分級診療培訓精品課件1

鄂州市分級診療制度鄂州市衛(wèi)生和計劃生育委員會工作目標調控手段醫(yī)療醫(yī)保價格

2015年底前，市內就診率達到90%左右病人為中心

資源配置為基礎

醫(yī)療集團為紐帶

基層首診雙向轉診分級診療工作原則基層首診原則

1

雙向轉診原則3分級診療原則

2分類報銷原則4ClicktoaddTitle2根據(jù)醫(yī)療機構區(qū)域布局以及輻射能力，采取方便、及時、快捷的原則向上轉診，探索建立向下轉診機制，打通雙向轉診通道。有區(qū)域協(xié)作關系、托管關系以及醫(yī)療聯(lián)合體緊密協(xié)作等特殊約定轉診關系的，按約定辦理。雙向轉診原則

分類報銷原則根據(jù)患者就診醫(yī)療機構級別、疾病是否屬于轉診科目、是否辦理轉診手續(xù)等情況，綜合確定基本醫(yī)療保險的報銷比例。分級診療科目TextText負責常見病、多發(fā)病以及具備條件的一級手術的診療二級醫(yī)療機構TextText市衛(wèi)生計生委負責統(tǒng)一組織制定各醫(yī)療機構疾病診療目錄，每年修訂一次。目前制定有24個?？疲?62個疾病目錄。Text一級醫(yī)療機構三級醫(yī)療機構負責專科疾病及二、三級手術的診療

負責亞?？萍膊?、疑難雜癥及三、四級手術的診療

分級診療機構凡是取得鄂州市或區(qū)級衛(wèi)生計生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、并同時取得市人力資源和社會保障部門批準的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格的醫(yī)療機構，均可作為分級診療和轉診的醫(yī)療機構。首診醫(yī)療機構鄂鋼職工醫(yī)院和程潮鐵礦職工醫(yī)院可作為本單位職工的住院首診醫(yī)療機構各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、以及其它一級醫(yī)療機構均作為首診住院醫(yī)療機構。華容區(qū)人民醫(yī)院在通過二級醫(yī)院評審之前作為首診醫(yī)療機構?；颊呖筛鶕?jù)自愿就近原則自由選擇首診醫(yī)療機構就診

轉診路徑傳染病患者一般患者首診醫(yī)療機構接診患者結核病、手足口病、甲流、禽流感、霍亂等傳染性疾病一般重癥市三醫(yī)院市中心醫(yī)院肝炎疾病重癥精神病市中醫(yī)醫(yī)院市精神衛(wèi)生中心二級或三級醫(yī)療機構不能診治者康復期上轉流程患者選擇一級醫(yī)療機構首診疾病在分級診療目錄內的，進行診治符合分級診療目錄轉診條件的填寫雙向轉診上轉單醫(yī)院醫(yī)保蓋章患者持上轉單到二級醫(yī)療機構就診符合分級診療目錄轉診條件的疾病在分級診療目錄內的，進行診治患者持上轉單到三級醫(yī)療機構就診填寫雙向轉診上轉單醫(yī)院醫(yī)保蓋章患者病情穩(wěn)定，符合下轉二級或一級醫(yī)院經(jīng)治療，符合出院指征，辦理出院特殊病人轉診程序

急危重癥及需特殊陪護就診的患者需要搶救的急、危、重癥患者；需要特殊陪護才能就醫(yī)的人群，如70歲以上老年人、0—3歲的嬰幼兒、重度殘疾人、精神病患者、高危孕產婦等，法定傳染病，以及其他政策規(guī)定的情形，按照“就近就醫(yī)”的原則，可自主選擇定點醫(yī)療機構診治。同種疾病重復住院患者患者因某一種疾病經(jīng)住院治療，辦理出院手續(xù)后，如同一種疾病需再次住院治療、復查等（如癌癥放化療、骨折需拆除鋼板等），患者可直接選擇原就治的定點醫(yī)療機構進行治療。醫(yī)療集團和醫(yī)聯(lián)體轉診程序

