創(chuàng)傷性休克-急救中心

創(chuàng)傷性休克急救中心1概念創(chuàng)傷性休克是由于機(jī)體遭受劇烈的暴力打擊重要臟器損傷、大出血等，是有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機(jī)體代償失調(diào)的綜合癥。2休克的分類(lèi)休克的分類(lèi)：1、低血容量性休克（創(chuàng)傷、失血）最常見(jiàn)2、感染性休克最常見(jiàn)3、心源性休克4、神經(jīng)性休克5、過(guò)敏性休克。3創(chuàng)傷性休克相關(guān)因素：

1、損傷程度2、出血量注意點(diǎn)：1、不可只注意開(kāi)放傷忽略極有價(jià)值的創(chuàng)傷體征。2、注意觀(guān)察傷員的面色、神智、呼吸情況、外出血、傷肢的姿態(tài)以及衣服撕裂和被血跡污染的程度等。4臨床表現(xiàn)精神狀態(tài)精神狀態(tài)能反映腦組織灌注情況。休克早期腦組織缺氧尚輕，傷員興奮、煩躁、焦慮或激動(dòng)。隨著病情發(fā)展腦組織缺氧加重，傷員表情淡漠，意識(shí)模糊，至完全昏迷。精神狀態(tài)精神狀態(tài)精神狀態(tài)精神狀態(tài)5臨床表現(xiàn)2.肢體溫度、色澤能夠反映體表灌流的情況。早期蒼白（周?chē)⊙苁湛s，微血管血流量減少）后期青紫（因缺血淤青）。四肢溫暖、皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時(shí)局部暫時(shí)蒼白松壓后迅速轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，表示外周循環(huán)有改善。四肢皮膚蒼白、濕冷、輕壓指甲或口唇時(shí)顏色變蒼白而松壓后恢復(fù)紅潤(rùn)緩慢，表示末梢循環(huán)不良，休克依然存在。當(dāng)微循環(huán)血量不足時(shí)，頸及四肢等淺靜脈萎縮。肢體溫度、色澤6臨床表現(xiàn)3.脈搏休克時(shí)脈搏細(xì)速出現(xiàn)在血壓下降之前。脈搏7臨床表現(xiàn)4.血壓是休克診斷治療中最重要的觀(guān)察指標(biāo)之一休克早期，劇烈的血管收縮可使血壓保持或接近正常，以后血壓逐漸下降。收縮壓<11.9Kpa(90mmHg),脈壓＜

2.66Kpa(20mmHg),是休克存在的依據(jù)。血壓回升，脈壓增大，表示休克好轉(zhuǎn)。血壓.血壓8臨床表現(xiàn)5.心電監(jiān)測(cè)心電改變顯示心臟的即時(shí)狀態(tài)。在心臟功能正常的情況下，血容量不足及缺氧均會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速。心動(dòng)過(guò)速96.中心靜脈壓影響因素

（1）血容量（2）靜脈血管張力（3）右心排血功能（4）胸腔和心包內(nèi)壓力（5）靜脈回心血量中心靜脈壓10休克指數(shù)休克指數(shù)是臨床常用的觀(guān)察休克進(jìn)程的指標(biāo)。休克指數(shù)=HR/SBP，正常值0.5左右。指數(shù)=1，表示血容量喪失20%-30%。指數(shù)﹥1-2時(shí)，表示血容量喪失30%-50%。

