教學(xué)查房狼瘡性腎炎課件

教學(xué)查房病史患者，朱xx，女性，22歲主

訴:

顏面部及雙下肢浮腫1月現(xiàn)病史

患者于1月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)顏面部及雙下肢浮腫，非凹陷性，眼瞼水腫伴有面部少許對(duì)稱(chēng)性紅斑，否認(rèn)長(zhǎng)時(shí)間日光暴露，無(wú)口腔潰瘍，無(wú)明顯脫發(fā)，解泡沫尿，量可，無(wú)肉眼血尿，無(wú)尿頻尿急尿痛感，無(wú)腰酸腰痛，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)胸悶氣促，休息后癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，逐漸加重，遂來(lái)我院就診，門(mén)診查尿常規(guī)：尿蛋白+3，尿紅細(xì)胞24/ul，尿白細(xì)胞105/ul；24小時(shí)尿蛋白定量3138.17mg/24h；尿特定蛋白：尿免疫球蛋白G1270mg/L，尿轉(zhuǎn)鐵蛋白753mg/L，尿微量白蛋白9660mg/L，K-鏈414mg/L，L-鏈314mg/L；生化：肌酐57.1umol/L，白蛋白20.3g/l，鈣1.86mmol/L，總膽固醇8.72mmol/L；抗核抗體測(cè)定：SM抗體陽(yáng)性，Ul-nRNP抗體陽(yáng)性；免疫功能+抗O全套：補(bǔ)體C30.49g/l，補(bǔ)體C40.11g/l；血常規(guī)無(wú)殊。為求進(jìn)一步診治，門(mén)診擬“腎病綜合征、狼瘡性腎炎？”收住入院?；颊卟?lái)，神志清，精神可，胃納夜眠可，大便無(wú)殊，小便如上述，近來(lái)體重?zé)o明顯增減。

個(gè)人史婚育史家族史體檢T37.4℃，P99次/分，R20次/分，BP153/115mmHg，神志清，咽無(wú)充血，甲狀腺無(wú)腫大，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，兩肺呼吸音清，未及干濕羅音，心率99次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛，反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎無(wú)叩痛，雙下肢浮腫。面部皮疹，壓之不褪色。輔助檢查2015-12-12生化：肌酐57.1umol/L，白蛋白20.3g/l，鈣1.86mmol/L，總膽固醇8.72mmol/L；尿常規(guī)：尿蛋白+3，尿紅細(xì)胞24/ul，尿白細(xì)胞105/ul；24小時(shí)尿蛋白定量3138.17mg/24h；尿特定蛋白：尿免疫球蛋白1270mg/L，尿轉(zhuǎn)鐵蛋白753mg/L，尿微量白蛋白9660mg/L，K-鏈414mg/L，L-鏈314mg/L；免疫功能+抗O全套：補(bǔ)體C30.49g/l，補(bǔ)體C40.11g/l抗核抗體測(cè)定：SM抗體陽(yáng)性，Ul-nRNP抗體陽(yáng)性；血常規(guī)無(wú)殊。肝膽胰脾腎B超：肝膽胰脾腎未見(jiàn)明顯異常。附見(jiàn)：少量腹腔積液。初步診斷入院后輔檢尿蛋白測(cè)定：尿免疫球蛋白G91.7mg/L↑，尿轉(zhuǎn)鐵蛋白59.5mg/L↑，尿微量白蛋白633mg/L↑，輕鏈L鏈（尿）24.9mg/L↑，輕鏈K鏈（尿）36.4mg/L↑血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8210^9/L，*血紅蛋白109g/l↓，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.9310^12/L，*血小板計(jì)數(shù)18410^9/L生化：補(bǔ)體C30.46g/L↓，補(bǔ)體C40.04g/L↓，總膽紅素3.2μmol/L↓，總蛋白45.2g/L↓，白蛋白21.8g/L↓，鉀3.4mmol/L↓，鈣1.95mmol/L↓，磷1.94mmol/L↑，總膽固醇7.07mmol/L↑。心電圖：竇性心律。HE見(jiàn)腎小球內(nèi)細(xì)胞數(shù)目增多PAS見(jiàn)系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕度增生PASM見(jiàn)基底膜增厚，可見(jiàn)較多釘突樣結(jié)構(gòu)免疫熒光見(jiàn)IgG沉積診斷狼瘡性腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡膜性狼瘡性腎炎V型系統(tǒng)性紅斑狼瘡定義系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemiclupuserythematosus,SLE）是一種病因未明的自身免疫性結(jié)締組織病，臨床主要特點(diǎn)為患者體內(nèi)產(chǎn)生多種致病性自身抗體和免疫復(fù)合物，造成多系統(tǒng)、多臟器的損傷。SLE常被稱(chēng)為自身免疫性疾病的原型。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡自身免疫病血液中可檢出多種自身抗體，尤其是抗核抗體可同時(shí)累及全身多個(gè)系統(tǒng)/臟器，也可以?xún)H有單一系統(tǒng)受累重要臟器的受累，特別是腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受累，是重要的死亡原因與治療相關(guān)的并發(fā)癥也是導(dǎo)致死亡的原因之一病因遺傳因素：同卵雙生發(fā)病率25%性別：成年女/男：8-12/1感染：CMV環(huán)境：日光藥物：肼苯噠嗪，普魯卡因酰胺自身抗原自身抗體免疫復(fù)合物免疫炎癥反應(yīng)激活補(bǔ)體發(fā)病機(jī)理狼瘡性腎炎的臨床表現(xiàn)

