2022年醫(yī)學(xué)專題-第五章-病例對照研究

病例對照(duìzhào)研究

Casecontrolstudy1第一頁，共五十六頁。第一節(jié)病例對照研究的基本原理第三節(jié)病例對照研究實例

總結(jié)第四節(jié)病例對照研究的實施第五節(jié)病例對照研究的數(shù)據(jù)整理與分析第六節(jié)病例對照研究中的偏倚及其控制第八節(jié)病例對照研究的優(yōu)缺點第二節(jié)病例對照研究的設(shè)計類型第七節(jié)病例對照研究實施中應(yīng)注意的問題講課(jiǎngkè)提綱2第二頁，共五十六頁。概念病例對照研究是一種常用于探索病因的分析性流行病學(xué)研究方法；通過對一組患有某種疾病人群(病例組)和一組或幾組未患該病的對照人群(對照組)既往暴露于某個或某些可能危險因素(或保護因素)頻率的比較，來考察這些因素是否與該病存在(cúnzài)聯(lián)系及聯(lián)系的程度。第一節(jié)病例對照(duìzhào)研究的基本原理3第三頁，共五十六頁。設(shè)計(shèjì)原理StudyobjectControlsCasesExposureNon-exposureExposureNon-exposureabcdTimeNow4第四頁，共五十六頁。表2病例(bìnglì)對照研究資料分析表病例組對照組合計有暴露史aba+b無暴露史cdc+d合計a+cb+dN5第五頁，共五十六頁。1、分析性研究，屬觀察法2、回顧性研究3、時間順序：從“果”→“因”4、通常不能夠(nénggòu)確證因果關(guān)聯(lián)特點(tèdiǎn)6第六頁，共五十六頁。第二節(jié)病例對照(duìzhào)研究的設(shè)計類型7第七頁，共五十六頁。病例與對照(duìzhào)不匹配在病例和對照人群中，分別(fēnbié)抽取一定量的研究對象，一般對照數(shù)目應(yīng)等于或多于病例人數(shù)。8第八頁，共五十六頁。病例與對照(duìzhào)匹配匹配（matching）就是要求對照組在某些因素或特征上與病例組保持相同，目的是進行兩組比較時排除匹配因素的干擾(gānrǎo)。如以年齡做匹配因素。

