病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范文字版課件

病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范12022/11/11病歷的概念1、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖標(biāo)、影像、切片等資料的總和。

2、門(mén)（急）診病歷和住院病歷。2022/11/11病歷的概念1、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)22022/11/11病歷的基本要求1、住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。（整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色，需復(fù)寫(xiě)、修改的除外）上級(jí)醫(yī)生閱改和過(guò)敏藥物提示需用紅筆。

2、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，書(shū)寫(xiě)中所用簡(jiǎn)化字要以中華人民共和國(guó)語(yǔ)言文工作委員會(huì)1986年10月10日發(fā)布的《簡(jiǎn)化字總表》為準(zhǔn)。2022/11/11病歷的基本要求1、住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使32022/11/113、各項(xiàng)記錄必須有完整日期，統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫(xiě)，如2002.8.18，必要時(shí)注明時(shí)刻。4、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，重點(diǎn)突出，術(shù)語(yǔ)確切，邏輯性強(qiáng)，標(biāo)點(diǎn)正確。

2022/11/113、各項(xiàng)記錄必須有完整日期，統(tǒng)一使用公42022/11/115、病案首頁(yè)和各種表格記錄的欄目，必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，不得遺漏，無(wú)內(nèi)容者劃“/”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)和用紙頁(yè)數(shù)均需填寫(xiě)齊全。6、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽全名。

7、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。2022/11/115、病案首頁(yè)和各種表格記錄的欄目，必52022/11/118、各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄。疾病診斷及手術(shù)名稱(chēng)、編碼依照“國(guó)際疾病分類(lèi)”（ICD-10）書(shū)寫(xiě)，其未列出的我國(guó)地方病須使用通用的疾病名稱(chēng)，譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》和全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一教材的名稱(chēng)為準(zhǔn)。

9、診斷名稱(chēng)應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱(chēng)，要分清主次，按順序排列，主要疾病應(yīng)列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應(yīng)寫(xiě)疾病全稱(chēng)，應(yīng)盡可能的包括病因、病理和病理生理的診斷。

診斷名稱(chēng)使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。2022/11/118、各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄。62022/11/11若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名及日期；若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫(xiě)出入院診斷，并簽上姓名與日期。若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分的依據(jù)，做出出院診斷，并寫(xiě)明年、月、日，所作診斷須經(jīng)主治醫(yī)師或正副主任醫(yī)師確認(rèn)，并簽名。2022/11/11若初步診斷與入院診斷一致，主72022/11/1110、凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷及首頁(yè)藥物過(guò)敏欄內(nèi)用紅筆注明過(guò)敏藥物的名稱(chēng)。無(wú)藥物過(guò)敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫(xiě)“未發(fā)現(xiàn)”。11、化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其它檢查報(bào)告應(yīng)分門(mén)別類(lèi)另紙粘貼。12、對(duì)于各科的多發(fā)病、常見(jiàn)病可使用專(zhuān)科專(zhuān)病表格式病歷，但表格式病歷的設(shè)計(jì)應(yīng)報(bào)經(jīng)省衛(wèi)生行政主管部門(mén)審核批準(zhǔn)，以求統(tǒng)一。2022/11/1110、凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷及首頁(yè)藥物過(guò)82022/11/1113、因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。14、住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內(nèi)容與要求書(shū)寫(xiě)。15、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者方面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等）2022/11/1113、因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的92022/11/11應(yīng)當(dāng)由患者本人或受委托人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽署同意書(shū)。2022/11/11應(yīng)當(dāng)由患者本人或受委托人簽102022/11/1116、住院志、首程記錄必須由具有醫(yī)師資格并注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)。計(jì)算機(jī)打印病歷，應(yīng)及時(shí)打印，形成紙質(zhì)病歷，并簽名。17、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量應(yīng)列為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并做為晉級(jí)考核的必備項(xiàng)目。

2022/11/1116、住院志、首程記錄必須由具有醫(yī)師資格112022/11/11門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容1、門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)診病歷首頁(yè)（門(mén)診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2、門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。3、門(mén)（急）診病歷記錄分初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。4、門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。2022/11/11門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容1、門(mén)（急）122022/11/11門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容初診病歷記錄：

一般項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史。主訴：主要癥狀、體征、部位及持續(xù)時(shí)間。病史：現(xiàn)病史要重點(diǎn)突出，并簡(jiǎn)要敘述與本次疾病有關(guān)的既往史、個(gè)人史及家族史體檢：一般情況、陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。其他視病情需要追加記述。2022/11/11門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容初診病歷記錄：132022/11/115、實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄6、初步診斷（寫(xiě)于右下角）如暫不能明確診斷，則應(yīng)有進(jìn)一步檢查措施或建議。7、治療處理意見(jiàn)（包括給病休假種類(lèi)及時(shí)間）8、法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況9、醫(yī)師簽名（寫(xiě)于右下角）一般項(xiàng)目由患方或醫(yī)院指定的人員填寫(xiě)。年齡應(yīng)寫(xiě)明出生年月日或歲，兒童則應(yīng)寫(xiě)明出生年月日，不得用“成年”、“兒”字樣。精神病患者須寫(xiě)明陪伴者姓名及與病員的關(guān)系，不強(qiáng)調(diào)主訴。2022/11/115、實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄142022/11/11

復(fù)診病歷記錄：復(fù)診病歷的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。2022/11/11復(fù)診病歷記錄：152022/11/11觀(guān)察室病歷：