無(wú)癥狀性血尿或/和蛋白尿慢性腎炎綜合征高血壓腎病綜合征急進(jìn)性腎炎綜合征晚期尿毒癥，個(gè)別患者首診即為慢性腎衰竭自身抗體檢查

抗核抗體（ANA）：敏感性高、特異性低,是SLE的主要篩選試驗(yàn)。

抗雙鏈DNA(ds-DNA)抗體：特異性高、敏感性稍低,對(duì)SLE的診斷及病情狀態(tài)判定意義大。對(duì)腎損害確定有意義。

抗Sm抗體：特異性高，敏感性差，與疾病活動(dòng)無(wú)關(guān)，在回顧性診斷上意義較大。

抗RNP抗體：對(duì)SLE特異性不高，可見(jiàn)于其它結(jié)締組織病。

自身抗體檢查其它抗體：抗組蛋白、抗紅細(xì)胞膜、抗血小板、抗淋巴細(xì)胞膜、抗神經(jīng)元抗體等。

補(bǔ)體：C3、C4下降，CH50（總補(bǔ)體）下降，特異性較高，對(duì)SLE診斷有幫助，并提示SLE活動(dòng)。診斷

1982年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）標(biāo)準(zhǔn)

顴部蝶形紅斑盤(pán)狀紅斑光過(guò)敏口腔潰瘍關(guān)節(jié)炎漿膜炎腎臟病變：蛋白尿>0.5g神經(jīng)精神異常血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血伴網(wǎng)織RBC增多免疫學(xué)異常：LE細(xì)胞陽(yáng)性，或anti-dsDNA陽(yáng)性，或anti-Sm抗體陽(yáng)性，或梅毒血清學(xué)反應(yīng)假陽(yáng)性抗核抗體陽(yáng)性在確診為SLE的基礎(chǔ)上，如有持續(xù)性蛋白尿或管型，可診斷狼瘡性腎炎LN診斷SLE疾病活動(dòng)度的評(píng)價(jià)

SLEdiseaseactivityindex(SLEDAI)抽搐8血尿4精神異常8白細(xì)胞尿4器質(zhì)性腦病8新發(fā)紅斑2視覺(jué)異常8脫發(fā)2顱神經(jīng)病變8粘膜潰瘍2狼瘡性頭痛8胸膜炎2腦血管事件8心包炎2血管炎8低補(bǔ)體血癥2關(guān)節(jié)炎4dsDNA陽(yáng)性2肌炎4發(fā)熱1管型尿4血小板減少1蛋白尿4白細(xì)胞減少110天內(nèi)是否出現(xiàn)上述癥狀，≥10考慮狼瘡活動(dòng)腎活檢的目的腎臟病理分型病理的活動(dòng)性和慢性化積分狼瘡腎炎腎臟病分型的歷史WHO分型：19741982和1995二次修訂2003年ISN/RPS分型新分型的目的統(tǒng)一專(zhuān)業(yè)名詞的標(biāo)準(zhǔn)化定義強(qiáng)調(diào)與臨床相關(guān)的病變鼓勵(lì)不同中心應(yīng)用統(tǒng)一、可重復(fù)性的病理報(bào)告狼瘡腎炎的腎臟病理分型指導(dǎo)治療判斷預(yù)后新分型的主要改變?nèi)∠５念?lèi)型取消V型的亞型各型之間劃分更為精確明確定義活動(dòng)性和慢性病變IV型增加亞型節(jié)段性(IV-S)和全球性(IV-G)病變IV病例增加VI型:硬化腎小球