醫(yī)療集團和醫(yī)療聯(lián)合體內的醫(yī)療機構可以按照協(xié)議約定，進行雙向轉診。各醫(yī)療衛(wèi)生機構轉診患者時，填寫《鄂州市醫(yī)療機構雙向轉診書》，并蓋章后轉往確定的醫(yī)療機構。醫(yī)療集團或聯(lián)合體內的各醫(yī)院之間應建立雙向轉診“綠色通道”，優(yōu)先預約門診及轉院病人就診，上級醫(yī)療衛(wèi)生機構檢驗檢查結果、治療方案應在基層互認，實現(xiàn)規(guī)范化治療與管理，降低醫(yī)療服務成本。

醫(yī)療集團或聯(lián)合體核心單位雙向轉診書“綠色通道”，優(yōu)先預約門診、轉院病人醫(yī)療集團或聯(lián)合體成員單位鄂州市醫(yī)療機構雙向轉診書

存根患者姓名

性別

年齡：

身份證號：

家庭住址：

聯(lián)系電話：醫(yī)保類型：

醫(yī)保證號：

于

年

月

日因

（填寫轉診原因），轉入

單位。轉診醫(yī)生（簽字）：患者（家屬）同意轉診，簽名：年月日-------------------------------------------------------------------------------

雙向轉診上轉單（機構名稱）：現(xiàn)有患者

，性別

，年齡

歲，醫(yī)保證號

，需轉入貴單位，請予以接診。初步印象：主要現(xiàn)病史（轉出原因）：主要既往史：治療經(jīng)過：接診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話：

（機構名稱）年月日患者（家屬）同意轉入本院治療，簽名：鄂州市醫(yī)療機構雙向轉診書

存根患者姓名

性別

年齡：

身份證號：

家庭住址：

聯(lián)系電話：醫(yī)保類型：

醫(yī)保證號：

于

年

月

日因

（填寫轉診原因），轉入

單位。轉診醫(yī)生（簽字）：患者（家屬）同意轉診，簽名：年月日-------------------------------------------------------------------------------

雙向轉診下轉單（機構名稱）：現(xiàn)有患者

，性別

，年齡

歲，醫(yī)保證號

，需轉回貴單位，請予以接診。診斷結果醫(yī)保證號

主要檢查結果：治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復建議：

轉診醫(yī)生（簽字）：聯(lián)系電話：

（機構名稱）年月日雙向轉診書填寫說明

1．本表供居民雙向轉診轉出時使用，由轉診醫(yī)生填寫。2．初步印象：轉診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。3．主要現(xiàn)病史：患者轉診時存在的主要臨床問題。4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5．治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。下轉單說明上轉單說明

1．本表供居民雙向轉診回轉時使用，由轉診醫(yī)生填寫。2．主要檢查結果：填寫患者接受檢查的主要結果。3．治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實施的主要診治措施。4．康復建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉出后需要進一步治療及康復提出的指導建議市外轉患者報銷醫(yī)保報銷政策根據(jù)分級診療相關規(guī)定正常就診的患者，按醫(yī)保報銷政策予以報銷。原則上，醫(yī)保報銷政策向基層傾斜，醫(yī)療機構級別越高，其報銷的比例越低。

對于康復期下轉參?；颊呙獬邮蔗t(yī)療機構起付標準費用。外轉病人政策范圍內費用實行首先自付制。參保人員經(jīng)過有轉診資格的定點醫(yī)院辦理了轉診手續(xù)的，轉市外省內定點醫(yī)療機構或市外省內非定點醫(yī)療機構時，結算時患者首付比例不同。對于在市內定點醫(yī)療機構就診的上轉患者，符合轉診科目規(guī)定但未遵守基層首診規(guī)定、未辦理轉診手續(xù)者，按正常報銷比例的50%報銷；不符合轉診科目規(guī)定自行選擇上級醫(yī)療機構就診者，不享受醫(yī)保報銷待遇。首診負責制轉診審批責任制