1、觀(guān)察病歷按門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。留觀(guān)時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，按收治入院處理，書(shū)寫(xiě)入院記錄。2、每日觀(guān)察記錄內(nèi)容按病程記錄要求，死亡病例應(yīng)有死亡記錄。3、觀(guān)察室患者住院或離院，應(yīng)將觀(guān)察病歷附于門(mén)診病歷后。2022/11/11觀(guān)察室病歷：162022/11/11住院志書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容住院志的書(shū)寫(xiě)形式分為：入院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；再次或多次入院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。2022/11/11住院志書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容住院志的書(shū)寫(xiě)形式分為172022/11/111、患者一般情況2、主訴：詞句應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。主訴不能忽略時(shí)間概念。不宜用診斷、檢查及檢查結(jié)果代替癥狀，盡量避免直接使用病名，若要寫(xiě)入病名須用引號(hào)?；颊咄瑫r(shí)有幾種不同性質(zhì)的疾病時(shí)，主訴應(yīng)按主次分別列出。字?jǐn)?shù)一般不超過(guò)20字。對(duì)于單純?nèi)朐后w檢者和確無(wú)癥狀、體征接受某種單純治療的患者，可按照相關(guān)實(shí)際情況記錄主訴。入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容2022/11/111、患者一般情況入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)182022/11/113、現(xiàn)病史：內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、一般情況的變化、與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等?，F(xiàn)病史時(shí)間與主訴時(shí)間應(yīng)一致。如舊病復(fù)發(fā)、再次住院，可將既往數(shù)次住院病史精練地摘錄在本次住院病史中，主訴也應(yīng)簡(jiǎn)明提及。如與本次住院無(wú)關(guān)的既往住院史不必納入本次住院的主訴及現(xiàn)病史中，應(yīng)歸入既往史中。與本?。ɑ虮敬巫≡海o(wú)關(guān)的其他疾病尚需治療者，應(yīng)在既往史或另起一段于現(xiàn)病史中描述，不宜插在現(xiàn)病史中敘述。

2022/11/113、現(xiàn)病史：192022/11/11描述癥狀應(yīng)重點(diǎn)圍繞主訴提出的癥狀或體征進(jìn)行詳細(xì)、系統(tǒng)記錄?；颊哂性S多癥候時(shí)，應(yīng)按癥候的主次及其出現(xiàn)前后順序重點(diǎn)記錄。若無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。患者有幾種內(nèi)在聯(lián)系極密切疾病時(shí)，須將這幾種疾病的臨床現(xiàn)象按時(shí)間順序綜合記錄，倘若這幾種疾病之間沒(méi)有明顯關(guān)系時(shí)，則病史中應(yīng)按主次分開(kāi)。疾病演變過(guò)程及就醫(yī)經(jīng)過(guò)，對(duì)病程短的急性病需逐日逐時(shí)進(jìn)行調(diào)查記錄，但應(yīng)避免記流水帳；對(duì)病程長(zhǎng)的慢性病應(yīng)詳細(xì)描寫(xiě)發(fā)病時(shí)的病情，重點(diǎn)記述與前次發(fā)病不同之處，以免重復(fù)。2022/11/11描述癥狀應(yīng)重點(diǎn)圍繞主訴提出的癥狀或體征進(jìn)202022/11/114、既往史：患者過(guò)去的健康和疾病情況。5、個(gè)人史、婚育史、女性患者的月經(jīng)史。嬰幼兒的出生史、母妊娠史、喂養(yǎng)史、預(yù)防接種史。6、家族史。7、體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。8、專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。9、輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。

2022/11/114、既往史：患者過(guò)去的健康和疾病情況。212022/11/1110、初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所做出的診斷。診斷應(yīng)盡可能包括病因、病理解剖、病理生理等方面的診斷。初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明，按以下順序排列：主要疾病并發(fā)癥伴發(fā)癥11、書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。2022/11/1110、初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)222022/11/11再次或多次入院記錄患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)再次或多次入院記錄。書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：1、主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間2、現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。2022/11/11再次或多次入院記錄232022/11/1124小時(shí)內(nèi)入出院記錄

1、患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。2、內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

2022/11/1124小時(shí)內(nèi)入出院記錄1、患者入院不足2242022/11/1124小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄

1、患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)入院死亡記錄。2、內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。

2022/11/1124小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄1、患者入院不足252022/11/11病程記錄書(shū)寫(xiě)要求