90%CLASSICLASSIICLASSIIICLASSICLASSICLASSIVCLASSVCLASSVILN腎臟病理評(píng)分（腎小球病變）活動(dòng)指數(shù)慢性指數(shù)1.細(xì)胞增生1.腎小球硬化2.纖維素樣壞死、核碎裂2.纖維性新月體3.細(xì)胞性新月體4.透明血栓，鐵絲圈5.白細(xì)胞浸潤(rùn)LN腎臟病理評(píng)分（腎小管間質(zhì)病變）每項(xiàng)評(píng)為0至3分纖維素樣壞死和細(xì)胞性新月體乘以2個(gè)活動(dòng)指數(shù)活動(dòng)指數(shù)最高為24分，慢性指數(shù)最高為12分活動(dòng)指數(shù)慢性指數(shù)1.單核細(xì)胞浸潤(rùn)1.間質(zhì)纖維化2.腎小管萎縮狼瘡腎炎的轉(zhuǎn)型-重復(fù)腎活檢？各種腎臟病變中很獨(dú)特的一種現(xiàn)象發(fā)生率約30~50%

系膜增生型（II） 局灶節(jié)段增生型（III） 彌漫增生型（IV）

是病情加重或緩解的表現(xiàn) 膜型（V）LN的治療1980年代引入了CTX沖擊療法，至今激素＋CTX仍是WHOIV型LN的標(biāo)準(zhǔn)治療。形成共識(shí)：治療慢性自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和狼瘡性腎炎，可以分為誘導(dǎo)（induction）階段和維持（maintenance）階段。2000年代以后在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的治療規(guī)范化，和治療方案的推陳出新，激素＋CTX誘導(dǎo)緩解后，不同維持治療方案（CTX，MMF，硫唑嘌呤）的序貫治療研究等生物制劑狼瘡腎炎的治療評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)情況誘導(dǎo)緩解治療(inductiontherapy)

強(qiáng)化治療維持緩解治療(maintenancetherapy)及時(shí)發(fā)覺(jué)疾病的變化（復(fù)燃flare，復(fù)發(fā)relapse）并及時(shí)給予相應(yīng)的處理治療手段糖皮質(zhì)激素細(xì)胞毒性藥物（環(huán)磷酰胺）免疫抑制劑（MMF，LEF、AZA、CSA、FK506、羥氯喹、雷公藤）免疫球蛋白血漿置換其它（LJP394，抗淋巴細(xì)胞抗體）何時(shí)需要強(qiáng)化治療？病理上“極”活動(dòng)性病變腎小球毛細(xì)血管袢纖維素樣壞死多數(shù)大新月體形成腎間質(zhì)小動(dòng)脈纖維素樣壞死炎臨床“危象”中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)（嚴(yán)重溶血性貧血、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少性紫癜）心臟嚴(yán)重狼瘡性肺炎嚴(yán)重狼瘡性肝炎嚴(yán)重的血管炎（HUS/TTP）強(qiáng)化治療甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法多數(shù)0.5-1.0g/d（一般不超過(guò)1g）x3血漿置換與免疫吸附與常規(guī)療法相比無(wú)肯定的額外好處可用于HUS/TTP可用于控制肺毛細(xì)血管炎引起的大咯血激素的應(yīng)用

1mg/kg/d6-8wks,

每1-2周減10%

維持劑量＜10mg/d細(xì)胞毒及免疫抑制劑作用機(jī)理

環(huán)孢素AFK506DNA和RNA從頭合成LEF體細(xì)胞calcineurinMMF&AZArituximabB淋巴細(xì)胞T淋巴細(xì)胞

