情況下可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，并嚴(yán)格遵照下列規(guī)定：口頭醫(yī)囑的內(nèi)容。大聲復(fù)述：護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容大聲完整復(fù)述。確認(rèn)無誤：執(zhí)行護(hù)士與醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。立即執(zhí)行：在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥前，需經(jīng)2徑等，確保用藥安全，立即執(zhí)行，并保留安瓿至搶救結(jié)束。5．小時(shí)內(nèi)完善各項(xiàng)搶救記錄。二十四、各種護(hù)理操作前告知制度執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作前，應(yīng)尊重患者知情權(quán)，認(rèn)真履行告知義務(wù)。評(píng)估患者意識(shí)狀況、文化程度及溝通能力，用適宜的方式和通俗的語言告訴患者和/或家屬護(hù)理操作的目的和必要性。3．患者因病情治療的需要擬行經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈置管PICC《中南醫(yī)院患者PICC并發(fā)癥的發(fā)生。置管前需充分向患者及家屬（或授權(quán)委托人、監(jiān)護(hù)者）交代行置管術(shù)和術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，簽署《中南醫(yī)院PICC知情同意書》后，方可由PICC?？谱o(hù)士進(jìn)行操作。4．患者因病情和治療需要擬行經(jīng)外周插管的中心靜脈置管，特殊治療藥物經(jīng)中心靜脈置管輸入可有效預(yù)防藥物引起的相關(guān)并發(fā)癥?；颊呒凹覍伲ɑ蚴跈?quán)委托人、監(jiān)護(hù)者）行中心靜脈置管術(shù)，醫(yī)務(wù)人員已告知可能發(fā)生的不良后果，患者及家屬（監(jiān)護(hù)者）仍拒絕接受中心靜脈置管，須由患者及家屬（或授權(quán)委托人、監(jiān)護(hù)者）物的靜脈給藥，并密切巡視，盡量避免并發(fā)癥發(fā)生。5．其他高風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理技術(shù)操作，須簽署知情同意書，由患者及家屬（或授權(quán)委托人、監(jiān)護(hù)者）簽字后，方可進(jìn)行相關(guān)操作。/帶來的不適，取得患者配合。7．操作中應(yīng)耐心、細(xì)心、誠(chéng)心地對(duì)待患者，使用文明用語，動(dòng)作輕柔，盡可能減輕操作給患者帶來的不適及痛苦。8應(yīng)及時(shí)表示歉意，爭(zhēng)取患者的理解和諒解。9歷之中。二十五、護(hù)理評(píng)估管理制度落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，促進(jìn)患者康復(fù)。護(hù)理評(píng)估必須由具有取得中華人民共和國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書并經(jīng)過注冊(cè)的護(hù)理專業(yè)人員進(jìn)行。實(shí)習(xí)護(hù)生評(píng)估患者后，必須由帶教護(hù)士確認(rèn)。2．門診護(hù)士對(duì)就診患者進(jìn)行評(píng)估，對(duì)體質(zhì)虛弱、高齡、突然病情變化或病情較重的患者優(yōu)先就診，必要時(shí)協(xié)助搶救和轉(zhuǎn)運(yùn)。3．確定需要住院治療的患者，護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者的病情，選擇合適的轉(zhuǎn)運(yùn)方式，做好安全指導(dǎo)。危重患者應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員陪同轉(zhuǎn)運(yùn)。4．所有住院患者都需要進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，包括住院患者首次護(hù)理評(píng)估、生命體征評(píng)估、/理能力評(píng)估、疼痛評(píng)估、心理評(píng)估、健康教育需求評(píng)估等。4小時(shí)內(nèi)完成首次評(píng)估，填寫《住院患者首次護(hù)理評(píng)估單責(zé)任護(hù)士每天對(duì)所負(fù)責(zé)的患者進(jìn)行護(hù)理需求評(píng)估，提供適宜的護(hù)理服務(wù)。二十六、保護(hù)患者隱私制度和措施（一）保護(hù)患者隱私制度2密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露患者的隱私。3．在工作中不隨意談?wù)摶颊呒凹覍俨辉腹_的患者信息。在進(jìn)行暴露性護(hù)理、治療、特檢操作時(shí)，應(yīng)關(guān)門、用隔簾或屏風(fēng)保護(hù)患者隱私。避免信息傳播。教學(xué)、參觀等活動(dòng)應(yīng)提前告知患者，并征得患者同意。（二）保護(hù)患者隱私措施者的民族風(fēng)俗習(xí)慣。2．未經(jīng)患者或家屬同意，護(hù)士不得私自向他人公開患者個(gè)人資料、病史、病程及診療過程資料。34應(yīng)交接醫(yī)療診斷，為患者保守秘密。5．對(duì)異性患者實(shí)施隱私處處置時(shí)，應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員或家屬陪伴。除重癥監(jiān)護(hù)病房外，住院病室要做到男、女患者分室。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行暴露性治療、護(hù)理、檢查等操作時(shí)，應(yīng)加以遮擋，并避免無關(guān)人員探視。8之學(xué)習(xí)內(nèi)容，不得隨意拍照。9病歷的，需經(jīng)病案科同意，閱后應(yīng)立即歸還，不得泄露患者隱私。二十七、患者健康教育管理制度為患者和家屬提供健康教育，有助于患者更好地參與治療和護(hù)理，提高自我護(hù)理能力。護(hù)理人員定期以多種形式向患者及家屬進(jìn)行健康教育。（一）門急診健康教育管理制度針對(duì)不同疾病的患者給予相關(guān)的健康導(dǎo)。在醒目的地方制作健康教育板報(bào)，定期更新。（二）病區(qū)健康教育管理制度教育、出院指導(dǎo)等資料，各種健康教育資料匯編成冊(cè)。每2年修訂一次。3種及以上的健康教育形式對(duì)病區(qū)患者開展健康教育，例如口頭宣教、健康教育處方、視頻、宣傳冊(cè)、健康教育板報(bào)、小廣播、健康教育講座等。4求。病區(qū)健康教育板報(bào)每季度更新一次。5．所有住院患者應(yīng)建立健康教育記錄表，并對(duì)健康教育效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。二十八、出院患者護(hù)理隨訪制度30%QQ或微信在線指導(dǎo)、居家方式、健康教育大課堂及各種專病俱樂部等。3方式；征求患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的滿意度及建議等。4．隨訪時(shí)間各?？茟?yīng)根據(jù)各自科室實(shí)際情況及患者病情和治療需要而定。治療用藥較長(zhǎng)的患者出院1月內(nèi)應(yīng)隨訪一次，此后根據(jù)病情及治療需要定期隨訪。5．隨訪檔案建立《出院患者隨訪登記本訪情況、對(duì)住院期間醫(yī)院服務(wù)的滿意情況等內(nèi)容。6．隨訪人員由責(zé)任護(hù)士、?？谱o(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、管床醫(yī)生落實(shí)，確保隨訪工作及時(shí)、規(guī)范。取改進(jìn)措施，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。護(hù)理部定期對(duì)病區(qū)出院患者隨訪進(jìn)行督導(dǎo)納入護(hù)理質(zhì)量管理及護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效考核中。