2022年醫(yī)學(xué)專題-兒科高級(jí)生命支持

兒科(érkē)高級(jí)生命支持湖南省兒童醫(yī)院急救中心祝益民第一頁，共五十七頁。概述(ɡàishù)多種病因

呼吸衰竭休克

心肺功能衰竭(shuāijié)心跳呼吸驟停第二頁，共五十七頁。

Hypovolemia低血容量(róngliàng)Hypoxia缺氧Hydrogenion酸中毒Hyper-Hypokalemia高/低血鉀Hypothermia低溫查找心停博和血流動(dòng)力學(xué)改變(gǎibiàn)的潛在可逆因素--5H,5T第三頁，共五十七頁。

Tablets藥物過量Tamponadecardiac心包填塞(tiánsāi)Tensionpneumothorax張力氣胸Thrombosispulmonary肺栓塞Thrombosiscoronary急性冠脈綜合征第四頁，共五十七頁。兒童呼吸與心跳(xīntiào)呼吸驟停的比較第五頁，共五十七頁。呼吸衰竭的主要(zhǔyào)異常氣道

通氣呼吸(hūxī)

氧合循環(huán)灌注

認(rèn)識(shí)(rènshi)呼吸衰竭和休克第六頁，共五十七頁。呼吸衰竭的分級(jí)(fēnjí)潛在呼吸衰竭治療（如體位和氧療）改善(gǎishàn)惡化潛在呼吸衰竭很可能為呼吸衰竭第七頁，共五十七頁?？焖?kuàisù)呼吸功能評(píng)價(jià)呼吸頻率呼吸費(fèi)力(fèilì)程度/呼吸力學(xué)潮氣量（VT）每分通氣量（MV）MV=VT×RR氣體進(jìn)入情況皮膚顏色和溫度第八頁，共五十七頁。判斷(pànduàn)潛在性呼吸衰竭呼吸道不閉合(上氣道或下氣道阻塞)進(jìn)氣狀況:胸廓抬高,呼吸音變化,喘鳴音,哮鳴音呼吸頻率:過快或過慢呼吸作功:輔助呼吸肌的使用,胸部凹陷,呻吟,點(diǎn)頭樣呼吸,鼻翼(bíyì)扇動(dòng)心率,脈搏,皮膚灌注意識(shí)水平第九頁，共五十七頁。休克的主要(zhǔyào)異常氣道通氣呼吸氧運(yùn)輸(yùnshū)

循環(huán)

灌注

第十頁，共五十七頁。心輸出量=心率(xīnlǜ)×搏出量不充足(chōngzú)代償增加心率增加外周血管阻力可能增加搏出量認(rèn)識(shí)(rènshi)呼吸衰竭和休克第十一頁，共五十七頁?？焖傺h(huán)(xúnhuán)功能評(píng)價(jià)心率全身灌注血管搏動(dòng)皮膚(pífū)灌注意識(shí)水平尿量血壓第十二頁，共五十七頁?？焖傺h(huán)功能(gōngnéng)評(píng)價(jià)皮膚灌注情況四肢溫度毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（考慮(kǎolǜ)環(huán)境溫度）皮膚顏色紅潤發(fā)花蒼白紫紺第十三頁，共五十七頁。兒童休克的各個(gè)(gègè)階段早期晚期存活立刻(lìkè)死亡死亡臟器功多器官能完整功能衰竭第十四頁，共五十七頁。心肺(xīnfèi)功能衰竭以下幾方面的功能缺陷通氣氧合灌注(guànzhù)導(dǎo)致瀕死前的呼吸心率減慢心跳呼吸驟停第十五頁，共五十七頁。維持(wéichí)生命ABCS維持生命主要功能(gōngnéng)途徑

目的氣道(airway)通氣呼吸(breathing)氧合循環(huán)(circulation)灌注第十六頁，共五十七頁。兒科高級(jí)生命支持（PALS）

