2022年醫(yī)學(xué)專題-第4章-結(jié)膜炎3-4

第三節(jié)衣原體性結(jié)膜炎第一頁，共四十六頁。衣原體----為革蘭氏陰性病原體，在自然界中傳播很廣泛。它沒有合成高能化合物ATP、GTP的能力，必須由宿主細(xì)胞提供，因而成為能量寄生物，多呈球狀、堆狀，有細(xì)胞壁，以一般寄生在動(dòng)物細(xì)胞內(nèi)。從前它們被劃歸病毒，后來發(fā)現(xiàn)自成一類。它是一種比病毒大、比細(xì)菌小的原核微生物，呈球形，直徑只有O.3-0.5微米，它無運(yùn)動(dòng)(yùndòng)能力；衣原體廣泛寄生于人類，感染人體產(chǎn)生各種眼部疾患，哺乳動(dòng)物及鳥類，僅少數(shù)有致病性。第二頁，共四十六頁。一、沙眼(shāyǎn)

是由沙眼衣原體引起的一種慢性傳染性結(jié)膜角膜炎。

因其在瞼結(jié)膜表面(biǎomiàn)形成粗糙不平的外觀，形似沙粒，故名沙眼。第三頁，共四十六頁。病因(bìngyīn)

沙眼衣原體從抗原性上可分為A、B、C、Ba、D、E、F、G、H、I、J、K等12型。流行地區(qū)的沙眼是由A、B、C及Ba型所致，其他各型則引起生殖泌尿系感染及包涵體性結(jié)膜炎。主要為雙眼發(fā)病，通過直接接觸(jiēchù)或者污染物間接傳播，節(jié)肢動(dòng)物也是傳播媒介。第四頁，共四十六頁。傳播途徑：主要(zhǔyào)為雙眼發(fā)病，通過直接接觸或者污染物間接傳播，節(jié)肢動(dòng)物也是傳播媒介

第五頁，共四十六頁。第六頁，共四十六頁。第七頁，共四十六頁。臨床表現(xiàn)沙眼的病程：

因感染輕重和是否反復(fù)感染有所不同。輕者或無反復(fù)感染者，數(shù)月可愈，結(jié)膜(jiémó)遺留薄?；驘o明顯瘢痕。反復(fù)感染者，病程可纏綿數(shù)年至數(shù)十年之久。潛伏期約為5～12日。通常侵犯雙眼。多發(fā)生于兒童少年時(shí)期。

第八頁，共四十六頁。1、癥狀急性期---病人有異物感、畏光、流淚，很多粘液或粘液性分泌物。慢性期---此時(shí)可無任何不適或僅覺眼易疲勞。如于此時(shí)治愈或自愈，可不留瘢痕。但在慢性病程中，于流行地區(qū)，常有重復(fù)感染，病情加重。角膜上有活動(dòng)性血管翳時(shí)，刺激癥狀變?yōu)轱@著，視力減退。晚期(wǎnqī)常因后遺癥，如瞼內(nèi)翻、倒睫、角膜潰瘍及眼球干燥等，癥狀更為明顯，并嚴(yán)重影響視力，甚至失明。

