2022年醫(yī)學專題-膽道探查后T管放置的改進-北京醫(yī)院普外科肝膽組-陳劍

膽道探查(tànchá)后T管放置的改進北京醫(yī)院普外科肝膽(gāndǎn)組陳劍第一頁，共十九頁。T管留置(liúzhì)的價值和歷史沿革1889年Kehr首創(chuàng)T管引流,沿用至今100余年已經(jīng)成為膽道探查手術(shù)之常規(guī)有利于減輕術(shù)后膽道壓力,可降低因反復探查乳頭開口水腫(shuǐzhǒng),膽汁引流不暢而致的膽道壓力增高,降低膽瘺發(fā)生率支架作用,可防術(shù)后膽道狹窄為后續(xù)的膽道鏡治療建立出入口第二頁，共十九頁。第三頁，共十九頁。T管留置(liúzhì)后的弊端病人活動不便(bùbiàn),痛苦大,經(jīng)濟負擔大術(shù)后住院時間長,一般在2-3周，床位周轉(zhuǎn)慢膽汁丟失,水電解質(zhì)代謝和消化功能異常,影響病人術(shù)后康復術(shù)中(尤腹腔鏡下)置管操作困難T管相關(guān)并發(fā)癥第四頁，共十九頁。T管相關(guān)(xiāngguān)并發(fā)癥12001.1.-12.25,共135篇有關(guān)T管的報道,47篇題目是關(guān)于(guānyú)T管并發(fā)癥的,占34.8%.1974-2002.12共880篇/172篇膽瘺/膽汁性腹膜炎:(占并發(fā)癥報道文章數(shù)的80%以上)可發(fā)生于帶管和拔管時。原因有拔除Ｔ管時：拔除過早/瘺道形成不牢(T管材質(zhì)和透明質(zhì)酸鈉)／操作粗暴／放置不當（縫合／雙臂過長）帶管時：活動時不慎／腹脹／咳嗽/縫合固定不仔細第五頁，共十九頁。T管相關(guān)(xiāngguān)并發(fā)癥2十二指腸瘺膽道感染和T管周圍感染T管斷裂殘留于膽管內(nèi)—成石核心/梗阻/感染/肝硬化T管滑脫膽道梗阻T管置入假道狹窄(xiázhǎi)/息肉:30例連續(xù)術(shù)后膽道鏡觀察,2例出現(xiàn)上方狹窄,4例瘺道開口有息肉樣增生物第六頁，共十九頁。T管滑脫(huátuō)后插管造影第七頁，共十九頁。T管上臂(shàngbì)過長第八頁，共十九頁。第九頁，共十九頁。解決之道不放置T管改變(gǎibiàn)探查入路膽囊管入路微切開入路一期(直接)縫合其他(qítā)管道替換支架管膽管內(nèi)置鼻膽管引流術(shù)前PTCDEST逆行經(jīng)肝膽管引流經(jīng)膽囊管引流第十頁，共十九頁。膽囊(dǎnnáng)管入路報道，約1/3病人可獲得成功（1991年,Lennert1023例膽道鏡協(xié)助的膽道探查）我院試行20例（1996-1998.12），均在肉眼認為膽囊管增粗的情況下進行，成功14例。缺點：受膽囊管內(nèi)徑、螺旋瓣及匯入角影響，操作相當困難，手術(shù)時間長。評價：少數(shù)自然條件好的病人可取。一般(yībān)無明顯膽囊管增粗的病人不宜試行，失敗率高。第十一頁，共十九頁。經(jīng)膽囊(dǎnnáng)管匯入部微切開入路1996年底，我院開始試行此入路，1997年8月初步總結(jié)并在上海國際內(nèi)鏡會議交流2000.總結(jié)26例經(jīng)驗，發(fā)表在《中華消化內(nèi)鏡》vol17,No5.280-282。目前46例，另文發(fā)表優(yōu)點：入口足夠，操作方便，膽總管損傷小,可直接縫合.總和了傳統(tǒng)入路和膽囊管入路的優(yōu)點,而規(guī)避(guībì)了兩者的缺點評價：就目前條件此入路最為理想第十二頁，共十九頁。一期(yīqī)縫合2001.3—2003.1共報道10篇。5/10為腹腔鏡膽道探查下完成。最多病歷數(shù)為51例（太原鐵12局中心醫(yī)院，周靜國）成都華西醫(yī)院普外科肝膽胰研究室禹正楊等中國實用外科雜志2003膽總管切開探查術(shù)后一期縫合膽管的評價:

采用固定或隨機效應模型,對符合入選標準的6篇RCT文獻進行了meta分析。結(jié)果(jiēguǒ):與常規(guī)T管引流組相比,一期縫合膽管組在住院時間、術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率上差異有顯著性(P=0.001和P=0.03),而在手術(shù)時間、手術(shù)死亡率和遠期并發(fā)癥發(fā)生率上則無顯著差異性(P=0.4,P=0.2,P=0.4)。

結(jié)論:和常規(guī)T管引流相比,膽總管切開探查術(shù)后選擇性一期縫合膽管已安全可行,能縮短住院時間,降低術(shù)后各種近期并發(fā)癥的發(fā)生率,不會延長手術(shù)時間、也不會增加手術(shù)死亡率和遠期并發(fā)癥的發(fā)生率。第十三頁，共十九頁。一期縫合(fénghé)的病例選擇陰性探查(CBD陰性探查率30-50%)膽管結(jié)石取出不困難,而且證實(zhèngshí)術(shù)中已取盡下端無狹窄有膽道鏡協(xié)助第十四頁，共十九頁。替代(tìdài)方法1鼻膽管引流:2001年有3篇相關(guān)報道(bàodào),均認為效果好,術(shù)前放置.要求術(shù)中取凈結(jié)石和無膽管狹窄.兩篇為縣級醫(yī)院.另為南京大學附屬鼓樓醫(yī)院(2例)支架內(nèi)置法:2001.3-2002.5相關(guān)文獻報道3篇,兩篇來自同一家醫(yī)院(北京大學深圳醫(yī)院,19例/26例),另1篇來自沙市.與傳統(tǒng)比能縮短留院時間.術(shù)中逆行經(jīng)肝膽管引流:2001年濟寧醫(yī)學院附院報道37例第十五頁，共十九頁。2術(shù)前PTCD術(shù)前EST經(jīng)膽囊(dǎnnáng)管置管引流第十六頁，共十九頁。T管放置(fàngzhì)的適應癥各種原因(yuányīn)所至之結(jié)石殘留膽道下端狹窄,擴張器擴張或括約肌切開成型后急性膽管炎嚴重梗阻性黃疸膽管成型術(shù)后—支架無膽道鏡/術(shù)中膽道造影條件第十七頁，共十九頁。T管瘺道形成的相關(guān)(xiāngguān)因素和判別相關(guān)因素影響創(chuàng)傷愈合(yùhé)的一般因素(年齡,營養(yǎng)狀態(tài),全身性疾病,藥物的應用)腹水時間(2W)T管的材質(zhì)和光滑度,腹腔內(nèi)長度腹腔防止粘連的藥物應用判別:T管瘺道造影(雙腔/插管)第十八頁，共十九頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)膽道探查后T管放置的改進。北京醫(yī)院普外科肝膽組陳劍。膽瘺/膽汁性腹膜炎:(占并發(fā)癥報道文章數(shù)的80%以上)可發(fā)生于帶管和拔管時。拔除Ｔ管時：拔