11血壓脈率差法血壓脈率差法，正常值30—50。差值大變小提示有休克趨勢(shì)。計(jì)算法為：收縮壓（mmHg)-脈率數(shù)正?；虼笥?為正常。若=0，為休克臨界點(diǎn)。若為負(fù)數(shù)或小于1即為休克，負(fù)數(shù)越小休克越深，反之為好轉(zhuǎn)。12中心靜脈壓中心靜脈壓正常值為0.49~1.18Kpa（5~12cmH2O）血壓低，中心靜脈壓<0.49Kpa（5cmH2O）時(shí)，表示血容量不足>1.49Kpa(15cmH2O）則表示心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增加。>1.96Kpa(20cmH2O)時(shí)，提示充血性心力衰竭。13臨床表現(xiàn)7.肺動(dòng)脈契壓有助于了解肺靜脈、左心房和左心室舒張末期壓力，以此反映肺動(dòng)脈循環(huán)阻力情況。肺動(dòng)脈契壓正常值為0.8~2KPa(6~15mmHg)，增高表示肺循環(huán)阻力增高。肺水腫時(shí)，肺動(dòng)脈契壓>3.99KPa(30mmHg)。肺動(dòng)脈契壓升高，中心靜脈壓無(wú)增高，也應(yīng)避免輸液過(guò)多，以防引起肺水腫。肺動(dòng)脈契壓肺動(dòng)脈契壓14臨床表現(xiàn)8.尿量是反映腎灌注情況的指標(biāo)，同時(shí)反映其他器官灌注情況，反映臨床補(bǔ)液及應(yīng)用利尿劑、脫水藥物是否有效重要指標(biāo)。正常值正常人尿量約為50ml/h?？剐菘藭r(shí)尿量應(yīng)＞20ml/h。尿量穩(wěn)定在30ml/h以上時(shí)，表示休克已糾正。尿比重主要反映腎血流與腎小管功能，抗休克后血壓正常，但尿量少且比重增加，表示腎血管收縮仍存在或血容量不足。尿量尿量.尿量15臨床表現(xiàn)9.休克時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血液生化指標(biāo)血電解質(zhì)血糖丙酮酸乳酸血清轉(zhuǎn)氨酶↑則提示干細(xì)胞功能受損嚴(yán)重，氨血氨↑提示出現(xiàn)肝功能衰竭彌散性血管內(nèi)凝血的相關(guān)指標(biāo)。生化指標(biāo)16休克分期1、休克代償期2、休克期（淤血缺氧期）3、失血性休克（休克晚期）17休克代償期

休克剛開(kāi)始時(shí)，人體對(duì)血容量減少有一定的代償能力，中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)是興奮性提高患者表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安，出現(xiàn)面色蒼白、四肢發(fā)冷、心跳呼吸加快、尿量減少等。18休克期休克期（淤血缺氧期）可逆性失代償期、主要表現(xiàn)：（1）血壓進(jìn)行性下降，心腦功能障礙，心搏無(wú)力，患者神志淡漠甚至轉(zhuǎn)入昏迷；（2）腎血容量長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)嚴(yán)重不足，出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿；（3）皮膚發(fā)涼加重、發(fā)紺，可出現(xiàn)花斑。19休克晚期3.失血性休克不可逆性失代償期臨床表現(xiàn)：（1）血壓進(jìn)行性下降，給升壓藥仍難以恢復(fù)。脈搏細(xì)速中心靜脈壓降低，中心靜脈壓降低，靜脈壓塌陷，出現(xiàn)循環(huán)衰竭，可致患者死亡；（2）毛細(xì)血管無(wú)復(fù)流;（3）發(fā)生ＤＩＣ，全身微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，細(xì)胞受損乃至死亡，心腦腎等臟器出現(xiàn)功能障礙甚至衰竭。20失血量的評(píng)估失血量的評(píng)估1.按休克程度評(píng)估輕度休克：失血量達(dá)到20%-30%中度休克：失血l量》30%重度休克：失血量>50%2.按休克指數(shù)評(píng)估（休克指數(shù)=脈搏/收縮壓，正常值0.45）21評(píng)估休克指數(shù)=1：失血量約1000ml.休克指數(shù)=2：失血量約2000ml.3.按收縮壓評(píng)估<80mmhg:失血量約1500ml以上4.按損傷部位及程度評(píng)估22評(píng)估(1)成人單一股骨骨折：內(nèi)出血約800-1500ml（2）成人一側(cè)脛骨骨折：內(nèi)出血約400-1000ml

（3）骨盆換骨骨折合并后腹膜血腫：內(nèi)出血約2000-4000ml23休克程度的判斷及檢測(cè)血乳酸測(cè)點(diǎn)血PH監(jiān)測(cè)氧合狀態(tài)監(jiān)測(cè)：So2%>95%動(dòng)脈氧分壓/吸氧濃度比>300mmHg不缺氧225-229輕度缺氧175-224中度缺氧100-174重度缺氧<100極度缺氧。（見(jiàn)下表）24休克程度的判斷及檢測(cè)

體征

正常休克前期或輕度休克

中度

重度

意識(shí)