病程記錄是對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。會(huì)診記錄、麻醉記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另立專(zhuān)頁(yè)書(shū)寫(xiě)。2022/11/11病程記錄書(shū)寫(xiě)要求病程262022/11/11首次病程記錄1、由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。2、應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，注明書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)刻。具體內(nèi)容另起一行書(shū)寫(xiě)。3、內(nèi)容包括：患者一般情況：如姓名、性別、年齡等。病例特點(diǎn)：主要病史；陽(yáng)性體征及重要陰性體征；與主要疾病有關(guān)的輔助檢查結(jié)果。診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷。診療計(jì)劃。急危重患者搶救，應(yīng)詳述搶救經(jīng)過(guò)、措施、效果、上級(jí)醫(yī)師診療意見(jiàn)以及向患者近親屬、單位告知病情的記錄。2022/11/11首次病程記錄1、由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)272022/11/11日常病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容書(shū)寫(xiě)要求：由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病重患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，至少2天記錄一次病程記錄。病情穩(wěn)定的患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，至少3天記錄一次病程記錄。2022/11/11日常病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容書(shū)寫(xiě)要求：282022/11/11病情穩(wěn)定的慢性病患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，至少5天記錄一次病程記錄。擇期手術(shù)患者至少術(shù)前1天應(yīng)有手術(shù)者及麻醉師查看患者的情況記錄。手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄至少3天，以后視病情按上述要求記錄。書(shū)寫(xiě)病程記錄時(shí)，下次記錄應(yīng)當(dāng)緊接上次記錄，不要跨格留行。醫(yī)師簽名一般不要另起一行。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)檢查病程記錄的正確性，作必要的修改和補(bǔ)充，并簽名。2022/11/11病情穩(wěn)定的慢性病患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨292022/11/11日常病程記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容重要的癥狀、體征變化、并發(fā)癥的發(fā)生等，生活及心理狀態(tài)，并分析其原因。對(duì)現(xiàn)病史或其他方面的資料進(jìn)行補(bǔ)充。輔助檢查結(jié)果的臨床意義。各種器械檢查（如X線(xiàn)、B超、CT、MR、病理等）應(yīng)及時(shí)注明檢查號(hào)碼。診斷的確定、修改或補(bǔ)充依據(jù)。記錄各種操作；重要的治療用藥，劑量和方法；療效與反應(yīng)。記錄會(huì)診理由及發(fā)生會(huì)診的時(shí)間，簡(jiǎn)要記錄會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)及會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。2022/11/11日常病程記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容重要的癥狀、體征變化302022/11/11反映三級(jí)查房情況（實(shí)無(wú)三級(jí)職務(wù)安排應(yīng)有二級(jí)查房）；必須寫(xiě)出查房的上級(jí)醫(yī)師全名，確切、詳細(xì)記錄病情分析意見(jiàn)，以明確責(zé)任。危重病人的搶救經(jīng)過(guò)，與家屬談話(huà)要點(diǎn)，必要時(shí)請(qǐng)家屬或單位簽字。經(jīng)搶救無(wú)效死亡者應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)師立即記錄搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死亡原因和參加搶救人員等。疑難病例的討論意見(jiàn)。病情復(fù)雜而住院時(shí)間較長(zhǎng)者，每月應(yīng)寫(xiě)階段小結(jié)。法定傳染病的疫情報(bào)告。2022/11/11反映三級(jí)查房情況（實(shí)無(wú)三級(jí)職務(wù)安排應(yīng)有二312022/11/11上級(jí)醫(yī)師查房記錄

1、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括：查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。2、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。3、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容與頻率（次數(shù)）按照衛(wèi)生部《全國(guó)醫(yī)院工作制度》的“查房制度”執(zhí)行。2022/11/11上級(jí)醫(yī)師查房記錄1、主治醫(yī)師首次查房記322022/11/11疑難病例討論記錄1、由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，對(duì)確診困難或療效不確切病例進(jìn)行討論的記錄。病例討論應(yīng)盡早進(jìn)行。2、內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。2022/11/11疑難病例討論記錄1、由科主任或具有副主任332022/11/11交（接）班記錄

1、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成。接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。2、交班記錄緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，接班記錄緊接交班記錄書(shū)寫(xiě)，不另立專(zhuān)頁(yè)，但需在橫行適中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”。3、交（接）班記錄的內(nèi)容包括交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、入院日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。2022/11/11交（接）班記錄1、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前342022/11/114、交班記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地記述患者主要病情，診治情況，手術(shù)方法和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃進(jìn)行而尚未能及時(shí)實(shí)施的診療操作、器械檢查和手術(shù)，病人目前的病情和存在問(wèn)題，今后診療意見(jiàn)、解決方法和其他注意事項(xiàng)。5、接班記錄應(yīng)在復(fù)習(xí)病歷及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，再次重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查，力求簡(jiǎn)明扼要，避免過(guò)多重復(fù)。著重書(shū)寫(xiě)今后診斷、治療的具體計(jì)劃和注意事項(xiàng)。2022/11/114、交班記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地記述患者主要病情352022/11/11轉(zhuǎn)科記錄1、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外），并經(jīng)主治醫(yī)師審簽。2、轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)由精練而全面的書(shū)寫(xiě)，尤其對(duì)于目前的病情治療及注意事項(xiàng)，更應(yīng)交待清楚無(wú)誤，以免轉(zhuǎn)科時(shí)造成病情延誤或突變。3、轉(zhuǎn)出記錄緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，不另立專(zhuān)頁(yè)，但需在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)出記錄”。4、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。重點(diǎn)記錄轉(zhuǎn)入后的問(wèn)診、體檢及診療計(jì)劃。轉(zhuǎn)入記錄緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)入記錄”。2022/11/11轉(zhuǎn)科記錄1、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者362022/11/11階段小結(jié)1、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。2、內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。3、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。2022/11/11階段小結(jié)1、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師372022/11/11搶救記錄1、在患者病情危重時(shí)，采取搶救措施時(shí)作的記錄。2、內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2022/11/11搶救記錄1、在患者病情危重時(shí)，采取搶救措382022/11/11會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄，包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。2022/11/11會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）392022/11/11術(shù)前小結(jié)1、在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。2、內(nèi)容包括：簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。2022/11/11術(shù)前小結(jié)1、在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患402022/11/11術(shù)前討論記錄1、因患者病情較重或?yàn)槿⑺募?jí)手術(shù)，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。2、內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況及病人耐受手術(shù)的能力的估計(jì)、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外及防范措施、麻醉科會(huì)診意見(jiàn)、參加討論者的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。2022/11/11術(shù)前討論記錄1、因患者病情較重或?yàn)槿?、?12022/11/11手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。2022/11/11手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)422022/11/11術(shù)后首次病程記錄1、由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。2、術(shù)后首次記錄緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，于術(shù)后及時(shí)完成，并在橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)后記錄”。3、內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、引流物情況、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀(guān)察的事項(xiàng)，患者返回病房情況。2022/11/11術(shù)后首次病程記錄1、由參加手術(shù)的醫(yī)師在患432022/11/11麻醉記錄由麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、術(shù)中麻醉情況、麻醉效果是否滿(mǎn)意、手術(shù)起止時(shí)間、輸液和輸血情況麻醉醫(yī)師簽名等。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。2022/11/11麻醉記錄由麻醉醫(yī)師442022/11/11手術(shù)護(hù)理記錄特殊檢查、治療記錄1、反映特殊檢查治療的過(guò)程、檢查治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)及處理情況、檢查治療結(jié)果等的特殊記錄。由施治醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，在特殊檢查、治療結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成，緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，并在橫行適中位置標(biāo)明“特殊檢查、治療記錄”。2、內(nèi)容包括：檢查治療日期、項(xiàng)目名稱(chēng)、準(zhǔn)備情況、參加人員、麻醉方式、檢查治療經(jīng)過(guò)、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及處理、檢查治療后應(yīng)當(dāng)特別注意的事項(xiàng)等。2022/11/11手術(shù)護(hù)理記錄452022/11/11病歷中其他記錄書(shū)寫(xiě)要求

