昏迷的急救和護(hù)理課件

昏迷的急救和護(hù)理

男子遭遇車禍昏迷19年后醒來當(dāng)我們身邊突然出現(xiàn)疑似昏迷的病人時(shí)，鑒別病人是否昏迷最簡單的辦法是…?正常人意識(shí)是機(jī)體對(duì)自身及外界環(huán)境感知并能作出正確反應(yīng)的狀態(tài)，是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)。正常人意識(shí)清楚……思維合理，情感正常，反應(yīng)敏捷，語言流暢，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷力準(zhǔn)確。意識(shí)障礙

凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變

（機(jī)體對(duì)外界環(huán)境的刺激缺乏反應(yīng)的一種病理狀態(tài)），這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。

意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等?；杳缘母攀鲆庾R(shí)的內(nèi)容：定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為等，通過語言、行為、運(yùn)動(dòng)表達(dá)出來。時(shí)間、空間、人物意識(shí)障礙的程度

一般可分為：

嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷昏迷的分類昏迷即意識(shí)的連續(xù)性中斷。意識(shí)是指大腦的覺醒程度，是機(jī)體對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知和理解能力。大腦皮質(zhì)及腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的完整性是維持意識(shí)或覺醒狀態(tài)的基礎(chǔ)，彌漫性損害可使意識(shí)水平下降。意識(shí)情況是反映病情輕重的指標(biāo)之一，昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。淺昏迷：患者意識(shí)大部分喪失，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)、咳嗽運(yùn)動(dòng)、吞咽等腦干反射可存在，四肢伸直性去腦強(qiáng)直，出現(xiàn)病理征，呼吸、脈搏、血壓等尚無顯著改變。中度昏迷：對(duì)重度疼痛刺激有防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)，呼吸、脈搏、血壓等生命體征出現(xiàn)輕度異常。深昏迷：患者意識(shí)全部喪失，強(qiáng)刺激也不能將其喚醒。肢體常呈遲緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有病理反射出現(xiàn)，常有尿失禁，血壓下降，呼吸頻率與節(jié)律紊亂?；杳圆∫蚪Y(jié)構(gòu)性或外科性昏迷顱腦外傷及顱內(nèi)出血缺血性卒中、腦腫瘤彌漫性血管病變藥物過量、感染性疾病代謝異常、內(nèi)分泌疾病中毒反應(yīng)、過低溫或中暑代謝性或理化因素代謝性昏迷的特征：（1）逐漸發(fā)生（2）由較輕的意識(shí)障礙逐步發(fā)展至昏迷（3）神經(jīng)系統(tǒng)體征通常為對(duì)稱性（4）雙側(cè)震顫、肌痙攣（5）瞳孔反射常存在（6）無感覺異常（7）常有低體溫昏迷的急救處理原則昏迷的診斷步驟病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查器械檢查T、P、R、BP皮膚瞳孔眼球運(yùn)動(dòng)不隨意運(yùn)動(dòng)癱瘓昏迷的急救處理原則昏迷的鑒別診斷：（1）閉鎖綜合癥（2）心因性昏迷（3）木僵（4）癔癥昏迷的急診治療確保足夠的通氣和供氧維持循環(huán)，任何昏迷病人在昏迷早期急查電解質(zhì)實(shí)驗(yàn)室檢查終止全身性抽搐降顱壓抗感染治療極端低溫（T﹥40℃或T﹤34℃）預(yù)防并發(fā)癥：感染、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等昏迷的急救措施迅速清理呼吸道，保持氣道通暢（1）迅速解開病人領(lǐng)口，將病人置側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，用壓舌板或吸引器清理口腔內(nèi)阻塞物，必要時(shí)可用喉鏡去除咽喉部異物。這種體位利于口腔內(nèi)分泌物的引流。（2）遇有舌后墜嚴(yán)重的病人可去除枕頭，抬起病人頸部，使病人頭部充分后仰，下頜前移，使氣道保持通暢。（3）口咽通氣道的使用可有效的防止牙齒和唇阻塞呼吸道。對(duì)呼吸道阻塞嚴(yán)重而以上方法不能奏效的可實(shí)施氣管插管，必要時(shí)可行氣管切開，以利痰液的清除和呼吸機(jī)的使用。（4）清理呼吸道的同時(shí)要充分給氧，以糾正腦缺氧。建立靜脈通道，維護(hù)循環(huán)功能在清理呼吸道的同時(shí)應(yīng)盡快開放靜脈通道，保持病人的血容量、血壓和心輸出量在正常水平，以保證腦部的血液供應(yīng)和各項(xiàng)搶救治療藥物的給予。對(duì)有休克、心律失常等其他循環(huán)障礙情況的要及時(shí)予以糾正，對(duì)呼吸心跳驟停者要立即復(fù)蘇，對(duì)昏迷伴有血壓高的病人（如高血壓腦病、腦出血等）使用降壓藥物時(shí)要注意不可把血壓降得過低，維持在正常稍高的水平即可，以免造成腦灌注不足?；杳缘募本却胧┭杆倏刂仆獬鲅?，保護(hù)脊髓若昏迷由外傷（多見于腦外傷）引起，應(yīng)迅速控制出血；對(duì)可能有脊髓外傷的昏迷病人要盡量減少不必要的搬動(dòng)，必須搬動(dòng)時(shí)要將病人置于硬板床上，保持頭部在中間位為宜，嚴(yán)禁彎曲轉(zhuǎn)動(dòng)病人身體和轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，以免造成脊髓的進(jìn)一步損傷危及生命昏迷的急救措施