定向

正常

正常

尚好

不能

發(fā)音

清晰正常-含糊慢、含糊含糊、單音節(jié)、呻吟

內(nèi)容

確切

正常慢、短語(yǔ)及單詞矛盾、不靈活

大小兩側(cè)等大

正常

正常正?；驍U(kuò)大

瞳孔

對(duì)光反射2-4mm好、迅速

迅速

迅速遲鈍或消失25診斷1.病史創(chuàng)傷性休克病人均有較嚴(yán)重外傷或出血史。2.臨床特點(diǎn)“5P”征，即皮膚蒼白(pallor)，冷汗(perspiration)，神志淡漠(prostation)，脈搏微弱(pulselessness)，呼吸急促(pulmonarydeficiency)。3.一般檢查主要是血壓、脈搏的檢測(cè)（1）收縮壓降低：一般多在13.3kPa以下。（2）脈壓：一般小于4kPa。26診斷4.特殊監(jiān)測(cè)（1）尿量：是觀(guān)察休克的主要指標(biāo)，正常人為50ml/h，休克時(shí)一般小于25ml/h。（2）中心靜脈壓：正常值為6~12cmH2O，休克時(shí)常偏低。（3）血?dú)夥治觯撼蚀x性酸中毒改變。27治療方法

對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的院前急救。重點(diǎn)是保持呼吸道通暢，止住活動(dòng)性的外出血，做好傷肢外固定和補(bǔ)充血容量預(yù)防嚴(yán)重傷引起的低血容量性休克。對(duì)外出血以壓迫包扎為主；內(nèi)出血在急救現(xiàn)場(chǎng)則很難確診。如果需要輸液，必須將肢體和輸液針頭固定牢固以免途中脫出。28治療方法一.急救復(fù)蘇原則及程序復(fù)蘇是指為了挽救病人生命而采取的醫(yī)療措施。早年所指的復(fù)蘇主要指人工呼吸、心臟按壓等較為狹義的概念。而目前是將搶救危重病人的所有措施都稱(chēng)之為復(fù)蘇。

29休克急救復(fù)蘇原則對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)休克的急救復(fù)蘇原則是（1）盡早去除引起休克的原因；（2）盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，將前負(fù)荷調(diào)整至最佳水平；（3）糾正微循環(huán)障礙；（4）增進(jìn)心臟功能；（5）恢復(fù)人體的正常代謝。30治療方法2.休克復(fù)蘇程序：（1）重點(diǎn)是保持呼吸道通暢及充分供氧：危重患者有呼吸困難者需立即進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)PaCO2≥8.0kPa(60mmHg)時(shí)應(yīng)作機(jī)械呼吸，必要時(shí)維持PaO2>9.3kPa（70mmHg），但不超過(guò)13.3kPa（100mmHg）。31休克復(fù)蘇程序（2）早期快速、足量擴(kuò)容：以預(yù)防嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的低血容量性休克（3）迅速止血32治療方法A、對(duì)開(kāi)放出血傷口加壓包扎止血。B、有骨折的做好傷肢外固定，骨盆嚴(yán)重骨折出血者急診行手法整復(fù)固定并盡早使用抗休克褲。C、對(duì)活動(dòng)性大出血或體內(nèi)重要臟器破裂所致的大出血如出血速度快，估計(jì)不除去病因休克無(wú)法糾正時(shí)，應(yīng)在血容量基本補(bǔ)足血壓上升到10.7~12.0kPa