實行違規(guī)處罰制度

建立分級診療轉診審查登記制度

建立和完善雙向轉診機制

實行醫(yī)保資金結算聯(lián)審制度

建立醫(yī)療機構上下聯(lián)動機制配套政策相關配套政策健全轉診信息報送制度

建立績效考核制度

TextinhereTextinhere分級診療和轉診審查登記制度

各定點醫(yī)療衛(wèi)生機構負責轄區(qū)內參保患者住院首診治療，明確轉診審批責任，認真登記參?；颊咿D診轉院情況、轉診原因、轉診醫(yī)生和審批人，對轉出的患者要逐一登記以備核查。轉診患者名單定期報醫(yī)保經(jīng)辦管理機構備案。定點醫(yī)療衛(wèi)生機構在接收參?；颊咦≡簳r，有責任要求患者首先出具《雙向轉診書》，在符合相關規(guī)定后，辦理住院手續(xù)。對于特殊、急、危、重癥參?；颊?，要簡化入院手續(xù)、提高效率，方便患者就醫(yī)。各醫(yī)療衛(wèi)生機構嚴格按照基層首診、分級診療、雙向轉診的原則，根據(jù)患者病情進行及時轉診，任何醫(yī)療機構不得因追求經(jīng)濟利益為目的，在轉診前進行不必要的各類檢查，避免過度浪費醫(yī)?；?，增加患者的經(jīng)濟負擔。相關配套政策首診負責制和轉診審批責任制

雙向轉診機制

轉診信息報送制度

凡醫(yī)保定點醫(yī)療機構不遵守分級診療和轉診轉院程序、不履行告知參保對象轉診義務，致使參保對象未及時辦理轉診手續(xù)或違反轉診程序，造成參保對象未按規(guī)定享受醫(yī)保報銷的，予以通報批評，情節(jié)嚴重的取消其醫(yī)保定點醫(yī)療機構資格。

各級醫(yī)療衛(wèi)生機構要定期匯總轉診病人情況，每季度就轉出病人病情、流向、轉診原因等做好統(tǒng)計分析工作，并形成轉診情況分析報告。市衛(wèi)生計生行政部門、人力資源和社會保障部門每季度將轉診情況分別報省衛(wèi)生計生委、人力資源和社會保障廳。市、區(qū)級衛(wèi)生計生行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構定期公布各定點醫(yī)療機構轉診病人流向，定期對各定點醫(yī)療機構轉診登記匯總情況進行檢查。相關配套政策違規(guī)處罰制度

鼓勵城市公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構組建醫(yī)療集團（聯(lián)合體）；支持公立醫(yī)院縱向整合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心），組建緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，推進人、財、物、醫(yī)療質量控制統(tǒng)一管理。強化醫(yī)療集團（聯(lián)合體）內部人才、技術、科研、帶教、專家坐診、遠程會診等協(xié)作共建機制，開設上下轉診綠色通道。建立醫(yī)療設備、衛(wèi)生信息化、檢查檢驗結果在同級或下級醫(yī)療機構互認等協(xié)同共享機制，鼓勵集團（聯(lián)合體）內醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、退休醫(yī)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構坐診等，促進優(yōu)質資源下沉。

相關配套政策醫(yī)療機構上下聯(lián)動機制

工作推進醫(yī)療機構層面

各級各類醫(yī)療機構須高度重視分級診療制度實施工作，應成立工作專班，制定好本單位的實施、宣傳方案，明確人員的責任，扎實推進發(fā)動、培訓、實施、宣傳等各項工作，確保人員、責任、工作均到位，營造良好的分級診療制度輿論氛圍和條件。2015年5月1日起，全面實施分級診療工作，所有宣傳工作須在實施前全部到位。加強組織領導

各醫(yī)療機構通過宣傳欄、櫥窗、LED顯示屏、宣傳橫幅、公開信等載體，在門診部、住院部和醫(yī)保結算處等顯著位置設立宣傳欄。在導診臺、出院結算處等地設置專門的分級診療政策解讀窗口，通過導診人員、巡診人員等向患者答疑解惑，引導患者按分級診療政策進行就醫(yī)。加強陣地宣傳

工作推進醫(yī)療機構層面

認真組織學習分級診療實施方案和分級診療目錄，全員參與，全員培訓，層層培訓，培訓到邊到角，做到人人熟悉掌握相關流程、標準和相關配套政策，保證分級診療工作順利開展。加強培訓

規(guī)范流程和服務

按照實施方案要求，結合本單位實際，制定轉診流程，一切以病人為中心，以方便患者為優(yōu)先，指定具體科室和人員做好轉診手續(xù)的協(xié)調工作，按樣本規(guī)范印制《鄂州市醫(yī)療機構雙向轉診書》，設置轉診服務窗口引導轉診患者辦理入（轉）院手續(xù)。要為轉診患者提供轉診預約服務，建立轉診綠色通道，優(yōu)先為轉診患者快速安排住院床位。危急重癥患者上轉時，上、下級醫(yī)療機