CTXCTX靜脈或口服?國(guó)內(nèi)常規(guī)用法CTX劑量8－12mg/kg/d×2天,每月1次,總量至150mg/kg后改每3個(gè)月1次,2次后改半年一次，共2年0.5-1.0g/m2，每月1次×8次，改3月1次，至活動(dòng)靜止后1年BalowJEetal.LupusNephritis,InBradyHR,WilcoxC(eds):TherapyinNephrologyandHypertension.WBSaunders,Philadelphia,pp130-137,1999環(huán)磷酰胺（CTX）原理腎臟排泄（95%）肝臟羥化酶CTX丙烯醛結(jié)合DNA磷酸酰胺氮芥膀胱毒性轉(zhuǎn)錄和翻譯CTX臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng)胃腸道癥狀較常見(jiàn)性腺抑制與累積劑量和年齡相關(guān)骨髓抑植，血液系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)生率↑監(jiān)測(cè)血常規(guī)肝損害監(jiān)測(cè)肝功能CTX：出血性膀胱炎/膀胱腫瘤充分水化2-巰基乙烷硫酸鹽（MESNA）:中和丙烯醛，劑量為CTX的20%終生監(jiān)測(cè)尿常規(guī)CsA多為臨床觀察性研究，包括難治性LNtargetedserumtroughlevel:80-150ng/ml治療6個(gè)月以上免疫抑制治療療效肯定緩解率：60%2周后蛋白尿減少激素：維持不加量SLEDAI可顯著下降（

8.6+/-5.3to4.4+/-2.5）復(fù)發(fā)率下降60%副作用與劑量無(wú)關(guān)：32.2%，需停藥Ogawa,etal.Lupus2010;18(2):162-9FK506多為臨床觀察性研究，包括難治性LN1-6mg/d(0.1-0.2mg/kg/d)糖皮質(zhì)激素可不加量24周以上

免疫抑制治療療效肯定緩解率：75%以上維持藥物全血濃度（2-15ng/ml）血清白蛋白恢復(fù)早主要的副作用血糖升高Suziki,etal.RheumatolInt.2010Feb19.EpubSzetoCC,etal.Rheumatol2008;47:1678-81MokCC,etal.KidneyInt2005;68:813-7劉玉春等。中國(guó)實(shí)用內(nèi)科

2004;24:175-176CsA（FK506）的腎毒性血管損傷（內(nèi)皮細(xì)胞損傷）：血栓性微血管病血管收縮（腎素產(chǎn)生、釋放增多）

系統(tǒng)性高血壓 腎內(nèi)血管收縮

腎臟低灌注、低濾過(guò)慢性CsA腎?。篊INFK506的代謝及清除特點(diǎn)經(jīng)CYP3A4酶系統(tǒng)代謝：肝臟、小腸清除前99%已被代謝，主要經(jīng)膽汁清除清除率：腎移植患者〉肝移植患者〉健康人兒童是成人的2倍嚴(yán)重肝臟損傷，明顯降低代謝清除CYP3A受體抑制劑和誘導(dǎo)劑可顯著影響藥物血濃度血液透析不能清除藥物49FK506的吸收過(guò)程排泄