第九頁，共四十六頁。2、體征⑴急性沙眼(shāyǎn)：⑵慢性沙眼：第十頁，共四十六頁。并發(fā)癥①沙眼性上瞼下垂。②瞼內(nèi)翻倒睫。③角膜混濁(hùnzhuó)。④瞼球粘連。⑤實(shí)質(zhì)性結(jié)膜干燥癥。⑥沙眼的并發(fā)癥包括慢性淚囊炎。第十一頁，共四十六頁。第十二頁，共四十六頁。第十三頁，共四十六頁。第十四頁，共四十六頁。診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)（1979年）決定的沙眼診斷依據(jù)為：1、上瞼結(jié)膜血管模糊，乳頭肥大(féidà)，及濾泡形成等，主要是出現(xiàn)在瞼板部上緣，或上穹窿部及內(nèi)、外眥部。2、用放大鏡或裂隙燈角膜顯微鏡檢查可見角膜上緣有血管翳。3、上瞼結(jié)膜、上穹隆部出現(xiàn)瘢痕。4、必要時(shí)作瞼結(jié)膜刮片，在結(jié)膜上皮細(xì)胞中可找到包涵體?；蚺囵B(yǎng)分離出沙眼衣原體。在第一項(xiàng)的基礎(chǔ)上，兼有其他三項(xiàng)中之一者即可診斷沙眼。第十五頁，共四十六頁。鑒別(jiànbié)1、包涵體結(jié)膜炎成年人與新生兒包涵體性結(jié)膜炎在結(jié)膜刮片中皆可見包涵體，其形態(tài)與沙眼包涵體相同，難以分別。但包涵體性結(jié)膜炎皆以急性開始，濾泡皆以下穹隆部與下瞼結(jié)膜為著，無角膜血管翳，數(shù)月至1年即可自愈，并不形成(xíngchéng)瘢痕，可與沙眼鑒別。2、春季結(jié)膜炎此病有季節(jié)性，主要癥狀為刺癢。瞼結(jié)膜上的乳頭大而扁平且硬，上穹隆部無病變，易于鑒別。分泌物涂片中可見嗜酸細(xì)胞增多。第十六頁，共四十六頁。鑒別(jiànbié)3、結(jié)膜濾泡癥常見于兒童，皆為雙側(cè)，無自覺癥狀。濾泡多見于下穹隆部與下瞼結(jié)膜。濾泡較小，大小均勻相似，半透明，境界清楚，濾泡之間的結(jié)膜正常，不充血，無角膜血管翳，無瘢痕發(fā)生。沙眼的濾泡多見于上穹隆部與上瞼結(jié)膜，混濁不清、大小不等、排列不整齊(zhěngqí)，并有結(jié)膜充血和肥厚等癥狀。4、慢性濾泡性結(jié)膜炎常見于學(xué)齡兒童及青少年，皆為側(cè)，顆粒桿菌可能為其病因。晨起常有分泌物，眼部有不適感。濾泡多見于下穹隆與下瞼結(jié)膜，大小均勻，排列整齊；結(jié)膜雖充血，但不肥厚；1～2年后自愈，無瘢痕形成；無角膜血管翳。第十七頁，共四十六頁。臨床(línchuánɡ)分期我國1979年全國第二屆眼科學(xué)術(shù)會(huì)討論時(shí)，重新制定了沙眼的分期：Ⅰ期——進(jìn)行期：即活動(dòng)期，乳頭和濾泡同時(shí)并存，上穹隆結(jié)膜組織模糊不清，有角膜(jiǎomó)血管翳。Ⅱ期——退行期：自瘢痕開始出現(xiàn)至大部變?yōu)轳：邸H殘留少許活動(dòng)性病變?yōu)橹?。Ⅲ期——完全結(jié)瘢期：活動(dòng)性病變完全消失，代之以瘢痕，無傳染性。

第十八頁，共四十六頁。分級(jí)(fēnjí)標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)(tóngshí)還制定了分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)活動(dòng)性病變(乳頭和濾泡)占上瞼結(jié)膜總面積的多少，分為輕(+)、中(++)、重(+++)二級(jí)。占1/3面積以下者為(+)，占1/3～2/3者為(++)，占2/3以上者為(+++)。并確定了角膜血管翳的分級(jí)法：將角膜分為四等分，血管翳侵入上1/4以內(nèi)者為(+)，達(dá)到1/4～1/2者為(++)，達(dá)到1/3～3/4者為(+++)，超過3/4者為(++++)第十九頁，共四十六頁。國際上較為通用者為MacCallan分期法：

Ⅰ期——浸潤(rùn)初期：瞼結(jié)膜與穹隆結(jié)膜充血肥厚，上方尤甚，可有初期濾泡與早期角膜血管翳。

Ⅱ期——活動(dòng)期：有明顯的活動(dòng)性病變，即乳頭、濾泡與角膜血管翳。

Ⅲ期——瘢痕前期(qiánqī)：同我國第Ⅱ期。

Ⅳ期——完全結(jié)瘢期：同我國第Ⅲ期。第二十頁，共四十六頁。治療(zhìliáo)1、局部用藥2、全身(quánshēn)治療3、手術(shù)治療4、預(yù)防---培養(yǎng)良好的眼部衛(wèi)生習(xí)慣。第二十一頁，共四十六頁。二、包涵(bāohɑn)體性結(jié)膜炎包涵體性結(jié)膜炎是沙眼衣原體中D-K抗原型衣原體所致的結(jié)膜炎。此型衣原體能引起子宮頸炎及尿道炎。眼部感染來自生殖泌尿系統(tǒng)。常侵及雙眼，為急性發(fā)病。成人包涵體性結(jié)膜炎患者主要為青年人，主要由生殖泌尿系統(tǒng)感染物感染眼部；或通過被污染的游泳池及浴池(yùchí)水源感染。第二十二頁，共四十六頁。病因(bìngyīn)

