泌尿系統(tǒng)疾病-2課件

第三節(jié)腎小管和間質(zhì)性疾病主要累及腎小管和腎間質(zhì)疾病臨床表現(xiàn)：

1.急性腎功能衰竭少尿、無尿→水鈉潴留和高鉀血癥2.尿濃縮功能下降無論尿量多少，尿比重均下降3.細(xì)菌尿、膿尿4.腎小管性蛋白尿低分子蛋白( β2微球蛋白）一、急性腎小管壞死(acutetubularnecrosis)急性腎缺血或中毒→腎小管上皮C廣泛變性壞死→急性腎功能不全經(jīng)恰當(dāng)?shù)闹委熆赏耆謴?fù)二、腎盂腎炎（pyelonephritis）（一）急性腎盂腎炎（二）慢性腎盂腎炎病因和發(fā)病機(jī)制：病因：細(xì)菌感染為主，大腸桿菌占85%，其它菌。感染途徑：1.血源性（下行性）感染：敗血癥或感染性心內(nèi)膜炎時(shí)，細(xì)菌隨血→腎→栓塞腎小球或腎小管周圍Cap→引起化膿性炎多為金葡菌引起、雙腎受累2.上行性感染：主要感染途徑下尿路感染（尿道炎、膀胱炎）時(shí)，細(xì)菌沿輸尿管或周圍淋巴管上行→腎盂、腎盞和腎間質(zhì)、腎小管→病變。感染過程：1.細(xì)菌從尿道進(jìn)入膀胱：

尿道粘膜損傷：導(dǎo)尿、鏡檢和造影女性尿道短、缺乏前列腺分泌液的抗菌作用及激素水平變化等易發(fā)病2.細(xì)菌→→膀胱炎：尿路梗阻：前列腺肥大、腫瘤或結(jié)石等膀胱不能排空，細(xì)菌得以殘留并繁殖→引起膀胱炎。

3.細(xì)菌從膀胱進(jìn)入輸尿管、腎盂：膀胱輸尿管返流：先天性輸尿管開口異常輸尿管插入膀胱的部分缺失或變短脊髓損傷出現(xiàn)膀胱馳緩4.腎內(nèi)返流：含菌的尿液通過腎乳頭和乳頭孔→進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)正常膀胱輸尿管開口輸尿管腎內(nèi)返流急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎2.光鏡：腎盂及腎間質(zhì)急性化膿性炎或膿腫形成和腎小管壞死。上行感染：首先累及腎盂→腎小管及間質(zhì)，形成大小不等膿腫及腎小管壞死，腎小球一般很少受累。血源感染：首先累及腎小球或腎小管周圍間質(zhì)，形成多發(fā)散在膿腫，以后蔓延至腎小管、腎盂。后期：慢性炎細(xì)胞↑，間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮，腎盂腎盞變形→慢性腎盂腎炎。急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎（二）慢性腎盂腎炎（chronicpyelonephritis）慢性腎小管間質(zhì)性炎癥原因：①慢性尿路梗阻②膀胱輸尿管返流、腎內(nèi)返流腎內(nèi)返流慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎（Masson染色）慢性腎盂腎炎臨床病理聯(lián)系：①多尿、夜尿：腎小管改變明顯→尿

濃縮功能下降而致②高血壓：腎組織纖維化和小血管硬

化→腎缺血→腎素分泌增加而致③氮質(zhì)血癥、尿毒癥：晚期腎組織嚴(yán)

重破壞而致三、腎小管間質(zhì)性腎炎

(tubulointerstitialnephritis)一組病因不同但具有共同的形態(tài)改變和臨床特征的疾病。病因：藥物－止痛藥和抗生素過敏、最常見物理因素－放射線、泌尿道阻塞等中毒－重金屬(如鉛、金、汞等)代謝性因素－尿酸鹽腫瘤性因素－骨髓瘤發(fā)病機(jī)制：不清(一)急性腎小管間質(zhì)性腎炎病理變化：1.腎間質(zhì)水腫伴淋巴C和嗜酸性粒C浸潤2.腎小管上皮C變性、壞死臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、血尿、蛋白尿、血中尿素升高(二)慢性腎小管間質(zhì)性腎炎病理變化：腎間質(zhì)纖維化、慢性炎細(xì)胞浸潤和腎小管萎縮，晚期腎小球發(fā)生繼發(fā)性硬化。臨床表現(xiàn)：慢性腎功能衰竭，間質(zhì)纖維化的程度與腎功能不全的程度密切相關(guān)。急性腎小管腎間質(zhì)腎炎第四節(jié)泌尿系統(tǒng)腫瘤一、腎細(xì)胞癌（renalcellcarcinoma）