9第九頁，共五十六頁。匹配(pǐpèi)方式頻數(shù)匹配：又稱為(chēnɡwéi)群體匹配，即在選擇好一組病例之后，在選擇對照組時要求其某些特征或變量的構(gòu)成比例與病例組的一致（即在兩組的總體分布一致）。例如性別、年齡構(gòu)成一致，具體做法上類似分層抽樣。如病例組中男女各半，65歲以上者占1/3，則對照人群也是如此。10第十頁，共五十六頁。匹配(pǐpèi)方式個體匹配：就是以病例和對照的個體為單位進行匹配。選擇少數(shù)幾個特征或變量(biànliàng)方面與病例一致的一個或幾個對照者組成一個計數(shù)單位或計數(shù)和分析單位。一個病例匹配一個對照的（即1:1匹配）一般稱為配對。11第十一頁，共五十六頁。病例(bìnglì)對照研究采用匹配的目的提高研究(yánjiū)效率，表現(xiàn)為每一研究(yánjiū)對象提供的信息量的增加。其次，在于控制混淆因素的作用。所以匹配的特征或變量必須是已知的混淆因子，至少也應(yīng)有充分的理由這樣懷疑，否則不應(yīng)匹配。12第十二頁，共五十六頁。匹配(pǐpèi)過頭匹配過頭：把與結(jié)局(jiéjú)變量關(guān)聯(lián)性很強的獨立變量作為匹配因素或條件，從而低估了真實病因的作用，稱為匹配過頭。因為一個因素一旦作為匹配條件，就不可能作為與疾病有關(guān)的因素加以分析。13第十三頁，共五十六頁。衍生(yǎnshēnɡ)類型巢式病例(bìnglì)對照研究將傳統(tǒng)的病例對照研究和隊列研究的一些要素進行組合后形成的一種研究方法，也就是在對一個事先確定好的隊列進行隨訪觀察的基礎(chǔ)上，再應(yīng)用病例對照研究的設(shè)計思路進行研究分析。分為前瞻性和回顧性兩種。14第十四頁，共五十六頁。巢式病例(bìnglì)對照研究運做開始是按照隊列研究的方式(fāngshì)進行：選擇一隊列，收集基線資料，采集所研究的生物學(xué)標(biāo)志的組織或體液標(biāo)本儲存?zhèn)溆?，然后隨訪到出現(xiàn)能滿足病例對照研究樣本量的病例數(shù)為止。將這些病例作為病例組，按病例進入隊列的時間、疾病出現(xiàn)的時間與性別、年齡等其他匹配條件，從同一隊列中選擇1個或數(shù)個非病例作對照，抽取病例與對照的基線資料并檢測收集的標(biāo)本，資料按匹配病例對照研究處理。15第十五頁，共五十六頁。巢式病例(bìnglì)對照研究1992年Ross報道了上海地區(qū)肝癌與尿中黃曲霉素生物學(xué)標(biāo)志關(guān)系的巢式病例對照研究(yánjiū)的結(jié)果，在18244名中年男性隊列中發(fā)現(xiàn)22例肝癌，每例配5或10個對照，檢測研究開始時的尿樣發(fā)現(xiàn)，黃曲霉素B1及代謝產(chǎn)物和DNA加成物的OR值為2.3-6.2，經(jīng)調(diào)整混雜因素后，OR值為3.8。這是至今關(guān)于黃曲霉素作為肝癌致病因素最直接的證據(jù)。16第十六頁，共五十六頁。第三節(jié)病例對照研究(yánjiū)實例年青(niánqīng)女性陰道腺癌與母親服妊娠期用己烯雌酚的關(guān)系17第十七頁，共五十六頁。第四節(jié)病例對照研究(yánjiū)的實施一、復(fù)習(xí)文獻，提出(tíchū)假設(shè)二、明確研究目的，選擇(xuǎnzé)適宜的對照形式三、病例和對照的來源和選擇四、獲取研究因素信息18第十八頁，共五十六頁。（一）提出假設(shè)根據(jù)以往疾病分布的研究或現(xiàn)況研究的結(jié)果，結(jié)合文獻資料，提出疾病的病因假設(shè)。（二）根據(jù)研究目的選擇對照形式1、廣泛探索危險因素，可采用不匹配或頻數(shù)匹配；2、根據(jù)提供研究用的病例數(shù)量(shùliàng)；3、能否以較小的樣本獲得較高的檢驗效率。19第十九頁，共五十六頁。病例和對照(duìzhào)的來源和選擇Hospital-basedcasecontrolstudyCommunity-basedcasecontrolstudy20第二十頁，共五十六頁。病例(bìnglì)的選擇①從醫(yī)院病人選擇優(yōu)點：診斷正確、獲取方便、對象合作、信息較可靠缺點：入院(rùyuàn)率偏倚、代表性差②從某特定人群選擇病例優(yōu)點：代表性強缺點：不易獲得21第二十一頁，共五十六頁。原則(yuánzé)診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)最好(zuìhǎo)是新發(fā)病例盡最大限度收集某地醫(yī)院或社區(qū)的所有病例22第二十二頁，共五十六頁。對照選擇(xuǎnzé)的原則2、對照一定(yīdìng)是未患所研究的疾病，如有可能，應(yīng)盡可能排除亞臨床或處于潛伏期的疾病3、對照可為不健康者，但所患疾病病因不應(yīng)(bùyīnɡ)與所研究疾病的病因相同4、注意研究因素以外其它因素的均衡性5、無應(yīng)答者事先要有統(tǒng)一合理的更換辦法，慎重處理1、對照最好是全人群的一個無偏樣本；或者是產(chǎn)生病例的源人群（sourcepopulation）中全體未患該病者

