神經(jīng)疾患課件

頜面部神經(jīng)疾患陶德韜tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科三叉神經(jīng)痛

（Trigeminalneuralgia）

tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科1988年，國際頭痛協(xié)會陣發(fā)性的面部或額部疼痛，持續(xù)數(shù)秒，不超過2分鐘以下5條至少符合4條：

累及1個(gè)或多個(gè)三叉神經(jīng)分支疼痛性質(zhì)為突發(fā)、劇烈、銳性、淺表、刀割樣、燒灼樣劇痛扳機(jī)點(diǎn)

發(fā)作間期無癥狀

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛 無明確致病因素繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛 有明確致病因素分類：tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科腦干病變：延髓空洞癥、炎癥、腫瘤、多發(fā)性硬化感覺根病變（顱后窩）：橋小腦角腫瘤/瘤樣病變半月節(jié)病變（顱中窩）：顱底腫瘤/瘤樣病變周圍支病變：炎癥、腫瘤占位（2%~5%）腦膜瘤聽神經(jīng)瘤蛛網(wǎng)膜囊腫動靜脈畸形顱外病因tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科病因中樞病變學(xué)說中腦局灶癲癇樣放電腦干中三叉神經(jīng)感覺的興奮性改變丘腦的損害弱點(diǎn)：不能解釋延髓腫瘤、空洞等不產(chǎn)生三叉神經(jīng)痛；三叉神經(jīng)前只限于某一二支內(nèi)長期不發(fā)展；患者沒有神經(jīng)系統(tǒng)體征2.解剖結(jié)構(gòu)異常3.頸內(nèi)動脈管前端骨質(zhì)缺陷4.神經(jīng)分支所經(jīng)過的骨孔因骨膜炎而發(fā)生狹窄，壓迫神經(jīng)5.寒冷刺激6.高血壓病、供應(yīng)神經(jīng)血運(yùn)的動脈硬化等7.遺傳病因周圍病變學(xué)說tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科病理：脫髓鞘改變發(fā)病機(jī)制：解剖基礎(chǔ)----脫髓鞘+偽突觸短路雙向傳導(dǎo)速度減慢中樞總和其它感覺遞質(zhì)（觸壓覺、溫度覺、肌梭本體感覺）異常突觸痛覺遞質(zhì)中樞痛覺劇烈性、短暫性、陣發(fā)性、扳機(jī)點(diǎn)。triggerzone臨床表現(xiàn)：tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科指在三叉神經(jīng)分支區(qū)域內(nèi)某個(gè)固定的局限的小塊皮膚或黏膜特別敏感，對此點(diǎn)稍加觸碰，立即引起疼痛發(fā)作。臨床表現(xiàn)：tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科1.三叉神經(jīng)某分支區(qū)域內(nèi)，驟然發(fā)生內(nèi)電式的極為劇烈的疼痛2.存在“扳機(jī)點(diǎn)”3.疼痛呈電擊、針刺、刀割樣或撕裂樣劇痛4.常常伴有顏面部表情肌的痙攣性抽搐，口角被牽向患側(cè)；有時(shí)出現(xiàn)痛區(qū)潮紅，結(jié)合膜充血，或流淚、出汗、流涎及患側(cè)鼻腔黏液增多等癥狀，稱痛性抽搐5.發(fā)作多在白天，每次發(fā)作時(shí)間一般持續(xù)數(shù)秒、數(shù)十秒或1～2分鐘后又驟然停止6.間歇期無任何疼痛癥狀或少數(shù)病例有輕微鈍痛7.疾病早期發(fā)作次數(shù)較少，持續(xù)時(shí)間較短，間歇期較長；隨疾病的發(fā)展發(fā)作漸頻繁，間歇期縮短8.病程可呈周期性發(fā)作，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，有暫時(shí)緩解期臨床表現(xiàn)：tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科影像學(xué)檢查牙片、全景片、CT、MRI磁共振斷層血管成像(MRTA)小腦上動脈(superiorcerebellarartery,SCA)46.4%(64/138)

小腦下前動脈(anteriorinferiorcerebellarartery,AICA)

29.0%(40/138)