是為醫(yī)護(hù)專業(yè)人員提供的一個(gè)評(píng)估和處理危重病兒的標(biāo)準(zhǔn)方法(fāngfǎ)。PALS目的

是使兒科專業(yè)人員懂得識(shí)別小兒心肺驟停的發(fā)生并掌握其預(yù)防、復(fù)蘇措施并穩(wěn)定病情的方法。PALS第十七頁，共五十七頁。心臟停搏一般(yībān)規(guī)律15秒意識(shí)喪失30秒呼吸(hūxī)停止30-60秒瞳孔散大、固定4分糖無氧代謝停止5分腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝停止4-6分腦神經(jīng)元可發(fā)生不可逆病理改變第十八頁，共五十七頁。復(fù)蘇(fùsū)方法

A:AirWay開放氣道BasicLifeB:Breathing人工呼吸SupportC:Circulation人工循環(huán)即心臟按壓D:Drugs藥物E:EKG心電圖監(jiān)測糾正(jiūzhèng)心律紊亂按壓F:Defibrillation除顫藥物電除顫(BLS)AdvancedLifeSupport(ALS)胸外（閉式）開胸ProlongedLifeSupport(PLS)第十九頁，共五十七頁。兒科(érkē)高級(jí)生命支持的基礎(chǔ)

