心肌梗死伴室速的處理策略和時機課件

心肌梗死伴室速的處理策略和時機CARISMASTUDY

心臟死亡率增加2倍Post-MINSVTtheproximityoftheNSVTtoMIThefirst48hoursRelatedtoischemiaorreperfusionNoprognosticsignificance在心肌梗死后患者和透壁性心肌梗死急性期發(fā)生的心臟驟停幸存者中進行的研究表明，梗死后24～48小時發(fā)生的致命性室速并不意味著隨時間延長危險持續(xù)Prevalence,characteristicsandsignificanceofventriculartachycardiadetectedby24-hourcontinuouselectrocardiographicrecordingsinthelatehospitalphaseofacutemyocardialinfarction.

BiggerJTJretal.AmJCardiol.(1986)48小時內48小時到40天大于40天此次MI相關的心律失常，非ICD適應癥沒有進一步心肌缺血的證據(jù)，VT/VF與本次MI無關，ICD為二級預防適應癥？無VT/VF事件，陳舊性心梗，左室功能顯著性不全，最佳藥物治療，預計良好生存率，為ICD一級預防適應癥ICD在AMI不同時間不同的角色IncidenceofandOutcomesAssociatedWithVentricularTachycardiaorFibrillationinPatientsUndergoingPrimary

PercutaneousCoronaryIntervention329/5745例STEMI發(fā)生VT/Vf(5.7%)早期VT/Vf延遲VT/Vf25例在PCI之前117例在術后(3-63h)180例在術中90%在48小時之內，64%發(fā)生在PCI結束之前另7例時間不詳JAMA.2009;301(17):1779-1789IncidenceofandOutcomesAssociatedWithVentricularTachycardiaorFibrillationinPatientsUndergoingPrimary

PercutaneousCoronaryIntervention33.3%17.2%3.6%ConclusionsInthisstudy,occurrenceofVT/VFbeforeoraftertheendofcardiaccatheterizationinpatientspresentingforprimaryPCIwasassociatedwithincreased90-daymortality.JAMA.2009;301(17):1779-1789提示：1.PPCI后仍有部分患者會發(fā)生延遲TV/Vf，并伴有90天的死亡率增高。2.對那些>5個以上危險因素、TIMI<3、ST段回落<70%的患者是否需要ICD一級預防？Zaman,S.etal.Circulation2009;120:194-200Flowchartofpatientrecruitmentandgroupoutcome(mean,4±2days)(mean,10daysafterinfarction提示Circulation.2009;120:194-200EarlymeasurementofLVEFafterSTEMI,combinedwith

targetedEPS,mayprovideaviablemethodofselectingpatients

mostlikelytobenefitfromICDtherapyandmayhaveadvantagesoverthecurrentclinicalstandardofusingLVEF<30%at≥40daysafterMIasthesoleselectioncriterion.STEMI僅PPCI還不夠，還有殘余發(fā)生VT的風險，特別是低LVEF伴可誘發(fā)VT者。EffectofreperfusiontimeoninducibleVTearlyandspontaneousventriculararrhythmiaslateafterSTEMItreatedwithPPCI

Patientsweredividedintothreegroupsbasedonreperfusiontimeasearly(≦3h),intermediate(3-5h),ordelayedreperfusion(＞5)6-10daysafterPPCI.EffectofreperfusiontimeoninducibleVTearlyandspontaneousventriculararrhythmiaslateafterSTEMItreatedwithPPCI

HeartRhythm2011;8:493–499TheincidenceofspontaneousVAat2yearsHeartRhythm2011;8:493–49914%8.9%,0%SuddendeathorspontaneousventriculararrhythmiaeventsforICDpatients

HeartRhythm2011;8:493–49910/29CONCLUSION延遲PPCI、EF＜40%和EPS陽性是決定梗死后早期和晚期心室電不穩(wěn)定的重要因素這類患者具有較高（30%左右）的VT/Vf事件發(fā)生率DINAMIT

DefibrillatorinAcuteMyocardialInfarctionTrial目的：評估ICD在AMI后早期高危病人猝死預防作用入選18—80歲，AMI后(6—40天)，LVEF<=0.35，心臟自主神經調節(jié)受損，至少3天動態(tài)心電圖檢查提示竇律心率變異<=70ms或平均心率升高RR<=750ms（HR80次/分或以上）藥物強化治療同時隨機按1:1隨機進入ICD組和對照組一級終點：任何原因死亡二級終點：心律失常死亡，生活質量入組后3，6個月隨訪，以后每半年一次，平均隨訪2.5年HohnloserSH,etal.NEnglJMed.2004;351(24):2481-8HohnloserSH,etal.NEnglJMed.2004;351(24):2481-8全因死亡兩組無差別ICD組7.5%/非ICD組6.9%HohnloserSH,etal.NEnglJMed.2004;351(24):2481-8兩組病人死亡原因分析0.02大多數(shù)死亡(78%)是心血管病因死亡，ICD組預防心律失常相關死亡與以往試驗相似，而非心律失常死亡明顯增加，總死亡率不降低非心律失常死亡增加原因：非外科手術相關死亡或ICD并發(fā)癥增加所致，也不是由于過多心臟起搏造成；推測ICD通過電擊VF，只將SCD轉變?yōu)楸盟ソ咚滤劳?，沒有明顯延長壽命，尤其是VF發(fā)生在終末期心衰或大面積MI結論：ICD明顯降低心律失常死亡達50%，但是該獲益被非心律失常死亡增加抵消，ICD治療不降低MI后早期高危病人的死亡率，AMI后早期心肌缺血可能對死亡起決定作用DINAMIT結論HohnloserSH,etal.NEnglJMed.2004;351(24):2481-8PostMIVT與缺血的關系ESC:guidelinesonmyocardialrevascularization(2010)

１．血運重建可改善冠心病患者的心電穩(wěn)定性，降低室性心律失常的風險．２．但很多研究表明，PCI后仍有相當部分病人能夠被誘發(fā)出VT，并導致13%的SCD比例。３．對于不能血運重建，或伴有左室功能障礙的陳舊心?；颊邽榻档腿毖T發(fā)SCD應優(yōu)先考慮植入ICDACC/AHA/HRS有關心肌生化標記物與SCD的關系闡述

當持續(xù)性室速或室顫伴有心肌生化標記物水平中度升高時，不能認為患者新發(fā)生了心肌梗死并引起持續(xù)性室速。在沒有其他臨床資料支持患者確實新發(fā)生心肌梗死的情況下，這些心肌生化標記物水平中度升高的患者，室速或室顫復發(fā)的可能性很高，應與心肌生化標記物水平不升高的持續(xù)性室速的患者接受相同的治療急性心肌梗死