臨床特征總結(jié)疼痛性質(zhì)銳性、短暫部位三叉神經(jīng)分支支配區(qū)域周期陣發(fā)性發(fā)作期存在緩解期程度非常劇烈誘發(fā)因素輕觸緩解因素抗癲癇藥，局部阻滯相關(guān)表現(xiàn)扳機(jī)點(diǎn)，體重減輕等tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科鑒別診斷累及三叉神經(jīng)的疾病帶狀皰疹后疼痛叢集性頭痛不累及三叉神經(jīng)的疾病面肌抽搐舌咽神經(jīng)痛口腔科疾病牙體/牙髓/牙周疾病折裂牙顳下頜關(guān)節(jié)病涎腺疾病耳鼻喉科疾病副鼻竇炎眼科疾病虹膜炎/視神經(jīng)炎/青光眼腫瘤血管性疾病偏頭痛巨細(xì)胞性動脈炎特發(fā)性疾病非典型性面痛 目前方法眾多，但尚無完美的治療方法，原則上區(qū)分為非外科性治療和外科手術(shù)治療。治療tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科其他藥物：奧卡西平，苯妥英鈉（40%）等二線藥物：氯硝西泮Clonatpam，巴氯芬baclofen輔助藥：山莨菪堿654-2，七葉蓮、野木瓜片目前國外的藥物：Gabpentin(加巴賁丁1993) Lamotrigine（拉莫三嗪1994） Topiramate（妥泰1996）中藥，營養(yǎng)神經(jīng)藥物tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科 Mostdoctorsagreethatmedicaltreatmentisthefirststep.tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科針灸治療tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科理療VitB1/VitB12+利多卡因離子導(dǎo)入法外科手術(shù)治療tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科適應(yīng)證非手術(shù)治療無效者藥物過敏、疼痛無法忍受者手術(shù)治療復(fù)發(fā)者患者要求

1968年sweet證實(shí)不同溫度對神經(jīng)組織有選擇的破壞作用。 1974年sweet首次報(bào)道了該方法在治療三叉神經(jīng)痛方面結(jié)果，獲得了80%以上的有效率。射頻溫控?zé)崮g(shù)（RadiofrequencyCoagulation）tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科 經(jīng)過近三十年來的發(fā)展，該方法的療效已獲得肯定，其有效率是所有治療方法中最高的。 國內(nèi)二十世紀(jì)80年代初開始應(yīng)用臨床，已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，治療技術(shù)已日趨完整。

tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科60℃1min65℃

、70℃、75℃1～2min80℃2mintdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科RET—CT引導(dǎo)tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科有效率高（>90%）安全性好創(chuàng)傷小簡便易行高齡全身耐受力差無手術(shù)指證的腫瘤壓迫

優(yōu)點(diǎn)術(shù)中并發(fā)癥反復(fù)穿刺誤入其他孔隙多次CT掃描的輻射傷害

疼痛血腫視神經(jīng)外耳道頸內(nèi)靜脈腦膜中動脈面部麻木感（98%）麻木性疼痛(1.5%)角膜麻痹或角膜炎（7%～11%/1%～2%）其中20%視力下降

咀嚼功能減退(20%～30%)顱神經(jīng)損傷(5%)顱內(nèi)出血或血腫（0.2%）

死亡(無)

穿刺失敗(1%～2%)。

復(fù)發(fā)(20%～30%/10%～20%)術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)航輔助RFT神經(jīng)撕脫術(shù)：tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科眶上神經(jīng)、眶下神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)去除足夠長神經(jīng)骨孔封閉（如骨蠟等）“3年內(nèi)均復(fù)發(fā)”并發(fā)癥：感覺喪失眶下神經(jīng)減壓術(shù)tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科MVD總有效率80%左右；缺點(diǎn)：并發(fā)癥多，存在死亡率及偏癱；優(yōu)點(diǎn)：麻木輕或無，有效率高開顱手術(shù)：該手術(shù)屬于神經(jīng)外科范疇微血管減壓術(shù)

（MicrovascularDecompressionMVD）

已明確三叉神經(jīng)痛由血管壓迫所引起者，其他較簡單治療方法無效，病人同意開顱手術(shù)者tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科切口線骨窗MVD手術(shù)方法三叉神經(jīng)根

責(zé)任血管

滌綸片50%~60%（eyes）85%~90%（microscope）96%~97%（endoscope）并發(fā)癥：死亡率0.2%顱內(nèi)出血腦膜炎共濟(jì)失調(diào)其他顱神經(jīng)損傷-復(fù)視，聽力減弱面癱優(yōu)點(diǎn):保留神經(jīng)功能三叉神經(jīng)tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科顱內(nèi)血腫顱內(nèi)積氣符合三叉神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)藥物治療無效或副反應(yīng)大其他手術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)體一般情況良好，可耐受MVD患者愿意接受MVD影像學(xué)手術(shù)指證臨床手術(shù)指證排除顱內(nèi)占位存在血管神經(jīng)壓迫三叉神經(jīng)痛藥物治療藥物+封閉、理療、針灸

ＭＶＤＲＦＴ神經(jīng)撕脫術(shù)無效無效或疼痛無法忍受藥物過敏藥物過敏無法承受手術(shù)或無技術(shù)條件無法承受手術(shù)或無技術(shù)條件無效