的一個隨機樣本23第二十三頁，共五十六頁?！飿颖竞?hánliàng)的估計1、人群中暴露者的比例。如人群中吸煙的比例

比例↑→樣本量↓2、假定暴露造成的相對危險度（RR）?？赏ㄟ^既往研究或查閱(cháyuè)文獻獲得

RR↑→樣本量↓3、要求的顯著性水平，即第一類錯誤α

α↓→樣本量↑4、要求的把握度，即1-β

1-β↑→樣本量↑決定(juédìng)因素24第二十四頁，共五十六頁。樣本(yàngběn)大小計算公式非匹配設(shè)計病例數(shù)與對照數(shù)相等(xiāngděng)時每組所需人數(shù)非匹配設(shè)計病例數(shù)與對照數(shù)不相等時每組所需人數(shù)1:1匹配設(shè)計1:R配比病例對照研究設(shè)計25第二十五頁，共五十六頁。樣本(yàngběn)大小計算公式1非匹配(pǐpèi)設(shè)計病例數(shù)與對照數(shù)相等時每組所需人數(shù)式中P0為對照人群估計暴露率，P1＝P0RR/[1＋P0(RR－1)]，P的均值為0.5(P1＋P0)，q＝1－P。

26第二十六頁，共五十六頁。樣本(yàngběn)大小計算公式2非匹配設(shè)計病例數(shù)與對照(duìzhào)數(shù)不相等時每組所需人數(shù)設(shè)病例數(shù)：對照數(shù)=1：c，27第二十七頁，共五十六頁。樣本(yàngběn)大小計算公式31:1匹配(pǐpèi)設(shè)計p=OR/(1+OR)=RR/(1+RR)p0為對照人群估計暴露率P1為暴露組的估計暴露率。P1=p0RR/[1+p0(RR-1)]，q1=1-p1，q0=1-p028第二十八頁，共五十六頁。樣本(yàngběn)大小計算公式41:R配比(pèibǐ)病例對照研究設(shè)計病例數(shù)為N，對照數(shù)為RN29第二十九頁，共五十六頁。獲取研究因素(yīnsù)信息AscertainmentofExposure?

Personalinterviews?Existingrecords?PhysicalmeasurementsandlabtestsExposure?Yes/No?Intensity?Lengthofexposure變量的選定、規(guī)定(guīdìng)、測量和如何作到研究變量符合規(guī)定(guīdìng)。30第三十頁，共五十六頁。

資料的收集主要在研究現(xiàn)場以詢問方式，填寫調(diào)查表而收集。有些情況下輔以查閱檔案(dàngàn)，采取樣品化驗等。31第三十一頁，共五十六頁。一、資料的整理

1、原始資料的重新核查

2、資料的分組、歸納，或者編碼、輸入計算機

二、數(shù)據(jù)的分析

1、描述性統(tǒng)計

1）描述研究(yánjiū)對象的一般特征

2）均衡性檢驗

2、關(guān)聯(lián)性的統(tǒng)計推斷

第五節(jié)病例(bìnglì)對照研究的數(shù)據(jù)整理與分析32第三十二頁，共五十六頁。關(guān)聯(lián)性的統(tǒng)計推斷(tuīduàn)步驟（1）將資料整理成表格形式（2）病例和對照組暴露比例差異的顯著性檢驗

→即回答E和D是否有聯(lián)系？（3）估計暴露因素和疾病之間的聯(lián)系強度（4）結(jié)果解釋→可能存在哪些偏倚？得出(déchū)什么結(jié)論？33第三十三頁，共五十六頁。資料整理(zhěnglǐ)表格病例組暴露(bàolù)比例：對照組暴露(bàolù)比例：顯著性檢驗：χ2檢驗關(guān)聯(lián)強度？34第三十四頁，共五十六頁。★不匹配或成組匹配的資料(zīliào)分析顯著性檢驗(jiǎnyàn)35第三十五頁，共五十六頁。病例對照研究(yánjiū)的資料分析

病例組的暴露比值（a/c）比值比=對照組的暴露比值（b/d）說明：指暴露組的疾病危險性為非暴露組的多少倍。OR>1，說明疾病的危險度因暴露而增加(zēngjiā)，暴露與疾病之間為正關(guān)聯(lián)。OR<1，說明疾病的危險度因暴露而減少，暴露與疾病之間為負(fù)關(guān)聯(lián)。36第三十六頁，共五十六頁。95%confidenceintervalofOR：Miettinen37第三十七頁，共五十六頁。95%confidenceintervalofOR：Woolf38第三十八頁，共五十六頁。39第三十九頁，共五十六頁?！锊黄ヅ?pǐpèi)或成組匹配(pǐpèi)分層數(shù)據(jù)資料的分析40第四十頁，共五十六頁。Thetabulationoftheithstratum41第四十一頁，共五十六頁。42第四十二頁，共五十六頁?！?/p>