保證各種急救藥品、物品、儀器處于100%完備狀態(tài),經(jīng)常檢查、維護(hù)。熟練掌握各種急救設(shè)備的使用,如除顫儀、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等;熟悉搶救操作步驟,熟練配合操作,以保證搶救的順利進(jìn)行,如心肺復(fù)蘇術(shù)、氣管插管術(shù)、深靜脈置管術(shù)等。要充分估計(jì)到搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)病人的危險(xiǎn)性?；杳缘募本却胧┘本茸o(hù)理措施

（一）密切觀察病情變化每隔30min～1h觀察意識(shí)、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓及體溫1次病情穩(wěn)定后可改為每2～4h1次注意觀察呼吸程度的變化，詳細(xì)記錄昏迷和清醒的時(shí)間意識(shí)反應(yīng)機(jī)體處于喚醒狀態(tài)，至少表現(xiàn)有下列四項(xiàng)功能之一：言語反應(yīng)眼球的定向運(yùn)動(dòng)遵囑運(yùn)動(dòng)去除疼痛格拉斯哥昏迷評(píng)分

GlasgowComaScale,GCS首先由Glasgow大學(xué)Teasdale等于1974年定量評(píng)估腦外傷的程度。采取運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、言語反應(yīng)和睜眼反應(yīng)分別反映了中樞神經(jīng)功能、綜合能力和腦干功能(見表)?？偡?5分，最低3分。按得分多少，評(píng)定其意識(shí)障礙程度。13～14分為輕度障礙9～12分為中度障礙3～8分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）格拉斯哥昏迷評(píng)分

GlasgowComaScale,GCS運(yùn)動(dòng)反應(yīng)Motorresponse,M言語反應(yīng)Verbalresponse,V睜眼反應(yīng)Eye-opening,E觀察項(xiàng)目評(píng)分觀察項(xiàng)目評(píng)分觀察項(xiàng)目評(píng)分遵囑運(yùn)動(dòng)6分定位疼痛5分躲避疼痛4分強(qiáng)痛刺激肢體屈曲3分強(qiáng)痛刺激肢體伸直2分強(qiáng)痛刺激無反應(yīng)1分切題5分不切題4分答非所問3分難辯之聲2分無反應(yīng)1分自動(dòng)睜眼4分

聞聲睜眼3分強(qiáng)痛刺激睜眼2分強(qiáng)痛刺激無反應(yīng)1分RLS評(píng)分的操作步驟

首先，喚醒病人！逐步增加刺激的強(qiáng)度：叫喊、搖動(dòng)、強(qiáng)痛刺激有意識(shí)反應(yīng)嗎？意識(shí)反應(yīng)：包括清醒、嗜睡、意識(shí)模糊（RLS13）昏迷：RLS48

有無昏迷（RLS4-5）

對(duì)強(qiáng)痛刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)ＲＬＳ4定位疼痛ＲＬＳ５躲避疼痛昏迷（RLS6-8）

對(duì)強(qiáng)痛刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)ＲＬＳ６肢體的屈曲運(yùn)動(dòng)ＲＬＳ７肢體的背伸運(yùn)動(dòng)ＲＬＳ８強(qiáng)痛刺激無反應(yīng)2、瞳孔的觀察是重癥昏迷觀察的重要指標(biāo)瞳孔大小，雙側(cè)是否等大、等圓及對(duì)光反射靈敏程度（1）正常瞳孔（2）異常瞳孔縮小散大單側(cè)縮小不等大

3、呼吸的監(jiān)護(hù)深而快的庫氏呼吸：糖尿病或尿毒癥所致的代謝性酸中毒鼾聲呼吸并伴有一側(cè)面肌癱瘓：腦出血呼吸減慢：顱內(nèi)壓增高呼吸過慢并伴有嘆息樣呼吸：嗎啡類藥物中毒呼吸急促：感染性疾病4、心率的監(jiān)護(hù)脈搏減慢至40次／min左右則需考慮有心臟房室傳導(dǎo)阻滯或心肌梗死心搏減慢合并潮式呼吸、血壓增高則提示顱內(nèi)壓增高脈率不整或增快達(dá)170次/min，則應(yīng)考慮心臟異位節(jié)律、急性全身感染5、血壓的監(jiān)護(hù)血壓增高：腦出血、顱內(nèi)壓增高血壓降低：糖尿病昏迷、心肌梗死、休克、鎮(zhèn)靜劑及安眠藥物中毒6、體溫的監(jiān)護(hù)高熱：全身或腦部感染病變侵入下丘腦累及體溫調(diào)節(jié)中樞時(shí)可高熱，多見于腦出血低溫：休克、低血糖、巴比妥類中毒、下位腦干的廣泛損害和凍傷應(yīng)每1～4h監(jiān)測體溫1次（二）呼吸道的護(hù)理

1、保證呼吸道通暢窒息往往是昏迷患者常見的致死原因之一患者一般取仰臥位，頭偏向一側(cè)深昏迷患者，應(yīng)立即氣管插管（三）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

1、眼睛的護(hù)理

2、排泄道護(hù)理尿潴留和尿失禁的患者行留置導(dǎo)尿每日三次沖洗會(huì)陰部及消毒尿道口每周更換一次性尿袋兩次每周更換尿管一次鍛煉膀胱功能，夾閉導(dǎo)尿管，每2～4h開放1次便秘者給予開塞露，服緩瀉劑或給灌腸每次大便后要用溫水沖洗，并用氧化鋅軟膏涂肛門周圍對(duì)會(huì)陰區(qū)潮濕的患者，可用烤燈照射

3、皮膚護(hù)理翻身時(shí)注意各肢體關(guān)節(jié)的功能位保護(hù)觀察骨骼突出部位的皮膚受壓情況床單元的清潔干燥抽搐躁動(dòng)病人的約束

4、飲食與消化護(hù)理昏迷患者1～