----基本生命支持（BLS）第二十頁，共五十七頁。第二十一頁，共五十七頁。小兒BLS以支持或恢復(fù)心跳呼吸驟停病人的有效(yǒuxiào)通氣和循環(huán)。小兒BLS包括確定反應(yīng)性，氣道評(píng)價(jià)和打開氣道，呼吸評(píng)價(jià)和人工呼吸，循環(huán)評(píng)價(jià)和胸外按壓。第二十二頁，共五十七頁。1966年美國發(fā)起舉行全美復(fù)蘇(fùsū)會(huì)議，對(duì)CPR技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化1974年AHA制定心肺復(fù)蘇指南1975年美國WolfＧreekCPR專家會(huì)議推進(jìn)實(shí)驗(yàn)和臨床研究以改進(jìn)CPR的臨床實(shí)踐1980年后心肺復(fù)蘇指南多次修訂1992年提出了“生存鏈”概念2000年8月的CPR指南成為國際CPR指南2005年1月的最新CPR指南第二十三頁，共五十七頁。生存鏈第二十四頁，共五十七頁。EearlyAccess1’內(nèi)出車4’內(nèi)到達(dá)(dàodá)現(xiàn)場EearlyCPRAHA認(rèn)為(rènwéi)>20%成人會(huì)CPR才有望提高急救成功率EearlyDefibrilation每延誤1’，病人(bìngrén)生存率減少7.1%EearlyALS氣管插管支持心臟藥物盡早呼救盡早CPR盡早除顫盡早高級(jí)生命支持生存鏈第二十五頁，共五十七頁。刪除(shānchú)檢查脈搏判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)有困難，至少35%判斷錯(cuò)誤,檢查脈搏需一定的時(shí)間誤認(rèn)為有脈搏，不胸外按壓(ànyā)和AED（假陰性或Ⅱ類錯(cuò)誤），失去CPR的寶貴時(shí)機(jī)刪除后用更簡便的方法替代，即在10秒內(nèi)只評(píng)價(jià)呼吸、咳嗽反射或?qū)θ斯ず粑姆磻?yīng)第二十六頁，共五十七頁。胸外按壓與通氣(tōngqì)比率胸部按壓中斷可影響(yǐngxiǎng)復(fù)蘇效果。胸部不間斷地按壓可增加生存率在CPR最初數(shù)分鐘僅胸外按壓有效。胸外按壓中斷常與人工通氣（吹氣）有關(guān)實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)呼吸系統(tǒng)無問題時(shí)目前采用的15：2（即胸部按壓15次吹氣2次）的方法可造成過度通氣，而過度通氣會(huì)引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷，胸部也未完全松弛，對(duì)復(fù)蘇不利胸外按壓與通氣比率由15：2改為15：1或30：2，在小兒特別是嬰幼兒由于有呼吸系統(tǒng)的問題則可以15：2為宜第二十七頁，共五十七頁。除顫強(qiáng)調(diào)只需除顫一次，立即行CPR。原因是除顫浪費(fèi)時(shí)間，中斷了胸外有效按壓。在院前急救AED中，一分鐘內(nèi)使用第一次成功率可達(dá)94%，推薦在院內(nèi)使用AED。雙向波除顫是安全有效的，研究表明較單向波更有效，所用能量低，<200J。AED識(shí)別小兒心律紊亂有困難，不可使用。年長兒在無其他(qítā)除顫儀時(shí)可以使用。第二十八頁，共五十七頁。兒科高級(jí)(gāojí)生命支持的程序第二十九頁，共五十七頁。緊急(jǐnjí)氣管插管的主要優(yōu)點(diǎn)1.能迅速建立通暢(tōngchàng)的氣道2.通過氣管導(dǎo)管直接給氧3.CO2能有效在排出第三十頁，共五十七頁。緊急(jǐnjí)氣管插管的主要優(yōu)點(diǎn)4.經(jīng)過氣管途徑給予復(fù)蘇藥物利于心臟盡早復(fù)跳5.進(jìn)行控制性機(jī)械通氣6.過度換氣使PaCO2控制在一定(yīdìng)水平減少腦血流達(dá)到降顱壓的效果第三十一頁，共五十七頁。給藥途徑(tújìng)的選擇1.首選靜脈通道2.提倡(tíchàng)氣管給藥3.避免心內(nèi)注射給藥4.試用骨內(nèi)插管第三十二頁，共五十七頁。氣管(qìguǎn)給藥氣管給藥是全身最短的藥物吸收途徑。藥物吸收快，但受藥物在肺部分布的影響。大劑量快速滴注比緩慢多次滴注效果顯著。腎上腺素、阿托品、利多卡因、納絡(luò)酮等能迅速達(dá)到有效(yǒuxiào)血濃度，異丙腎、溴芐胺也可經(jīng)氣管給藥。去甲腎在肺內(nèi)吸收慢，峰濃度太低，不適宜經(jīng)氣管途徑用藥。碳酸氫鈉、鈣劑和糖溶液可產(chǎn)生嚴(yán)重肺損傷，不能經(jīng)氣管用藥。第三十三頁，共五十七頁。氣管(qìguǎn)給藥氣管給藥的劑量應(yīng)比靜脈大2-2.5倍，用10ml生理鹽水或蒸餾水稀釋。將導(dǎo)管放至氣管內(nèi)插管的尖端，停止胸部按壓，藥物溶液迅速沿氣管導(dǎo)管噴入，并快速向肺吹氣幾次使藥液霧化而加快(jiākuài)吸收。第三十四頁，共五十七頁。心內(nèi)注射(zhùshè)只用于開胸心臟按摩和無其他給藥途徑時(shí)可有冠脈撕裂、心臟填塞、氣胸的危險(xiǎn)(wēixiǎn)需中斷體外胸部按壓和通氣第三十五頁，共五十七頁。骨內(nèi)通道(tōngdào)骨內(nèi)通道于40年代首次提出用于輸注液體、血制品和藥物，包括兒茶酚胺、鈣劑、抗生素、洋地黃、肝素、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉、苯妥因、肌松劑、晶（膠）體6歲以下兒童可迅速建立(jiànlì)該通道，藥物起效時(shí)間和藥物水平與靜脈相似并發(fā)癥〈1%，可見肺微小脂肪和骨髓栓塞、骨髓炎第三十六頁，共五十七頁。腎上腺素大劑量(jìliàng)小劑量β2興奮(xīngfèn)β1興奮(xīngfèn)α受體興奮心率增快心肌收縮力增強(qiáng)擴(kuò)張周圍血管BV阻力增加血壓上升增加心腦供血腎上腺素為復(fù)蘇首選藥第三十七頁，共五十七頁。腎上腺素（HDE）最佳量提出疑問，“標(biāo)準(zhǔn)”劑量并不按病人體重，1mg源于手術(shù)室作心內(nèi)注射。80年代研究劑量-反應(yīng)曲線(qūxiàn)，最佳量0.045至0.20mg/kg，才能改善血流動(dòng)力和復(fù)蘇成功。90年代病例報(bào)道和回顧性研究，前瞻隨機(jī)臨床試驗(yàn)。湖南省兒童醫(yī)院應(yīng)用HDE（0.1mg/kg）前瞻性臨床觀察114例，成功率達(dá)61.49%，而SDE（0.01mg/kg）只有25.58%。第三十八頁，共五十七頁。血管(xuèguǎn)加壓素（Vasopressin,加壓素,ADH