1、死亡記錄書(shū)寫(xiě)要求死亡記錄是由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。應(yīng)另立專(zhuān)頁(yè)書(shū)寫(xiě)。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘

2022/11/11病歷中其他記錄書(shū)寫(xiě)要求1、死亡記錄書(shū)寫(xiě)462022/11/11死亡病例討論記錄在患者死亡后一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持（必要時(shí)由醫(yī)療行政部門(mén)組織），醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。若行尸體解剖，應(yīng)在解剖報(bào)告出具后一周內(nèi)討論。死亡病例討論應(yīng)重點(diǎn)分析死亡原因等。應(yīng)另立專(zhuān)頁(yè)。2022/11/11死亡病例討論記錄472022/11/11出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。患者出院時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)出院記錄，應(yīng)簽署全名并由上級(jí)醫(yī)師審簽。出院記錄應(yīng)另立專(zhuān)頁(yè)，并在橫行適中位置標(biāo)明“出院記錄”。2022/11/11出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師482022/11/11醫(yī)囑醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。計(jì)算機(jī)打印的醫(yī)囑，開(kāi)具醫(yī)囑的醫(yī)師應(yīng)簽名。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2022/11/11醫(yī)囑醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)492022/11/11醫(yī)囑的種類(lèi)：長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。短期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以?xún)?nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有的需要立即執(zhí)行。備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PRN）和臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS）二種。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名及記錄時(shí)間。

2022/11/11醫(yī)囑的種類(lèi)：502022/11/11一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑單的內(nèi)容：患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容（主要包括護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、護(hù)理、隔離種類(lèi)、飲食、體位、治療、病危病重、藥物的名稱(chēng)、劑量和用法）、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間與執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單的內(nèi)容：醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。