分級暴露資料(zīliào)的分析（1）將資料(zīliào)整理成列聯(lián)表（2）各分級的χ2檢驗（3）計算各分級的OR值（4）趨勢性χ2檢驗劑量反應(yīng)(fǎnyìng)關(guān)系43第四十三頁，共五十六頁。男性(nánxìng)每日吸煙的支數(shù)與肺癌的關(guān)系44第四十四頁，共五十六頁?！?：1配對(pèiduì)資料的分析

45第四十五頁，共五十六頁。病例(bìnglì)對照研究的偏倚選擇(xuǎnzé)偏倚

入院率偏倚、現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚、檢出征候偏倚、時間效應(yīng)偏倚信息偏倚

回憶偏倚和調(diào)查偏倚混雜偏倚

46第四十六頁，共五十六頁。病例對照(duìzhào)研究的選擇偏倚入院率偏倚：當(dāng)利用醫(yī)院病人作為病例和對照時，因為對照不是全體目標(biāo)人群的一個隨機樣本，同時病例也不是全體病人的隨機樣本。現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚：如果調(diào)查對象來自存活病例，可能得到更多的信息，但是其中很多信息與存活有關(guān)，未必與疾病有關(guān)，因此高估了某些暴露因素(yīnsù)的病因作用。47第四十七頁，共五十六頁。病例對照研究的選擇(xuǎnzé)偏倚檢出征候偏倚：病人因某些與致病無關(guān)的癥狀就醫(yī)，提高早期病例的檢出率，高估了暴露程度而產(chǎn)生系統(tǒng)誤差。時間(shíjiān)效應(yīng)偏倚：對于一些慢性病來說，病程較長，在病例對照研究時，有可能將那些已發(fā)生早期病變而不能檢出的人作為對照組。48第四十八頁，共五十六頁。病例對照研究(yánjiū)的信息偏倚回憶偏倚：病例對照研究主要調(diào)查研究對象既往的暴露情況，由于被調(diào)查者記憶失真或不完整(wánzhěng)造成系統(tǒng)誤差。調(diào)查偏倚：病例與對照調(diào)查環(huán)境與條件不同，或調(diào)查技術(shù)、質(zhì)量不高以及儀器設(shè)備的問題。49第四十九頁，共五十六頁。第七節(jié)病例(bìnglì)對照研究實施中應(yīng)注意的問題1、主要假設(shè)、研究目的是否清楚(qīngchu)？是否可以檢驗？2、疾病與暴露變量的定義是否清楚明確？3、病例與對照的來源、診斷方法和排除是否一致？4、抽樣方法和樣本大?。渴欠衿ヅ浼捌ヅ渥兞?？5、調(diào)查表設(shè)計是否合理？真實性和可靠性評估？6、質(zhì)量控制：人員培訓(xùn)？調(diào)查方法？檢驗方法和試劑？7、數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計分析：方法選擇？結(jié)論的解釋？50第五十頁，共五十六頁。51第五十一頁，共五十六頁。1、特別適用于罕見病的研究2、省力、省錢、省時間(shíjiān)，易于組織實施3、同時調(diào)查多個暴露因素與疾病的關(guān)系4、不僅用于病因探討，而且可廣泛用于其它方面第八節(jié)病例對照(duìzhào)研究的優(yōu)點及其局限性優(yōu)點(yōudiǎn)52第五十二頁，共五十六頁。1、不適于研究人群暴露比例很低的因素2、選擇(xuǎnzé)研究對象時，難以避免選擇(xuǎnzé)性偏倚3、暴露和疾病的時間先后常難以判斷4、獲取既往信息時，難以避免信息偏倚5、不能計算發(fā)病率和相對危險度6、通常不能夠確證因果關(guān)聯(lián)局限性53第五十三頁，共五十六頁。三種流行病學(xué)研究(yánjiū)方法的比較方法學(xué)特點隊列研究病例對照研究現(xiàn)況調(diào)查樣本組成無病個體病例與對照暴露者、現(xiàn)患者或存活者分組標(biāo)準(zhǔn)暴露或未暴露患病或未患病前兩者之一時間順序前瞻性（從因到果）回顧性（從果推因）