）是一種神經(jīng)受體激素，與血管加壓素受體（V1和V2）結(jié)合產(chǎn)生作用V1受體分布在血管平滑肌細(xì)胞、肌細(xì)胞和血小板。引起血管收縮，尤以小動(dòng)脈最為顯著V2受體分布在腎遠(yuǎn)曲小管和集合管內(nèi)皮細(xì)胞，增加腎遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水的通透性，致抗利尿作用心肺(xīnfèi)復(fù)蘇時(shí)機(jī)理:通過興奮V1受體加強(qiáng)內(nèi)源性兒茶酚胺的血管收縮增加外周血管張力，使皮膚、骨骼肌、胃腸道血管收縮，使腦冠脈血流量增加第三十九頁，共五十七頁。血管(xuèguǎn)加壓素（Vasopressin,加壓素,ADH

）心肺復(fù)蘇時(shí)其血漿半衰期為5～10分鐘，作用持續(xù)半小時(shí)左右，比腎上腺素作用更為(ɡènɡwéi)持久，兩者聯(lián)用起效快和作用持久，肝內(nèi)代謝，由腎排泄。適應(yīng)于心搏停止、無脈性電活動(dòng)和電除顫無效的頑固性室顫。心搏驟停時(shí)0.8μg/kg靜注，若自主循環(huán)未恢復(fù)，5分鐘重復(fù)一次，亦可用靜脈量的2倍通過氣管內(nèi)滴入。第四十頁，共五十七頁。其他(qítā)藥物阿托品異丙腎利多卡因鈣劑堿性(jiǎnxìnɡ)藥物納洛酮第四十一頁，共五十七頁。血?dú)?xuèqì)分析在復(fù)蘇時(shí)的作用心臟停搏復(fù)蘇過程中，單獨(dú)做動(dòng)脈血?dú)夥治霾⒉荒芊从辰M織的酸堿狀態(tài)。呼氣末CO2（ETCO2）和動(dòng)脈血CO2（PaCO2）無相關(guān)性。動(dòng)脈血?dú)獠⒉荒鼙砻魅?quánshēn)酸堿狀態(tài)。因此常規(guī)測定動(dòng)脈血?dú)夂突旌响o脈血?dú)獠⒉荒苤笇?dǎo)心臟驟停復(fù)蘇的救治。第四十二頁，共五十七頁。亞低溫療法的復(fù)蘇(fùsū)作用心臟驟停復(fù)蘇后使用亞低溫治療。溫度控制在32—34。C（直腸），12—24小時(shí)對(duì)患者是有益(yǒuyì)的，但易導(dǎo)致心律失常發(fā)生。方法：靜點(diǎn)30。C生理鹽水，外用降溫毯。第四十三頁，共五十七頁。心肺(xīnfèi)復(fù)蘇與高血糖心臟驟停復(fù)蘇后血糖升高，可能與腎上腺素應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。有文獻(xiàn)(wénxiàn)報(bào)道危重病人包括心臟停搏后血糖升高與死亡有關(guān)。亞低溫治療可能導(dǎo)致高血糖應(yīng)嚴(yán)密觀察。心臟停搏復(fù)蘇后應(yīng)注意監(jiān)測血糖。小兒心臟停搏復(fù)蘇后應(yīng)避免使用含糖液體，應(yīng)將血糖維持在正常上限，以避免急性低血糖發(fā)生。第四十四頁，共五十七頁。復(fù)蘇(fùsū)后并發(fā)癥癲癇發(fā)作:可造成心臟再次停搏或呼吸停止。要積極控制癲癇發(fā)作，但不能常規(guī)使用抗癲癇藥物預(yù)防。高熱:復(fù)蘇后48小時(shí)常有。體溫升高使神經(jīng)(shénjīng)損傷危險(xiǎn)性增加，增加并發(fā)癥和死亡率，因此降溫對(duì)復(fù)蘇病人有益，可行物理或藥物降溫。肺炎:復(fù)蘇后48小時(shí)連續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑可引起。鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑可能對(duì)CPR術(shù)后有益，但易引起呼吸道阻塞造成肺炎。建議鎮(zhèn)靜劑應(yīng)間斷使用或12—24小時(shí)后停用。第四十五頁，共五十七頁。液體(yètǐ)療法目的：恢復(fù)有效循環(huán)和攜氧能力、糾正代謝和酸堿紊亂，治療早期代償性休克，保證心腦灌注，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有效應(yīng)用脫水降顱壓藥物和保護(hù)腦功能，采取綜合措施進(jìn)行腦復(fù)蘇。方法(fāngfǎ)：液體復(fù)蘇第四十六頁，共五十七頁。兒科(érkē)高級(jí)生命支持的保障