2022/11/11一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救512022/11/11凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后及重整醫(yī)囑，在長(zhǎng)期醫(yī)囑的最后一項(xiàng)下面，劃一條紅線(xiàn)。若上一頁(yè)最后一行寫(xiě)滿(mǎn)，需在新一頁(yè)的第一項(xiàng)醫(yī)囑的頂線(xiàn)上劃一條紅線(xiàn)，若上一頁(yè)僅剩一行，可不寫(xiě)醫(yī)囑，但需注明“空格”。凡長(zhǎng)期醫(yī)囑單超過(guò)四張，必須重整；并在醫(yī)囑欄的中央寫(xiě)上“重整醫(yī)囑”及重整時(shí)間并簽名。重整醫(yī)囑應(yīng)按原來(lái)的日期順序抄錄。新入院病員，需在入院二小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，危急重病員應(yīng)即時(shí)開(kāi)出。2022/11/11凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后及重整醫(yī)囑，在長(zhǎng)期醫(yī)522022/11/11長(zhǎng)期醫(yī)囑，若因特殊原因不能執(zhí)行，應(yīng)由醫(yī)師注明停止，并寫(xiě)明停止日期、時(shí)間、醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士均應(yīng)簽名。更改醫(yī)囑，應(yīng)先停止原醫(yī)囑再重開(kāi)醫(yī)囑。兩種以上藥物組成一組醫(yī)囑，如只停用其中一種藥物應(yīng)停止全組醫(yī)囑然后重開(kāi)。電子醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)打印形成紙質(zhì)醫(yī)囑并簽名后方可生效。2022/11/11長(zhǎng)期醫(yī)囑，若因特殊原因不能執(zhí)行，應(yīng)由醫(yī)師532022/11/11輔助檢查報(bào)告單患者住院期間所做各項(xiàng)檢查、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章及審核者簽章等。2022/11/11輔助檢查報(bào)告單患者住院期間所做各項(xiàng)檢查、542022/11/11手術(shù)同意書(shū)在手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者或受委托人簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者或受委托人簽名、醫(yī)師簽名等。2022/11/11手術(shù)同意書(shū)在手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬552022/11/11輸血治療同意書(shū)經(jīng)治醫(yī)師給患者實(shí)行輸血治療前，應(yīng)向患者或其家屬告知輸血的目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、輸血目的、輸血史、輸血成分、臨床診斷、輸血前檢查、輸血時(shí)可能發(fā)生的主要疾病，受血者或受委托人和醫(yī)師簽名。2022/11/11輸血治療同意書(shū)經(jīng)治醫(yī)師給患者實(shí)行輸血治療562022/11/11麻醉同意書(shū)經(jīng)治麻醉醫(yī)師在醫(yī)患雙方共同簽署手術(shù)同意書(shū)后，應(yīng)當(dāng)與患者進(jìn)行麻醉前談話(huà)，告知實(shí)施麻醉方式及麻醉風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)情況，并由患者或受委托人簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、術(shù)前診斷、麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、麻醉可能發(fā)生的危險(xiǎn)和意外及并發(fā)癥，所用藥物的不良反應(yīng)，患者或受委托人簽名、經(jīng)治麻醉醫(yī)師簽名等。2022/11/11麻醉同意書(shū)經(jīng)治麻醉醫(yī)師在醫(yī)患雙方共同簽署572022/11/11特殊檢查、特殊治療同意書(shū)在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者或受委托人簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括：特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者或受委托人簽名、操作醫(yī)師簽名等。

2022/11/11特殊檢查、特殊治療同意書(shū)在實(shí)施特殊檢查、582022/11/11特殊檢查、特殊治療的含義：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)；有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；臨床試驗(yàn)性檢查和治療；收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。自費(fèi)使用貴重藥品及衛(wèi)生材料同意書(shū)。2022/11/11特殊檢查、特殊治療的含義：是指具有下列情592022/11/11病歷摘要的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室與器械檢查的主要陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和有重要鑒別診斷意義的陰性資料以及診療經(jīng)過(guò)、效果評(píng)價(jià)等，應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，能反映病情的基本特點(diǎn)和診斷依據(jù)。2022/11/11病歷摘要的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括60Thanks！Thanks！61病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范622022/11/11病歷的概念1、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖標(biāo)、影像、切片等資料的總和。

2、門(mén)（急）診病歷和住院病歷。2022/11/11病歷的概念1、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)632022/11/11病歷的基本要求1、住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。（整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色，需復(fù)寫(xiě)、修改的除外）上級(jí)醫(yī)生閱改和過(guò)敏藥物提示需用紅筆。

2、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，書(shū)寫(xiě)中所用簡(jiǎn)化字要以中華人民共和國(guó)語(yǔ)言文工作委員會(huì)1986年10月10日發(fā)布的《簡(jiǎn)化字總表》為準(zhǔn)。2022/11/11病歷的基本要求1、住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使642022/11/113、各項(xiàng)記錄必須有完整日期，統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫(xiě)，如2002.8.18，必要時(shí)注明時(shí)刻。4、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，重點(diǎn)突出，術(shù)語(yǔ)確切，邏輯性強(qiáng)，標(biāo)點(diǎn)正確。

2022/11/113、各項(xiàng)記錄必須有完整日期，統(tǒng)一使用公652022/11/115、病案首頁(yè)和各種表格記錄的欄目，必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，不得遺漏，無(wú)內(nèi)容者劃“/”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)和用紙頁(yè)數(shù)均需填寫(xiě)齊全。6、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽全名。

7、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。2022/11/115、病案首頁(yè)和各種表格記錄的欄目，必662022/11/118、各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄。疾病診斷及手術(shù)名稱(chēng)、編碼依照“國(guó)際疾病分類(lèi)”（ICD-10）書(shū)寫(xiě)，其未列出的我國(guó)地方病須使用通用的疾病名稱(chēng)，譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》和全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一教材的名稱(chēng)為準(zhǔn)。

9、診斷名稱(chēng)應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱(chēng)，要分清主次，按順序排列，主要疾病應(yīng)列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應(yīng)寫(xiě)疾病全稱(chēng)，應(yīng)盡可能的包括病因、病理和病理生理的診斷。

診斷名稱(chēng)使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。2022/11/118、各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄。672022/11/11若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名及日期；若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫(xiě)出入院診斷，并簽上姓名與日期。若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分的依據(jù)，做出出院診斷，并寫(xiě)明年、月、日，所作診斷須經(jīng)主治醫(yī)師或正副主任醫(yī)師確認(rèn)，并簽名。2022/11/11若初步診斷與入院診斷一致，主682022/11/1110、凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷及首頁(yè)藥物過(guò)敏欄內(nèi)用紅筆注明過(guò)敏藥物的名稱(chēng)。無(wú)藥物過(guò)敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫(xiě)“未發(fā)現(xiàn)”。11、化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其它檢查報(bào)告應(yīng)分門(mén)別類(lèi)另紙粘貼。12、對(duì)于各科的多發(fā)病、常見(jiàn)病可使用專(zhuān)科專(zhuān)病表格式病歷，但表格式病歷的設(shè)計(jì)應(yīng)報(bào)經(jīng)省衛(wèi)生行政主管部門(mén)審核批準(zhǔn)，以求統(tǒng)一。2022/11/1110、凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷及首頁(yè)藥物過(guò)692022/11/1113、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。14、住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內(nèi)容與要求書(shū)寫(xiě)。15、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者方面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等）2022/11/1113、因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的702022/11/11應(yīng)當(dāng)由患者本人或受委托人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽署同意書(shū)。2022/11/11應(yīng)當(dāng)由患者本人或受委托人簽712022/11/1116、住院志、首程記錄必須由具有醫(yī)師資格并注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)。計(jì)算機(jī)打印病歷，應(yīng)及時(shí)打印，形成紙質(zhì)病歷，并簽名。17、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量應(yīng)列為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并做為晉級(jí)考核的必備項(xiàng)目。

