2022年醫(yī)保知識考試試題庫及答案

第第頁共41頁（2） .需要長期依靠呼吸機等醫(yī)療設備維持生命體征的；（3） .因各種原因導致昏迷，短期住院治療不能好轉的；（4） .患各種嚴重慢性病且全身癱瘓、偏癱、截癱并且生活不能自理的；（5） .其他術后仍需長期住院維持、支持治療的；（6） .經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構認定的其他符合享受醫(yī)療護理的情況。42、 請簡述居民大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍？答:《關于明確居民大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍的通知》魯人社辦發(fā)[2015]68號中就居民大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍明確如下：（一） 列入《山東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》的基本醫(yī)療保險藥品，住院（含當?shù)匾?guī)定的門診慢性病或門診大?。﹤€人首先自付的藥品費用。（二） 、《山東省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《山東省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍》中排除的不予支付項目外的醫(yī)療費用中，大型儀器檢查、部分治療項目個人首先自付的費用，高值醫(yī)用材料、醫(yī)療服務設施（如床位費等）限價內(nèi)個人自付的費用等O（三） 、居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定范圍內(nèi)（含住院、當?shù)匾?guī)定的門診慢性病或門診大?。?，起付線以下個人負擔費用、起付標準以上最高支付限額以下個人分擔費用、最高支付限額以上個人負擔費用。（四） 、轉外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用中，按規(guī)定先由個人支付的部分不納入大病保險補償范圍。43、 請簡述聊城市居民基本醫(yī)療保險適用的人群范圍？（一） 具有本市戶籍且年滿18周歲的農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（以下統(tǒng)稱成年居民）；（二） 城鄉(xiāng)托幼機構兒童、中小學校（含中專、技校）在校學生和其他具有本市戶籍、未滿18周歲的居民（以下統(tǒng)稱未成年居民）;（三） 普通高校、高職院校全日制在校學生（以下統(tǒng)稱高校學生）;（四） 在我市長期居住的外市戶籍人員。（五）父母為本市戶籍出生后及時辦理參保手續(xù)的新生兒44、 請簡述聊城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度遵循的基本原則?答：（一）全覆蓋、保大病、多層次、可持續(xù)；（-）醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應；（三） 個人繳費與政府補助相結合、權利與義務相對應；（四） 基金以收定支、收支平衡、略有結余；（五） 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、互助共濟、整合資源、提高效率。45、 有了醫(yī)保，住院醫(yī)療費都可以報銷這句話對么？答:不對，醫(yī)保政策執(zhí)行好才能人人享醫(yī)保，住院病種要符合《病種報銷目錄》相關政策，使用的診療項目在《診療項目報銷目錄》之內(nèi)，用藥不超出《藥品報銷目錄》，三大報銷目錄范圍內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費用可以報銷，目錄外的需要自費。46、 請簡述應當認定為工傷視同工傷的幾種情形？答：（一）在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的;（二） 工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；（三） 在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；（四） 患職業(yè)病的；（五） 因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；（六） 在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；（七） 法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。47、 請簡述應當視同工傷的幾種情形？ 答：（一）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；（二） 在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；（三） 職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。職工有前款第（一）項、第（二）項情形的，按照本條例的有關規(guī)定享受工傷保險待遇;職工有前款第（三）項情形的，按照本條例的有關規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。48、 根據(jù)《聊城市基本醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師管理暫行辦法》（試行）聊醫(yī)保字[2013]13號文件，有列情形之一的，處以暫停醫(yī)保醫(yī)師資格1年的處罰？答：（一）在一個考核區(qū)間內(nèi)，系統(tǒng)單項扣分達到100分以上或綜合扣分200分以上的；（二） 通過偽造醫(yī)療文書、辦理虛假住院、冒名住院等手段獲取非法利益、騙取醫(yī)療保險基金的；（三） 為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開醫(yī)藥費用票據(jù),騙取醫(yī)療保險基金的；（四） 采取其他手段，騙取醫(yī)療保險基金10000元以上的；（五） 由于工作疏漏，造成醫(yī)療保險基金損失50000元以上的。49、 我市醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構是怎樣的管理方式？答:定點醫(yī)療機構，是指具備規(guī)定的基本條件和標準，經(jīng)自愿申請、多方評估、協(xié)商談判等程序，與政府醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，為我市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員提供定點醫(yī)療服務的醫(yī)療機構，所以，醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構的管理是協(xié)議管理方式。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責在人力資源社會保障行政部門指導下，充分發(fā)揮主體作用，完善協(xié)商談判機制，選擇服務質量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)療機構作為服務協(xié)議單位，納入我市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。醫(yī)保經(jīng)辦機構要依法加強定點醫(yī)療機構管理，完善激勵約束措施,建立健全優(yōu)勝劣汰和退出機制，抑制醫(yī)藥費用不合理增長，促進定點醫(yī)療機構不斷提高服務質量和管理水平，為參保人員提供優(yōu)質、便捷、安全的醫(yī)療服務。50、 簡述按照《聊城市居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費結算辦法》要求，定點醫(yī)療機構應從哪幾方面做好工作，積極適應總額控制結算辦法？答:各定點醫(yī)療機構要高度重視醫(yī)療費用總額控制工作，進一步強化責任意識、服務意識、規(guī)范意識、自律意識，建立并落實各項規(guī)章制度，規(guī)范工作程序，堅持因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費的原則，準確掌握入院、治療、手術、出院指征和標準，杜絕小病大治、過度醫(yī)療、濫檢查、亂用藥、超標準收費、亂收費等現(xiàn)象，嚴格遵循單病種限價標準要求，嚴禁因總額預算減少診療服務和項目，拒收、推諉符合住院標準的患者等現(xiàn)象發(fā)生。三、判斷題1.工傷職工舊傷復發(fā)，應填寫《工傷職工舊傷復發(fā)就醫(yī)審批表》，由治療工傷的醫(yī)療機構主治醫(yī)師填寫就醫(yī)意見，用人單位蓋章后報工傷保險經(jīng)辦機構甫批備案。對是否屬于舊傷復發(fā)有爭議的，由勞動能力鑒定委員會確定。（V）2、 工傷職工就醫(yī)使用****市工傷保險《藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施目錄》范圍內(nèi)的沒有規(guī)定起付標準和報銷比例。也就是說全額給予報銷。3）3、 工傷職工應在工傷保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)。急救患者可以就近醫(yī)療機構搶救。病情穩(wěn)定后不用轉到定點醫(yī)療機構繼續(xù)治療。（x）4、 破產(chǎn)、關閉、解散和注銷企業(yè)被鑒定為1-4級的工傷職工以及因工死亡職工供養(yǎng)親屬享受的工傷保險待遇應停止發(fā)放。（x）5.由交通事故引發(fā)的工傷，應當首先按照《道路交通安全法》及有關規(guī)定處理，之后再由工傷保險基金支付。（少6.工傷職工與用人單位解除或者終止勞動合同時，達到法定退休年齡或者按規(guī)定辦理了退休手續(xù)的，應支付一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金。（X）7.職工離休、退休、退職后被確診為職業(yè)病的，可以按規(guī)定享受工傷醫(yī)療待遇。3）第第41頁共41頁第第41頁共41頁工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動能力鑒定