急性上消化道出血課件

急性上消化道出血急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。臨床工作中大多數(shù)（８０％～９０％）急性上消化道出血是非靜脈曲張性出血，其中最常見的病因包括胃十二指腸消化性潰瘍（２０％～５０％）、胃十二指腸糜爛（８％～１５％）、糜爛性食管炎（５％～１５％）、賁門黏膜撕裂（８％～１５％）、動(dòng)靜脈畸形／移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（ＧＡＶＥ）（５％），其他原因有Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ病變、上消化道惡性腫瘤等。1一般性急性上消化道出血2危險(xiǎn)性急性上消化道出血急性上消化道出血的分類

急性上消化道出血診治流程1大量嘔血與黑便2失血性周圍循壞衰竭癥狀3氮質(zhì)血癥發(fā)熱臨床表現(xiàn)

血象變化45一般性急性上消化道出血出血量少，生命體征平穩(wěn)，預(yù)后良好。其治療原則是密切觀察病情變化，給予抑酸、止血等對(duì)癥處理，擇期進(jìn)行病因診斷和治療危險(xiǎn)性急性上消化道出血在２４ｈ內(nèi)上消化道大量出血致血流動(dòng)力學(xué)紊亂、器官功能障礙。這類危險(xiǎn)性出血臨床占有的比例為１５％～２０％。臨床上常見的危險(xiǎn)性上消化道出血多為累及較大血管的出血，包括嚴(yán)重的消化性潰瘍出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血（ＥＧＶＢ）和侵蝕大血管的惡性腫瘤出血，嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病出血后對(duì)低血紅蛋白耐受差的患者。此外，還見于并發(fā)慢性肝病及抗凝藥物應(yīng)用等其他原因所致凝血功能障礙的患者。凝血功能障礙（ＩＮＲ＞１．５）是急性非靜脈曲張性上消化道出血死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。緊急處置對(duì)緊急評(píng)估中發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙或呼吸循環(huán)障礙的患者，應(yīng)常規(guī)采取“ＯＭＩ”，即：吸氧（ｏｘｙｇｅｎ，Ｏ）、監(jiān)護(hù)（ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ，Ｍ）和建立靜脈通路（ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ，Ｉ）的處理。心電圖、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測可以幫助判斷患者的循環(huán)狀況。對(duì)嚴(yán)重出血的患者，應(yīng)當(dāng)開放兩條甚至兩條以上的通暢的靜脈通路，必要時(shí)采用中心靜脈穿剌置管，并積極配血，開始液體復(fù)蘇。意識(shí)障礙、排尿困難及所有休克患者均需留置尿管，記錄每小時(shí)尿量。所有急性上消化道大出血患者均需絕對(duì)臥床，意識(shí)障礙的患者要將頭偏向一側(cè)，避免嘔血誤吸。意識(shí)清楚、能夠配合的患者可留置胃管并沖洗，對(duì)判斷活動(dòng)性出血有幫助，但對(duì)肝硬化、ＥＧＶＢ及配合度差的患者下胃管時(shí)應(yīng)慎重，避免操作加重出血。ＥＧＶＢ的治療：①限制性液體復(fù)蘇策略；②血紅蛋白＜７０ｇ／Ｌ是輸注濃縮紅細(xì)胞的閾值，但要結(jié)合患者的合并癥、年齡、血流動(dòng)力學(xué)情況和出血情況；③ＥＧＶＢ患者應(yīng)用血管活性藥物，推薦使用抑酸藥物（質(zhì)子泵抑制劑、Ｈ２受體拮抗劑）、生長抑素聯(lián)合治療５ｄ；④入院后盡早進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡（１２ｈ內(nèi)）檢查；⑤對(duì)治療失敗的高?；颊撸煽紤]盡早行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門－體靜脈支架分流術(shù)（ＴＩＰＳ）或使用自膨式支架；⑥預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌藥物1病史2全面查體3實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查病情嚴(yán)重程度的評(píng)估二次評(píng)估是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估45藥物治療抑酸藥物：臨床常用質(zhì)子泵抑制劑和Ｈ２受體拮抗劑抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)的ｐＨ值止凝血治療：對(duì)凝血功能障礙患者，目前的治療觀點(diǎn)：①輸注新鮮冰凍血漿；②首先給予氨甲環(huán)酸補(bǔ)充纖維蛋白原；③血栓彈力圖監(jiān)測引導(dǎo)下的成分輸血。生長抑素及其類似物：生長抑素是由多個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等，是肝硬化急性食管胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一?？咕幬铮焊斡不毙造o脈曲張破裂出血者活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高生存率。血管升壓素及其類似物：包括垂體后葉素、血管升壓素、特利加壓素等。靜脈使用血管升壓素的療效已在一些臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)，它可顯著控制靜脈曲張的出血，但不能降低病死率，且不良反應(yīng)較多（心臟及外周器官缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血等）。1再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2器官功能障礙評(píng)估3轉(zhuǎn)?？撇》恐委熢l(fā)病或隨訪三次評(píng)估

1心血管功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)①收縮壓＜１００ｍｍＨｇ；②平均動(dòng)脈壓（ＭＡＰ）＜７０ｍｍＨｇ；③發(fā)生休克、室性心動(dòng)過速或室性纖顫等。符合以上三項(xiàng)中的一項(xiàng)即可診斷心律失常、心肌梗死。2呼吸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)氧合指數(shù)（ＰａＯ２／ＦｉＯ２）＜３００ｍｍＨｇ即可診斷3中樞神經(jīng)功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)①意識(shí)出現(xiàn)淡漠或躁動(dòng)、嗜睡、淺昏迷、深昏迷；②格拉斯哥昏迷評(píng)分（ＧＣＳ）≤１４分。具備上述兩項(xiàng)中的一項(xiàng)即可診斷凝血系統(tǒng)功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)①血小板計(jì)數(shù)（ＰＬＴ）＜１００×１０９／Ｌ；②凝血時(shí)間（ＣＴ）、活化部分凝血酶原時(shí)間（ＡＰＴＴ）、凝血酶時(shí)間（ＰＴ）延長或縮短，３Ｐ試驗(yàn)陽性。具備上述兩項(xiàng)中的一項(xiàng)即可診斷器官功能障礙評(píng)估--多器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)肝臟系統(tǒng)功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)①總膽紅素（ＴＢｉｌ）＞２０．５μｍｏｌ／Ｌ；②血白蛋白（ＡＬＢ）＜２８ｇ／Ｌ。具備上述兩項(xiàng)中的一項(xiàng)即可診斷45腎臟系統(tǒng)功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)①血肌酐（ＳＣｒ）＞１２３．７６μｍｏ