組織來源：腎小管上皮細(xì)胞，又稱腎腺癌。是最常見的腎臟惡性腫瘤，占腎腫瘤的70～80%，占腎惡性腫瘤的90%。多見于60歲左右的人群，男性多于女性。臨床表現(xiàn)：無痛性間歇性血尿，腰痛、腎區(qū)腫塊相關(guān)因素：化學(xué)致癌劑，煙草、肥胖（尤女性）、高血壓、接觸石棉、石油產(chǎn)物和重金屬等為危險(xiǎn)因素。與遺傳有關(guān)：1.VonHippel-Lindau（VHL）綜合征:為常染色體顯性遺傳性疾病，其病變?yōu)樾∧X和視網(wǎng)膜的血管母C瘤。50%-70%VHL病人發(fā)生腎囊腫和雙側(cè)多灶性腎癌。2.遺傳性（家族性）透明細(xì)胞癌：VHL及相關(guān)基因發(fā)生改變。3.遺傳性乳頭狀癌：為常染色體顯性

遺傳性疾病，雙側(cè)的乳頭狀腎癌。病理變化肉眼：

單發(fā)，球形，腎上極多見。假包膜形成，切面見腫瘤多為實(shí)性，少數(shù)為囊性，灰黃或灰白色，常有出血、壞死和纖維化區(qū)相間，呈現(xiàn)出多彩顏色。腎細(xì)胞癌光鏡：腺泡狀，也見腺管狀或乳頭狀，多為實(shí)性癌巢，少數(shù)呈囊狀。癌巢之間的間質(zhì)富于毛細(xì)血管，纖維成分少。透明細(xì)胞型（多角形，胞漿透明）：透明細(xì)胞癌最常見，占腎細(xì)胞癌的70%-80%顆粒細(xì)胞型（立方形或多角形，胞漿紅色顆粒狀）惡性度高，予后較差。

未分化型癌細(xì)胞呈梭形或不規(guī)則形，似肉瘤。

腎透明細(xì)胞癌腎顆粒細(xì)胞癌腎顆粒細(xì)胞癌二、腎母細(xì)胞瘤（nephroblastoma）又稱Wilms瘤腫瘤起源于后腎胚基組織，為兒童腎臟最常見的原發(fā)性惡性腫瘤?；純憾酁?歲以下兒童，偶見成人。臨床表現(xiàn)：

腹部腫塊、血尿、高血壓，腹痛和腸梗阻。病理特征：具有胚胎發(fā)育不同階段幼稚的腎小球和腎小管樣結(jié)構(gòu)。①腎母C型：小圓形、卵圓形原始腎母C。②上皮型：形成腎小管或腎小球樣結(jié)構(gòu)。③間葉型：梭形纖維性或粘液性，可出現(xiàn)橫紋肌、軟骨、骨或脂肪等分化。腎母細(xì)胞瘤（腎母細(xì)胞型）腎母細(xì)胞瘤（上皮型）腎母細(xì)胞瘤（間葉型）三、移行細(xì)胞癌（transitionalcellcarcinoma）腎盂、輸尿管、膀胱粘膜上皮及尿道部分上皮均為移行上皮，最常發(fā)生的腫瘤為移行細(xì)胞癌。移行細(xì)胞癌多發(fā)生在膀胱，有多中心性發(fā)生傾向。病因和發(fā)病機(jī)制：癌的發(fā)生與苯胺染料等化學(xué)物質(zhì)、吸煙、病毒感染和膀胱粘膜的慢性炎癥等慢性刺激有關(guān)。病理改變：

好發(fā)部位：膀胱側(cè)壁和膀胱三角區(qū)近

輸尿管開口處肉眼：可單發(fā)或多發(fā)，大小不等，分化高者常呈乳頭狀，有蒂；分化低者常扁平狀，基底寬，無蒂。并向深層浸潤，可有壞死、出血。膀胱移行細(xì)胞癌鏡下：根據(jù)分化程度分為Ⅲ級(jí)：Ⅰ級(jí)：腫瘤呈乳頭狀，分化較好，層次增多，核分裂少，無明顯極性紊亂。Ⅱ級(jí)：瘤細(xì)胞呈乳頭狀，異型性和多型性明顯，細(xì)胞層次增多，極性消失，癌細(xì)胞可侵及肌層。Ⅲ級(jí)：瘤細(xì)胞呈實(shí)性，分化差，失去移行上皮特征，極性紊亂，見瘤巨細(xì)胞，核分裂多，見病理性核分裂，腫瘤常浸至肌層及周圍器官組織。移行細(xì)胞癌Ⅰ級(jí)移行細(xì)胞癌Ⅰ級(jí)移行細(xì)胞癌Ⅱ級(jí)移行細(xì)胞癌Ⅲ級(jí)臨床特點(diǎn)：無痛性血尿?yàn)橹饕Y狀易術(shù)后復(fù)發(fā)、分化高者約50%復(fù)發(fā)分化差者80%-90%復(fù)發(fā)Ⅰ級(jí)10年生存率98%，Ⅲ級(jí)僅為40% 主要淋巴道轉(zhuǎn)移，晚期血道轉(zhuǎn)移，至肝、肺等。CPC病例現(xiàn)病史：男性，30歲，主因間斷雙下肢浮腫20天于2003-3-13入院。20天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，午后為重，休息后稍減輕。自覺尿色發(fā)黃，尿量減少，每日600ml左右，查尿常規(guī)示：蛋白3+，潛血2+。按“腎小球腎炎”治療，患者尿量增多，浮腫較前明顯減輕，但復(fù)查尿蛋白仍2+~3+