15%CYP3A4代謝50%CYP3A4首過(guò)代謝

10%25%進(jìn)入血液腸腔腸壁門(mén)靜脈肝有效部分消除部分50部分影響FK506血藥濃度的藥物和食物合用物質(zhì)增加血濃度合用物質(zhì)降低血濃度克拉霉素2-3倍氟康唑100mg/d200mg/d1.4倍3.1倍氯霉素207%紅霉素↑異搏定↑硝苯地平↑地爾硫卓↑西咪替丁抑制清除制酸劑減少吸收西沙必利增加吸收強(qiáng)的松龍↑地塞米松↓茶堿↑西柚汁↑51硫唑嘌呤作用機(jī)理常用于自身免疫性腎臟病的維持緩解狼瘡腎炎ANCA相關(guān)小血管炎可用于合并妊娠者？AZA6-MP6-thionosinicacid6-thioguanylicacidDenovopurinesynthesis結(jié)合DNA-DNA和RNA合成障礙AZA臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)嘌呤類(lèi)似物胃腸道癥狀常用血液系統(tǒng)受累常見(jiàn)監(jiān)測(cè)血常規(guī)自身免疫病常用劑量：1-2.5mg/kg/d禁忌或高度注意與別嘌呤醇合用黃嘌呤氧化酶不能滅活A(yù)ZA的活性代謝產(chǎn)物MMFRCT研究證實(shí)免疫抑制療效肯定療效與CTX相仿不良反應(yīng)發(fā)生率與IV-CTX相仿腎功能影響藥物代謝：腎功能不全易造成蓄積感染藥物代謝監(jiān)測(cè)：酶酚酸CD4陽(yáng)性T細(xì)胞計(jì)數(shù)國(guó)際多中心RCT370例活動(dòng)性LN:24wMMF=185：～3g/dIVC=185：0.5-1.0g/m緩解率MMFvsIVC：56.2%vs53.0%不良反應(yīng)：相仿 Appeletal.JAmSocNephrol2009;20-1103-12嗎替麥考酚酯（MMF）高效、選擇性、非競(jìng)爭(zhēng)性、可逆性的次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶（IMPDH）抑制劑抑制鳥(niǎo)嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑作用機(jī)理MMFMPAIMPDHDenovopurinesynthesis--56LEF2009年4月SFDA批準(zhǔn)首個(gè)具有治療活動(dòng)性狼瘡腎炎適應(yīng)證的免疫抑制劑LEF治療活動(dòng)性狼瘡腎炎-誘導(dǎo)多中心、前瞻、隨機(jī)、開(kāi)放、陽(yáng)性藥物對(duì)照臨床觀察目的：LEF治療活動(dòng)性狼瘡性腎炎的療效和安全性

LEF和CTX組:6個(gè)月LEF:50mg/dx3→30mg/dCTX：

0.5g/m2/m，ivLEF組包括更多難治性療效與安全性相仿總有效率—LEFvsCTX：78.70%vs77.64%延長(zhǎng)治療時(shí)間可進(jìn)一步提高療效主要不良反應(yīng)高血壓:----減量WangHY,etal.Lupus2008;17(7):638-644LEF---作用機(jī)理抑制嘧啶的從頭合成途徑抑制酪酸激酶的活性抑制NF-kB的激活LEFA771726二氫乳清酸脫氫酶DHODHDenovopyrimidinesynthesis-LEF臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)二氫乳酸脫氫酶(DHODH)抑制劑胃腸道癥狀常見(jiàn)減少劑量轉(zhuǎn)氨酶升高常見(jiàn)監(jiān)測(cè)血常規(guī)劑量：負(fù)荷量100mg/dx3→20-30mg/d與MTX有協(xié)同效應(yīng)，但可能增加肝毒性高血壓常見(jiàn)60狼瘡性腎炎TreatmentofLupusNephritis:The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin-USAI,II型狼瘡性腎炎激素和免疫抑制劑治療只用于有腎外損害的SLE（未分級(jí)）如果患者尿蛋白>3g/d,我們建議使用激素或者鈣調(diào)磷酸酶抑制劑治療微小病變或局灶節(jié)段腎小球硬化（2D）足細(xì)胞病，特征為廣泛的足突融合，不伴有腎小球毛細(xì)血管壁免疫復(fù)合物沉積和毛細(xì)血管內(nèi)增生，在SLE患者中更普遍VI型狼瘡性腎炎激素和免疫抑制劑治療只用于有腎外損害的SLE（2D）作為CKD，病因治療，降蛋白尿，降壓以及腎臟保護(hù)治療旨在保護(hù)殘存腎功能盡可能延緩ESRD進(jìn)程增殖性狼瘡性腎炎的治療策略初始治療惡化選擇其他初始治療穩(wěn)定好轉(zhuǎn)部分緩解完全緩解維持治療完全緩解部分緩解繼續(xù)考慮逐漸停止治療3-6M6-24M12M隨時(shí)TreatmentofLupusNephritis:The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin-USAIII/IV型狼瘡性腎炎的初始治療方案TreatmentofLupusNephritis:The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin-USAIII/IV型狼瘡性腎炎其他初始治療方案硫唑嘌呤

歐洲RCT：AZA+corticosteroidsvs.IV-CYC+corticosteroids2年結(jié)果：治療反應(yīng)率無(wú)差異；AZA的副作用更少長(zhǎng)期隨訪：AZA組復(fù)發(fā)率更高,肌酐翻倍的風(fēng)險(xiǎn)更高，腎活檢慢性病變更多環(huán)孢素A