2022/11/1116、住院志、首程記錄必須由具有醫(yī)師資格722022/11/11門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容1、門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)診病歷首頁(yè)（門(mén)診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2、門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。3、門(mén)（急）診病歷記錄分初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。4、門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。2022/11/11門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容1、門(mén)（急）732022/11/11門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容初診病歷記錄：

一般項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史。主訴：主要癥狀、體征、部位及持續(xù)時(shí)間。病史：現(xiàn)病史要重點(diǎn)突出，并簡(jiǎn)要敘述與本次疾病有關(guān)的既往史、個(gè)人史及家族史體檢：一般情況、陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。其他視病情需要追加記述。2022/11/11門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容初診病歷記錄：742022/11/115、實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄6、初步診斷（寫(xiě)于右下角）如暫不能明確診斷，則應(yīng)有進(jìn)一步檢查措施或建議。7、治療處理意見(jiàn)（包括給病休假種類(lèi)及時(shí)間）8、法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況9、醫(yī)師簽名（寫(xiě)于右下角）一般項(xiàng)目由患方或醫(yī)院指定的人員填寫(xiě)。年齡應(yīng)寫(xiě)明出生年月日或歲，兒童則應(yīng)寫(xiě)明出生年月日，不得用“成年”、“兒”字樣。精神病患者須寫(xiě)明陪伴者姓名及與病員的關(guān)系，不強(qiáng)調(diào)主訴。2022/11/115、實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄752022/11/11

復(fù)診病歷記錄：復(fù)診病歷的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。2022/11/11復(fù)診病歷記錄：762022/11/11觀(guān)察室病歷：

1、觀(guān)察病歷按門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。留觀(guān)時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，按收治入院處理，書(shū)寫(xiě)入院記錄。2、每日觀(guān)察記錄內(nèi)容按病程記錄要求，死亡病例應(yīng)有死亡記錄。3、觀(guān)察室患者住院或離院，應(yīng)將觀(guān)察病歷附于門(mén)診病歷后。2022/11/11觀(guān)察室病歷：772022/11/11住院志書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容住院志的書(shū)寫(xiě)形式分為：入院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；再次或多次入院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。2022/11/11住院志書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容住院志的書(shū)寫(xiě)形式分為782022/11/111、患者一般情況2、主訴：詞句應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。主訴不能忽略時(shí)間概念。不宜用診斷、檢查及檢查結(jié)果代替癥狀，盡量避免直接使用病名，若要寫(xiě)入病名須用引號(hào)。患者同時(shí)有幾種不同性質(zhì)的疾病時(shí)，主訴應(yīng)按主次分別列出。字?jǐn)?shù)一般不超過(guò)20字。對(duì)于單純?nèi)朐后w檢者和確無(wú)癥狀、體征接受某種單純治療的患者，可按照相關(guān)實(shí)際情況記錄主訴。入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容2022/11/111、患者一般情況入院記錄的書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)792022/11/113、現(xiàn)病史：內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、一般情況的變化、與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等?，F(xiàn)病史時(shí)間與主訴時(shí)間應(yīng)一致。如舊病復(fù)發(fā)、再次住院，可將既往數(shù)次住院病史精練地摘錄在本次住院病史中，主訴也應(yīng)簡(jiǎn)明提及。如與本次住院無(wú)關(guān)的既往住院史不必納入本次住院的主訴及現(xiàn)病史中，應(yīng)歸入既往史中。與本?。ɑ虮敬巫≡海o(wú)關(guān)的其他疾病尚需治療者，應(yīng)在既往史或另起一段于現(xiàn)病史中描述，不宜插在現(xiàn)病史中敘述。

2022/11/113、現(xiàn)病史：802022/11/11描述癥狀應(yīng)重點(diǎn)圍繞主訴提出的癥狀或體征進(jìn)行詳細(xì)、系統(tǒng)記錄?；颊哂性S多癥候時(shí)，應(yīng)按癥候的主次及其出現(xiàn)前后順序重點(diǎn)記錄。若無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄?；颊哂袔追N內(nèi)在聯(lián)系極密切疾病時(shí)，須將這幾種疾病的臨床現(xiàn)象按時(shí)間順序綜合記錄，倘若這幾種疾病之間沒(méi)有明顯關(guān)系時(shí)，則病史中應(yīng)按主次分開(kāi)。疾病演變過(guò)程及就醫(yī)經(jīng)過(guò)，對(duì)病程短的急性病需逐日逐時(shí)進(jìn)行調(diào)查記錄，但應(yīng)避免記流水帳；對(duì)病程長(zhǎng)的慢性病應(yīng)詳細(xì)描寫(xiě)發(fā)病時(shí)的病情，重點(diǎn)記述與前次發(fā)病不同之處，以免重復(fù)。2022/11/11描述癥狀應(yīng)重點(diǎn)圍繞主訴提出的癥狀或體征進(jìn)812022/11/114、既往史：患者過(guò)去的健康和疾病情況。5、個(gè)人史、婚育史、女性患者的月經(jīng)史。嬰幼兒的出生史、母妊娠史、喂養(yǎng)史、預(yù)防接種史。6、家族史。7、體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。8、專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。9、輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。