沙眼包涵體結(jié)膜炎衣原體的D-K型即包涵體結(jié)膜炎衣原體感染所致的結(jié)膜炎，主要(zhǔyào)以性接觸及產(chǎn)道途徑傳播。第二十三頁，共四十六頁。臨床表現(xiàn)1、新生兒包涵體結(jié)膜炎（新生兒包涵體性膿漏眼）

新生兒出生時(shí)，在患衣原體性宮頸炎的產(chǎn)道中受感染，潛伏期5～12天。眼瞼紅腫，瞼結(jié)膜充血、肥厚、乳頭肥大，主要(zhǔyào)見于下穹窿及下瞼結(jié)膜。分泌物為膿性，量多，故應(yīng)與新生兒淋菌性結(jié)膜炎鑒別，大約2～3周后轉(zhuǎn)入慢性期。晚期有顯著的濾泡形成，3個(gè)月至1年內(nèi)自行消退，不留瘢痕，亦無角膜血管翳。第二十四頁，共四十六頁。2、成人包涵體性結(jié)膜炎（游泳(yóuyǒng)結(jié)膜炎）潛伏期5～12天。開始時(shí)結(jié)膜充血，很快眼瞼紅腫，耳前淋巴結(jié)腫大，穹窿部結(jié)膜有很多濾泡，下方最著。結(jié)膜因細(xì)胞浸潤(rùn)而肥厚。結(jié)膜囊有很多膿性分泌物，內(nèi)含大量多形核白細(xì)胞。結(jié)膜刮片可見包涵體。急性期消退后，結(jié)膜仍肥厚、充血、有濾泡，持續(xù)3個(gè)月至1年，不出現(xiàn)血管翳，不留瘢痕，而自然消退。第二十五頁，共四十六頁。診斷(zhěnduàn)及鑒別診斷(zhěnduàn)根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷(zhěnduàn)。鑒別診斷(zhěnduàn)主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查。新生兒結(jié)膜炎強(qiáng)調(diào)結(jié)膜刮片價(jià)差，以鑒別山巖衣原體、淋病奈瑟菌或其他病原體。

第二十六頁，共四十六頁。治療(zhìliáo)新生兒包涵體性結(jié)膜炎：全身(quánshēn)應(yīng)用紅霉素12.5mg/kg,口服或靜脈注射,每日4次,共14日.患兒的母親及其母的性伴侶亦需治療.

成人包涵體性結(jié)膜炎：口服阿齊霉素1g,每日1次,口服強(qiáng)力霉素100mg,每日2次,共1周,或口服紅霉素500mg,每日4次,共1周以治療結(jié)膜和伴發(fā)的生殖器感染.其性伴侶亦需治療。第二十七頁，共四十六頁。預(yù)防(yùfáng)

1.加強(qiáng)性病知識(shí)的宣傳教育；

2.積極治療孕婦沙眼衣原體性宮頸炎(紅霉素0.5克，每日4次，治療2周)，以降低新生兒的感染。

3.新生兒出生后即用0.5%紅霉素眼膏涂眼，有較好的預(yù)防性治療作用。

4.其它

1）．有包涵體性尿道炎或子宮頸炎的患者應(yīng)積極治療。

2）．注意個(gè)人衛(wèi)生，不共用毛巾。

3）．有包涵體性結(jié)膜炎者，嚴(yán)禁(yánjìn)入公共游泳池，以防傳染他人造成流行。第二十八頁，共四十六頁。第四節(jié)病毒性結(jié)膜炎病毒性結(jié)膜炎-----以急性濾泡性結(jié)膜炎為主要表現(xiàn)(biǎoxiàn)，包括流行性角結(jié)膜炎、流行性出血性結(jié)膜炎、咽結(jié)膜熱、單皰病毒性結(jié)膜炎和新城雞瘟結(jié)膜炎。-----表現(xiàn)為相對(duì)的亞急性或慢性結(jié)膜炎，包括傳染性軟疣性瞼結(jié)膜炎、水痘-帶狀皰疹性瞼結(jié)膜炎、麻疹性角結(jié)膜炎等。第二十九頁，共四十六頁。一、流行性角結(jié)膜炎

【病因(bìngyīn)】由腺病毒8、19、29和37型（人腺病毒D亞組）引起，傳染性強(qiáng)，可散在或流行性發(fā)病。

第三十頁，共四十六頁。臨床表現(xiàn)癥狀：主要(zhǔyào)表現(xiàn)為急性濾泡性結(jié)膜炎，常合并有角膜病變?；颊叨酁?0~40歲成年人及兒童，急性發(fā)病，潛伏期5d～7d。