小型開(kāi)放性RCT(N=40)：CSA(9M)vs.靜脈&口服CYC(非經(jīng)典方案）

9個(gè)月，18個(gè)月的治療反應(yīng)率無(wú)差異他克莫司+MMF

中國(guó)小型RCT比較他克莫司(4mg/d)+MMF(1g/d)+激素vs.IV-CYC+激素用于ClassIV+VLN6個(gè)月緩解率多靶點(diǎn)治療90%vsCYC組45%(P=0.002)

尚未評(píng)估其他人種TreatmentofLupusNephritis:The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin-USATreatmentofLupusNephritis:The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin-USA維持治療方案激素（≦10mg/d強(qiáng)的松及相當(dāng)?shù)募に兀?MMF（1-3g/d)(1B)或+AZA（1.5-2.5mg/kg/d)(1B)或+CNI（若不耐受MMF或AZA）（2C）維持治療時(shí)間達(dá)到完全緩解后，建議維持治療至少1年后再減量

(2D)如果維持治療減量期間出現(xiàn)腎功能惡化或蛋白尿惡化，建議將免疫抑制劑增加到之前控制LN的水平

(2D)如果12個(gè)月的維持治療不能達(dá)到完全緩解，應(yīng)在改變免疫治療方案之前進(jìn)行腎活檢

(未分級(jí))Austin,etal,NEJM,1986;Boumpas,etal,Lancet,1992;Contreras,etal,NEJM,2004;Houssiau,etal,AnnRheumDis;Grootscholten,etal,KidneyInt,2006;Chan,etal,JASN,2005;Mok,etal,AJKD,20017個(gè)RCT統(tǒng)計(jì)：平均治療：3.5年中位治療：2年范圍：1.5-7年TreatmentofLupusNephritis:The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin-USARCT顯示：*40%達(dá)到完全緩解的患者，腎臟復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為緩解后41個(gè)月

63%達(dá)到部分緩解的患者，腎臟復(fù)發(fā)的中位時(shí)間為緩解后11.5個(gè)月預(yù)示復(fù)發(fā)的最有力的因素為是否達(dá)到完全緩解，風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（HR）為6.2狼瘡性腎炎復(fù)發(fā)的治療

LN在達(dá)到完全緩解或者部分緩解后復(fù)發(fā)，建議給予初始的誘導(dǎo)治療方案（2B）如果重復(fù)初始治療導(dǎo)致環(huán)磷酰胺累計(jì)治療量超過(guò)限制，建議采用非環(huán)磷酰胺的初始治療（2B）如果懷疑LN的病理類(lèi)型有改變，或者LN活動(dòng)性VS慢性病變有不確定性，可考慮在復(fù)發(fā)時(shí)做重復(fù)腎活檢(未分級(jí))TreatmentofLupusNephritis:The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin-USA難治性狼瘡性腎炎的治療對(duì)于經(jīng)過(guò)一種初始治療后出現(xiàn)肌酐和/或蛋白尿惡化的患者，可考慮重復(fù)腎活檢以明確狼瘡性腎炎是否活動(dòng)或者結(jié)瘢(未分級(jí))

如果患者采用初始治療仍有活動(dòng)性狼瘡性腎炎（未分級(jí)）對(duì)于一種以上推薦的初始治療無(wú)反應(yīng)的患者可考慮：靜脈免疫球蛋白（2D）環(huán)孢素或者他克莫司（2D）利妥昔單抗（2D）TreatmentofLupusNephritis:The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin-USA狼瘡性腎炎和妊娠在達(dá)到完全緩解之前應(yīng)避免妊娠(2D)

妊娠期間不應(yīng)用CYC,MMF,ACEi,和ARB治療(1A)

妊娠期間應(yīng)該繼續(xù)使用羥氯喹

(2B)

患者在應(yīng)用MMF治療期間妊娠，應(yīng)該轉(zhuǎn)為硫唑嘌呤治療(1B)

妊娠期間如果狼瘡性腎炎復(fù)發(fā)，應(yīng)給予激素和硫唑嘌呤（根據(jù)嚴(yán)重性）治療如果妊娠的患者正在接受激素或硫唑嘌呤治療，不要減量，繼續(xù)治療至產(chǎn)后至少3個(gè)月(未分級(jí))

妊娠期間給予低劑量的硫唑嘌呤可減少胎兒丟失的風(fēng)險(xiǎn)(2C)TreatmentofLupusNephritis:The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin-USA狼瘡性腎炎和妊娠緩解期的狼瘡性腎炎患者，胎兒丟失率為8-13%