（80~90mmHg）休克基本糾正后進(jìn)行手術(shù)。33治療方法二、早期液體復(fù)蘇創(chuàng)傷性休克，大出血者液體復(fù)蘇是非常必要的手段。以何種液體復(fù)蘇為佳，臨床上頗多爭(zhēng)論。原則:液體的電解質(zhì)濃度與正常血漿相似；滲透壓及滲透量與全血相似；以最少的液體量達(dá)到最大的擴(kuò)容和最佳的帶氧原則。早期液體復(fù)蘇晶體液優(yōu)于膠體液，晶體液包括葡萄糖和電解質(zhì)，膠體液包括血漿、血漿代用品、全血。34治療方法1、早期液體復(fù)蘇的原則和方法：早期、快速、足量擴(kuò)容是搶救休克成功的關(guān)鍵。（1）靜脈輸液通道的建立：是搶救嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克最主要的措施。至少建立兩條以上的靜脈通道，以便快速大量輸液。35治療方法（2）輸液速度及輸液量：輸液速度第一個(gè)30min快速輸平衡鹽液1000~1500ml，右旋糖酐70（中分子右旋糖酐）500ml；用輸液泵加快輸液，如休克緩解，可減慢速度，否則可再快速注入1000ml平衡鹽液。如血壓不上升，而交叉配血又未完成時(shí)，為了挽救病員的生命，可先輸O型全血400~600ml。36治療方法（3）輸液的晶膠比例：晶：膠為4：1，血紅蛋白維持在50~60g/L，紅細(xì)胞比容保持在0.20~0.25。有條件時(shí)晶膠比為2：1或1.5：1，嚴(yán)重大出血時(shí)比例為1：1。休克恢復(fù)后血紅蛋白可以保持在110~130g/L，紅細(xì)胞比容為0.35~0.45，有利于多臟器功能障礙恢復(fù)。37治療方法2、復(fù)蘇液體的選擇：（1）晶體液平衡鹽液搶救創(chuàng)傷性失血性休克首選藥物。生理鹽水高滲氯化鈉溶液38A平衡鹽液A、平衡鹽液：首選藥物（因電解質(zhì)濃度、滲透壓、緩沖堿濃度及酸堿濃度均與血漿相似，且對(duì)H+有緩沖作用，輸入后能使血液稀釋降低血液粘稠度增加血漿流速，改善微循環(huán)預(yù)防和糾正酸中毒，以及預(yù)防發(fā)生不可逆休克）?？焖偈а獣r(shí)，最初15~30min內(nèi)經(jīng)數(shù)根靜脈通路快速輸入平衡鹽液2000ml。血細(xì)胞比容可降到0.23上下。但有人認(rèn)為短期內(nèi)降低到0.15也無(wú)大防礙。39B生理鹽水習(xí)慣上將其為生理鹽水并不妥當(dāng)，因?yàn)?.9%氯化鈉溶液中含的鈉比正常的細(xì)胞間液高10mmol/L，氯含量實(shí)際上要比血漿中高40mmol/L其PH值為5.0~6.7，偏酸性大量輸入可造成高氯血癥，將加重休克的酸中毒。輕度或中度代謝性堿中毒，可應(yīng)用生理鹽水治療。

40C、高滲氯化鈉溶液

a、高滲鹽液的應(yīng)用：7.5%氯化鈉溶液50ml，于

3~4min+靜脈注入，15分鐘后重復(fù)一次，以后每30

分鐘一次，4h內(nèi)注入總量為400ml用平衡鹽液維持血壓結(jié)果顯示，病人的血壓立即回升，心率減慢，尿量增加，神志清醒。41高滲鹽液抗休克的作用機(jī)制靜脈輸入高滲鹽液后，能提高血液滲透壓，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)水向外移。有人用4ml/kgHSD復(fù)蘇失血性休克，可吸引出細(xì)胞內(nèi)液約700ml。Onarheim在燒傷治療中證明傷后1h給4ml/kg的