第三十一頁，共四十六頁。癥狀體征：初發(fā)時(shí)自覺異物感、水樣分泌物、疼痛、畏光和流淚等。眼瞼水腫、瞼球結(jié)膜顯著充血、球結(jié)膜水腫，瞼結(jié)膜及結(jié)膜穹窿部48h內(nèi)出現(xiàn)大量濾泡。結(jié)膜濾泡可被水腫的結(jié)膜掩蓋。耳前淋巴結(jié)腫大并有壓痛。偶有結(jié)膜下出血，少數(shù)(shǎoshù)嚴(yán)重者可出現(xiàn)結(jié)膜假膜或膜的形成。也可出現(xiàn)腺病毒性角膜炎，隨病程病變由輕到重，早期表現(xiàn)為上皮型角膜炎，繼后發(fā)生上皮下和淺基質(zhì)層點(diǎn)狀浸潤(rùn)。浸潤(rùn)呈圓形，邊界模糊，直徑(0.5～1.5)mm，形態(tài)和大小基本一致，數(shù)個(gè)或數(shù)十個(gè)不等，可集聚成簇位于角膜中央?yún)^(qū)。視力可略受影響，以后恢復(fù)正常。角膜混濁斑點(diǎn)可于數(shù)月后逐漸吸收，也有持續(xù)數(shù)年者。成人多局限于外眼表現(xiàn)；兒童可有全身癥狀，如發(fā)熱、咽痛、中耳炎、腹瀉等。第三十二頁，共四十六頁。第三十三頁，共四十六頁。第三十四頁，共四十六頁。診斷(zhěnduàn)

根據(jù)急性濾泡性結(jié)膜炎并發(fā)淺層點(diǎn)狀角膜炎、耳前淋巴結(jié)大和壓痛、分泌物涂片鏡檢見單核細(xì)胞增多等特點(diǎn)(tèdiǎn)，即可診斷。

第三十五頁，共四十六頁。治療(zhìliáo)

以局部治療為主，主要為支持療法，無特效藥物。常用的抗病毒滴眼液有0.1%皰疹(pàozhěn)凈、0.1%三氮唑核苷、4%嗎啉雙胍等，每小時(shí)一次。因不常合并細(xì)菌感染，一般不需使用抗菌藥。局部冷敷和使用血管收縮劑，可緩解癥狀。

第三十六頁，共四十六頁。預(yù)防(yùfáng)

傳染期間（發(fā)病后7d～10d）應(yīng)注意隔離。患者接觸過的用具應(yīng)嚴(yán)格消毒，避免交叉感染。醫(yī)生檢查完患者后，應(yīng)常規(guī)洗手(xǐshǒu)。不使用可能污染的滴眼液等。第三十七頁，共四十六頁。二、流行性出血性結(jié)膜炎

流行性出血性結(jié)膜炎，是一種暴發(fā)流行的自限性眼部傳染病，號(hào)稱“阿波羅11號(hào)結(jié)膜炎”。1969年首先在非洲加納發(fā)現(xiàn)。1971年曾在我國大范圍流行。世界(shìjiè)各洲和大部分島嶼都發(fā)生過流行。本病傳染性極強(qiáng)，可大面積迅速流行。

第三十八頁，共四十六頁。病因(bìngyīn)病原體為70型腸道病毒。偶由Ａ24型柯薩奇病毒(bìngdú)引起。

第三十九頁，共四十六頁。臨床表現(xiàn)

潛伏期短，約在24h內(nèi)發(fā)病，多為雙眼，一般持續(xù)10d左右或更短。自覺畏光、流淚、眼紅(yǎnhóng)、異物感和劇烈眼痛等。眼瞼及結(jié)膜充血、水腫，瞼結(jié)膜濾泡明顯增生。球結(jié)膜點(diǎn)狀或片狀出血，多自上方開始。耳前淋巴結(jié)腫大。病初角膜上皮有一過性、細(xì)小點(diǎn)狀的上皮型角膜炎。部分患者有發(fā)熱不適及全身肌痛。

第四十頁，共四十六頁。第四十一頁，共四十六頁?！驹\斷】急性濾泡性結(jié)膜炎的癥狀，同時(shí)(tóngshí)有顯著的結(jié)膜下出血，耳前淋巴結(jié)腫大等為診斷依據(jù)?！局委熀皖A(yù)防】同流行性角結(jié)膜炎。第四十二頁，共四十六頁。（-）（+）（-）偽膜濾泡多濾泡多（+）乳頭濾泡水樣、漿液性水樣、漿液性膿/粘液分泌物約1天5-7天1-3天潛伏期腸道