2022/11/114、既往史：患者過(guò)去的健康和疾病情況。822022/11/1110、初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所做出的診斷。診斷應(yīng)盡可能包括病因、病理解剖、病理生理等方面的診斷。初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明，按以下順序排列：主要疾病并發(fā)癥伴發(fā)癥11、書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。2022/11/1110、初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)832022/11/11再次或多次入院記錄患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)再次或多次入院記錄。書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：1、主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間2、現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。2022/11/11再次或多次入院記錄842022/11/1124小時(shí)內(nèi)入出院記錄

1、患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。2、內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

2022/11/1124小時(shí)內(nèi)入出院記錄1、患者入院不足2852022/11/1124小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄

1、患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)入院死亡記錄。2、內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。

2022/11/1124小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄1、患者入院不足862022/11/11病程記錄書(shū)寫(xiě)要求

病程記錄是對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。會(huì)診記錄、麻醉記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另立專(zhuān)頁(yè)書(shū)寫(xiě)。2022/11/11病程記錄書(shū)寫(xiě)要求病程872022/11/11首次病程記錄1、由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。2、應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，注明書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)刻。具體內(nèi)容另起一行書(shū)寫(xiě)。3、內(nèi)容包括：患者一般情況：如姓名、性別、年齡等。病例特點(diǎn)：主要病史；陽(yáng)性體征及重要陰性體征；與主要疾病有關(guān)的輔助檢查結(jié)果。診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷。診療計(jì)劃。急危重患者搶救，應(yīng)詳述搶救經(jīng)過(guò)、措施、效果、上級(jí)醫(yī)師診療意見(jiàn)以及向患者近親屬、單位告知病情的記錄。2022/11/11首次病程記錄1、由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)882022/11/11日常病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容書(shū)寫(xiě)要求：由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病重患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，至少2天記錄一次病程記錄。病情穩(wěn)定的患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，至少3天記錄一次病程記錄。2022/11/11日常病程記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容書(shū)寫(xiě)要求：892022/11/11病情穩(wěn)定的慢性病患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，至少5天記錄一次病程記錄。擇期手術(shù)患者至少術(shù)前1天應(yīng)有手術(shù)者及麻醉師查看患者的情況記錄。手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄至少3天，以后視病情按上述要求記錄。書(shū)寫(xiě)病程記錄時(shí)，下次記錄應(yīng)當(dāng)緊接上次記錄，不要跨格留行。醫(yī)師簽名一般不要另起一行。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)檢查病程記錄的正確性，作必要的修改和補(bǔ)充，并簽名。2022/11/11病情穩(wěn)定的慢性病患者，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨902022/11/11日常病程記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容重要的癥狀、體征變化、并發(fā)癥的發(fā)生等，生活及心理狀態(tài)，并分析其原因。對(duì)現(xiàn)病史或其他方面的資料進(jìn)行補(bǔ)充。輔助檢查結(jié)果的臨床意義。各種器械檢查（如X線(xiàn)、B超、CT、MR、病理等）應(yīng)及時(shí)注明檢查號(hào)碼。診斷的確定、修改或補(bǔ)充依據(jù)。記錄各種操作；重要的治療用藥，劑量和方法；療效與反應(yīng)。記錄會(huì)診理由及發(fā)生會(huì)診的時(shí)間，簡(jiǎn)要記錄會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)及會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。2022/11/11日常病程記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容重要的癥狀、體征變化912022/11/11反映三級(jí)查房情況（實(shí)無(wú)三級(jí)職務(wù)安排應(yīng)有二級(jí)查房）；必須寫(xiě)出查房的上級(jí)醫(yī)師全名，確切、詳細(xì)記錄病情分析意見(jiàn)，以明確責(zé)任。危重病人的搶救經(jīng)過(guò)，與家屬談話(huà)要點(diǎn)，必要時(shí)請(qǐng)家屬或單位簽字。經(jīng)搶救無(wú)效死亡者應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)師立即記錄搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死亡原因和參加搶救人員等。疑難病例的討論意見(jiàn)。病情復(fù)雜而住院時(shí)間較長(zhǎng)者，每月應(yīng)寫(xiě)階段小結(jié)。法定傳染病的疫情報(bào)告。2022/11/11反映三級(jí)查房情況（實(shí)無(wú)三級(jí)職務(wù)安排應(yīng)有二922022/11/11上級(jí)醫(yī)師查房記錄