7.5%NaEI/6%Dextran溶液，彈丸式輸入后15min血漿容量基本恢復(fù)正常；心臟收縮力增加，心功能得以改善；改善器官和組織血流恢復(fù)其固有功能；改善了血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)；減輕了腦水腫，降低顱內(nèi)壓。42膠體溶液常用的有：全血血漿人體白蛋白右旋糖酐羥乙基淀粉等。43膠體溶液全血：可提供紅細(xì)胞、白細(xì)胞、白蛋白、血漿蛋白等，嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克用全血是目前最好的膠體液。緊急情況下，早期輸500ml價(jià)值勝似晚期輸入幾千毫升。5min內(nèi)加壓輸入全血200—300ml的效果較1h內(nèi)輸入500ml更為明顯。患者明顯失血時(shí)，應(yīng)該毫不猶豫的輸血。交叉配血需45—60min，急危重傷員傷情嚴(yán)重可先輸“o”型全血，以解復(fù)蘇燃眉之急。44膠體溶液②血漿：含有白蛋白、各種球蛋白和電解質(zhì)，是擴(kuò)充血容量的生理性體液，可以較長(zhǎng)時(shí)間的保留在血管內(nèi)，對(duì)治療創(chuàng)傷性休克有重要作用。由于含有各種免疫球蛋白，因此也是抗感染增強(qiáng)抵抗力的重要物質(zhì)，對(duì)重度傷員大量輸入血漿，可使死亡率明顯下降。45膠體溶液③、人體白蛋白：由于白蛋白為高分子結(jié)構(gòu)，故有很高的膠體滲透壓，為血漿的4~5倍，能保持血容量提高血壓。但休克時(shí)毛細(xì)血管通透性增加，在搶救低血容量休克時(shí)，早起大量輸入白蛋白不僅無(wú)益而且有害，它可滲漏至管外組織間隙，引起和加重間質(zhì)水腫。46膠體溶液④右旋糖酐：中分子右旋糖酐D70,分子量介于70000~100000，在血清內(nèi)的半衰期為12~24h，具有很強(qiáng)的膠體滲透壓的作用，是近來(lái)才受重視的的膠體溶液。每靜脈輸入1g，可使20~25ml水滲入血管內(nèi)，可維持膠體滲透壓4h，是血漿代用品中良好的擴(kuò)容劑。右旋糖酐輸入后，還有利于疏通微循環(huán)。右旋糖酐，臨床抗休克首選的交替溶液，但由于右旋糖酐可改變血液第Ⅷ因子和血小板的特性而影響血液凝固。所以使用時(shí)，不宜超過(guò)1500ml（每24h用量不宜＞1.5g/kg）否則易引起出血傾向。47膠體溶液⑤羥乙基淀粉：分子量60000~70000，價(jià)格低、性穩(wěn)定無(wú)毒、無(wú)抗原性對(duì)凝血無(wú)影響，擴(kuò)容作用好，維持時(shí)間較右旋糖苷長(zhǎng)。輸入6%羥乙基淀粉，血中存留率4h為80%;24h后血中濃度漸低很快由尿中排出。羥乙基淀粉已被廣泛應(yīng)用于休克的復(fù)蘇48給液量和給液方式C給液量和給液方式：創(chuàng)傷所致血漿量減少時(shí)用4-5ml/kg，2-5min內(nèi)由靜脈注入；也有人主張?jiān)?0-25分鐘內(nèi)推入，輸液速度主要依據(jù)尿量來(lái)調(diào)節(jié)，通常維持尿量于0.5-1.0kg/h。HSD除靜脈輸入外，亦可從脛骨和胸骨骨髓腔注入，亦可取得同樣的效果。49綜合治療3綜合治療休克的本質(zhì)是低血壓。隨著微循環(huán)學(xué)說(shuō)的不斷發(fā)展，單純的血壓觀(guān)點(diǎn)轉(zhuǎn)移到以毛細(xì)血管灌注不良為中心的微循環(huán)衰竭的理論治療休克的關(guān)鍵是接觸微循環(huán)內(nèi)因血管收縮所致的組織灌注不良，只有組織器官能得到充分的血液供應(yīng)其功能才能夠得到恢復(fù)。休克時(shí)擴(kuò)張血管藥物的應(yīng)用遠(yuǎn)比收縮血管的藥物更為合理。對(duì)休克病理生理及血管活性藥物的進(jìn)一步了解，目前已較少單獨(dú)使用α或β受體興奮劑，更多的傾向使用具有α及β兩種功能的藥物。50新代血漿新的代血漿的研究還在繼續(xù)深入，如：①氟碳乳劑②無(wú)機(jī)質(zhì)血紅蛋白③包囊血紅蛋白—人造紅細(xì)胞④交聯(lián)血紅蛋白⑤遺傳工程人體血紅蛋白等。51休克的氧療（1）休克的氧療：足量的通氣及充分的血氧飽和度是低血容量休克的關(guān)鍵輔助措施之一。缺血、低氧血癥或高碳酸血癥，增加休克復(fù)蘇的難度，故應(yīng)盡快給高濃度、高流量面罩吸氧。達(dá)到心排出量的