——兒童緊急醫(yī)療救護(hù)（EMS-C）

第四十七頁，共五十七頁。救護(hù)包括及早發(fā)現(xiàn)問題、院前院內(nèi)搶救(qiǎngjiù)、重癥監(jiān)護(hù)和康復(fù)等一系列醫(yī)療過程。及時(shí)恰當(dāng)?shù)腅MS-C關(guān)系到兒童的生命和功能恢復(fù)。農(nóng)村和市區(qū)大約10%的EMS服務(wù)對(duì)象是14歲以下的兒童，5-14歲以創(chuàng)傷為主，5歲以下為內(nèi)科疾病多見，2歲以下以危重病為主急診室內(nèi)兒科病人多達(dá)30%估計(jì)10萬兒童中有240人需要進(jìn)行ICU服務(wù)第四十八頁，共五十七頁。重癥監(jiān)護(hù)(jiānhù)(ICU)ALS提高初期穩(wěn)定性加強(qiáng)患兒的監(jiān)護(hù)(jiānhù)能明顯改善預(yù)后防止并發(fā)癥腦復(fù)蘇第四十九頁，共五十七頁。急診室急救(jíjiù)生存鏈中另一個(gè)需要加強(qiáng)的環(huán)節(jié)是急診室救護(hù)，配備必要設(shè)備，培訓(xùn)(péixùn)現(xiàn)場搶救方法的人員。院前氣管插管的成功率僅為64%，且插管并發(fā)癥之高令人憂慮。急診室需要配備和提供24小時(shí)緊急呼叫電話，保證急診綠色通道暢通。第五十頁，共五十七頁。現(xiàn)場(xiànchǎng)急救和院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)“生存鏈”第一個(gè)環(huán)節(jié)是發(fā)現(xiàn)問題和早期預(yù)防，進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)會(huì)識(shí)別，提供初步援助。包括小兒(xiǎoér)BLS，熟悉本地急救單位分布情況，并能通知EMS-C。院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)第五十一頁，共五十七頁。CPR院前搶救成功率低(10-20%)香港廣華醫(yī)院1990.6–1992.113%(7/263)從接電話到現(xiàn)場(xiànchǎng)急救病人平均時(shí)間13’德國波恩地區(qū)無目擊7.3%路人目擊16.7%