Youhavetoselecttherightweaponfortherightpatient.Everypersonisdifferent.tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科定義：顏面表情肌群，運(yùn)動功能障礙分類：中樞性，周圍性面神經(jīng)麻痹facialparalysistdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科中樞性（核上型）面神經(jīng)核以上至大腦皮層中樞皮質(zhì)腦干束受損瞼裂以上表情肌受雙側(cè)纖維支配瞼裂以下表情肌受單側(cè)纖維支配tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科病變對側(cè)瞼裂以下的表情肌癱瘓常伴有與面癱同側(cè)的肢體癱瘓無味覺和唾液分泌障礙特點(diǎn)tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科周圍性面神經(jīng)運(yùn)動纖維病變病變部位：腦橋下部，中耳，腮腺等tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科病變側(cè)表情肌全部癱瘓（上瞼提肌除外）可伴有聽覺、味覺改變及唾液分泌障礙最常見為貝爾面癱特點(diǎn)tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科定義：病因不明的，不伴有其他體征或癥狀的急性單側(cè)周圍性面神經(jīng)麻痹病因：尚不明確；病毒，風(fēng)寒，血管壓迫，

缺血，水腫，壓迫病理：面神經(jīng)水腫，髓鞘或軸突變性貝爾面癱Bellpalsytdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科臨床表現(xiàn)

起病急，少自覺癥狀不伴有其他體征或癥狀典性癥狀

額紋消失，無法蹙眉 顳支

瞼裂擴(kuò)大，閉合不全，結(jié)膜暴露 顴支

用力閉眼眼球向外上方貝爾征(Bellsign)tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科患側(cè)鼻唇溝較健側(cè)變淺 頰支患者口角下垂健側(cè)向上歪斜 下頜緣支口角無法緊密閉合，飲水漏水吹氣漏氣，無法鼓腮tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科味覺改變糖或鹽聽覺改變鐙骨肌功能（鼓膜張?。I液檢查SchirmersTest膝狀神經(jīng)節(jié)其他癥狀tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科根據(jù)上述癥狀周圍性面癱較易注意與中樞性鑒別同時(shí)須明確面神經(jīng)受害部位莖乳孔以外，面癱鼓索與鐙骨肌神經(jīng)之間面癱+味覺喪失+唾液分泌障礙診斷及鑒別診斷tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科鐙骨肌與膝狀神經(jīng)節(jié)之間

面癱+味覺喪失+唾液分泌障礙+聽覺改變膝狀神經(jīng)節(jié)

面癱+味覺喪失+淚液、 唾液分泌障礙+聽覺改變tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科除面癱外，感覺與分泌功能障礙較輕

聽N受損 耳鳴、眩暈核性損害面癱+輕度感覺與分泌功能障礙，可累及外展神經(jīng)和皮質(zhì)延髓束腦橋與膝狀神經(jīng)節(jié)之間tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科同時(shí)須與中耳炎、外傷、聽神經(jīng)瘤、膽脂瘤、腮腺疾病等相鑒別注意有無手術(shù)史tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科治療 分為三期急性期 2w內(nèi)控制炎癥、水腫，改善血運(yùn)、減壓tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科激素強(qiáng)的松30mg/d5d后漸減至停地塞米松10mg靜滴7～10d抗病毒藥阿昔洛韋、利巴韋林（病毒唑）擴(kuò)血管藥地巴唑丹參營養(yǎng)神經(jīng)藥物VitB1，Vit12局部按摩應(yīng)避免強(qiáng)刺激如針灸、電針等保護(hù)眼球理療tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科恢復(fù)期：2w末至

1～2年繼續(xù)上述藥物治療（激素除外）

3w后可考慮給予針刺治療tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科后遺癥期 以2年后未恢復(fù)屬永久性面神經(jīng)麻痹tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科病情的嚴(yán)重程度治療是否及時(shí)和得當(dāng)

2～3w后部分恢復(fù)

1～3m后約80～90%功能可恢復(fù)貝爾面癱

90%左右患者可恢復(fù)原有功能的95%以上；

10%左右患者可能為永久性。預(yù)后：tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科動態(tài)靜態(tài)肌電圖、電興奮性測驗(yàn)功能恢復(fù)的判斷和評價(jià)tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科避免受冷和病毒感染預(yù)防tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科病因： 腫瘤、外傷、手術(shù)、貝爾面癱后遺癥臨床表現(xiàn)：與周圍性面癱相同永久性面神經(jīng)麻痹Permanentfacialparalysistdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科

治療

目前尚未解決，難點(diǎn)神經(jīng)吻合術(shù)

外傷或手術(shù)誤傷神經(jīng)游離移植術(shù)

外傷或手術(shù)時(shí)面神經(jīng)缺損

自體神經(jīng)耳大神經(jīng)、腓腸神經(jīng)tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科面神經(jīng)橫跨移植術(shù)

正常側(cè)至患側(cè)神經(jīng)血管肌肉組織瓣移植術(shù)

胸小肌股薄肌整形治療

筋膜懸吊術(shù)“Z”成形術(shù)tdt1127@163.com弋磯山醫(yī)院口腔頜面外科味覺性出汗綜合征Gustatorysweatingsyndrome耳顳神經(jīng)綜合征、Frey綜合征tdt1127@163.c