20%~50%應(yīng)行氣管插管使用正壓或呼氣末正壓通氣，以改善氣體交換提高血氧飽和度。52休克的藥物治療①血管擴(kuò)張劑：常用的有多巴胺、酚妥拉明、異丙基腎上腺素、山莨菪堿等。53血管擴(kuò)張劑A多巴胺（dopamine）：又名3-羥酪胺、兒茶酚乙胺。具有α及β受體雙重作用的興奮劑，多巴胺可增強(qiáng)心臟收縮力，增加心排血量，對(duì)心率無(wú)明顯影響，對(duì)周?chē)苡休p度收縮作用，使動(dòng)脈壓升高，使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張心肌血流量增加，使心肌功能提高；使腎臟血管擴(kuò)張血流量加大，提示腎小球的濾過(guò)率、尿量增加有改善腎功能的作用。54血管擴(kuò)張劑酚妥拉明：a受體阻滯藥，對(duì)抗腎上腺素與去甲腎上腺素的作用，能降低血管阻力，增加周?chē)萘?，擴(kuò)張小動(dòng)脈及毛細(xì)血管，增加組織灌注量。55嗎啡受體拮抗藥鹽酸納洛酮作用機(jī)制：休克對(duì)機(jī)體是一種嚴(yán)重的應(yīng)激，當(dāng)機(jī)體應(yīng)激時(shí)，下丘腦釋放ACTH和B-內(nèi)啡肽。內(nèi)啡肽抑制PG（特別是PGE）和兒茶酚胺的心血管效應(yīng)，構(gòu)成了病理生理的重要環(huán)節(jié)。納洛酮可有效的拮抗內(nèi)源性嗎啡物質(zhì)介導(dǎo)的效應(yīng)。所以使用納洛酮可拮抗B-內(nèi)啡肽的影響，重建PG和兒茶酚胺的循環(huán)控制，逆轉(zhuǎn)多種原因所致休克的發(fā)生率和死亡率。使用安全副作用小，可肌內(nèi)皮下舌下或氣管內(nèi)給藥。56堿性藥物休克的氧代謝導(dǎo)致代謝性酸中毒，酸中毒加重休克，用堿性藥物糾正酸中毒。休克時(shí)PH值不一定降低，不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用堿性藥物，血?dú)夥治鲋笇?dǎo)治療。原則：寧酸勿堿。57抗休克褲的使用抗休克褲是近十幾年來(lái)?yè)尵葎?chuàng)傷失血休克的一個(gè)新進(jìn)展，挽救了不少?lài)?yán)重低血容量休克的傷員。休克的手術(shù)復(fù)蘇：緊急情況下在急診科就地?fù)尵取?8抗休克褲該褲是聚乙烯組織制成的雙層充氣服，傷員穿著后可壓迫腹部，骨盆和雙下肢，以減少壓迫組織的血流量使低血流量休克傷員的血液灌注心、腦、肺等重要臟器，灌流量可相當(dāng)于人體總血流量30%以上對(duì)下肢的創(chuàng)傷性出血，可起到直接加壓止血和固定下肢與骨盆骨折的作用。腹部周?chē)訅?，可以使?nèi)出血減少或停止。應(yīng)用AST是一種無(wú)損傷性的措施。59抗休克褲的適應(yīng)癥A收縮壓低于10.7kpa(80mmhg)的失血性休克B、神經(jīng)源性及過(guò)敏性休克C、骨盆骨折或腹腔內(nèi)出血D、骨盆骨折及雙下肢骨折需要緊急固定時(shí)60抗休克褲的禁忌癥A.心源性休克。B.顱腦外傷，腦水腫或腦疝者。C.腦內(nèi)出血者。61（3）使用方法及注意事項(xiàng)：