1、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括：查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。2、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。3、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容與頻率（次數(shù)）按照衛(wèi)生部《全國(guó)醫(yī)院工作制度》的“查房制度”執(zhí)行。2022/11/11上級(jí)醫(yī)師查房記錄1、主治醫(yī)師首次查房記932022/11/11疑難病例討論記錄1、由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，對(duì)確診困難或療效不確切病例進(jìn)行討論的記錄。病例討論應(yīng)盡早進(jìn)行。2、內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。2022/11/11疑難病例討論記錄1、由科主任或具有副主任942022/11/11交（接）班記錄

1、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成。接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。2、交班記錄緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，接班記錄緊接交班記錄書(shū)寫(xiě)，不另立專(zhuān)頁(yè)，但需在橫行適中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”。3、交（接）班記錄的內(nèi)容包括交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、入院日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。2022/11/11交（接）班記錄1、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前952022/11/114、交班記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地記述患者主要病情，診治情況，手術(shù)方法和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃進(jìn)行而尚未能及時(shí)實(shí)施的診療操作、器械檢查和手術(shù)，病人目前的病情和存在問(wèn)題，今后診療意見(jiàn)、解決方法和其他注意事項(xiàng)。5、接班記錄應(yīng)在復(fù)習(xí)病歷及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，再次重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查，力求簡(jiǎn)明扼要，避免過(guò)多重復(fù)。著重書(shū)寫(xiě)今后診斷、治療的具體計(jì)劃和注意事項(xiàng)。2022/11/114、交班記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地記述患者主要病情962022/11/11轉(zhuǎn)科記錄1、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外），并經(jīng)主治醫(yī)師審簽。2、轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)由精練而全面的書(shū)寫(xiě)，尤其對(duì)于目前的病情治療及注意事項(xiàng)，更應(yīng)交待清楚無(wú)誤，以免轉(zhuǎn)科時(shí)造成病情延誤或突變。3、轉(zhuǎn)出記錄緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，不另立專(zhuān)頁(yè)，但需在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)出記錄”。4、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。重點(diǎn)記錄轉(zhuǎn)入后的問(wèn)診、體檢及診療計(jì)劃。轉(zhuǎn)入記錄緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)入記錄”。2022/11/11轉(zhuǎn)科記錄1、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者972022/11/11階段小結(jié)1、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。2、內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。3、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。2022/11/11階段小結(jié)1、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師982022/11/11搶救記錄1、在患者病情危重時(shí)，采取搶救措施時(shí)作的記錄。2、內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2022/11/11搶救記錄1、在患者病情危重時(shí)，采取搶救措992022/11/11會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄，包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。2022/11/11會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）1002022/11/11術(shù)前小結(jié)1、在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。2、內(nèi)容包括：簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。2022/11/11術(shù)前小結(jié)1、在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患1012022/11/11術(shù)前討論記錄1、因患者病情較重或?yàn)槿⑺募?jí)手術(shù)，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。2、內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況及病人耐受手術(shù)的能力的估計(jì)、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外及防范措施、麻醉科會(huì)診意見(jiàn)、參加討論者的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。2022/11/11術(shù)前討論記錄1、因患者病情較重或?yàn)槿?、?022022/11/11手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。2022/11/11手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)1032022/11/11術(shù)后首次病程記錄1、由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。2、術(shù)后首次記錄緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，于術(shù)后及時(shí)完成，并在橫行適中位置標(biāo)明“術(shù)后記錄”。3、內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、引流物情況、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀(guān)察的事項(xiàng)，患者返回病房情況。2022/11/11術(shù)后首次病程記錄1、由參加手術(shù)的醫(yī)師在患1042022/11/11麻醉記錄由麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、術(shù)中麻醉情況、麻醉效果是否滿(mǎn)意、手術(shù)起止時(shí)間、輸液和輸血情況麻醉醫(yī)師簽名等。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。2022/11/11麻醉記錄由麻醉醫(yī)師1052022/11/11手術(shù)護(hù)理記錄特殊檢查、治療記錄1、反映特殊檢查治療的過(guò)程、檢查治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)及處理情況、檢查治療結(jié)果等的特殊記錄。由施治醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，在特殊檢查、治療結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成，緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，并在橫行適中位置標(biāo)明“特殊檢查、治療記錄”。2、內(nèi)容包括：檢查治療日期、項(xiàng)目名稱(chēng)、準(zhǔn)備情況、參加人員、麻醉方式、檢查治療經(jīng)過(guò)、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及處理、檢查治療后應(yīng)當(dāng)特別注意的事項(xiàng)等。2022/11/11手術(shù)護(hù)理記錄1062022/11/11病歷中其他記錄書(shū)寫(xiě)要求

1、死亡記錄書(shū)寫(xiě)要求死亡記錄是由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。應(yīng)另立專(zhuān)頁(yè)書(shū)寫(xiě)。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘

2022/11/11病歷中其他記錄書(shū)寫(xiě)要求1、死亡記錄書(shū)寫(xiě)1072022/11/11死亡病例討論記錄在患者死亡后一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持（必要時(shí)由醫(yī)療行政部門(mén)組織），醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。若行尸體解剖，應(yīng)在解剖報(bào)告出具后一周內(nèi)討論。死亡病例討論應(yīng)重點(diǎn)分析死亡原因等。應(yīng)另立專(zhuān)頁(yè)。2022/11/11死亡病例討論記錄1082022/11/11出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成?；颊叱鲈簳r(shí)由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)出院記錄，應(yīng)簽署全名并由上級(jí)醫(yī)師審簽。出院記錄應(yīng)另立專(zhuān)頁(yè)，并在橫行適中位