活動(dòng)性狼瘡性腎炎患者，胎兒丟失率為35%

低補(bǔ)體血癥致胎兒丟失的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為19

低劑量的硫唑嘌呤致胎兒丟失的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為0.11

妊娠期間或妊娠后有10-69%的患者會(huì)復(fù)發(fā)部分緩解，受損腎功能或蛋白尿大于1g/d的患者，復(fù)發(fā)更多TreatmentofLupusNephritis:The2011KDIGOguidelinePresentedbyProfBradHRovin-USALN的最新治療指南LN分型治療原則Ⅰ型和Ⅱ型不需要免疫抑制劑治療Ⅲ和Ⅳ型需要積極激素+免疫抑制劑治療Ⅴ型當(dāng)合并Ⅲ或Ⅳ型時(shí)與Ⅲ和Ⅳ型相同Ⅴ型單獨(dú)存在時(shí)治療策略略有不同Ⅵ型通常需要替代治療而不是免疫抑制劑此外慢性程度高，LN對(duì)免疫抑制劑藥物反應(yīng)越差，活動(dòng)（A）或慢性（C）未進(jìn)行推薦狼瘡腎炎（LN）–早診斷早治療終末期腎?。‥SRD）危險(xiǎn)因素1腎穿前腎臟受累表現(xiàn)持續(xù)≥

6個(gè)月血肌酐水平≥

140umol/L收縮壓≥

180mmHg腎臟治療應(yīng)答相關(guān)因素2基線C4水平自狼瘡腎炎診斷至治療時(shí)間基線GFR水平早期補(bǔ)體水平恢復(fù)正常蛋白尿水平下降FaurschouM,DreyerL,KamperAL,etal.

2010Dall‘era

M,Stone

D,Levesque

V,etal.

2011特殊的病理改變與預(yù)后新月體形成與腎臟不良預(yù)后密切相關(guān)血管病變合并血栓性微血管病預(yù)后最差腎間質(zhì)病變間質(zhì)炎癥、小管萎縮、間質(zhì)纖維化與不良預(yù)后相關(guān)足細(xì)胞病變Ⅰ型LN合并足細(xì)胞病變，給予CNIs治療ClassIII/IVLN誘導(dǎo)治療MMF和CYC兩種方案療效相等MMF在所有種族療效相似（白種人、亞洲人、非洲裔美國(guó)人等）。黑人及Hispanic人群對(duì)CYC的反應(yīng)率較低，因此對(duì)該類(lèi)人群，MMF為首選MMF在中國(guó)人群當(dāng)中效果良好（反應(yīng)率>80%），pred+MMF與pred+CYC(口服)療效相當(dāng)。誘導(dǎo)治療療效和改變治療的時(shí)機(jī)治療8周，蛋白尿下降≥25%，C3或C4正常治療6個(gè)月，血肌酐下降，尿蛋白<1g/24h,50%患者明顯改善，12-24個(gè)月后達(dá)到65-80%。在需要作出較大治療改變前，CYC或MMF誘導(dǎo)治療的大多數(shù)患者需隨訪6個(gè)月（可改變GC劑量）治療3個(gè)月時(shí)有明顯惡化證據(jù)（尿蛋白或血肌酐增加50%以上）才需改變治療方案。維持治療維持治療藥物選擇選擇MMF或AZA，時(shí)間不短于3年MAINTAIN研究：MMF=AZA

隨訪53個(gè)月結(jié)果顯示，腎臟及腎外復(fù)發(fā)率相似，其不良反應(yīng)如血肌酐兩倍升高、感染等的發(fā)生率亦相似。ALMS研究：MMF優(yōu)于AZA

pred+MMF維持方案比pred+AZA方案疾病復(fù)發(fā)率低，且該結(jié)果不受人種及地理區(qū)域影響。亞洲人群LN的治療共識(shí)TheAsian

LupusNephritisNetwork(ALNN)consensusrecommendations亞洲人群LN治療共識(shí)輕-中度疾?。–lassIILN）此類(lèi)患者中大部分呈現(xiàn)非腎病范疇蛋白尿，且不伴腎功能惡化。與KDIGO的建議類(lèi)似，治療藥物主要為