A.使用時(shí)將休克褲完全展開(kāi)從側(cè)方墊在傷員身后，將腹部及雙下肢分別包裹上緣達(dá)劍突，下緣達(dá)雙踝部。先給雙下肢充氣，壓力充至6.7KPA(50MMHG),再給腹部充氣5.3KPA（40MMHG）,即可達(dá)到提高血壓的作用。B.穿著休克褲并不能代替擴(kuò)容復(fù)蘇只是條件具備即應(yīng)迅速輸血輸液，以補(bǔ)充血容量。C.解除抗休克褲時(shí)，應(yīng)緩慢放氣，一般30MIN為宜；如減壓時(shí)血壓突然下降至0.5KPA(3.75MMHG).應(yīng)停止放氣，帶加速輸血、輸液，使血壓恢復(fù)正常后，再繼續(xù)減壓。減壓的順序先從腹部開(kāi)始，然后在分別從雙下肢減壓。62五.護(hù)理方法1.臥位平臥位，上身抬高10-20，下肢抬高20-30°。盡量不要搬動(dòng)患者。2.呼吸支持徹底清除口腔、呼吸道內(nèi)的血塊、分泌物等，保持呼吸道通暢，口腔內(nèi)放置口咽通氣道。為防止缺氧引起低氧血癥而加重休克，給予鼻導(dǎo)管或面罩氧氣吸入，吸入氧濃度達(dá)到40-50%，流量4-6L/MIN，嚴(yán)重呼吸困難、呼吸衰竭者，立即行氣管內(nèi)插管或用人工呼吸機(jī)輔助呼吸。同時(shí)給予監(jiān)護(hù)。63護(hù)理方法3.迅速擴(kuò)充血容量盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵。創(chuàng)傷性休克搶救時(shí)，輸液部位原則應(yīng)盡量選擇遠(yuǎn)端離受傷部位的大靜脈。腹部及其以下的損傷，應(yīng)選用上肢或頸部靜脈；胸部以上的損傷易選下肢靜脈。反之，可能造成廢用性輸血，影響復(fù)蘇效果。嚴(yán)重休克者易早期做靜脈切開(kāi)，即可滿(mǎn)足快速輸血輸液的需要，又可測(cè)量中心靜脈壓，指導(dǎo)輸液的量和速度。擴(kuò)容做到早、快，輸液首選平衡鹽，后輸入全血或代血漿，二者比2：1-3：1.早期輸液速度可達(dá)2000ML/H-3000ML/H,以維持有效循環(huán)。最好在CVP監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，可有效防止急性肺水腫。64護(hù)理方法4.備血在靜脈穿刺成功的同時(shí)，留取血標(biāo)本、查血型、配血及必要的血液檢驗(yàn)，為輸血及手術(shù)做好準(zhǔn)備。65護(hù)理方法5.嚴(yán)密觀(guān)察病情變化（1)生命特征的觀(guān)察密切觀(guān)察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，每15-30min測(cè)一次，必要時(shí)隨時(shí)測(cè)量，并做好記錄，監(jiān)護(hù)儀實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。（2）要隨時(shí)觀(guān)察患者的意識(shí)表情、皮膚和粘膜及四周循環(huán)灌流情況。發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生實(shí)施急救處理，頭部外傷者應(yīng)監(jiān)測(cè)瞳孔和意識(shí)的變化。66護(hù)理方法(3)尿量：準(zhǔn)確記錄每小時(shí)的尿量、顏色及比重。尿量是腎臟灌注狀況的反映，也是判定休克極為重要的指標(biāo)。休克患者常規(guī)留置尿管觀(guān)察每小時(shí)尿量假如患者每小時(shí)尿量在30ml以上說(shuō)明血容量基本補(bǔ)充，休克緩解可適當(dāng)減慢輸液速度。Ph值在7-8之間，以防止血紅蛋白形成管型，阻塞腎小管。測(cè)量尿比重為了觀(guān)察腎功能的變化，正常尿比重為

1.003-1.030，若在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)比重偏低，則提示腎功能障礙。67護(hù)理方法（4）關(guān)于體溫低體溫是嚴(yán)重創(chuàng)創(chuàng)傷患者發(fā)生凝血的重要因素之一，對(duì)其防治應(yīng)予以重視，對(duì)體溫不升者常規(guī)復(fù)溫法多為熱水袋加被服保溫、低溫電熱毯復(fù)溫空氣調(diào)溫等。多功能生命檢測(cè)儀體溫檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，以上方法效果不理想（尤其在冬天室外溫度低，大量快速補(bǔ)液的條件下），采用常規(guī)復(fù)溫法+改變復(fù)蘇夜的溫度調(diào)節(jié)體溫收到良好效果。68體溫即將液體放入70-80℃溫水中，靜置2-4min，液體溫度即可達(dá)到35-42℃.有條件者可使用貝格CBW686型干式輸液輸血加濕器，1min達(dá)到所需溫度。短時(shí)間內(nèi)輸入大量低溫液體，影響體溫、血壓回升。休克狀態(tài)下用熱水袋在體表加溫是不可取的。69全面動(dòng)態(tài)觀(guān)察創(chuàng)傷性休克患者多數(shù)伴有復(fù)合性損傷，觀(guān)察病情時(shí)必須把它作為一個(gè)整體進(jìn)行全面動(dòng)態(tài)觀(guān)察。患者出現(xiàn)腹痛、腹肌緊張，應(yīng)考慮有無(wú)內(nèi)臟器官、血管破裂出血。當(dāng)患者皮膚粘膜有出血點(diǎn)、瘀斑，靜脈穿刺有出血或傷口有異常滲血，提示有DIC的可能，需高度警惕，做好搶救準(zhǔn)備。70消除引起休克的因素

控制出血迅速制止外出血，首先迅速控制活動(dòng)性出血。對(duì)于小動(dòng)脈靜脈出血，可用小血管鉗或絲線(xiàn)結(jié)扎。較大創(chuàng)傷面出血，用無(wú)菌紗布加壓包扎，并抬高患肢